Как появляются трофические язвы при атеросклерозе
Чем опасно появление трофической язвы при атеросклерозе нижних конечностей? При атеросклерозе на коже часто появляются изъязвления, которые длительно заживают, происходит вторичное инфицирование образовавшейся раны.
Помимо того, что возникшие раны причиняют человеку сильную боль, они опасны. Стоит рассмотреть, почему возникают трофические язвы и как их лечить, чтобы избежать серьезных осложнений.
Основные причины трофических изъязвлений на коже
Что может привести к трофическим язвам нижних конечностей при атеросклерозе сосудов?
Атеросклеротические изменения в артериях, приводящие к патологическим ранам:
- Сначала на стенках сосуда откладываются атеросклеротические бляшки, способствующие сужению сосудистого просвета.
- Чем больше сужается просвет артерии, тем меньшее количество крови пропускается к тканям, расположенным ниже патологического сужения.
- Недостаточность кровотока приводит к тому, что ткани испытывают постоянное голодание из-за малого количества кислорода и питательных веществ.
- Нарушение трофики (питания) приводит к тому, что кожа становится сухой и ломкой, склонной к повреждению, а в мышцах отмирают группы клеток.
- Изменение обмена веществ приводит к тому, что незначительная травма провоцирует язву.
Из-за изменений в сосудах нижних конечностей и снижения кровообращения лечение трофических язв может продолжаться долго, иногда несколько лет. При недостаточном уходе в рану попадают патогенные микроорганизмы, происходит воспаление.
к содержанию ↑
Опасность атеросклеротических язв
Чем опасны трофические язвы? Прежде всего тем, что они возникают в местах некроза кожи и мышц и, разрастаясь, часто провоцируют гангрену. Гангренозный процесс всегда заканчивается ампутацией конечности и приводит к инвалидизации больных.
Кроме ампутации, раны на участках с измененной трофикой могут осложняться такими моментами:
- Выраженный болевой синдром. Иногда боль бывает настолько сильной, что мешает человеку вести полноценный образ жизни.
- Вторичное инфицирование. Помимо длительного гнойного воспаления, возможно попадание токсичных продуктов инфицирования в общий кровоток и сепсис (заражение крови).
- Выраженный некроз. Некротические процессы сопровождаются клеточным распадом и обильным выделением токсинов. При несвоевременно выявленном некрозе возможна общая интоксикация — опасный для жизни пациента процесс.
Все перечисленные состояния приводят к инвалидности заболевшего, а при тяжелой патологии могут закончиться сепсисом и смертью больного.
к содержанию ↑
Предвестники язвенных поражений кожи
Трофические язвы появляются не сразу, ведь атеросклероз сосудов нижних конечностей прогрессирует постепенно и характеризуется:
- болью при ходьбе;
- судорогами в икроножных мышцах;
- потерей чувствительности кожи;
- атрофией мышц на пораженной конечности;
- изменением цвета кожных покровов (они приобретают синюшный оттенок);
- появлением отеков.
При обнаружении описанной симптоматики нужно немедленно посетить поликлинику. Если диагноз «атеросклероз сосудов нижних конечностей» подтвердился, необходимо сразу начать лечение и тщательно следить за состоянием кожных покровов на голени и стопах, осматривая их ежедневно.
Внимание! Необходимость ежедневного осмотра связана с тем, что при атеросклерозе артерий у больных нарушена кожная чувствительность, и пациент может не почувствовать боли после получения мелких травм. Чаще происходит травматизм пальцев и стопы, реже травмируется голень. Если своевременно не обработать ранки, то у заболевшего появляются трофические язвы, которые приходится лечить длительное время.
к содержанию ↑
Основные места локализации язвенного процесса
Где чаще всего располагаются трофические язвы на нижних конечностях? В местах наиболее сильного нарушения кровообращения.
Пальцы ног
При атеросклерозе нижних конечностей в первую очередь атеросклеротическими бляшками закрываются просветы мелких сосудов. Своевременно выявленный язвенно-некротический процесс на пальцах считается наиболее благоприятным для пациента, несмотря на необходимость операции.
Важно! Своевременное удаление одного или нескольких гангренизированных пальцев сохраняет опорную функцию стопы и дает возможность больному ходить без вспомогательных приспособлений.
