Экзо и эндоэритроцитарные гемолитические анемии
В
основе гемолитической анемии (ГА) лежит
гемолиз эритроцитов различного
происхождения (наследственный и/или
приобретенный, внутриклеточный и/или
внутрисосудистый).
ГА проявляетсяуменьшением числа
эритроцитов и продолжительности их
жизни, снижением дыхательной функции
крови, развитием гемоглобинемии,
повышением цветового показателя, а
также развитием гемолитической желтухи,
избыточной продукции желчных пигментов
(проявляющейся развитием гипербилирубинемией,
особенно за счет увеличения в плазме
свободного, непрямого билирубина;
повышением содержания стеркобилина в
кале и стеркобилиногена и уробилиногена
в моче); уменьшением уровня гаптоглобина
в плазме, а значит и связыванияHb,
сопровождающегося увеличением количестваHbв плазме (при величинах
свыше 25%), появлением и повышением
уровняHbв моче, развитием
гемосидероза (отложения в тканях
гемосидерина- темно-желтого железосодержащего
пигмента, усиленно образующегося с
участием макрофагов при распаде
гемоглобина эритроцитов) и спленомегалии.
Особенности гематологических проявлений
при ГА:
— резкое увеличение в костном мозге и
крови содержания ретикулоцитов (до
5-10-20% и выше ) и ядросодержащих эритроцитов
(нормобластов, пронормобластов и даже
эритробластов ), обусловленных продукцией
эритро- поэтина;
— наличие преимущественно определенной
формы эритроцитов при том или ином виде
анемии. Так, при серповидноклеточной
анемии определяются серповидные
эритроциты (дрепаноциты), при наследственном
овалоцитозе — овалоциты, при наследственном
микросфероцитозе (болезни Минковского-Шоффара)
— микросфероциты, при талассемии —
мишеневидные эритроциты, при действии
гемолитических ядов или наследственной
энзимопатии — патологические включения
в эритроцитах в виде телец Гейнца, при
различных, особенно экзоэритроцитарных
гемолитических анемиях выявляются
выраженный анизоцитоз и т.д.;
— развитие нормохромной или гиперхромной
анемии;
— уменьшение времени кругооборота
плазменного железа;
— развитие нейтрофильного лейкоцитоза
и тромбоцитоза, вызванных гипертрофией
гранулоцитарного и метакариоцитарного
ростков костного мозга, обусловленного
действием соответствующих макрофагальных
КСФ, усиленно образующихся при интенсивном
гемолизе эритроцитов.
Приобретенные га (экзоэритроцитарные)
Возникают
в результате действия на эритроциты
повреждающих веществ (ядов), находящихся
в плазме. К ним относятся: токсины
(растительного и животного происхождения);
микроорганизмы (гемолитический
стрептококк, анаэробные бактерии и
др.); паразиты (малярийные плазмодии,
лейшмании и др.); химические вещества
(соли тяжелых металлов, соединения
мышьяка, тринитротолуол и др.); лекарства
(фенацетин, хинин, сульфаниламиды,
пенициллин, стрептомицин, ПАСК, фтивазид
и др.); пищевые продукты (конские бобы,
стручковые растения).
Может возникать
механический гемолиз (при функционировании
искусственного клапана сердца, длительном
марше, беге). Гемолиз эритроцитов
происходит также при диабете, уремии,
гипофосфатемии (отмечаемой особенно
при алкоголизме), дефиците
2,3-дифосфоглицерофосфата и АТФ или при
избытке кислых продуктов (лактацидемии).
Кроме
того, выделяют иммунную ГА. Последняя
может быть двух основных видов: изоиммунной
(возникает при переливании видо-, группо-,
резуснесовместимой крови, а также при
наличии у матери и плода различных групп
крови в системе АВО как при наличии, так
и отсутствии Rh-фактора
в крови) и аутоиммунной
(образование антител против собственных
эритроцитов в результате срыва
иммунологической толерантности к
собственному белку).
В основе патогенеза гемолиза лежат: 1)
метаболические или структурные
повреждения мембран эритроцитов
(активизация процессов ПОЛ и др.); 2)
увеличение осмоляльности внутриклеточного
содержимого эритроцитов; 3) снижение
способности эритроцитов к деформации
(обычно происходящей в микрососудах
органов).
