Этиология патогенез картина крови анемия фолиеводефицитная

Железодефицитная
анемия — анемия, вызванная недостатком
железа в организме в результате нарушения
баланса между его поступлением,
использованием и потерей. Это самый
распространенный вид анемии (80% всей
заболеваемости анемиями).

Этиология.
Наиболее частой причиной развития
железодефицитной анемии (ЖДА) являются
повторные и длительные, иногда массивные
однократные кровотечения, приводящие
к потере железа вместе с эритроцитами.
Чаще всего это наблюдается при маточных,
реже — желудочно-кишечных, почечных,
легочных кровотечениях, при геморрагическом
синдроме

ЖДА
может возникать при нарушении поступления
железа с пищей (при кормлении детей
только коровьим или козьим молоком) и
повышенном расходе железа в период
роста, созревания организма, при
беременности, лактации. Кроме того,
причиной развития ЖДА служит снижение
всасывания железа при заболеваниях
пищевого канала (гипоацидный гастрит,
хронический энтерит) или резекции его
отделов, а также нарушение транспорта
железа (гипотрансферринемия при поражении
печени, наследственная атрансферринемия1),
его утилизации из резервов2(при
инфекции, интоксикации, глистной инвазии)
и депонировании (при гепатитах, циррозе
печени).

Патогенез.
Экзогенный или эндогенный дефицит
железа в организме характеризуется
уменьшением и постепенным истощением
резервов железа, что проявляется
исчезновением гемосидерина в макрофагоцитах
печени и селезенки, снижением до 2—5% в
костном мозге количества сидеробластов
(клетки, содержащие железо в виде гранул
ферритина; их число в норме — 20—40%). В
крови понижается концентрация
сывороточного железа (ги п о си де р е м
и я достигает 1,8— 2,7 мкм/л вместо 12,5 —
30,4 мкм/л в норме) и степень насыщения им
трансферрина, что приводит к уменьшению
транспорта железа в костный мозг.
Нарушается включение железа в
эритроцитарные клетки, снижается синтез
гема в гемоглобине и некоторых
железосодержащих и железозависимых
ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы)
в эритроцитах, что повышает их
чувствительность к гемолизирующему
действию окислителей. Увеличивается
неэффективный эритропоэз вследствие
возросшего гемолиза эритрокариоцитов
в костном мозге и эритроцитов в крови.
Продолжительность жизни эритроцитов
уменьшается.

В
организме при железодефицитной анемии
возникают компенсаторные реакции —
усиление абсорбции железа в пищевом
канале, повышение концентрации
трансферрина, гиперплазия эритроцитарного
ростка, увеличение интенсивности
гликолиза и активности 2,3-дифосфоглицерата
в эритроцитах, способствующее лучшей
отдаче кислорода тканям. Однако эти
реакции оказываются недостаточными,
чтобы восполнить дефицит железа в
организме и улучшить кислородтранспортную
функцию крови при уменьшении общего
количества эритроцитов и содержания в
них гемоглобина. Возникают морфологические
изменения в эритроцитарных клетках
костного мозга: гипохромия, связанная
с недостаточной гемоглобинизацией,
преобладание базофильных нормобластов
над ацидофильными в костном мозге,
микроцитоз, деструкция ядерных клеток
(нарушение митоза, кариорексис,
вакуолизация цитоплазмы эритробластов
и нормобластов).

Наряду
с патологическими изменениями эритропоэза
дефицит железа в организме приводит к
уменьшению миоглобина и активности
железосодержащих ферментов тканевого
дыхания. Следствием гемической и тканевой
гипоксии при железодефицитной анемии
являются атрофические и дистрофические
процессы в тканях и органах, особенно
выраженные в пищевом канале (глоссит,
гингивит, кариес зубов, поражение
слизистой оболочки пищевода, атрофический
гастрит с ахилией) и сердце (дистрофия
миокарда).

Картина
крови.Железодефицитная анемия — это
анемия с эритробластическим типом
кроветворения, гипохромная с низким
цветовым показателем (0,6 и меньше).
Количество гемоглобина снижается в
большей степени, чем число эритроцитов.
Для мазка крови характерны гипохромия,
«тени» эритроцитов, анулоциты,
микроцитоз, пойкилоцитоз. Количество
ретикулоцитов зависит от регенераторной
способности эритроцитарного ростка
(регенераторная или чаще гипорегенераторная
анемия).

137.
В-12 — дефицитная анемия: этиология,
патогенез, картина крови.

