История болезни ребенка с бронхитом
Àíàìíåç. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò, áðîíõîëèò èëè îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ, ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâå àíàìíåçà è êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Èæåâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà áÎËÅÇÍÅÉ ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
***** ***** (1 ãîä 11 ìåñÿöåâ)
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Çàâ. êàôåäðîé:
ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ì. Îæåãîâ
Ïðåïîäàâàòåëü:
ê.ì.í., äîöåíò È.Í. Ïåòðîâà
Êóðàòîð:
Èæåâñê, 2007ã.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
1. **** ****
2. Ä. ðîæäåíèÿ: 06. 12. 2005 ã.
3. Âîçðàñò: 1 ãîä 11 ìåñÿöåâ.
4. Ïîë: Ìóæñêîé.
5. Ïîñòóïèë: 19 íîÿáðÿ 2007 ã.
6. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ, àòèïè÷íàÿ.
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
8. Íà÷àëî êóðàöèè: 30 íîÿáðÿ 2007
Àíàìíåç
Ïðè ïîñòóïëåíèè æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé, èíîãäà — âëàæíûé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ äî òðåõ ðàç çà íî÷ü. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ äî 40 ìèíóò.
Òàê æå æàëîáû íà ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïëîõîé ñîí, âÿëîñòü, áåñïîêîéñòâî.
Ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ:
Êàøåëü áåñïîêîèò ñ 4-õ ìåñÿ÷íîãî âîçðàñòà.  6,5 ìåñÿöåâ ïðîêîíñóëüòèðîâàí ó ïóëüìîíîëîãà, ïàòîëîãèè íå âûÿâëåííî.  èþëå 2007 ãîäà ðåáåíîê íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÖÐÁ ñ äèàãíîçîì: Îñòðûé ïðîñòîé áðîíõèò. Ñ èþëÿ ïî íîÿáðü 2007 ãîäà 5 ðàç ïåðåíåñ ÎÐÂÈ. 19.11.07 ïîñòóïèë â ÐÄÊÁ ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.
Áèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ðåáåíîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè.
Ñâîäêà ïàòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ:
Ïðåýêëàìïñèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè íà ôîíå ïåðâè÷íîé Àà I.
Ôåòîïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
Áåñïëîäèå 13 ëåò.
Ïðîëÿïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà I.
Óðåàïëàçìîç.
Ïåðâîðîäÿùàÿ â 37 ëåò.
Ðîäû ïðåæäåâðåìåííûé â 35-36 íåäåëü, îïåðàöèÿ êåñàðåâî ñå÷åíèÿ.
Âíóòðèóòðîáíàÿ ãèïîêñèÿ ïëîäà. Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð: 7-8 áàëëîâ.
Ïðè ðîæäåíèè ìàññà: 2290 ã., äëèííà: 49 ñì.
Äèàãíîç ïðè ðîæäåíèè: ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ.
Ê ãðóäè ïðèëîæåí íà âòîðûå ñóòêè. Ëàêòàöèÿ íîðìàëüíàÿ.
Âðåìÿ îòïàäåíèÿ ïóïîâèíû: ÷åòâåðòûå ñóòêè.
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà è ìàòåðè ïðè âûïèñêå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ðàçâèòèå íà ïåðâîì ãîäó æèçíè ïî âîçðàñòó.  1 ãîä ìîëî÷íûå çóáû 4/4
Âñêàðìëèâàíèå åñòåñòâåííîå ñ ðîæäåíèÿ äî 1 ìåñÿöà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
ÎÐÂÈ 4-6 ðàçà â ãîä. Ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ. Îñòðûé áðîíõèò 2007ã.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó.
Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ñî ñòîðîíû îòöà â ñåìüå ñëó÷àé òóáåðêóëåçà.
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç:
Ñåìüÿ íåïîëíàÿ.
