Как прослушать стетоскопом бронхит

Захотелось что-нибудь написать 🙂 Подумал и решил, что очень даже актуальным будет рассказ про хрипы. Тему я чуть-чуть затрагивал в посте про аускультацию, а теперь мы ее развернем по полной программе. Итак, что слышит врач в свои «уши», именуемые стетоскопом и зачем ему всё это надо.

Жестко и не очень

Но начнем мы все-таки с дыхания. Без него на хрипы перейти довольно сложно. В норме никаких подзвучек и спецэффектов в легких прослушиваться не должно. «Здоровым» считается так называемое везикулярное дыхание. Оно так называется, потому что возникает в результате колебаний стенок легочных альвеол (везикул) во время вдоха. Естественно, не весь объем легких заполняется одномоментно, поэтому мы имеем растянутый по времени и нарастающий по интенсивности звук.

Старые профессора объясняли, на что похоже везикулярное дыхание, следующим образом: попробуйте произнести букву «ф» в момент вдоха — получите звучание везикулярного дыхания. Еще один вариант — питье чая из блюдца с прихлебыванием.

В норме — при наличии везикулярного дыхания — должен прослушиваться весь вдох и примерно треть выдоха. На этом норма заканчивается.

Всегда лучше один раз услышать, чем сто раз прочитать описание, поэтому вот вам пример везикулярного дыхания (справедливости ради стоит заметить, что это дыхание не кристально чистое, похоже, что это период выздоровления — пневмонии или бронхита):

Есть масса вариаций — ослабление или усиление везикулярного дыхания, но это уже пропедевтические дебри и мы туда лезть не будем.

Как только в легких или бронхах начинаются какие-нибудь неприятности, это немедленно отражается на характере дыхания. Например, когда при бронхитах (воспаление слизистой + бронхоспазм) затрудняется прохождение воздуха по мелким бронхам, в стетоскоп можно услышать так называемое жесткое дыхание, когда и вдох, и выдох слышны очень хорошо, полностью:

Различных патологических дыханий еще много, но о них как-нибудь в следующий раз. Нужно лишь усвоить, что ВСЕГДА есть какое-то основное дыхание, а уже на него наслаиваются различные дополнительные звуковые эффекты, даже если по интенсивности они покрывают основное дыхание как Красноярский край Швейцарию.

Хрипим помаленьку

Хрипы возникают на фоне патологического процесса в трахее, бронхах или легких. Делятся они на сухие и

мокрые

влажные, причем деление это не условное, механизмы их возникновения существенно различаются.

Начнем с сухих хрипов.

Основное условие возникновение сухих хрипов — должно присутствовать сужение просвета бронхов. Не так важно, какое оно будет — тотальное как при бронхиальной астме или очаговое как при туберкулезе.

В результате получаем три механизма возникновения сухих хрипов:

1. бронхоспазм
2. набухание слизистой бронха при воспалении
3. скопление в просвете бронха вязкой мокроты

Дальше всё просто: чем крупнее бронх задействован, тем ниже будет звук хрипов. Если сузились мелкие бронхи, мы услышим свистящие хрипы, если «струны» вязкой мокроты оказались в крупнокалиберном бронхе, будут слышны басовые жужжащие хрипы. Сухие хрипы обычно очень хорошо слышны не только самому пациенту, но и окружающим его людям, даже безо всяких стетоскопов.

Из всего сказанного следует еще один вывод: сухие хрипы будут хорошо слышны как на вдохе, так и на выдохе.

А вот и примеры. Сначала классические сухие свистящие хрипы астматика (фоновое дыхание — жесткое):

А теперь — те самые крупнокалиберные басовые сухие хрипы у пациента с ХОБЛ:

Переходим к влажным хрипам.

Основное условие возникновения влажных хрипов — наличие в просвете бронхов жидкости (мокрота, кровь, отечная жидкость и т.п). Когда воздух проходит через этот секрет, образуется множество пузырьков различного диаметра. Преодолевая слой жидкости и попадая в бронх, пузырьки лопаются, издавая характерный звук. Возьмите тонкую соломинку и подуйте через нее в воду — вот вам и модель возникновения влажных хрипов.

Влажные хрипы лучше слышны на вдохе, поскольку на вдохе скорость движения воздуха по бронхам побольше будет.