Картина периферической крови представлена
на схеме 23-5.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
приобретенные
| Токсическая гемолитические яды, соединения мышьяка, свинца; возбудители инфекций: гемолитический стрептококк, малярийный плазмодий) | Иммунная (перелива-ние несов-местимой крови; Rh-несов-местимость крови матери и плода | Механическая (механическое повреждение эритроцитов при протезировании сосудов и клапанов сердца | Приобретенная (соматические мутации при образовании аутоантител против собственных эритроцитов под влиянием вирусов и лекарств с образованием патологических популяций эритроцитов с нарушенной мембраной |
Наследственная гемолитическая анемия— наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара. Неполноценность эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара обусловлена генуинной недостаточностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковогнутой формы эритроцитов. При снижении содержания АТФ ниже 10 % от нормы эритроциты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ионов Nа+ и воды, эритроциты изменяют свою форму и превращаются в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотическая резистентность, что связано с уменьшением содержания в мембране актомиозиноподобного белка, падением количества фосфолипидов и холестерина. Эритроциты живут 2-3 недели. Селезенка увеличена у всех больных, а печень — у половины пациентов.
Картина крови при наследственных гемолитических анемиях. Отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка. При частых гемолитических кризисах может быть регенераторная анемия. В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз — до 50-60 %, полихроматофилия, ядерные формы эритроцитов), находится дегенеративно измененные эритроциты малого размера -< 6 мкм (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара) или овалоциты. Костный мозг в связи с ускоренным созреванием — красный. Патогенетическая терапия — спленэктомия.
Приобретенная изоиммунная гемолитическая анемияразвивается при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, системе АВО и аутоиммунных процессах при наличии антител к собственным эритроцитам.
Выделяют три клинические формы:
а) врожденная анемия новорожденных — анемическая форма,
б) желтуха новорожденных — желтушная форма,
в) врожденная водянка — отечная форма.
Развитие той или иной формы гемолитической болезни зависит от типа и титра антител. Тяжелые формы (отечная и желтушная) зависят от титра неполных антител, а анемическая — от агглютинирующих (полных) антител. Резус-конфликт наблюдается у 2-3 на 1000 новорожденных, а по системе АВО у 5-6 на 1000.
Патогенез. При первой беременности возможна иммунизация матери, но эта беременность обычно протекает безопасно. Последующие беременности протекают под угрозой вторичного иммунного ответа, когда появляются иммуноглобулины IgG, более мощные, более реактивные. Они легко проникают через плаценту в кровь плода и разрушают его эритроциты. Картина крови нестабильна. Очень много биллирубина. Повреждаются ядра нервных клеток головного мозга.
Отечная формахарактеризуется общими выраженными отеками, кожа плода бледная, полупрозрачная, в полостях тела — транссудат. Сердце, печень, селезенка значительно увеличены, почки полнокровны. Мягкая мозговая оболочка и ткань мозга отечны и полнокровны.
При анемической формевыражены общая бледность покровов и малокровие внутренних органов. В печени и селезенке — умеренный эритробластоз. Изменения головного мозга менее выражены, чем при отечной форме.
Желтушная формахарактеризуется желтухой покровов, подкожно-жирового слоя и интимы крупных сосудов. Количество непрямого биллирубина в сыворотке крови достигает 20-40 мг %. Ядра головного мозга прокрашены в охряно-желтый цвет. Тяжесть поражения усугубляется гипоксией из-за повреждений мелких сосудов.
Аналогично, но менее выраженно, протекает гемолитическая желтуха при несовместимости групп крови плода и матери.
Картина крови при приобретенных гемолитических анемиях. Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо- или гиперхромной.
Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных. Профилактика — обменное переливание крови отца или введение матери антирезусных антител.
Аутоиммунные гемолитические анемиивозникают при изменении антигенной структуры мембраны эритроцитов при переохлаждении, ожогах, инфекциях и действии лекарственных препаратов. В патогенезе главным является разрушение эритроцитов, образование аутоантител, стимуляция иммунного ответа и образуется порочный круг (самая опасная анемия). Лечение этого процесса — подавление иммунного ответа гормонами и иммунодепрессантами.
Патогенез и гематологическая характеристика. Гемолиз эритроцитов происходит внутри сосудов с образованием непрямого биллирубина. Развивается желтуха. Цветовой показатель может быть в норме или повышен. Размер эритроцитов — нормоциты и умеренный макроцитоз, пойкилоцитоз. Повышена регенерация эритроцитов, гипер- или нормохромия, повышена регенерация эритроцитов.
Анемии вследствие нарушения кровообразования. Витамин В12- и фолиеводефицитные анемии- это анемии, связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина В12 и фолиевой кислоты.
В патогенезевитаминВ12-и-фолиеводефицитной анемии различают 3 основные ветви:
а) нарушение костномозгового кроветворения (что ведет к гипоксии);
б) нарушение миелинизации нервных волокон (нарушения чувствительности от парестезий до синдрома демиелинизации);
в) желудочно-кишечные (нарушение образования сосочков языка — глоссит, патология пристеночного пищеварения).
Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации — об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной оболочки). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1,5).
Картина крови. Витамин В12-и-фолиеводефицитная анемия — это анемия мегалобластическая, гиперхромная, диспластическая, макроцитарная. В мазке крови появляются мегалобласты — клетки патологической регенерации костного мозга и мегалоциты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которых характерна ранняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гипохромные эритроциты, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбоцитопения и лейкоцитопения с атипическими клетками.
Железодефицитная анемия (сидеропеническая) — это анемия, вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, потреблением и потерей. Это самый распространенный вид анемии (80-90 % всех анемий). Недостаток железа в организме проявляется исчезновением гемосидерина в клетках печени и селезенки, снижением количества сидеробластов и сидероцитов в костном мозге. В крови уменьшается содержание сывороточного железа и степень насыщения им трансферрина (белка-переносчика железа), что ведет к снижению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, при этом снижается синтез гема и глобина, уменьшается активность некоторых ферментов в эритроцитах, что вызывает повышение их чувствительности к окислителям (т.к. неполноценность ферментативных процессов ведет к неустойчивости клеточных мембран), эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей и продолжительность жизни эритроцитов уменьшается.
Картина крови. Железодефицитная анемия — это нормобластическая, гипохромная анемия (из-за недостаточной гемоглобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз, шизоцитоз — обломки эритроцитов. Количество ретикулоцитов зависит от регенерирующей способности костного мозга (анемия может быть сначала регенераторной, а затем гипорегенераторной).
Железорефрактерная анемия —(рефрактерный — невосприимчивый)- сидероахрестическая, сидеробластическая, железонасыщенная анемия — обширная группа анемических состояний с высоким содержанием сывороточного железа, костномозговым сидеробластозом (отложение органических и неорганических соединений железа) и рефрактерностью к лечению железом. Анемии могут быть наследственными и приобретенными.
Этиология и патогенез связаны с нарушением активности ферментных систем, участвующих в биосинтезе гема. Наследственные анемии встречаются почти исключительно у мальчиков и молодых мужчин, приобретенные первичные формы чаще у пожилых лиц обоего пола, а вторичные — в любом возрасте.
Картина крови: выраженная анемия (возможно снижение гемоглобина до 3 г%, эритроцитов до 1 млн в микролитре). Процент ретикулоцитов в пределах нормы. Величина эритроцитов в норме или несколько завышена за счет макроцитов. Нередко отмечается клеточный диморфизм с наличием двух популяций эритроцитов: гипохромно-микроцитарной и нормохромно-макроцитарной. Лечение и прогноз зависит от формы анемии.
Дата добавления: 2015-03-27; просмотров: 3811; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8710 — | 8260 — или читать все…
Читайте также:
- Анемии вследствие кровопотерь
- Анемии, виды анемий, причины, патогенез, проявления
- Анемии: определение, общая характеристика, классификация, проявление
- Анемии: определения, понятия, принципы классификации.Функциональн-метаболические нарушения и компенсаторные явления
- Врожденные гемолитические анемии: клинические синдромы, диагностика, лечение
- Входной тест -контроль. 1. Основные проявления в полости рта при острой постгеморрагической анемии:
- Гемолитические анемии: виды, этиология, патогенез, проявление
- Гемолитические анемии: этиология, классификация, клиника и диагностика, лечение аутоиммунной анемии
- Железодефицитные анемии
- Железодефицитные анемии: этиология, клиника, диагностика, лечение
- ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ. I. Какие из перечисленных средств применяются при гипохромной анемии:
Гемолитические анемии — многочисленная группа анемий, их диагностические признаки — повышенное разрушение и укорочение жизни эритроцитов.
Классификация гемолитических анемий.
● По причине гемолиза:
эндоэритроцитарные (связанные с аномалиями самого эритроцита);
экзоэритроцитарные.
● По локализации гемолиза:
внесосудистые;
внутрисосудистые.
● По времени возникновения:
врождённые;
приобретённые.
Классификация гемолитических анемий.
● Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами (внесосудистый гемолиз).
◊ Наследственные анемии.
Ä Анемии, связанные с нарушением структуры плазмолеммы эритроцитов, или мембранопатии (стоматоцитоз, микросфероцитоз, овалоцитоз, нарушение структуры липидов мембраны эритроцитов и т.д.).
Ä Анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (ферментопатии):
недостаточная активность ферментов гликолиза;
недостаточная активность ферментов пентозофосфатного шунта;
недостаточная активность ферментов глютатионовой системы.
