Эпикриз история болезни бронхиальная астма смешанная форма
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà åæåäíåâíûå ïðèñòóïû óäóøüÿ, äî 6 ðàç â ñóòêè, â òîì ÷èñëå íî÷íûå. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ýïèêðèç
______,74 ãîäà
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà , ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè,
Îáîñòðåíèå.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
Õîëåöèñòèò,îòèò,ãàéìîðèò,õðîíè÷åñêèé áðîíõèò.
Èììóíîëîãè÷åñêèé äèàãíîç:
ÎÐÂÈ 3-4 ðàçà â ãîä, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò.
Êóðàòîð: Ìóëþãèíà Åêàòåðèíà Íèêîëàåâíà
Ñðîê êóðàöèè: 07.05.2015ã-21.05.2012ã
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î .____
Âîçðàñò: 72 ãîäà
Ãîä ðîæäåíèÿ: 26.11.1941ã.
Ìåñòî ðàáîòû: ó÷èòåëü â øêîëå
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Îðåíáóðã, óë. Íîâàÿ ,17,êâ. 49
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ : 5.05.15 ã.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 7.05.15ã.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ñìåøàííîé ôîðìû, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå.
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Íà åæåäíåâíûå ïðèñòóïû óäóøüÿ, äî 6 ðàç â ñóòêè ,â òîì ÷èñëå íî÷íûå.
Îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, êîòîðàÿ âîçíèêàåò ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè õîäüáå â ìåäëåííîì òåìïå íà ðàññòîÿíèè 100-150 ì, ïðè ïîäúåìå íà 1 ëåñòíè÷íûé ïðîëåò, ïðîõîäèò ïîñëå îòäûõà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ îñåíè 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ïðèñòóïû óäóøüÿ, íî÷íûå, íà õîëîäíûé âîçäóõ, ïðè íàãðóçêå, íà ïûëü .  áîëüíèöó íå îáðàùàëàñü, ñàìîñòîÿòåëüíî âäûõàëà Áåðîòåê (1-2 äîçû ñèòóàöèîííî). Òàêæå óäóøüå ñîïðîâîæäàëîñü ñóõèì, ïðèñòóïîîáðàçíûì êàøëåì. Îáîñòðåíèå ñ èþëÿ 2008 ãîäà ïîñëå ñóááîòíèêà íà ðàáîòå (óáèðàëè òðàâó è ñåíî), ïðèñòóïû óäóøüÿ óñèëèëèñü, ñòàëè ïîÿâëÿòüñÿ ïî÷òè êàæäóþ íî÷ü, ó÷àñòèëèñü ïðèñòóïû êàøëÿ, ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî, çàòåì îáðàòèëñÿ â ðàéîííóþ ïîëèêëèíèêó, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç -Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ÄÍ 0, íàïðàâëåíà ê ïóëüìîíîëîãó êðàåâîé ïîëèêëèíèêè, 05.05.08 ãîäà ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÐÊÁ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.
Àíàìíåç æèçíè
___ ðîñëà è ðàçâèâàëàñü õîðîøî, îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà. Îêîí÷èëà 10 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû, âûó÷èëàñü íà ó÷èòåëÿ ìàòåìàòèêè â ÎÃÏÓ. Ïîñëå óíèâåðñèòåòà ïîøëà ðàáîòàòü â øêîëó ïðåïîäàâàòåëåì.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
Õð. Áðîíõèò ñ þíîñòè; áîëåëà ïíåâìîíèÿìè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, â òîì ÷èñëå äâóõñòîðîííåé ( â äåòñòâå), ïîñëåäíèé ðàç â îêòÿáðå 2007 ãîäà; ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ.
Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Îïåðàöèé, òðàâì, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
1.Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó áàáóøêè, òåòè, äÿäè.
2. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: õð. áðîíõèò, ïíåâìîíèè.
3. Ðåàêöèè íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
4. Îòìå÷àåò ñåçîííîñòü ( óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîçäíèì ëåòîì, îñåíüþ)
5. Íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ âëèÿþò òàêèå ôàêòîðû êàê : õîëîä, ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè. Ïðèñòóïû âîçíèêàþò ïî óòðàì ïîñëå ñíà, äíåì ïðè âûõîäå íà ñâåæèé âîçäóõ.
6. Îòìå÷àåò ðåàêöèþ íà ïûëü ñåíà, íà ðåçêèå çàïàõè (àììèàê), ðåàêöèÿ íà óêóñû ï÷åë (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñûïü, çóä), ïðè óïîòðåáëåíèè â ïèùó àðáóçà, âèíîãðàäà — çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ.
7. Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ áîëüíàÿ ñâÿçûâàåò ñ õîëîäîì è ñ ïåðèîäîì öâåòåíèÿ.
Âûâîä: èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âèäíî, ÷òî äàííîå çàáîëåâàíèå íîñèò íàñëåäñòâåííûé õàðàêòåð è èìååò ñìåøàííóþ ïðèðîäó, ò.ê. âûÿâëåí àëëåðãè÷åñêèé ôàêòîð (ïûëü, öâåòû) è íåàëëåðãè÷åñêèé (ôèç. íàãðóçêà, ïîãîäà).
Status pràesens communis
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå áîëüíîé îáû÷íîå, íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ , óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ïèòàíèÿ. Ðîñò 176 ñì, âåñ 74 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî, òîíóñ â íîðìå, àòðîôèé, äåôåêòîâ ðàçâèòèÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé, ñ õîðîøåé ðåçèñòåíòíîñòüþ. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû; îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, òèï áðþøíîé. ×Ä=18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ. Ïðè ïåðêóññèè — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Àóñêóëüòàöèÿ — äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ñóõèå õðèïû ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà äåôèãóðàöèé íå âûÿâëåíî.Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ñèñòîëè÷åñêîãî âòÿæåíèÿ â îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ïóëüñàöèé âî II ìåæðåáåðüå, IV ìåæðåáåðüå ñëåâà ó ãðóäèíû íå íàáëþäàåòñÿ. Ïóëüñàöèè âî âíåñåðäå÷íîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ : âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ì/ð ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöû íå èçìåíåíû. Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ= 92 â ìèíóòó, ÀÄ= 130/90 ìì.ðò.ñò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3 — 4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà ïðèñòóïû óäóøüÿ, âîçíèêàþùèå ïðè êîíòàêòå ñ ðåçêèìè çàïàõàìè , ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, òàêæå ïî íî÷àì, êóïèðóþùèåñÿ Áåðîòåêîì ; îäûøêó ýêñïèðàòîðíîãî òèïà ïðè õîäüáå, ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå, ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ; êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà ÷àùå ïî óòðàì ïîñëå ñíà, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Òàêèì îáðàçîì íà îñíîâàíèè æàëîá è äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ìîæíî âûäåëèòü ñèíäðîìû:
1. Ñèíäðîì áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè, ò.ê. ó áîëüíîãî ïðèñòóïû óäóøüÿ, âîçíèêàþùèå ïðè êîíòàêòå ñ ðåçêèìè çàïàõàìè, ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, ïî íî÷àì; îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèïà ïðè õîäüáå, ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå, ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ; êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé ïî óòðàì. Àóñêóëüòàòèâíî: ñâèñòÿùèå ñóõèå õðèïû.
2. Ñèíäðîì ãèïåððåàêòèâíîñòè áðîíõîâ, ò.ê. ó áîëüíîãî êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèïà. Àóñêóëüòàòèâíî : ñâèñòÿùèå õðèïû.
3. Ñèíäðîì áðîíõèàëüíîãî ðàçäðàæåíèÿ, ò.ê. ó áîëüíîãî ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü. Àóñêóëüòàòèâíî: ñóõèå õðèïû.
4. Ñèíäðîì äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ò.ê. îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèï ïðè âûðàæåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà ìîæíî âûäåëèòü ôàêòîðû ðèñêà: íàñëåäñòâåííîñòü, ïåðåîõëàæäåíèå, êîíòàêò ñ ïûëüþ ñåíà, êóðåíèå.
Òàêèì îáðàçîì ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííîé ôîðìû, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ0.
-Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ò.ê. âûäåëåíû ñèíäðîìû: áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè, ãèïåððåàêòèâíîñòè áðîíõîâ, áðîíõèàëüíîãî ðàçäðàæåíèÿ, äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèïà, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïðè àóñêóëüòàöèè ñóõèå õðèïû ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì.
-Ñìåøàííàÿ ôîðìà, ò.ê. â àíàìíåçå âûÿâëåíû àëëåðãè÷åñêèå è íåàëëåðãè÷åñêèå ôàêòîðû.
-Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè, ò.ê. ïðèñòóïû óäóøüÿ åæåäíåâíûå, íî÷íûå ïðèñòóïû 1 ðàç â íåäåëþ. Åæåäíåâíîå èñïîëüçîâàíèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ.
-Ôàçà îáîñòðåíèÿ, ò.ê. óñèëèëàñü îäûøêà, ó÷àñòèëèñü ïðèñòóïû óäóøüÿ, êàøåëü.