к содержанию ↑
Участки стопы
В некоторых случаях при локализации трофических язв на стопе можно обойтись без операции и консервативно залечить повреждения, удалив из раны отмершие участки тканей.
Если возникает необходимость в ампутации, то опорную функцию ног удается сохранить не всегда. Способ ампутации зависит от локализации кожного поражения.
к содержанию ↑
Голень
Язвенные процессы на голени считаются наиболее благоприятными и чаще всего возможно залечивание ран с иссечением участков некроза.
Но если возникает очаг обширного некроза, то человеку проводится ампутация части голени и стопы.
Бедро
На этом участке тела язвенные образования встречаются очень редко, их всегда удается вылечить консервативными методами. В запущенных случаях возможна хирургическая резекция участков некроза, но опорно-двигательная функция ноги при этом не нарушается.
Своевременное выявление и лечение мелких кожных повреждений поможет предотвратить возникновение трофических язв и связанных с ними осложнений.
к содержанию ↑
Особенности проведения консервативной терапии
Ампутация считается крайней мерой, и доктора стараются сохранить пациенту ногу, применяя комплексную терапию:
- Устранение провоцирующих факторов. Высокий уровень холестерина, курение, стрессы и другие причины провоцируют прогрессирование атеросклероза и сужение сосудистого русла. Для успешной терапии из жизни пациента необходимо устранить провоцирующие патологию причины.
- Улучшение кровоснабжения. Для этой цели применяются препараты, разрушающие атеросклеротические бляшки, или малоинвазивные хирургические вмешательства для расширения суженных сосудов. Любое из применяемых средств способствует усилению кровоснабжения тканей в области развития трофических язв нижних конечностей.
- Устранение некротизированных участков. Небольшие участки некроза тканей в ране во время перевязки удаляются под местной анестезией. Послеоперационная рана обрабатывается антисептическими средствами и закрывается стерильной повязкой.
- Применение ранозаживляющих и медикаментозных дезинфицирующих средств.
- Использование адекватной физической нагрузки. Даже при язвенном поражении кожи необходимо делать лечебные упражнения, способствующие улучшению кровотока, а значит, и трофики поврежденных тканей. Подбор движений для больного проводится индивидуально, с учетом степени развития трофической язвы и общего состояния организма.
- Соблюдение диеты. Цель диетического питания — максимально снизить холестерин в крови и ускорить заживление. Для диеты предлагается пища с пониженным содержанием холестерина, но богатая животными и растительными белками, витаминами.
Для снятия отека и воспаления, для ускорения процессов регенерации всегда используется лекарственная терапия.
к содержанию ↑
Медикаментозные препараты
С лечебной целью для восстановления нарушенного кровообращения и улучшения трофики применяются:
- Флеботоники. Группа лекарственных веществ, способствующих увеличению эластичности сосудистой стенки и нормализации кровотока. Назначаются «Троксевазин», «Флебодиа» и другие препараты этой группы.
- Антикоагулянты. Все средства на основе аспирина или гепарина способствуют разжижению крови. Применение антикоагулянтов для лечения в связи с риском возникновения спонтанных кровотечений возможно только в стационарных условиях.
- Снимающие спазмы сосудов. К этой группе относятся «Папаверин» и «Дротаверин».
- Нестероидные противовоспалительные. Эту группу применяют, когда необходимо справиться с отеком, воспалением и облегчить болевой синдром. Можно применять «Ибупрофен» или «Диклофенак» в инъекциях, реже назначается таблетированная форма медикамента.
- Препараты, нормализующие состав крови. В зависимости от данных биохимических анализов пациенту назначают медикаменты, способствующие снижению холестеринового уровня, препараты, выводящие токсины, и др.
- Мази для ускорения процесса регенерации тканей. Для ускорения ранозаживления больному назначают «Актовегин», «Куриозин», «Сульфаргин» и др.
- Антибиотикотерапия. Применяется при присоединении вторичной инфекции. Антибиотики подбираются в зависимости от вида возбудителя и в основном применяются местно. Реже, при запущенных воспалениях, пациенту назначаются антибактериальные препараты в таблетках или инъекциях.
к содержанию ↑
Заключение
Комплексная терапия, направленная на восстановление полноценного кровотока в нижних конечностях и восстановление нарушенного метаболизма в тканях, способствует более быстрому заживлению трофических язв. Но препараты подбирают только хирурги с учетом происходящих в ране некротических явлений и общего состояния организма пациента.