Влажные хрипы делят по пузырчатости. В зависимости от калибра бронхов, можно расслышать мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы. Они возникают, соответственно, в бронхиолах и мелких бронхах, бронхах среднего калибра и бронхах главного калибра. Чем крупнее пузырчатость, тем громче хрипы. Крупнопузырчатые, например, очень неплохо слышны на расстоянии.

Например, при пневмонии можно услышать мелкопузырчатые влажные хрипы:

Очень сложно для начинающего врача отличить мелкопузырчатые влажные хрипы от другого звукового эффекта — крепитации. Крепитация — это не хрип. Она происходит из альвеол. Когда в них накапливается некоторое количество секрета, альвеолы слипаются. А на вдохе разлипаются. И вот этот звук мы и слышим.

Почему важно выяснить — крепитация это или мелкопузырчатые хрипы. Поясню на примере пневмонии: если мы слышим крепитацию, это плохо, пневмония в разгаре, а если мелкопузырчатые хрипы — это уже хорошо, пошла фаза разрешения, или это вообще бронхит, а не пневмония.

Когда услышишь эту чертову крепитацию раз *десят, начинаешь удивляться — и как это можно ее спутать с хрипами? Крепитация возникает только на высоте вдоха, она не исчезает после прокашливания и звук очень резкий. Те же старые профессора советовали потереть в пальцах волосы у виска — полученный звук очень напоминает крепитацию.

Вот она, родимая, на фоне не упоминавшегося мной бронхиального дыхания. Но его особенность вы и так услышите:

А вот при бронхоэктатической болезни или при наличии в легком полости с жидкостью (абсцесс, каверна), которая соединяется с бронхом, можно услышать средне- и крупнопузырчатые хрипы. Пузырьки при таких хрипах лопаются ощутимо реже, но ощутимо громче и эффектнее:

Кстати, крупнопузырчатые хрипы — это реально страшно. Хотя бы потому, что они возникают в том числе и при отеке легких. Более чем уверен, что на личных врачебных кладбищах таких пациентов немало. На моем личном кладбище первый как раз был с молниеносным отеком легких на фоне тяжелейшей двухсторонней пневмонии. Я как раз в медсанбате дежурил, а этого солдатика привезли с полигона. Вот тогда я впервые слышал и видел крупнопузырчатые хрипы из главных бронхов и трахеи. И ту самую пену, которая нифига ничем не гасилась. Бр-р-р-р.

***

Небольшое резюме: легкие не хрипят. Все хрипы возникают в бронхах. Даже если изначально патологический процесс и зародился в легких, хрипеть он будет только тогда, когда начнет сообщаться с бронхом. Тем не менее, у легких есть свои собственные звуковые эффекты, которые лучше бы никогда не слышать, на самом деле.

Но оценить всю эту какофонию может только врач, которого начиная с третьего курса дрючили во все отверстия, подсовывая ему различных пациентов со всякими разными шумами, а потом набивая моск разнообразной инфой из других областей медицины. Неподготовленный человек не сможет услышать то, что творится в легких на самом деле, даже если прослушает сотню аудиопримеров. И не сможет даже предположить — что нужно делать в данной конкретной ситуации 😉 Организм — он живой, меняющийся и совсем не похожий на себя в записи 😉

Точки аускультации легких

Во время применения фонендоскопа необходимо соблюдать определенную последовательность. Проведение методики согласно общеизвестным стандартам – залог получения максимально достоверных результатов. Исключением могут служить случаи динамического наблюдения за состоянием больных в течение длительного лечения. У таких пациентов врач целенаправленно обследует конкретный патологический участок.

Слушать во время аускультации легких нужно по схеме, указанной ниже.

Аускультация легких у детей

Аускультация легких у детей – важный диагностический метод, позволяющий выявить патологию респираторной системы у пациентов раннего возраста. Технология обследования совпадает с принципом проведения процедуры у взрослых.

Особенности аускультации легких у детей:

• Необходимость использования мембран или воронок меньшего размера;
• Слабое развитие мышц грудной клетки, что ведет к существенному усилению дыхательных звуков. Такое дыхание называется пуэрильным;
• Необходимость более тщательного контроля температуры фонендоскопа, прикладываемого к коже ребенка. Дети негативно реагируют на прикосновения слишком холодной мембраны или воронки.