Ìàòü — ***** ***** ******, 38 ëåò. Îáðàçîâàíèå ñðåäíå ñïåöèàëüíîå, òîâàðîâåä.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ, ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü ñåìüè óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé, êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, áîëüíûìè ÂÈ× îòðèöàþò, áûë êîíòàêò ñ áîëüíûì òóáåðêóëåçîì.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå:
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ðîâíîå, ñïîêîéíîå.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå:
Ïîêàçàòåëü | Ïîëó÷åííûå äàííûå | ¹ êîðèäîðà ïî òàáëèöàì |
Äëèííà | 78,5 ñì | II |
Ìàññà | 13,5 êã | IV |
Î. ãðóäè | 47,5ñì | II |
Î. ãîëîâû | 46 ñì | I |
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå íèæå ñðåäíåãî, íåãàðìîíè÷íîå.
Èññëåäîâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ:
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíûå. Ïàðàîðàëüíûé, ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç
Íîãòè ãëàäêèå, áëåñòÿùèå, ðîçîâîãî öâåòà. Êðàÿ ãëàäêèå, ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åíîñòè íåò.
Âîëîñû ïèãìåíòèðîâàíû, ðàñòóò ðàâíîìåðíî, ïåðõîòè, ïåäèêóëåçà íåò.
Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, âëàæíîñòü ïîâûøåíà. Äåðìîãðàôèçì áåëûé, èñ÷åçàåò ÷åðåç íåñêîëüêî ñåêóíä.
Èññëåäîâàíèå ÏÆÊ
ÏÆÊ ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Îòåêîâ íåò.
Ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ, óïðóãàÿ. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí.
Èññëåäîâàíèå ëèìôîóçëîâ:
Óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ ë/ó äî II ðàçìåðà ñ îáåèõ ñòîðîí. Áåçáîëåçíåíí, ýëàñòè÷íû, ïîäâèæíû.
Èññëåäîâàíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû:
Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû ñðåäíåå, ñèììåòðè÷íîå.
Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, íà ñèììåòðè÷íûõ ìåñòàõ îäèíàêîâ. Ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè â ìûøöàõ íåò.
Èññëåäîâàíèå êîñòíîé ñèñòåìû:
Ïîõîäêà ïðàâèëüíàÿ. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, ìîçãîâîé ÷åðåï ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì.
Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íû, êðàÿ óøíûõ ðàêîâèí íà îäíîì óðîâíå. Ïðèêóñ ïðÿìîé, âåðõíèå ðåçöû ïîðàæåíû êàðèåñîì.
Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà óìåðåííî âûðàæåíû. Ïðàâûå è ëåâûå êîíå÷íîñòè îäèíàêîâîé äëèííû, ïðîïîðöèîíàëüíû.
Êîñòè ïëîòíûå, ãëàäêèå, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííû.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, ñêóäíûå. Êàøåëü ÷àùå ñóõîé, ìîêðîòà îòäåëÿåòñÿ ñ òðóäîì, ãîëîñ íå èçìåíåí. Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 32 äâèæåíèé â ìèíóòó. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ îäûøêè íåò.
Ó÷àñòèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ ñèììåòðè÷íîå, âûáóõàíèÿ/çàïàäåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çåâà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ íå èçìåíåíî, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 2 ñì.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:
Ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.
Ãðàíèöû ëåãêèõ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäèíî-êëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | — |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | IX ãðóäíîé ïîçâîíîê |
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäèíî-êëþ÷è÷íàÿ | 1,5 | — |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 2 | 2 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 1,5 | 2 |
Ñèìïòîìû óâåëè÷åíèÿ âíóòðèãðóäíûõ ëèìôîóçëîâ îòðèöàòåëüíî
Àóñêóëüòàöèÿ:
Äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé äûõàíèÿ íåò. Õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ â âèäå íåÿñíîãî áîðìîòàíèÿ.
Ñèìïòîì Ä’Ýñïèíà îòðèöàòåëüíûé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, äåôîðìàöèè, âòÿæåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Ïóëüñàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ, íàáóõëîñòè âåí íåò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò, ôîðìà ïàëüöåâ îáû÷íàÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü 1õ1 ñì., ðèòìè÷íûé, ñðåäíåé ñèëû è âûñîòû.
Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» îòðèöàòåëüíî.