-ÄÍ 0, ò.ê. îäûøêà âîçíèêàåò ïðè òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Ïëàí âåäåíèÿ áîëüíîãî
Îáùåêëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ÎÀÊ (ýîçèíîôèëèÿ, ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ), ÁÀÊ, ÎÀÌ, êàë íà ÿ/ã, èììóíîãðàììà)
èññëåäîâàíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ ( ÑÏÃ, ïðîâîêàöèîííàÿ ïðîáà ñ áåòà- 2- àãîíèñòàìè, ïèêôëîóìåòðèÿ.)
îáùèé àíàëèç ìîêðîòû (ýîçèíîôèëèÿ, áîëüøîå êîëè÷åñòâî ýïèòåëèÿ, ñïèðàëè Êóðøìàíà, êðèñòàëëû Øàðêî-Ëåéäåíà)
ÔÁÑ.
ÝÊÃ, ÝÕÎÊÃ.(ðàñøèðåíèå ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà)
Ðåíòãåíîãðàììà â äâóõ ïðîåêöèÿõ
Êîíñóëüòàöèÿ èììóíîëîãà, àëëåðãîëîãà.
Ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 6.05.15ã.
Ýðèòðîöèòû- 4.9
Ãåìîãëîáèí -152 ã/ë
ÑÎÝ — 16 ìì/÷
Ëåéêîöèòû | ýîçèíîôèëëû | ï/ÿ | ñ/ÿ | Ëèìôîöèòû | Ìîíîöèòû |
21 | 2 | 1 | 71 | 14 | 2 |
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ
Àíàëèç ìîêðîòû îò 8.05.15ã.
Êîëè÷åñòâî — ñêóäíîå öâåò — çåëåíî-ñåðûé. Õàðàêòåð — ñëèçèñòàÿ. Ýîçèíîôèëëû — îòð. Ëåéêîöèòû — 8-10-15 â ïîëå çðåíèÿ. Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè 6-10 â ïîëå çðåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ, àëüâåîëÿðíûõ ìàêðîôàãîâ.
Àêòèâíûå ôåðìåíòû ñûâîðîòêè êðîâè 8.09.08.
ÀËÒ — 0,15 (0,1-0,7), ÀÑÒ — 0,18 (0,1-0,5)
Âûâîä: áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â íîðìå.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 5.05.15ã.
Áèëèðóáèí îáùèé — 16,0, ìî÷åâèíà — 6,4
Âûâîä: àíàëèçû â íîðìå.
Àíàëèç êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ îò 8.05.15ã.
ßéöà íå îáíàðóæåíû.
Àíàëèç ìî÷è îò 8.05.15ã
Öâåò — íàñûùåííûé, ïðîçðà÷íîñòü — ìóòíàÿ, áåëîê — îòðèöàòåëüíûé.
ÝÊÃ îò 9.05.15ã.
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé ñ ×ÑÑ 69 â ìèí, ÝÎÑ âåðòèêàëüíàÿ.
Ðåíòãåíîãðàììà îò 6.05.15ã.
Çàêëþ÷åíèå: Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé íå âûÿâëåíî, ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí, êîðíè ñòðóêòóðíû, ñèíóñû óêîðî÷åíû.
ÔÁÑ îò 6.05.15
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Èññëåäîâàíèå ÔÂÄ
Çàêëþ÷åíèå: Íàðóøåíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó- îáñòðóêöèÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ, ñðåäíå âûðàæåííàÿ, ïðè íîðìàëüíûõ îáúåìíûõ è åìêîñòíûõ ïîêàçàòåëÿõ. Òåñò ñ áðîíõîëèòèêîì ( áåðîòåê 2 äîçû ) ïîëîæèòåëüíûé, ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîáû äîñòîâåðíî óëó÷øèëàñü ïðîõîäèìîñòü áðîíõîâ âñåõ óðîâíåé, âîçðîñ ÎÔÂ1, óìåíüøèëîñü äûõàòåëüíîå ñîïðîòèâëåíèå. Îáñòðóêöèÿ îáðàòèìà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (àóñêóëüòàòèâíî : âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì ), äàííûõ àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà ( âûäåëåí àëëåðãè÷åñêèé ôàêòîð (öâåòî÷íàÿ ïûëü,ðåçêèå çàïàõè) è íåàëëåðãè÷åñêèé ( ïîãîäà, ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè)),âûïîëíåííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäàõ äèàãíîñòèêè: â ÎÀÊ — ëåéêîöèòîç, íåçíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÑÎÝ ãîâîðèò îá îñòðîì âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå;  àíàëèçå ìîêðîòû — ëåéêîöèòîç, ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà àëüâåîëÿðíûõ ìàêðîôàãîâ — âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â îðãàíàõ äûõàíèÿ; ðåíòãåíîãðàììà — óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ; ïðè èññëåäîâàíèè ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ — îáñòðóêòèâíûé òèï, ÆÅË íå èçìåíåíà, óìåðåííîå íàðóøåíèå áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè, ïðîáà ñ áåðîòåêîì ïîëîæèòåëüíàÿ.
Îñíîâûâàÿñü íà âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç : Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ0.
æàëîáà áðîíõèàëüíûé àñòìà
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Áðîíõèàëüíóþ àñòìó ñìåøàííîé ôîðìû ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áîëåçíüþ ëåãêèõ. Ïðè ÕÎÁË îòñóòñòâóåò àëëåðãè÷åñêèé ôàêòîð, îáñòðóêöèÿ íåîáðàòèìàÿ èëè ÷àñòè÷íî îáðàòèìàÿ, êîãäà ïðè ÁÀ îíà îáðàòèìà, ÁÀ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ â ìîëîäîì âîçðàñòå, ÕÎÁË, â îñíîâíîì, ó ëþäåé ñòàðøå 40 ëåò, õàðàêòåð òå÷åíèÿ ïðè ÁÀ — âîëíîîáðàçíûé, ïðè ÕÎÁË — ïðîãðåññèðóþùèé, ïðè ÁÀ ýîçèíîôèëèÿ êðîâè, ìîêðîòû; ÎÔÂ1, ÎÔÂ1/ÔÆÅË ïðè ÁÀ — ñíèæåíû èëè â íîðìå, ïðè ÕÎÁË — âñåãäà ñíèæåíû; ñóòî÷íàÿ âàðèàáåëüíîñòü ÏÑ ïðè ÁÀ — áîëüøå 20 %, ïðè ÕÎÁË — ìåíüøå 20 %,ïèêôëóîìåòðèÿ: ïðèðîñò ïðè ÁÀ — áîëåå 15 %, ïðè ÕÎÁË ïðèðîñò ìåíåå 15 %.
Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç : Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ0.
Ëå÷åíèå
Âåäåíèå áîëüíîé ñ áðîíõèàëüíîé àñòìîé ïðåäóñìàòðèâàåò øåñòü îñíîâíûõ êîìïîíåíòîâ: 1) îáðàçîâàòåëüíóþ ïðîãðàììó; 2) îöåíêó è ìîíèòîðèíã ñòåïåíè òÿæåñòè áîëåçíè; 3) èñêëþ÷åíèå ôàêòîðîâ, ïðîâîöèðóþùèõ îáîñòðåíèå áîëåçíè, èëè êîíòðîëü íàä íèìè; 4) ðàçðàáîòêó èíäèâèäóàëüíîé ñõåìû ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ; 5) ðàçðàáîòêó ïëàíà ëå÷åíèÿ îáîñòðåíèÿ áîëåçíè, íåîòëîæíóþ òåðàïèþ ïðè ïðèñòóïå óäóøüÿ è (èëè) àñòìàòè÷åñêîì ñòàòóñå; 6) äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.
Îáùåîáðàçîâàòåëüíàÿ ïðîãðàììà ïðåäïîëàãàåò ñàíèòàðíîå îáðàçîâàíèå áîëüíîãî ÁÀ: îí îâëàäåâàåò ìåòîäàìè ïðîôèëàêòèêè ÁÀ, êîòîðûå çíà÷èòåëüíî ïîâûøàþò êà÷åñòâî åãî æèçíè, îöåíèâàåò è çàïèñûâàåò â äíåâíèê îñíîâíûå ñèìïòîìû ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ, ïðîâîäèò èíäèâèäóàëüíûé êîíòðîëü çà ïèêîâîé ñêîðîñòüþ âûäîõà ñ ïîìîùüþ ïîðòàòèâíîãî ïèêôëîóìåòðà. Îáíàðóæåííûå èì èçìåíåíèÿ â òå÷åíèè áîëåçíè ïîçâîëÿþò ñâîåâðåìåííî îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ: Èñõîäÿ èç ïàòîãåíåçà áðîíõèàëüíîé àñòìû, äëÿ ëå÷åíèÿ ïðèìåíÿþò áðîíõîðàñøèðÿþùèå ñðåäñòâà (áåòà-2-àäðåíîìèìåòèêè, Ì-õîëèíîáëîêàòîðû, êñàíòèíû) è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðîòèâîàñòìàòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (ÃÊ, ñòàáèëèçàòîðû ìåìáðàí òó÷íûõ êëåòîê è èíãèáèòîðû ëåéêîòðèåíîâ).
Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðîòèâîàñòìàòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (áàçèñíàÿ òåðàïèÿ)- Áåêëîìåòàçîí èëè Êðîìîëèí-íàòðèé 800 ìêã â ñóòêè. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü èíãàëÿòîð ñî ñïåéñåðîì.
Áðîíõîðàñèðÿþùèå ïðåïàðàòû: Áåðîòåê 500 ìêã- îí ðàññëàáëÿåò ãëàäêóþ ìóñêóëàòóðó áðîíõîâ è ñîñóäîâ, áëîêèðóåò âûñâîáîæäåíèå ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ è áðîíõîêîíñòðèêöèè èç òó÷íûõ êëåòîê. Ïðèìåíÿåòñÿ ïåðåä îæèäàåìûì ïðèñòóïîì óäóøüÿ (íàïðèìåð, êîíòàêò ñ àëëåðãåíîì, ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà) ïðåäîòâðàùàþò åãî ïîÿâëåíèå.
Ïðåïàðàòû òåîôèëëèíà ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ. Ýóôèëëèí 2,4% — 10,0 â/â êàïåëüíî íà 200 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà.
Ïðè áîëåå òÿæåëûõ îáîñòðåíèÿõ ñëåäóåò ïðîâîäèòü êóðñ ïåðîðàëüíûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ.
Ïðèìå÷àíèå: åñëè êîíòðîëÿ àñòìû íå óäàåòñÿ äîñòè÷ü, ÷òî âûðàæàåòñÿ áîëåå ÷àñòûìè ñèìïòîìàìè, óâåëè÷åíèåì ïîòðåáíîñòè â áðîíõîäèëàòàðîðàõ, èëè ïàäåíèåì ïîêàçàòåëåé ÏÑÂ, òî ñëåäóåò íàçíà÷àòü ëå÷åíèå ñòóïåíè ¹ 4.
Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõèàëüíîãî äåðåâà è óìåíüøåíèÿ âÿçêîñòè ìîêðîòû èñïîëüçóþòñÿ îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà. Ðåêîìåíäóþòñÿ ñåêðåòîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, Êàëèÿ éîäèä ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñèëüíûì îòõàðêèâàþùèì ñðåäñòâîì, íàçíà÷àåòñÿ ïî 1 ñò. ëîæêå 3 % ðàñòâîðà 5-6 ðàç â äåíü ïîñëå åäû, íå áîëåå 5 äí ïîäðÿä. Íàñòîé òåðìîïñèñà — 0,8-1 ã íà 200 ìë âîäû — íàçíà÷àåòñÿ äî åäû ïî 1 ñò. ëîæêå 5-6 ðàç â äåíü. Õîðîøèé ýôôåêò íàáëþäàåòñÿ îò óëüòðàçâóêîâûõ èíãàëÿöèé òðèïñèíà, õèìîïñèíà è äðóãèõ ôåðìåíòîâ.
ËÔÊ. Ýôôåêòèâíûìè íåìåäèêàìåíòîçíûìè ìåòîäàìè ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÁÀ ÿâëÿþòñÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè, ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ, èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ. Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà âêëþ÷àåò òàêèå óïðàæíåíèÿ, êàê ïîòÿãèâàíèå, ìàõîâûå äâèæåíèÿ ðóêàìè (êîëêà äðîâ), ïðè÷åì ïðè ðàçâåäåíèè èëè ïîäúåìå ðóê ñëåäóåò äåëàòü ìàêñèìàëüíî ãëóáîêèé âäîõ, à ïðè îïóñêàíèè ðóê — ôîðñèðîâàííûé ãëóáîêèé âûäîõ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿþòñÿ ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå ïî Áóòåéêî, ïàðàäîêñàëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà ïî Ñòðåëüíèêîâîé (âäîõ äåëàþò ïðè íàêëîíå êîðïóñà âïåðåä, âûäîõ — ïðè ðàçãèáàíèè). Øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ íåáóëÿòîðû — ïðèáîðû, ñîçäàþùèå ñîïðîòèâëåíèå äûõàíèþ.
Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè âîñïàëèòåëüíûõ è èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ ìîæíî íàçíà÷èòü èììóíîñòèìóëèðóþùèé ïðåïàðàò — ÈÐÑ-19 ïî 2 âïðûñêèâàíèÿ/ ñóòêè â êàæäóþ íîçäðþ â òå÷åíèå 2 íåäåëü.