При каких заболеваниях

За два тысячелетия истории выслушивания легких врачи накопили опыт в вопросе диагностики разнообразных заболеваний «на слух». В медицинских университетах молодых докторов учат, как распознавать ту или иную патологию с помощью фонендоскопа.

Болезни, которые диагностируются с помощью аускультации:

1. Бронхит острого или хронического течения;
2. Пневмония. Воспаление легких – серьезная патология, изменяющая функцию соответствующих органов. Аускультация легких при пневмонии – метод, используемый дополнительно для контроля качества проводимой терапии;
3. Бронхиальная астма;
4. Гидро- или пневмоторакс – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости;
5. Острый отек легких – застой крови в тканях соответствующего органа.

Алгоритм проведения аускультации легких

Особенностью проведения современной аускультации легких остается наличие фонендоскопа. Единицы врачей используют стетоскоп – деревянная трубка без гибких элементов и привычных ушных олив.

Диагностика может осуществляться как в больнице (поликлинике), так и дома у пациента. В экстремальных ситуациях выслушивание легких проводится в условиях, в которые попадает человек. Главное – установить наличие повреждения легочной ткани и решить вопрос о необходимом лечении.

Алгоритм выполнения аускультации легких:

• Пациент во время обследования стоит или сидит;
• Важно, чтоб в комнате было тепло и тихо;
• Для качественной аускультации рекомендуется раздеть пациента сверху до пояса. Шуршание одежды может стать причиной неправильной трактовки услышанных врачом звуков;
• Доктор поочередно прикладывает головку фонендоскопа к соответствующим точкам, согласно схеме, указанной выше.

Показатели нормы или нормальная аускультативная картина

Понятие нормы во время аускультации требует понимания принципов образования звуковых колебаний во время прохождения воздуха сквозь респираторные пути.

Выделяют два типа дыхания:

1. Везикулярное (альвеолярное). При аускультации легких в норме указанный тип выслушивается над всей поверхностью легких. Образование характерного шума обусловлено наполнением альвеол воздухом, что сопровождается завихрением его потока с напряжением стенок соответствующих структур. При аускультации выслушивается характерный звук «ф» преимущественно на вдохе. Выдох слышен очень недолго;
2. Бронхиальное. Указанный тип звука определяется над поверхностью гортани, трахеи. Особенностью остается одинаковая продолжительность двух фаз дыхательного цикла.

У детей везикулярное дыхание выслушивается, как шумное с более высокой амплитудой. Причина – слабое развитие мышечного корсета и прилегание легких к внутренней стенке грудной клетки.

В норме характер дыхания одинаков для всех локализаций. Выраженность шумов может снижаться в верхних и нижних точках аускультации, что обусловлено снижением количества альвеол в указанных местах из-за анатомических особенностей легких.

Дополнительные дыхательные шумы

Во время аускультации легких врач слышит разнообразные звуки. Вариант нормы описан выше. В таблице ниже указаны наиболее распространенные заболевания с характерными изменениями аускультативной картины.

Описанные выше шумы относятся к основным. Кроме бронхиального и везикулярного дыхания, при аускультации могут фиксироваться дополнительные звуковые явления, которые влияют на понимание патологии, развивающейся в легких пациента.

Хрипы – вспомогательные дыхательные шумы, связанные с прохождением воздушных масс через респираторные пути, в которых образуются дополнительные преграды (мокрота, гной, кровь). Во время контакта с жидкостью возникает завихрение газовой смеси, что ведет к появлению соответствующего феномена.

Хрипы бывают:

1. сухие;
2. влажные;
3. смешанные.

Имеются два
основных метода аускультации:
посредственный и непосредственный. Аускультация,
при которой выслушивание производится при помощи стетоскопа, носит название ПОСРЕДСТВЕННОЙ АУСКУЛЬТАЦИИ.

МЕТОД НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ (или прямой) АУСКУЛЬТАЦИИ — когда выслушивание производится непосредственно ухом,
приложенным к телу больного.
Каждый из указанных методов имеет свои достоинства и недостатки.

Преимущества непосредственной аускультации
является: большая поверхность
восприятия, естественный характер
выслушиваемых звуков, большая быстрота исследования и более ясное представление об
общей картине исследуемых органов. Кебет сравнивает непосредственную
аускультацию с микроскопированием под малым увеличением и, следовательно, при большом поле зрения.