В12-
и фолиеводефицитная анемия — анемия,
связанная с нарушением синтеза нуклеиновых
кислот и заменой эритробластического
типа кроветворения мегалобластическим
вследствие недостатка в организме
цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой
кислоты (мегалобластная анемия).

Этиология. По
этиологии эти анемии могут быть
приобретенными и наследственными.
Причины, общие для В12- и фолиеводефицитной
анемий, следующие:

-недостаток
этих витаминов в пище (вскармливание
грудных детей козьим молоком, сухими
молочными смесями);

-нарушение
всасывания витаминов в тонкой кишке
(при резекции тощей кишки или поражении
ее опухолью, множественными дивертикулами,
при тропическом спру, дифиллоботриозе,
алкоголизме);

-повышенное
расходование витаминов при беременности
нарушение депонирования -витаминов при
диффузном поражении печени (гепатит,
цирроз). Кроме того, дефицит цианокобаламина
возникает в результате нарушения
образования внутреннего фактора Касла
— мукопротеида (транскоррина) — при
наследственном дефекте выработки его
клетками желез желудка, при поражении
слизистой оболочки желудка опухолью,
сифилитической гуммой, большими дозами
алкоголя, при резекции желудка, разрушений
мукопротеида аутоантителами.

Причиной
возникновения пернициозной анемии
(злокачественной, анемии Аддисона —
Бирмера), являющейся разновидностью
В12-дефицитной анемии, могут быть
генетически детерминированный дефицит
транскоррина (наследуется по
аутосомно-рецессивному типу) или же
аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует
обнаружение у больных в сыворотке и
желудочном соке антител (IgG, IgA) к антигенам
цитоплазмы париетальных клеток, реже
— к внутреннему фактору.

Патогенез. При
дефиците цианокобаламина (его кофермента
— метилкобаламина) не происходит
превращения фолиевой кислоты в ее
коферментную форму — тетрагидрофолиевую
кислоту, без которой невозможен синтез
тимидинмонофосфата, входящего в состав
ДНК. Нарушается клеточное деление и
прежде всего страдают активно
размножающиеся клетки кроветворной
ткани. В костном мозге задерживается
размножение и созревание эритрокариоцитов.,
эритробластический тип кроветворения
заменяется мегалобластическим, возрастает
неэффективный эритропоэз, укорачивается
продолжительность жизни эритроцитов.
Вследствие нарушения кроветворения и
гемолиза эритроцитов развивается
анемия, при которой клетки патологической
регенерации и эритроциты с признаками
дегенерации появляются не только в
костном мозге, но и в крови. Изменение
лейко- и тромбоцитопоэза проявляется
уменьшением числа лейкоцитов и
тромбоцитов, выраженной атипией клеток.

Возникновение
атипичного митоза и гигантских клеток
эпителия пищевого канала приводит к
развитию воспалительно-атрофических
процессов в слизистой оболочке его
отделов (глоссит, стоматит, эзофагит,
ахилический гастрит, энтерит). Это
усугубляет первичное нарушение секреции
и всасывания внутреннего фактора и,
следовательно, усиливает дефицит
витаминов (порочный круг).

В
результате недостатка цианокобаламина
(его кофермент дезоксиаденозилкобаламин
участвует в образовании янтарной кислоты
из метилмалоновой кислоты) в организме
накапливается метилмалоновая кислота,
токсичная для нервных клеток, а в нервных
волокнах синтезируются жирные кислоты
с измененной структурой, что отражается
на образовании миелина и ведет к
повреждению аксона. Развивается
дегенерация задних и боковых столбов
спинного мозга (фуникулярный миелоз),
поражаются черепные и периферические
нервы с развитием многообразной
неврологической симптоматики.

Картина
крови. В12- и фолиеводефицитные
анемии — это анемии с мегалобластическим
типом кроветворения, гиперхромные,
макроцитарные. Содержание эритроцитов
и гемоглобина в крови при этих анемиях
может резко снижаться, однако цветовой
показатель выше 1 (1,4—1,8) в связи с наличием
в крови больших по объему мегалобластов
и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином.