При атеросклерозе сосудов ног очень важно своевременно начать лечение трофических язв. Запущенные некротические процессы в тканях могут привести к гангрене и к ампутации конечности.
Источник
Под понятием трофическая язва в медицине понимают дефект тканей, возникший на фоне нарушенных процессов питания и кровоснабжения. Это заболевание считается сопутствующим сосудистым патологиям состоянием, их осложнением или следствием неправильного лечения, а иногда его отсутствия. Лечить его достаточно сложно, хотя диагностика не вызывает трудностей. Чаще всего такие дефекты тканей наблюдаются у пожилых людей на фоне сосудистых заболеваний.
Что такое трофические язвы и причины их появления
Трофическая язва — трудно заживающий дефект, который имеет тенденцию к постепенному расширению и углублению. Заживление таких повреждений происходит очень слабо, что превращает даже небольшую по площади ранку в ворота для разнообразных инфекций. Чтобы успешно лечить заболевание, пациентам стоит уяснить, что трофическая язва — такая же опасная болезнь, как вызвавший ее патологический процесс.
По статистике большая часть больных с ранней стадией трофических изменений не понимают, что это такое — трофическая язва. Сначала этот дефект выглядит как небольшое пятно на коже, которое постепенно увеличивается и со временем превращается в крупную мокнущую рану с неровными краями. Вылечить ее самостоятельно практически невозможно.
Возникновению патологии способствуют нарушенные процессы питания покровных тканей, которые развиваются достаточно долгое время. Основные причины возникновения дефекта связаны с нарушением венозного или артериального кровотока:
- Варикозная болезнь вен. Распространенность венозной трофической язвы считается самой высокой, на нее приходится максимальное количество всех зарегистрированных случаев. При этом заболевании наблюдаются выраженные застойные процессы, которые при длительном сохранении приводят к острой нехватке питательных элементов и кислорода в мягких тканях и коже.
- Тромбоз. Вторая по распространенности причина возникновения трофических язв, которая по механизму повторяет варикозное расширение вен: застойные явления провоцируют недостаток кислорода и питательных элементов в тканях, в результате чего они начинают разрушаться.
- Атеросклеротическая болезнь. При поражении сосудов холестериновыми отложениями кровь, насыщенная питательными веществами и кислородом, поступает в ткани в незначительном количестве. На фоне этого развивается ишемия и гипоксия тканей, а затем образуются некротические очаги. На долю этой причины приходится около 8% трофических патологий.
- Сахарный диабет (диабетическая нейроангиопатия). На долю этого эндокринного нарушения приходится около 3% диагностированных кожных дефектов. Возникают они на фоне масштабного разрушения сосудов под действием глюкозы. На участках, которые снабжались питательными веществами от разрушенных сосудов, образуются масштабные очаги ишемии, а затем и некроз. Опасность трофических язв при диабете состоит в том, что из-за нарушения иннервации тканей больной долгое время не замечает их, из-за чего лечение начинается на поздних стадиях.
Наименее распространенная причина формирования воспаленных и некротических очагов — кожные инфекции. Такой тип дефекта, несмотря на бактериологическое происхождение, не передается, то есть не является заразным. Процесс формирования возможен только при поражении кожи инфекцией одновременно с нарушением питания тканей и локальным снижением иммунитета.
Продуктивное лечение трофических язв при тромбофлебите, варикозе, диабете и других заболеваниях возможно только после устранения основной болезни или частичной стабилизации состояния сосудистой системы пациента.
Какой врач занимается их лечением
Так как патология является следствием сосудистых нарушений, для ее устранения следует обращаться к врачам того профиля, который соответствует основному заболеванию:
- лечением трофических язв при варикозе и тромбофлебите будет заниматься флеболог или сосудистый хирург;
- возникший на фоне сахарного диабета дефект кожного покрова будет лечить эндокринолог;
- при инфекционном происхождении заболевания стоит обращаться за лечением к дерматологу.
Так как трофическую язву на ноге вылечить только консервативными способами не всегда возможно, к лечению могут привлекаться хирурги, а при сочетанных заболеваниях лечащий врач может рекомендовать консультации у терапевта общей практики.