Недостатки ее: трудность локализации звуков, особенно при выслушивании сердца, невозможность применения ее в таких участках
тела, как в подключичных и подмышечных областях, негигиеничность метода при применении его у инфекционных и
нечистоплотных больных.

К преимуществам посредственной
аускультации относятся: возможность локализации звуков, возможность выслушивания в любом месте тела и при любом его
положении (особенно гибким стетоскопом), что безусловно удобно при выслушивании
тяжелого больного, гигиеничность метода.
Сопоставляя выслушивание с микроскопированием, Кебет сравнивает посредственную аускультацию с большим увеличением при
иммерсионной системе микроскопа,
т. е. выгодным для изучения
деталей на определенном ограниченном пункте.

ВЫБОР СТЕТОСКОПА. Достоинство твердых
стетоскопов: они мало изменяют характер естественных звуков, дают мало побочных шумов и одновременно со
звуками передают осязательные ощущения.

НЕДОСТАТКИ ТВЕРДЫХ СТЕТОСКОПОВ. Неудобство
и утомительность исследования для врача и для больного, болезненность при надавливании.

ДОСТОИНСТВО ГИБКИХ СТЕТОСКОПОВ.
Удобство исследования для врача и для больного, возможность видеть выражение его лица и
значительное усиление звука.

НЕДОСТАТКИ. Значительное изменение
естественного характера звуков.
Начинающим аускультацию лучше
пользоваться стетоскопом, а каким лучше — твердым или мягким — безразлично.
Дело решает не метод и не способ аускультации, а умение аускультировать.

Общие правила выслушивания

1. Соблюдение покоя и тишины в
помещении, в котором производится
аускультация.

2. Обнажение тела больного, так как трение одежды может вызвать побочные шумы.

3. Необходимо обращать внимание
на волосяной покров тела; волосы на месте выслушивания или смочить или намылить
чтобы избежать побочных шумов.

4. В помещении должно быть
тепло, так как появление мышечной дрожи
будет мешать выслушиванию.

5. Положение больного и врача при выслушивании должно быть
удобным.

6. Стетоскоп следует прикладывать к выслушиваемой поверхности равномерно, плотно, но легко.

7. К твердому стетоскопу в момент выслушивания
рукой лучше не прикасаться во избежании побочных звуков и уменьшения
звукопроводимости.

8. Врач при выслушивании в
стоячем или сидячем положении больного свободной рукой должен обхватить (обнять)так, чтобы они составили единое целое.

9. Не давить стетоскоп, дабы не
причинить больному боли.

10. По возможности пользоваться
одним и тем же стетоскопом.

11. При выслушивании системы дыхания управлять дыханием обследуемого.

12. Выслушивать систематически,
настойчиво.

Необходимо привыкнуть отвлекаться от
всего окружающего. С этой
целью полезно при выслушивании закрыть глаза и
затыкать свободное ухо (для
устранения лишних звуковых и зрительных раздражений).

Аускультация легких по простой технике

В то же время это весьма сложный для интерпретации метод исследования, который по своему значению, по своей
ценности в некоторых случаях не
уступает рентгенологическому исследованию. Для
выслушивания необходим опыт, надо иметь правильно разбираться в воспринимаемых
ухом звуковых впечатлениях, и что наиболее
важно, уметь находить в этих чрезвычайно разнообразных акустических
феноменах отображение паталогоанатомических процессов, разыгрывающихся в легких соответственно месту выслушивания.

Для правильного понимания выслушиваемых
легочных шумов необходимо обращать
внимание на их характер, силу, отношение к фазам дыхания (т. е. к вдоху и
выдоху), локализацию и распространение. Так же и при перкуссии, в начале проводим сравнительную аускультацию. Выслушивая на строго
симметричных местах грудной
клетки, сравниваем между собой полученные данные. Необходимо мысленно сравнить вдох с выдохом
на одноименной стороне, вдох с выдохом и выдох с выдохом на сторонах
противоположных.

Положение больного при аускультации в
зависимости от состояния может быть любым. Однако наиболее удобным будет
стоячее или сидячее положение со
свободно опущенными или положенными на колени руками. Не следует в положении стоя выслушивать тяжелых, слабых больных; — при
глубоком дыхании у них нередко возникает головокружение и обмороки.
Самое неправильное положение –
это когда больной сидит на кровати
с вытянутыми ногами. Больной должен обнажен по пояс, так как одежда часто вносит посторонние
звуки. Необходимо научить больного правильно дышать: глубоко, спокойно, ровно, через нос и только по особому требованию
врача — через рот в среднем
темпе, т. е. делать около 25 дыханий в
минуту. 1По знаку врача больной к концу выдоха должен, не вдыхая
коротко кашлянуть энергично,
но беззвучно, только остаточным воздухом; опять
немедленно после кашля глубоко вдохнуть.