В
мазке крови появляются клетки
патологической регенерации костного
мозга — мегалоциты (интенсивно
окрашенные клетки, не имеющие центрального
просветления, несколько овальной формы)
и единичные мегалобласты (крупные
клетки размером с базофильной,
полихроматофильной или ацидофильной
цитоплазмой и нежносетчатым, обычно
эксцентрично расположенным ядром). В
крови встречается много дегенеративно
измененных эритроцитов: пойкилоцитоз,
анизоцитоз, гиперхромные мегало- и
макроциты, мегалоциты с включениями в
виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты
с базофильной зернистостью. Уменьшается
количество клеток физиологической
регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы),
так как в костном мозге наблюдается
раздражение эритроцитарного ростка с
преобладанием мегалобластического
эритропоэза на фоне угнетения
эритробластического кроветворения.
Наблюдается лейко- и тромбоцитопения
с атипическими клетками .

ФДА — заболевание, обусловленное
истощением запасов фолиевой кисло­ты
в организме, следствием чего является
нарушение синтеза ДНК в клетках. Основное
проявление заболевания — гиперхромная
(макроцитарная) анемия.

Эпидемиология.ФДА является редким
заболеванием, частота встречаемо­сти
которого на несколько порядков ниже,
чем В12ДА.

Этиология.Причиной дефицита фолиевой
кислоты является увеличение ее потребности
во время беременности с одновременным
ограничением по­ступления с пищей.
Недостаточное поступление фолиевой
кислоты с пищей может быть у лиц,
злоупотребляющих алкоголем, наркоманов,
малообеспечен­ных и престарелых
людей, которые употребляют в пищу дешевые
консервиро­ванные продукты.

Всасывание фолиевой кислоты нарушается
у лиц, длительно принимаю­щих
противосудорожные препараты (дифенин,
фенобарбитал), антагонисты фолиевой
кислоты (метотрексат).

Патогенез.Дефицит фолиевой кислоты,
как и дефицит витамина В12, приводит
к развитию мегалобластного кроветворения
в костном мозге и развитию гиперхромной
(макроцитарной) анемии.

Фолиевая кислота участвует в синтезе
дезокситимидинмонофосфата из
дезоксиуридинмонофосфата. Данная
реакция необходима для обеспечения
нормального синтеза ДНК в клетке.
Механизм этой реакции был рассмотрен
в разделе, посвященном В12ДА.
Явления фуникулярного миелоза у больных
с ФДА отсут­ствуют.

Клиническая картина.

Жалобы, связанные с наличием анемии.

При осмотре: бледность кожи и слизистых
оболочек. Иногда — легкая иктеричность
склер.

Клинически имеются некоторые особенности
фолиеводефицитной анемии по сравнению
с В12ДА. Реже бывают боли в языке,
нет признаков фуникуляр­ного миелоза.

Диагностика.Подозрение на дефицит
фолиевой кислоты возникает при выявлении
в гемограмме гиперхромной (макроцитарной)
анемии с нормальным или низким количеством
ретикулоцитов при отсутствии изменений
в количестве гранулоцитов и тромбоцитов.
Выявление характерной картины
мегалобластного кроветворения позволяет
с 50% степенью вероятности говорить о
дефиците фолиевой кислоты. Решающим
методом диагностики является определение
фолиевой кислоты в эритроцитах. В норме
ее содержание в эритроцитах колеблется
от 100 до 450 нг/л. При ФДА содержание
фолиевой кислоты в эритроцитах снижается.

При исследовании периферической крови
— гиперхромная (макроцитарная) анемия.
Снижение содержания гемоглобина и
эритроцитов. Других от­клонений в
гемограмме, как правило, не отмечается.
Повышение содержания непрямого билирубина
отмечается крайне редко.

Патоморфология костного мозга.Тип
гемопоэза — мегалобластное кроветворение.
Картина костного мозга при ФДА практически
идентична таковой при В12ДА.

Дифференциальная диагностика.В
первую очередь, ФДА приходится
дифференцировать от В12ДА, затем
— от гемолитических анемий, МДС. Для
дифференциальной диагностики с В12ДА
определяют содержание метилмалоновой
кислоты в моче. Ее количество повышено
при дефиците витамина В 2 и не изменяется
при дефиците фолиевой кислоты. Иногда
с диагностической целью прибегают к
назначению цианокобаламина и фолиевой
кислоты поочередно.

Лечение.Для лечения больных с ФДА
используют препараты фолиевой кислоты
в дозе 5-10 мг/сут. Длительность курса
определяется сроком норма­лизации
содержания гемоглобина в крови.

Прогнозу больных с ФДА благоприятный.

Профилактика. В профилактике дефицита
фолиевой кислоты нуждаются беременные
женщины, а также пациенты, принимающие
препараты, способ­ные нарушать
метаболизм фолиевой кислоты. Для
профилактики ФДА исполь­зуют препараты
фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут.