Эпидемиология при бронхиальной астме

Ключевые
положения:

• бронхиальная
  астма является одним из самых
  распространенных хронических заболеваний
  детского возраста, за последние 20 лет
  распространенность этого заболевания
  заметно выросла;

• гиподиагностика
  и поздняя диагностика бронхиальной
  астмы остается проблемой современной
  отечественной педиатрии;

• бронхиальная
  астма у детей является серьезной
  медико-социальной и экономической
  проблемой;

• для
  наиболее эффективного планирования
  мероприятий здравоохранения необходимо
  изучение эпидемиологии бронхиальной
  астмы у детей с использованием
  стандартизированных методов;

• в
  числе факторов риска смерти от
  бронхиальной астмы — тяжелое течение
  болезни, врачебные ошибки (неправильная
  терапия, отсутствие плана лечения и
  письменных рекомендаций для больного),
  подростковый или ранний детский возраст,
  низкий социальный статус семьи больного;

• начавшись
  в детстве, бронхиальная астма у многих
  больных продолжается в зрелом возрасте.

2.1. Распространенность

Бронхиальная
астма — наиболее распространенное
хроническое заболевание у детей и у
взрослых, в мире 235 миллионов человек
страдают этим заболеванием. В сентябре
2011 г. на Генеральной Ассамблее ООН,
посвященной неинфекционным заболеваниям,
внимание было сфокусировано на увеличении
влияния бронхиальной астмы и других
неинфекционных заболеваний на глобальное
здоровье, социальное благополучие и
экономическое развитие. Увеличение
распространенности астмы, ринита и
атопического дерматита привело к
организации уникального эпидемиологического
исследования, проведенного в разных
странах мира,— Международного исследования
Астмы и Аллергии у детей (International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), в основе которого
лежит стандартизированная методология,
рекомендованная и одобренная ВОЗ [1].
Оно внесено в Книгу рекордов Гиннеса в
2004 г. как самое большое эпидемиологическое
исследование у детей. В нем участвовали
1 018 846 детей из 105 стран мира, 306
научно-исследовательских центров из
многих стран Европы, Северной и Латинской
Америки, Африки, Австралии.

В
первой (1993—1997) и третьей (2000—2003) фазах
ISAAC участвовали две возрастные группы
детей: 13–14 лет и 6–7 лет. В России
исследования, выполненные по программе
ISAAC в Москве в 1993 г., предусматривали
анкетирование только старшей возрастной
группы. Обследование двух возрастных
контингентов 13–14 и 6–7 лет впервые было
проведено в Новосибирске под руководством
проф. С. М. Гавалова по инициативе
академика РАМН, проф. А. Г. Чучалина и
под патронажем проф. Д. Шарпена (Франция).
Издание валидизированного вопросника
ISAAC на русском языке позволило провести
исследования во многих других регионах
России и улучшить диагностику БА у
детей. Основные результаты российских
исследований (см. приложение 2, табл. 1 и
2) показывают, что в обеих возрастных
группах распространенность симптомов
БА была сопоставима со среднемировыми
и северовосточноевропейскими показателями.
Частота диагнозов, установленных в
учреждениях практического здравоохранения,
была ниже мировых значений, особенно у
младших школьников, но близка к европейским
данным. Противоречивые результаты
получены в отношении распространенности
симптомов БА в городской и сельской
местности. В некоторых исследованиях
показана меньшая частота заболевания
в городе, в других — на селе, что требует
при сопоставлении показателей учитывать
место проживания детей, возможные
экологические проблемы региона.

Эпидемиологические
исследования показывают, что
распространенность бронхиальной астмы
в несколько раз превышает показатели
официальной статистики. Причинами
гиподиагностики являются незнание
практическими врачами критериев
диагноза, нежелание регистрации болезни
из-за боязни ухудшить отчетные показатели,
а также часто негативное отношение
родителей ребенка к диагнозу хронического
заболевания, необходимость стационарного
обследования для установления диагноза
и т. д. Проблемы с диагностикой приводят
к отсутствию или позднему началу
профилактических и лечебных мероприятий,
в связи с чем данные проводимых в регионе
эпидемиологических исследований
приобретают важное значение.

Программа
«ISAAC» позволила выявить значительную
вариабельность симптомов в различных
регионах и даже внутри одной страны.
Выявление затрудненного, свистящего
дыхания требует углубленного обследования
и индивидуальной программы устранения
факторов риска для предупреждения
прогрессирования аллергических
заболеваний.

Анализ
результатов внедрения программы «ISAAC»
в России показывает, что даже в
опубликованных работах отмечаются
неточности в методологии исследований
и трактовке полученных данных. Причинами
этого можно считать отсутствие единого
координационного центра проведения
подобных исследований в России.

Полученные
с помощью анкетирования результаты
могут быть использованы для выделения
групп «риска» по формированию БА.
Несмотря на достаточно высокую
специфичность и чувствительность
каждого вопроса, для окончательной
постановки диагноза необходимо
углубленное клинико-функциональное и
аллергологическое обследование
пациентов.

Динамика
распространенности БА. Частота
бронхиальной астма увеличивается во
многих странах мира. За последние 20 лет
ХХ в. во многих англоязычных странах
сообщалось о увеличении распространенности
заболевания. В настоящее время опубликованы
результаты программы ISAAC, III фаза,
представляющей собой повторение I фазы
исследования через 5–10 лет в 106 центрах
из 56 стран. В большинстве стран
распространенность признаков астмы
существенно не изменилась между I и III
фазами (1993—2003) и в некоторых странах
даже уменьшилась. 

Встречаемость
текущих симптомов (за предшествовавшие
12 месяцев) изменялась медленно от 13,2 до
13,7% у детей 13–14 лет (среднее увеличение
0,06% в год) и от 11,1 до 11,6% у детей 6–7 лет
(среднее увеличение 0,13% в год). Частота
тяжелой астмы и распространенность
астмы, измеренной с помощью видеоопросников,
колебалась незначительно. 

В
Западной Европе распространенность
текущих симптомов снижалась на 0,07%
ежегодно у детей 13–14 лет, но увеличивалась
на 0,20% в год у младших школьников. Заметным
было снижение частоты текущих симптомов
в англоязычных странах (–0,51% hu –0,09%).
Аналогичная тенденция наблюдалась и
для симптомов тяжелой астмы. Однако
процент опрошенных, описывавших, что
когда-либо имели астму, увеличивался
на 0,28% ежегодно у детей 13–14 лет и на
0,18% для младших школьников (см. приложение
2, табл. 3 и 4). В целом это исследование
показало, что международные различия
в распространенности симптомов БА
уменьшаются, особенно в группе детей
13–14 лет, со снижением частоты в
англоговорящих странах и странах
Западной Европы и увеличением в регионах,
где исходно показатели были низкими.
Хотя в целом распространенность текущих
симптомов мало изменилась, процент
детей, описывавших астму, существенно
увеличился, отражая возможно большую
осведомленность об этом заболевании
и/или улучшения в диагностике.

Сравнение
в динамике эпидемиологических данных,
полученных по стандартизированной
методологии в России, возможно только
в двух регионах. В Москве за период с
1993 по 2002 г. зафиксирован рост
распространенности текущих показателей
почти в 2,5 раза, особенно ночных симптомов.
В Новосибирске сравнение результатов
1996 и 2002 гг. свидетельствует о стабильной
частоте признаков БА у старших и младших
школьников (это единственные данные по
России, которые вошли в представленные
выше результаты программы «ISAAC, phase
III»). Сохраняется преобладание легких,
редко рецидивировавших форм патологии
в обеих возрастных группах (81,2 и 81,5%
соответственно), отмечен прогредиентный
рост тяжелых приступов удушья у
восьмиклассников, зарегистрировано
увеличение сочетанного поражения
верхних и нижних отделов респираторного
тракта (с 3,7 до 4,8%).

Стабилизация
показателей распространенности
бронхиальной астмы на рубеже веков
сменила их рост в последние 2–3 десятилетия
ХХ в., фиксировавшийся у детей и у взрослых
в молодом возрасте. Причины этого неясны.

С
2003 г. исследований в мире по
стандартизированным координированным
эпидемиологическим программам не
проводилось, поэтому с этого времени
не представляется возможным оценить
распространенность и тяжесть астмы в
мировом масштабе и нельзя экстраполировать
полученные данные на регионы, где
подобные исследования не были проведены.