Невыполнение этого правила представляет
собой большое упущение: почти у половины
больных туберкулезом легкие хрипы выслушиваются лишь после покашливания. И врач, который не инструктирует
больного, как нужно дышать,
не получает того, что может дать аускультация. Большое значение
имеет также правильная установка стетоскопа.
Если стетоскоп плотно не прилегает к коже, то легко можно услышать такие шумы и
хрипы, которых в действительности нет.

При выслушивании легких, прежде всего,
нужно выслушивать дыхательные шумы, определить характер дыхания, его интенсивность, установить соотношение
вдоха и выдоха.

После этого обращают внимание на возможные побочные
шумы или хрипы. При выслушивании дыхательных шумов дыхание
через рот нежелательно (больной
дышит через нос), в то время как при
хрипов дыхание через рот будет способствовать более сильному движению
воздуха в бронхах и тем самым более
легкому образованию, а следовательно восприятию хрипов.

Затем выслушивают шум трения плевры, которых чаще всего можно слышать в нижнебоковых частях грудной клетки, где экскурсия легких небольшая, а,
следовательно, условия для выслушивания шума трения наилучшие.

Наконец, производится выслушивание голоса. Выслушивается как громкая речь, так и шепот. Как
через стетоскоп, так и непосредственно ухом.
Порядок мест выслушивания тот же самый,
что и при перкуссии, т. е.
верхушки, передняя поверхность
(сверху вниз), боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу), задняя поверхность
(над лопатками, между ними и под
лопатками)на симметричных местах поочередно.

Возникающие при выслушивании дыхательных
органов звуки или шумы делятся на три основных группы:

1. Дыхательные шумы.

2. Побочные шумы или хрипы и
крепитация.

3. Шум трения плевры.

Дыхательные шумы

Основные дыхательные шумы по своему
характеру разделены на два вида: везикулярное и бронхиальное дыхание. При
выслушивании над гортанью, трахеей и крупными бронхами слышится дыхательный шум, напоминающий звук «Х», причем выдох громче, грубее и длиннее, чем
вдох. Соотношение 4: 5. Образуется этот шум в гортани
при прохождении воздуха через голосовую щель вследствие круговорота
воздуха при вдохе над голосовыми связками,
а при выдохе — под ними. так как при выдохе голосовая щель сужена
больше, чем при вдохе, то и звук при выдохе сильнее, грубее и длиннее.

Это так называемое ларингеальное,
трахеальное или бронхиальное дыхание.
Физиологически оно выслушивается над гортанью и трахеей и в межлопаточном пространстве у остистого отростка 4-го шейного позвонка, причем бронхиальный оттенок дыхательного шума сказывается, главным образом, в выдохе.
На остальной поверхности грудной
клетки слышен мягкий, дующий, как бы присасывающий звук, напоминающий звук «Ф»,
когда мы произносим его, втягивая в себя воздух. Звук этот сильнее и длиннее при вдохе, слабее и короче при выдохе и слышен только при в его первой трети.
Этот дыхательный шум называется везикулярным или альвеолярным дыханием.

Везикулярное
дыхание возникает при расправлении
легких во время вдоха. При этом
стенки альвеол вследствие быстрого растяжения внезапно из
расслабленного состояния, в котором они находились в конце выдоха, переходят в напряжение. Благодаря этому в них
возникают колебания, дающие звук.
Одновременно колеблются огромные количества
альвеол, причем расправление всех
альвеол происходит последовательно.
В результате сложения возникающих звуков происходит протяжный шум. Во время
выдоха вследствие спадения альвеол напряжение
их стенок быстро уменьшается и, следовательно, одновременно уменьшается их
способность к колебанию. Поэтому дыхательный шум слышится только в начальной части выдоха. Этот мягкий дыхательный шум напоминает звук
«Ф», получаемый при питье жидкости из блюдечка.
Таким образом, везикулярное дыхание представляет собой звук расправляющегося
легкого; выслушивая его мы можем
сказать, что легкое в этом месте дышит.