Ä Анемии с нарушенным синтезом глобина (гемоглобинопатии):
носительство аномальных гемоглобинов (HbS, HbC, HbD и др.);
носительство аномальных нестабильных гемоглобинов (неустойчивость глобина к действию окислителей, нагреванию в результате замены аминокислот);
талассемии (дисбаланс и снижение синтеза полипептидных цепей).
◊ Приобретённые анемии.
Ä Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (соматическая мутация клеток — предшественников миелопоэза).
● Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами (внутрисосудистый гемолиз).
◊ Приобретённые анемии.
Ä Аутоиммунные гемолитические анемии:
обусловленные неполными и полными холодовыми или тепловыми антителами;
анемии при аутоиммунных заболеваниях;
другие варианты (идиопатическая, лекарственная анемии).
Ä Изоиммунные гемолитические анемии:
гемолитическая болезнь новорождённых;
трансфузионная гемолитическая реакция.
Ä Механическое повреждение эритроцитов:
микроангиопатические анемии;
анемия при патологии или протезировании клапанов сердца;
маршевая гемоглобинурия.
Ä Лекарственный иммунный гемолиз.
Ä Анемии при инфекционных заболеваниях (малярия).
Ä Анемии, вызванные гемолитическими токсинами и веществами.
Ä Гиперспленизм.
● Смешанные виды анемий.
У большинства лиц с гемолитическими заболеваниями разрушение патологически изменённых эритроцитов происходит с помощью макрофагов в селезёнке, печени и костном мозге путём внесосудистого гемолиза. Внутрисосудистый гемолиз вызывает выделение гемоглобина в кровь. Это бывает при тяжёлом повреждении плазмолеммы нормальных эритроцитов под действием внешних причин, например, антител, комплемента, токсичных химикатов или механических факторов.
Вслед за фагоцитозом эритроцитов происходит распад молекулы гемоглобина на гем и глобин. Если конверсия гемоглобина в билирубин превышает способность печени конъюгировать билирубин и выделять его с жёлчью, развивается желтуха. Неконъюгированный билирубин не может проходить через гломерулярную мембрану и не попадает в мочу (ахолурическая желтуха). Секреция конъюгированного билирубина возможна в жёлчные канальцы. Увеличение концентрации билирубина в жёлчи предрасполагает к формированию пигментных жёлчных камней. Чаще это происходит при врождённых гемолитических анемиях. Высокий уровень билирубина плазмы крови при гемолитической болезни новорождённых может вызвать токсическое повреждение жёлчными пигментами и кислотами клеток базальных ядер головного мозга и билирубиновую энцефалопатию.
При гемолитических состояниях в костном мозге возможно значительное увеличение воспроизводства эритроцитов — компенсаторный эритропоэз. Количество ретикулоцитов всегда повышено. Анемия обычно нормоцитарная, при этом может быть небольшой макроцитоз. В костном мозге развивается эритробластическая гиперплазия, иногда с явлениями эритрофагоцитоза. Костномозговая ткань распространяется по каналам длинных трубчатых костей, постепенно происходят расширение каналов и полостей (в губчатых костях), атрофия и исчезновение костных трабекул, истончение кортикальной пластинки, возможна деформация кости. Из-за присоединения недостаточности фолиевой кислоты возможны мегалобластические (макроцитарные) изменения эритроцитов. При тяжёлом и хроническом вариантах анемии наблюдают экстрамедуллярный гемопоэз и общий гемосидероз с накоплением гемосидерина в звёздчатых эндотелиоцитах печени (клетках Купффера) и макрофагах селезёнки, а также спленомегалию. Изменённые эритроциты теряют пластичность — физиологическую способность к деформации, что может быть причиной тромбозов и, следовательно, инфарктов.
Наследственные гемолитические анемии
Наследственные гемолитические анемии вызваны эндоэритроцитарными факторами, для них характерен внесосудистый гемолиз. В зависимости от характера изменений эритроцитов выделяют следующие группы анемий.
● Анемии, связанные с нарушением структуры плазмолеммы эритроцитов — мембранопатии (стоматоцитоз, микросфероцитоз, овалоцитоз; анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов и т.д.).
● Анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов-ферментопатии (недостаточная активность ферментов гликолиза, пентозофосфатного шунта, глютатионовой системы).
● Анемии, связанные с нарушенным синтезом глобина — гемоглобинопатии, вызванные носительством аномальных гемоглобинов (HbS, HbC, HbD и др.). Это приводит к неустойчивости глобина к действию окислителей или нагреванию в результате замены аминокислот, либо к талассемии — дисбалансу и снижению синтеза полипептидных цепей. Пример приобретённой анемии с внесосудистым гемолизом — пароксизмальная ночная гемоглобинурия, вызванная соматической мутацией клеток — предшественников миелопоэза.