Эпидемиология
бронхиальной астмы у взрослых. У взрослых
эпидемиология астмы оценена по программе
ECRHS (The European Community Respiratory Health Survey), одобренная
Международным союзом против туберкулеза
и легочных заболеваний, выполненной в
54 центрах из 23 стран, включая Россию. По
стандартизированной анкете было опрошено
более 150 000 человек в возрасте от 20 до 44
лет. Распространенность свистящего
дыхания по данным этой программы
составила в странах с низким национальным
валовым доходом 13,3%, в странах с высоким
валовым национальным доходом — 13%,
частота диагноза бронхиальной астмы в
этих странах составила соответственно
8,2 и 9,4%, в то время как в странах со средним
валовым национальным доходом обструктивный
синдром был выявлен 7,6%, а диагноз астмы
установлен в 5,2%. Тяжесть бронхиальной
астмы по критериям GINA у взрослых
оценивалась в исследовании AIRE (The Asthma
Insights and Reality) с помощью телефонного опроса
пациентов, имевших установленный
диагноз. Частота персистирующих форм
заболевания колебалась от 41% в Центральной
и Восточной Европе до 23% в Азиатско-Тихоокеанском
регионе. Тяжелая персистирующая форма
патологии чаще была отмечена в Восточной
и Центральной Европе (32%), наиболее редко
она выявлена в Азиатско-Тихоокеанском
регионе (11%).

Факторы,
влияющие на распространенность БА. На
распространенность и тяжесть течения
бронхиальной астмы влияют генетические
факторы, микроокружение, климат, уровень
развития общества, материальная
обеспеченность, социальная и расовая
принадлежность, а также до конца не
понятые глобальные факторы. Связь
бронхиальной гиперреактивности и атопии
со степенью загрязнения окружающей
среды указывает на возможную роль
урбанизации и индустриализации, изменение
диеты, факторы экологии жилья, питание.

Среди
других факторов рассматриваются
улучшение диагностических возможностей.
Несмотря на множество существующих
гипотез, ни одна из них не объясняет в
полной мере рост БА и аллергических
заболеваний. Возможно, что за увеличение
распространенности БА по сравнению с
ростом аллергии ответственны какие-то
другие факторы. Для выявления роли
каждого из них при эпидемиологическом
изучении болезни необходимым условием
является использование близких,
желательно единых критериев и подходов
в оценке распространенности БА в
различных странах и группах населения.

В
феврале 2005 г. состоялось совещание
рабочей группы GA2LEN, которая обобщила
18 когортных исследований с рождения,
оценивающих астму и атопию. Первое
исследование началось в Дании, большинство
последующих — в Северной и Западной
Европе (Великобритания, Германия,
Норвегия, Швеция, Нидерланды). С 1996 г.
когортные исследования с рождения были
начаты в Испании и Италии. Ежегодно
стартовало по крайней мере одно новое
исследование когорт с рождения, 7 —
только в 1996—1997 гг. 5 больших исследований
в Норвегии, Швеции, Нидерландах и Германии
набирали более 3000 участников каждое. 

Большинство
исследований оценивали астму, аллергический
ринит, экзему. 6 когортных исследований
оценивали также пищевую аллергию (Isle
of Wight, GINI-B, LISA, DARC and GEPSII 1 and 2). Исследования
окружающих факторов проводились в
девяти исследованиях (в четырех AMIC
Studies, ECA, BAMSE, MAAS, GINI-B and LISA), некоторые
исследования собирали очень детально
информацию о домах не только с помощью
вопросников, но и при визитах (ECA, BAMSE,
MAAS, LISA). SEATON частично оценивало влияние
диеты на аллергические заболевания.
Эти исследования оценивали
распространенность, естественное
течение, факторы риска астмы и атопических
заболеваний. В большинстве случаев
исследования проводились в больших
городах (или городах с метрополитеном),
что позволяет оценивать эти результаты
только для городов, переносить их на
население страны в целом нельзя. Многие
исследования продемонстрировали
увеличение распространенности астмы
и ринита, но в регионах с высокой
распространенностью было достигнуто
плато. В этих исследованиях было показано,
что аллергический ринит является
глобальной проблемой. Увеличение риска
астмы было найдено также среди пациентов,
страдавших неаллергическим ринитом. В
большинстве работ было показано, что
снижение риска бронхиальной астмы и
аллергического ринита связано с
экспозицией инфекции.