Ïðîãíîç
 îòíîøåíèè çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. ñîáëþäàÿ ðåêîìåíäàöèè âðà÷à ìîæíî ïðèâåñòè çàáîëåâàíèå ê äëèòåëüíîé ñòîéêîé ðåìèññèè. Äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. îäûøêà âîçíèêàåò òîëüêî âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ïðè òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Öåëü ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ñîñòîèò â òîì, ÷òî áû íå çàòÿãèâàòü ïðîöåññ, òàê êàê îáîñòðåíèå âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ ïî íåâîëå óõóäøàåò ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà áîëüíîãî è â èòîãå ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè çàáîëåâàíèÿ.
Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ
07.05.15ã. Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, æàëîáû íà îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå .Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííî óâëàæíåíû, t òåëà 36.5 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà, àóñêóëüòàòèâíî -îñëàáëåíèå âåçèêóëÿðíîãî äûõàíèÿ, ñóõèå õðèïû, ×Ä — 18 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 140/100 ìì.ðò.ñò..
9.05.15ã. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå , æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò . Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííî óâëàæíåíû. t òåëà 36.6 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïåðêóòîðíî-ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê, àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå îñëàáëåíî, õðèïîâ íåò, ×Ä — 18 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñê: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 130/90 ìì.ðò.ñò..
12.05.15ã. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, è îáû÷íîé âëàæíîñòè. t òåëà 36.6 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïåðêóòîðíî-ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê, àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò, ×Ä — 17 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Ð.Ì. Õàèòîâ «Èììóíîëîãèÿ», 2009ãîä
2. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé» À.Ï. Êîëåñíèêîâ, À.Ñ. Õîáàðîâ.
3. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 2012 ãîä.
4. À.È. Ìàðòûíîâ. «Âíóòðåííèå áîëåçíè» â äâóõ òîìàõ. Ìîñêâà «ÃÎÝÒÀÐ — ÌÅÄ», 2013 ãîä.
4. Ñïðàâî÷íèê Âèäàëü 2003. Ì.: ÀñòðàÔàðìÑåðâèñ, 2011ã. 1488 ñòð.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Алтайский государственный медицинский
университет
1. аллергические заболевания семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни-ков, братьев и сестер отрицает.
2. перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ.
3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
4. сезонность заболевания летне — осенний.
5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки. Приступы бывают в течении дня, в том числе ночные эпизоды.
6. отмечается непереносимость на разнотравье( слезотечение, чихание),на запах кашель) .
7. Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание имеет аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов,
Настоящее состояние
Общее состояние больного средней степени тяжести . Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, конституция нормостеническая, питание чрезмерное. Рост 168 см, вес 89 кг. Кожные покровы обычной окраски в области кистей кожа сухая, щелушится. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул , акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 0.5 см безболезненные подвижные. Отмечается отек нижних конечностей, больше справа.
Сердечно — сосудистая система
При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 87 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 5 межреберье на 1см к наружи от среднеключичной линии .Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Границы относительной и абсолютной тупости отклонены в лево на 1 см.
При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются .АД на обеих руках 130/100мм рт ст.
Пищеварительная система
Слизистая полости рта розовая ,без видимых изменений.Десны розовые , не кровоточат , язв нет .Язык подвижен .влажный , чистый, сосочки выражены умеренно.
Живот круглый симметричный ,не вздут .Передняя брюшная стенак участвует в акте дыхания . Подкожные венозные анастамозы в области пупка не видны , пупок втянут.При пальпации живот мягкий , безболезненный , напряжения передней брюшной стенки ,грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Печень не увеличена , пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени мягко-эластической консистенции , безболезненный.Границы печепни по Курлову 7-8-9 см. Селезенка в двух положениях не пальпируется.Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальапторно и перкуторно не опреднляется. Стул регулярный оформленный.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 — 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны половых органов патологии не выявлено.
Нейроэндокринная система
Сознание ясное,речь внятная,поведение адекватное.Координация движений не нарушена.На контакт идет хорошо.На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Щитовидная железа не увеличена.При пальпации безболезненна ,мягко-эластичной консистенции, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общительный.
Локальный статус
Органы дыхания:
Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Оба половины участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно , ключицы расположены симметрично. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Носовое дыхание не затруднено .Частота дыхания 21 дыхательных движений в мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание и резистентность не изменены.Ощущения трения плевры нет.
Перкуссия: сравнительная перкуссия без патолог
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см.