Симптомы
В большинстве случаев симптомы трофической язвы появляются задолго до того, как на коже появится повреждение. Такие признаки называют ранними, и к ним относятся:
- истончение кожи и отек, из-за которого покров становится блестящим и очень гладким, «лаковым»;
- постоянный зуд кожи, который дополняет шелушение — сначала появляются небольшие отделяющиеся чешуйки, а затем кожа отделяется хлопьями;
- мышечные судороги, которые свидетельствуют о недостаточном питании мышечной ткани.
Позже клиническая картина расширяется за счет изменения пигментации кожного покрова — покраснение, побледнение или появление синюшного оттенка на ограниченной площади. Уже на этом этапе врач может определить причину заболевания по характеру пигментации. Например, при венозной трофической язве преобладает краснота и гиперпигментация (приобретение кожей коричневого оттенка), а при патологии артерий на первый план выходит бледность и синюшность.
К поздним симптомам патологии относятся явные повреждения кожного покрова:
- «росинки» лимфы на поверхности кожи;
- образование открытых ранок, которые не заживают, а распространяются вширь и в глубину;
- мокнущие трофические язвы с воспаленным краем, на дне которых виден гной, начинают источать неприятный запах;
- для трофической язвы стопы характерно формирование темного, почти черного валика или наплывов вокруг кожного дефекта;
- при локализации язвы на пальце ноги может наблюдаться отслоение ногтевой пластины.
На поздних этапах патологический очаг уже не чешется, а доставляет ощутимую боль. Исключение составляют только диабетические новообразования. При этом заболевании изменена иннервация тканей, и больной может долгое время не замечать патологических изменений на конечностях.
Стадии трофических язв
Как любые заболевания, трофическая язва развивается в несколько этапов. В клинической практике различают следующие степени патологии:
- Экссудация — начальная стадия патологии, при которой на передний план выходят воспалительные и ишемические процессы. Так как начинаются трофические язвы постепенно, в эту стадию входят «нулевые» признаки — ишемия тканей, истончение кожи, ее шелушение и зуд. На этой же стадии происходит формирование кожного дефекта, обсеменение очага микроорганизмами, воспаление и некроз тканей.
- Репарация — вторая стадия заболевания, для которой характерно затихание воспалительных и некротических процессов. По краю дефекта образуются грануляционные ткани, дно язвы выделяет меньше серозного и гнойного содержимого, благодаря чему ранка подсыхает.
- Эпителизация — завершающая стадия заболевания, для которой характерно формирование свежего эпителия по краям дефекта. Дно раны на этом этапе почти полностью покрыто грануляциями, серозные выделения скудные.
Даже на фоне постепенного заживления возможны повторные повреждения кожи с возобновлением воспалительного процесса.
При запущенном состоянии у пациента наблюдаются многочисленные язвенные дефекты на различных стадиях.
Методы диагностики
Диагностировать непосредственно трофическую язву не представляет труда — ее внешний вид настолько характерен, что спутать ее с другими кожными патологиями практически невозможно. Однако это не означает, что пациента будут лечить без проведения необходимых исследований. Развернутая диагностика трофической язвы необходима для установления причин ее возникновения. Для этого используют:
- общий и биохимический анализ крови для выявления инфекций, эндокринных нарушений, установления уровня холестерина и глюкозы в крови;
- микроскопическое исследование экссудата с открытой раневой поверхности для определения типа присутствующей микрофлоры;
- ревмопробы для выявления скрытых аутоиммунных процессов, которые могут провоцировать формирование воспалений и некроза;
- УЗ-допплерография для выявления патологий сосудов и определения границ ишемии тканей;
- МРТ или МСКТ ангиография для определения локализации сосудистых дефектов, установления границ ишемии и гипоксии тканей;
- лазерная флуорометрия — более современный и точный аналог допплерографии, который позволяет с точностью до миллиметра установить границы тканей, в которых есть признаки недостаточного кровоснабжения;
- ангиография с контрастом — классический метод обнаружения патологий сосудистого русла.
Полученная в ходе диагностики информация о состоянии сосудов и тканей позволит врачу подобрать максимально эффективную терапию.
Лечение
К лечению трофических язв на нижних конечностях важно подходить комплексно — только всестороннее влияние на само новообразование и борьба с причинами его появления способна дать результат. Прежде всего, для их устранения необходимо сосредоточиться на устранении основного заболевания. Рекомендован тщательный уход за раневой поверхностью и устранение текущей симптоматики: болей и зуда. Пациентам с выраженной симптоматикой показаны при трофических язвах обезболивающие средства системного действия: НПВС и анальгетики в форме таблеток.
В начале терапия трофической язвы при сахарном диабете не сильно отличается от того, как лечат трофическую язву на ноге при варикозе. Для пациента и врача важно затормозить болезнь, не дать ей прогрессировать и осложняться сопутствующими расстройствами.
Прежде чем лечить трофические язвы радикальными способами, специалисты рекомендуют регулярное очищение ее поверхности и защиту от возможного инфицирования. Для этого используют:
- стерильный физраствор для промывания поверхности раны от экссудата;
- антибактериальные местные средства (мази), которые наносятся после каждой санации;
- защитные повязки.
При всех разновидностях и стадиях показано использование одноразовых абсорбирующих салфеток для лечения трофических язв на ногах. Они не только оберегают кожные дефекты от проникновения инфекций и механических воздействий, но и обеспечивают поступление к ее поверхности воздуха. Специально разработанные для язв повязки стимулируют более быстрое отторжение некротических тканей и способствуют ее заживлению.
Многие пациенты сомневаются, можно ли мочить трофические язвы на ногах, ведь они и без того склонны к намоканию. Специалисты отмечают, что для очищения важно использовать только стерильные растворы, и ни в коем случае не водопроводную воду, так как в ней могут находиться микроорганизмы.
Консервативное
Консервативные методы лечения трофической язвы голени и расположенных ниже частей тела подразумевает использование препаратов системного и локального действия. Они требуются для усиления восстановительных функций кожного покрова. Такой вид лечения трофической язвы на ногах при варикозе и эндокринных патологиях эффективен при незначительном распространении дефекта.
Для заживления трофических язв можно использовать как местные, так и системные средства, но врачи предпочитают действовать локально с помощью следующих препаратов:
- антибиотики и противомикробные средства — ими проводят обработку трофических язв при воспалении и инфицировании, а также применяют в качестве профилактики подобных осложнений;
- стимуляторы регенерации — применение ранозаживляющих мазей при трофических язвах ускоряет восстановление кожного покрова.
В каждую группу входит множество средств, подбирать которые будет лечащий врач. Он учтет причины появления кожного дефекта, особенности его развития и стадию распространения, а также индивидуальные особенности больного.
Противомикробные мази от трофических язв на ногах содержат антибиотик и антисептик. Лучше, если они будут иметь гелеобразную, не слишком жирную структуру, чтобы не препятствовать доступу воздуха к раневой поверхности. Наиболее подходящими мазями для лечения трофических язв из этой группы врачи называют:
- Левомицетин;
- Борная мазь;
- Банеоцин;
- Гальманин.
В их состав помимо антибиотиков входят антисептики и цинк, которые подсушивают поверхность раны и ускоряют ее регенерацию. Дополнительно для санации можно использовать растворы антибиотиков при трофических язвах нижних конечностей: Гексикон, Мирамистин, Хлоргексидин.
Для стимуляции регенерации тканей врачи советуют использовать при трофических язвах нижних конечностей мази с серебром, витаминами группы В и аминокислотами. К ним относятся:
- Банеоцин;
- Солкосерил;
- «Аргосульфан»;
- мазь Вишневского;
- цинковая мазь.
Все регенерирующие мази от трофических язв на ногах рекомендуется наносить после обработки дефекта растворами антисептиков. Чтобы действующие вещества проникли глубже, после их нанесения рекомендуется использовать изоляцию. Важно помнить, что повязки при трофических язвах не должны прекращать доступ воздуха к поверхности раны, поэтому желательно использовать рыхлые бинты или марлю. Нежелательно применять для этих целей пластырь, так как он не пропускает воздух и может повредить кожу при удалении повязки.
Вместо некоторых мазей можно приобрести специальные регенерирующие и антисептические салфетки «Активтекс» для лечения трофических язв. Они уже пропитаны необходимыми веществами, поэтому наносить под них мази не потребуется. Пациенту останется зафиксировать их на коже марлевым бинтом.
Важно! Выбор, чем трофические язвы мазать, а чем нет, стоит предоставить лечащему врачу. Одно и то же лекарство может быть эффективным для одного больного, а у другого вызовет ухудшения.