Нижние границы легких:
Линии перкуссии | Прав легкое(межреб) | Левое легк(межреб) |
парастернальная | 5 мр | — |
среднеключичная | 6 мр | — |
Передн подмышечн | 7 мр | 7 мр |
Средн подмышечн | 8 мр | 8 мр |
Задн подмышечн | 9 мр | 9 мр |
лопаточн | 10 мр | 10 мр |
паравертебральн | На ур-не остист отр11гр позвонка | На ур-не остист отр 11гр позвонка |
Подвижность нижнего легочного края:
справа :
по среднеключичн линии -7см;
Подмышечной линии-6см;
Лопаточнойлинии-6см
Слева:
по подмышечн л инии-6см ;
по лопаточной линии-7см
При аускультации: ослабление везикулярного дыхания. Сухие хрипы низкотональные , немногочисенные .Крепитации ,шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония отсутствует.
Предварительный диагноз,егообоснование
На основании жалоб больного на приступы удушья, одышку при незначительной физической нагрузке(подъем 1 лестничного пролета, ходьба медленным темпом на расстоянии 100-150м),ночные визинг симптом, кашель ,продуктивный с учетом гиперреактивносити бронхов.
На основании данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни:
— приступы купируются приемом сальбутамола
— отягощенный аллергический анамнез.
— характер профессиональной деятельности( длительн проф стаж 28 лет, проф вредн — пыль )
— длительное курение (45л)
Можно выделить следующие синдромы:
1. синдром бронхиальной обструкции.
2. синдром гиперреактивности бронхов.
3. синдром дыхательной недостаточности.
Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: Бронхиальная астма ,смешанная форма ,средней степени , обострение. ДН II ст.
Хронический бронхиткурильщика.обострение.
План ведения
1. общеклинические анализы
2. ФБС
3. исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.
4. исследование мокроты
5. ЭКГ, ЭХОКГ.
6. рентгеногр ОГК
7. осмотр профпатолога
8. лечение по листу назначений.
Интерпретация дополнительных методов исследования
1.лабораторные методы исследования:
1 . общий анализ крови от 26.11.08г:
Н? 148 г/л
Лейкоциты 13.2 *109/л,Э-2% ,П/я1% ,С/я66% ,Л 41%, М 2%,
СОЭ — 23мм/ч
2. биохимический анализ крови от 26.11 08г.
Фибриноген 4000г/л, общ белок 68.2г/л, сахар крови 4.5 , холестерин5.5г/л
3.общий анализ мочи :
плотность 1015мг/л
цвет с/ж
прозрачность полная
реакция кислая
белок отр
лейкоциты 24
эр 0,2
плоск эпителий 1-2
оксалаты
4. анализ мокроты от 28.11.08.г:
без патологии
микробиология : в п/зр макрофаги от единичных до скоплений
нейтрофилы до 7
Эозиноф отр
Знач примесь ротоглоточн слизи , флора смешанная
Рез/т псева : роста грибов нет
Этиологическ :М/о не выявлены
КУМ не обнар
Атипичн клеток не обнар.
5. цитологическое исследование промывных вод бронхов:
Без структурные массы ,преобладают нейторфиллы ,в скоплениях до 30
В п/зр циллиндрич эпителий 20-30 , без особенностей.
Атипичные клетки не обнаружены.
6. анализ кала на я/гл: яйца не обнаружены .
Инструментальные методы исследования
1. Рентгеногр гр клетки. Заключение: рентгенологическая картина соответствует пневмокониозу 1 ст, узелковая форма .Состояние после операции на левом легком.
2. ФБС. Заключение: 2-х сторонний диффузный хронический бронхит 1 ст, активность воспаления с явлениями атрофии слизистой .
3. Эходоплерография: Заключение: стенки аорты и ФКАК уплотнены . Расширение восходящего отдела аорты .Кальциноз ФНМК и ФКАК 1 ст , умеренное расширение левого предсердия ,не большое расширение ЛЖ .Небольшое атеросклеротическое изменение аортального клапана ,min аортальная регургитация. Не большое нарушение диастолической функции ЛЖ по обструктивному типу . Гиперкинетический синдром.
4. ЭКГ. Заключение :Ритм синусовый .ЧЧС-80.Горизонтальн ЭОС. Умеренная ГЛЖ.
5. Бронхолитическая проба : Заключение: Умеренное снжение ЖЕЛ. Нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено. Проба с ингал Беротека 2d отрицательный.
Заключение профпатолога: пневмокониоз сварщика I ст
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику БА (вне зависимости от ее формы ) проводят со следующими заболеваниями: хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, респираторные вирусные инфекции и реккурентные эмболии мелких сосудов легких и др.