Местная терапия
Стимулировать заживление помогает и физиолечение. Эта разновидность консервативной терапии подразумевает использование различных волн и токов определенной частоты. Иногда ее применяют совместно с лекарственными средствами. Наиболее эффективными в лечении трофических язв считаются следующие процедуры:
- Гипербарическая оксигенация. Метод насыщает ткани кислородом, повышает местный иммунитет и усиливает антимикробную терапию.
- УЗК (ультразвуковая кавитация). Метод уничтожает патогенную микрофлору, улучшает микроциркуляцию, снимает воспаление и усиливает регенеративные свойства тканей.
- УФ-терапия. Метод повышает регенеративные способности тканей, подавляет активность патогенной микрофлоры, активирует микроциркуляцию и способствует нормализации локального кровообращения.
- Магнитотерапия. Метод хорошо устраняет венозные трофические язвы за счет локального расширения сосудов, стимуляции кровоснабжения тканей в области воздействия. Процедура помогает уменьшить отечность и ослабляет болевые ощущения.
- Лазеротерапия. Метод помогает устранить некротические ткани, уменьшает воспаление, стимулирует процессы регенерации.
Выбор метода физиотерапии зависит от многих факторов. У каждой процедуры есть противопоказания и показания, на которые ориентируется врач при выборе методики.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство показано в случаях, когда консервативные методы не оказывают положительного влияния. В зависимости от клинической картины применяют различные виды хирургического или малоинвазивного вмешательства:
- Операция по пересадке кожи при трофических язвах выполняется при устойчивом отсутствии регенерации и тенденции к углублению некротических процессов. Кожу берут с другой части тела пациента или выращивают ее в лабораторных условиях.
- Восстановление кровоснабжения методом флебэктомии (при варикозе), шунтирование артерии (при атеросклерозе).
- Санация трофической язвы с последующим иссечением некротических тканей. Операция нередко сочетается с манипуляциями по восстановлению кровотока (шунтированием, флебэктомией и т. д.).
После проведения вмешательства продолжают консервативное лечение: используют местные и системные препараты, назначают физиопроцедуры.
Чем опасно заболевание. Осложнения
При отсутствии своевременной диагностики и терапии высока вероятность осложнений трофической язвы — при диабете, варикозе и тромбозе они имеют одни и те же особенности:
- присоединение вторичной инфекции — грибков, бактерий (в том числе опасных палочек и кокков) — с развитием рожистого воспаления, гнойного варикотромбофлебита;
- распространение воспаления на лимфатическую систему с развитием лимфангита, лимфаденита, вторичной лимфидемы и т. д.;
- распространение некротического процесса по кровеносной системе с развитием флегмоны.
При запущенной форме заболевания значительно повышается риск возникновения гангрены и сепсиса. Эти состояния угрожают жизни пациента.
Профилактика
Единственной мерой профилактики трофических язв на ногах считается своевременное лечение основных заболеваний. При варикозном расширении вен важно носить компрессионное белье, избегать длительных статических нагрузок и использовать комплекс лекарственных средств для улучшения кровоснабжения. При сахарном диабете необходимо соблюдение рекомендованных принципов питания, а при тяжелом течении прием препаратов инсулина.
Особое внимание следует уделить диете при трофических язвах на ногах. Она необходима для стабилизации веса, контроля уровня глюкозы и холестерина в крови. Для этого питание при трофической язве должно включать:
- продукты с высоким содержанием клетчатки — от них зависит иммунитет и качественное усвоение питательных веществ;
- продукты с витаминами А, С, Е — они повышают сопротивляемость организма к инфекциям, усиливают регенерацию, способствуют укреплению соединительных тканей;
- продукты с Омега-3 — это вещество способствует очищению сосудов, укрепляет их стенки, нормализует кровоснабжение мягких тканей.
У больных при трофической язве диета должна включать морепродукты, диетические сорта мяса, свежие фрукты и ягоды, обезжиренные молочные продукты, крупы и свежие овощи. Исключить из рациона необходимо алкоголь, полуфабрикаты, продукты, в которых содержится много жиров, соли или сахара. Предпочтение стоит отдавать вареным и тушеным блюдам. Кофе и черный чай следует заменить натуральными соками и травяным чаем. Питаться следует дробно: в день должно быть не менее 5 приемов пищи.
Видео
Источник