При ХОБЛ причиной является ХОБ .ХОБ характеризуется хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов .При этом признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно , в период обострения заболевания они усиливаются ( но не в виде острых приступов ), а после лечения постепенно ослабевают ( в течение нескольких недель лил месяцев ),но редко исчезают .
Клинические и морфологические дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА представлены ниже.
признаки | ХОБЛ | БА |
аллергия | Не характерна | характерна |
атопия | Не характерна | характерна |
одышка | Постоянная, без резких колебаний выраженности ;Усиление во время обострения | Приступы экспираторной одышки. |
Анализ мокроты | Наличие макрофагов,при инфекционном обострении — нейтрофилов | Эозинофилия |
Отек слизистой | вариабелен | присутствует |
Суточные изменения ОФВ1 | В пределах от 10% от должной | Более 15% от должного |
кашель | Постоянный , разной интенсивности | приступообразный |
Бронхиальная обструкция | Обратимость не характерна ,прогрессивное ухудшение функции легких. | Обратимость характерна ,прогрессивного ухудшения функции легких нет. |
ТЭЛА чаще развивается у больных ,страдающих тромбофлебитами нижних конечностей и таза , пребывающих длительное время в постели ,при мерцательной аритмии , в послеоперационном периоде. Для инфаркта легкого характерна боль в груди , при полисегментарном поражении — одышка и цианоз , такикардия и артериальная гипотония.При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треуголь-
ной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой
— к воротам легких.Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, прикотором обнаруживают ишемические«холодные» зоны в легких .На ЭКГ появляется картины острой и подострой перегрузки правых отделов сердца.
Вывод: все данные указывают на БА.
Иммунологический диагноз
Аллергические заболевания в Аллергологический анамнез У больного ВИН т.к частые ОРВИ (3-4р в год), грибковое поражение кожи (псориаз) , ожирение, наличие проф вредности, длительный стаж работы 28 лет, состояние после операции- сегментэктомия левого легкого.
Диагноз : Бронхиальная астма , смешанного типа, средней степени тяжести ,обострение , ДН II ст.
Иммунопатогенез
Ведущим звеном патогенеза являются патологические реакции иммунной системы на поступающие аллергены (индукторы). Под влиянием аллергенов происходит выработка антител- IgЕ в слизистой оболочке дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах, которые связываются с рецепторами на мембранах тучных клеток . Взаимодействие аллергена и антитела- IgЕ на поверхности тучных клеток приводит к выделению медиаторов иммунного воспиления (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простогландины и др), вызывающих бронхоспазм, гиперсекрецию ,воспалительный отек слизистой бронхов. Выделяемые из тучных клеток хемотоксические факторы вызывают клеточную инфильтрацию бронхов, вначале нейтрофилами и эозинофилами, а затем мононуклеарами.
Клинический диагноз
Данные инсрументальных и лабораторных данных не противоречат предварительному диагнозу.
Лабораторные данные : в крови— лейкоцитоз, синдром ускоренного СОЭ, в мокроте— макрофаги единичные, лейкоциты 2-3, эозинофилы- отр, нейтрофилез.
Инструментальные данные: рентгенография ОГК— пневмокониоз I ст, узелковая форма; ЭКГ — ритм синусовый ЧЧС 80, горизонтальный ЭОС, умеренная ГЛЖ ; ФБС— 2-х сторонний диффузный хронический бронхит I ст ; по спирограмме — умеренное снижение ЖЕЛ , нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено ,проба с беротеком 2d отрицательный.
Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести, обострение , ДН IIст. Хронический бронхит курильщика, обострение. Пневмокониоз I ст.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст, 3 степени риск 3,СН 2ст, ФК 2-3.
Лечение
Общая программа лечения больной БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение.
ступень № 3.
Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов.Салмотерол.
Купировать симптомы следует бета2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней.
Симптоматическое лечение. Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов натрия гидрокарбонат ; секретомоторные препараты,рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсин.
ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия.
Иммунокоррекция: Бронх-муннал по 30 мг 1р в день курс лечения 30 дней.
Дневник наблюдения
дата | лечение | |
1.12.08 | Состояние больного средней степени тяжести, жалобы на одышку при незнач физической нагрузке .Об-но: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. t тела 36.0 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, притупление перкуторногозвука, аускультативно -ослабление везикулярного дыхания, сухие хрипы, ЧД — 21 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/100 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. | Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналаприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер |
3.12.08 | Состояние больного удовл, жалоб не предъявляет . Об-но: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. t тела 36.2 С, органы дыхания: при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно — везикулярное дыхание ослаблено, хрипов нет, ЧД — 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Ауск: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/90 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. | Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер |
5.12.08 | Состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудна? |