Ïóëüñ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñðåäíåé ñèëû è âåëè÷èíû. ×ÑÑ 124 óäàðà â ìèíóòó.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ãðàíèöà | Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü | Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü |
Ïðàâàÿ | Ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû. |
Ëåâàÿ | 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | Ïîñåðåäèíå ìåæäó ëåâîé ñîñêîâîé è ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèåé |
Âåðõíÿÿ | II ðåáðî ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè | III ðåáðî |
Ïîïåðå÷íèê | 8 ñì | 4 ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå ðèòìè÷íûå.  ïåðâîé è âòîðîé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí ãðîì÷å II.  òðåòüåé è ÷åòâåðòîé òî÷êàõ II òîí ãðîì÷å I. Óñèëåíèÿ/îñëàáëåíèÿ, àêöåíòóàöèè òîíîâ íåò. Íà âåðõóøêå ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Øóì íå ïðîâîäèòñÿ, ñ òîíàìè ñåðäöà íå ñâÿçàí, ïðè ãëóáîêîì âäîõå, ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ (èç âåðòèêàëüíîãî â ãîðèçîíòàëüíîå) èñ÷åçàåò.
ÀÄ: 100/65
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Æèâîò ïëîñêèé, ñèììåòðè÷íûé. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â äûõàíèè, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ:
Áîëåçíåííîñòè, íàïðÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì 1,5-2 ñì, íå óð÷èò, ñìåùàåìîñòü 1-1,5 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, äèàìåòð 3-3,5 ñì. Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè áåçáîëåçíåííûé, íå ñìåùàåòñÿ, äèàìåòð 1 ñì. Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìîñòü 1-2 ñì. Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ìÿãêàÿ, óð÷èò.
Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 1,5-2 ñì. áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ñìåùàåìîñòü 1,5 ñì.
Ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì. Íèæíèé êðàé áåçáîëåçíåííûé, îñòðûé, ãëàäêèé, ýëàñòè÷íûé.
Çîíà Øîôàðà, òî÷êè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåçáîëåçíåííû. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíî. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â æèâîòå íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç îñîáåííîñòåé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, îäóòëîâàòîñòè, îòåêîâ íåò.  îáëàñòè ïîÿñíèöû áåç îñîáåííîñòåé.
Ïî÷êè ïî Áîòêèíó è Îáðàçöîâó íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíû. Íèñòàãìà íåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Õâîñòåêà, Òðóññî, Ëþñòà îòðèöàòåëüíû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Òîíóñ ìûøö èçáèðàòåëüíî ïîâûøåí. Ñïîíòàííîé ìîòîðèêè íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ èííåðâàöèÿ ñèììåòðè÷íû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíî. Âíèìàíèå è ïàìÿòü íå íàðóøåíû.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå:
Çàäåðæêà ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ. Ãîâîðèò ñ 1ã 2ìåñ. Ñëîâàðíûé çàïàñ â 1ã 11ìåñ 8 ñëîâ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Íà îñíîâàíèè ñîáðàííûõ äàííûõ ó áîëüíîãî âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
Àñòåíîâåãåòàòèâíûé ñèíäðîì (æàëîáû íà ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïëàêñèâîñòü, ïëîõîé ñîí, âÿëîñòü, áåñïîêîéñòâî, îòñòàâàíèå â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè)
Ðåñïèðàòîðíûé ñèíäðîì (æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ; åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì, çàëîæåííîñòü íîñà, ïàðàîðàëüíûé è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç)
Ýòè ñèíäðîìû ìîãóò óêàçûâàòü íà ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ, òàêèå êàê: îñòðûé áðîíõèò, áðîíõîëèò, õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ è ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñëåäóþùèå äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
À òàê æå íàçíà÷èòü êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:
Íåâðîëîãà
Êàðäèîëîãà
Îòîðèíîëÿðèíãîëîãà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè: 25.11.07
Ýðèòðîöèòû: 4,72õ1012/ë
Ëåéêîöèòû: 8,9õ109 /ë
Òðîìáîöèòû 120õ109 /ë
Ãåìîãëîáèí: 115 ã/ë
Ãåìàòîêðèò: 33%
Áàçîôèëû: 1%
Ýîçèíîôèëû 2%
Ñ/ÿäåðíûå: 32%
Ëèìôîöèòû: 57%
Ìîíîöèòû: 8%
2. Áåëêîâûå ôðàêöèè: 19 íîÿáðÿ 25 íîÿáðÿ Íîðìà
àëüáóìèíû: 66,38% 48,44% 53-68%
ãëîáóëèíû:
á1 2,54% 1,85% 2-5%
á 2 15,07% 11,0% 7-10%
â 11,2% 8,18% 8-13%
ã 4,7% 3,43% 13-21%
îáùèé áåëîê: 1,08ã/ë 1,2-2ã/ë
3. Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç:
IgA 32
IgM 200
IgG 820
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: 19.11.07
Ñâåòëî-æåëòàÿ
Ïëîòíîñòü 1011 ã/ë
pH íåéòðàëüíàÿ
áåëîê: íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé: 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòðîöèòû: íåò
ëåéêîöèòû: íåò
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Çàêëþ÷åíèå: íà ôîíå ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãî÷íîé òêàíè îáíàðóæåíî ñèììåòðè÷íîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà è íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ. Äàííûõ çà ïíåâìîíèþ íåò.
Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:
ËÎÐ: Îñòðûé äâóñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ðèíèò.
Êàðäèîëîã: Áåç ïàòîëîãèè.
Íåâðîëîã: ÐÎÏ ÖÍÑ, çàäåðæêà ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ, äâóñòîðîííÿÿ ïèðàìèäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:
Îñòðûé áðîíõèò.
Îñíîâíûì ñèíäðîìîì îñòðîãî áðîíõèòà ÿâëÿåòñÿ ñóõîé, ÷àñòî íàâÿç÷èâûé êàøåëü, èíîãäà ñîïðîâîæäàþùèéñÿ áîëÿìè â çàãðóäèííîì ïðîñòðàíñòâå è ÷óâñòâîì ñäàâëåíèÿ â ãðóäè. Ñ ðàçâèòèåì áîëåçíè êàøåëü ñòàíîâèòñÿ ïðîäóêòèâíûì è ñìÿã÷àåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî ÎÁ ïðîÿâëÿåòñÿ äèôôóçíûìè ñóõèìè ñðåäíå- è êðóïíî ïóçûð÷àòûìè õðèïàìè, èçìåíÿþùèìèñÿ ïðè êàøëå. Ïåðêóòîðíûå èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ãåìàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè íåñïåöèôè÷íû è çàâèñÿò îò ýòèîëîãèè áðîíõèòà. Âîçìîæíî ïîâûøåíèå ÑÎÝ, íåáîëüøîé íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì âëåâî, íà ôîíå íîðìàëüíîãî èëè ÷óòü ñíèæåííîãî ÷èñëà ëåéêîöèòîâ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ó òàêèõ áîëüíûõ ñâîäèòñÿ ê íåçíà÷èòåëüíîìó óñèëåíèþ ðèñóíêà, ÷àùå â ïðèêîðíåâîé çîíå. Äëèòåëüíîñòü íåîñëîæíåííîãî ïðîñòîãî áðîíõèòà îáû÷íî íå ïðåâûøàåò äâóõ íåäåëü.
Áðîíõîëèò èëè îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì îäûøêè, ÷àùå èíñïèðàòîðíîé, äî 60-70 äâèæåíèé â ìèíóòó. Íà âòîðûå — òðåòüè ñóòêè ó áîëüíîãî èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ öèàíîç. Êàøåëü íîñèò ñóõîé õàðàêòåð. Äûõàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ïîñòåïåííî íàðàñòàþò, ÷àùå íà ôîíå ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðû. Ðåáåíîê ñòàíîâèòñÿ áåñïîêîéíûì, èíîãäà âîçìîæíà ðâîòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû íà ôîíå óäëèíåííîãî ñâèñòÿùåãî âûäîõà. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïîâûøåííàÿ âîçäóøíîñòü ãðóäíîé êëåòêè (êîðîáî÷íûé îòòåíîê), óìåíüøåíèå ãðàíèö òóïîñòè ñåðäöà, îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿþò âçäóòèå ëåãêèõ, óñèëåíèå áðîíõîëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî ïðîäîëæàåòñÿ äî äåñÿòè-÷åòûðíàäöàòè äíåé.
Õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ ÷àùå âñåãî ñîïðîâîæäàåòñÿ òðèàäîé ñèìïòîìîâ: ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè. Õàðàêòåð ìîêðîòû çàâèñèò îò òÿæåñòè è ñòàäèè áîëåçíè è ìåíÿåòñÿ îò ãíîéíîãî äî ñåðîçíîãî. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ìîæíî âûÿâèòü óïëîùåíèå ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Ïðè ïåðêóññèè ìîæíî îïðåäåëèòü óêîðî÷åíèå è ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà íåñêîëüêî áîãà÷å. Çàêîíîìåðíû è òèïè÷íû ó òàêèõ áîëüíûõ ñòîéêèå âëàæíûå õðèïû, îñëàáëåíèå äûõàíèÿ. Âîçìîæíî õðèïëîå «ñêðèïó÷åå» äûõàíèå. Íà ðåíòãåíîãðàììå âûÿâëÿþòñÿ ó÷àñòêè çàòåìíåíèÿ, î÷åðòàíèÿìè ïîâòîðÿþùèå äîëè ëåãêîãî, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ íà çäîðîâóþ ñòîðîíó. Êàðòèíà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè âî ìíîãîì çàâèñèò îò ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îáîñòðåíèè íàáëþäàþò ïîâûøåíèå ÑÎÝ, íåçíà÷èòåëüíûé ëåéêîöèòîç ñ íåéòðîôèëåçîì è ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî. Ó ÷àñòè áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ëåéêîöèòîç.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàöèäèâèðóþùåãî áðîíõèòà ñêëàäûâàåòñÿ èç ñèìïòîìîâ îñòðîãî áðîíõèòà, íî ïðîòåêàåò áîëåå ñòåðòî. Êàøåëü â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñóõîé, ìîæåò â ïîñëåäóþùåì ñìåíÿòñÿ âëàæíûì íà íå îáÿçàòåëüíî. Êàøåëü ìîæåò ïðîâîöèðîâàòüñÿ îõëàæäåíèåì è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ïåðêóòîðíûé çâóê ìàëî èçìåíÿåòñÿ è ìîæåò íîñèòü êîðîáî÷íûé îòòåíîê. Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà òàêæå ðàçíîîáðàçíà. Íà ôîíå æåñòêîâàòîãî äûõàíèÿ âûñëóøèâàþòñÿ íåïîñòîÿííûå åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû, ÷àñòî ñ îäíîé ñòîðîíû. Ïîêàçàòåëè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíÿþòñÿ. Âîçìîæíî íåáîëüøîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Íà ðåíòãåíîãðàììå ìîæíî âûÿâèòü ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè ëåãî÷íîé òêàíè è íåêîòîðîå óñèëåíèå áðîíõîëåãî÷íîãî ðèñóíêà. ×àñòûå ðåöèäèâû äî 3-4õ íåäåëü, íà ôîíå ÷àñòûõ ÎÐÇ, ðåñïèðàòîðíûé àíàìíåç è àíàìíåç æèçíè ïîçâîëÿþò äîñòîâåðíî óñòàíîâèòü äèàãíîç ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò.
Òàêèì îáðàçîì, îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ àíàìíåçà (æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ, ÷àñòûå, ïðîäîëæèòåëüíûå ðåöèäèâû íà ôîíå ÎÐÇ 2-3 ðàçà â ãîä), äàííûõ ôèçèêàëüíûõ ìåòîäîâ (Õðèïëîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì, çàëîæåííîñòü íîñà, ïàðàîðàëüíûé è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç), è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ (Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé: íà ôîíå ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãî÷íîé òêàíè îáíàðóæåíî ñèììåòðè÷íîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà è íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ. Äàííûõ çà ïíåâìîíèþ íåò), ñòàâëþ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ëå÷åíèå:
Ëå÷åíèå:
Ðåæèì: Ïîëóïîñòåëüíûé.
Äèåòà: Ñòîë ¹ 5
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
RP: Ëàçîëâàí 25.0
D.S Âíóòðü ïî 2.5 ìë 2 ðàçà â ñóòêè
RP: Tab. Êåòîòèôåí 0,001 ¹ 20
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè
RP: Càëüáóòàìîë 100 ìêã
D.S. ÷åðåç ñïåéñåð ïî 1 äîçå 1 ðàç â äåíü
ËÔÊ
Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà
Ìàññàæ
Äíåâíèê êóðàöèè
Äàòà | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî | Íàçíà÷åíèÿ |
30.11 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 31 | Æàëîáû íà ïðèñòóïû êàøëÿ âîçíèêàþùèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | |
3.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | Òî æå |
4.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîá íåò. Âûõîäíûå ïðîâåë ñïîêîéíî. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Ðåáåíîê ãîòîâèòñÿ ê âûïèñêå | Òî æå |
Ïàöèåíòêà: Øèðîáîêîâà Ìàðèíà 2 ãîäà 3 ìåñÿöà. Äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò | ||
5.12 ×ÑÑ — 122 ×ÄÄ — 32 | Æàëîáû íà áîëè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, âÿëîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, èíîãäà òîøíîòó, ðâîòó. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íåèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
6.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íåèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
7.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 32 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Îòìå÷àþò ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
10.12 ×ÑÑ — 122 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû òå æå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. |
Ýïèêðèç.
Ðóññêèõ Äàíèë, 1ãîä 11 ìåñÿöåâ, íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ðàííåãî âîçðàñòà ÐÄÊÁ ñ 19 íîÿáðÿ ïî 4 äåêàáðÿ 2007 ãîäà ñ äèàãíîçîì:
Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:
Ëàçîëâàí ïî 2.5 ìë 2 ðàçà â ñóòêè
Êåòîòèôåí 0,001 ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè
Càëüáóòàìîë 100 ìêã ÷åðåç ñïåéñåð ïî 1 äîçå 1 ðàç â äåíü
ËÔÊ
Ìàññàæ
Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé: óìåíüøèëàñü ÷àñòîòà è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ êàøëÿ, íîðìàëèçîâàëàñü äðåíàæíàÿ ôóíêöèÿ áðîíõîâ.
Ðåêîìåíäîâàíî: ñèñòåìàòè÷åñêîå íàáëþäåíèå ó ïåäèàòðà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ëå÷åíèå â ñàíàòîðèÿõ ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ.
Источник
Скачать историю болезни [17,4 Кб] Информация о работе БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ. КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ Зав. кафедрой — проф. Преподаватель — ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: гр. Л-407а ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 1. ФИО 2. Возраст – 5 мес, дата рождения – 08.09.02 3. Пол — женский 4. Дата поступления – 10.02.03 5. Домашний адрес — 6. Диагноз основной – ОРВИ 7. Осложнения основного диагноза – острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени. 8. Сопутствующие – паратрофия 3 степени, перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО. При поступлении в клинику: повышение температуры до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса. На момент курации: покраснение кожи в области межьягодичной складки, влажность затылка. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Со слов матери ребенок болен две недели. Заболевание началось с повышения температуры и кашля. Лечились цефазолином. Через 8 дней наступило улучшение состояния. Ухудшение с сильным кашлем началось 4 дня назад, лечились амоксиклавом. На пятый день – 10.02.03 направлены в стационар. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. 1. Сведения о развитии и перенесенных заболеваниях ребенка. Ребенок родился от первой беременности. Роды на 37 неделе. Период от начала схваток до начала родов – 12 часов. Производилась стимуляция родовой деятельности. Во время беременности у матери анемия, угроза прерывания, гестоз 2 половины (водянка). Состояние новорожденного. Вес – 3350 г. Рост – 51 см. Окружность головы – 36 см Окружность грудной клетки – 34 см Первое прикладывание к груди через 40 минут Пуповинный остаток отпал на 6 день Вакцинация БЦЖ произведена на 4 день Выписан из роддома на 6 день. Состояние новорожденного по шкале Апгар: 1 мин – 6-7, 5 мин – 6-7 Вскармливание ребенка. Ребенок находится на смешанном вскармливании. С двух мес. получает яблочный сок. С пяти месяцев получает молочную смесь «Bebi», молочную кашу, овощное пюре, яблочное пюре. Физическое и нервно-психическое развитие. Улыбается с 2 месяцев Держит головку с 2,5 месяцев Гулит с 2 месяцев Пытается сидеть и ползать. Перенесенные заболевания Пневмония (2мес), ПЭП, синдром гипервозбудимости Профилактические прививки БЦЖ – 4 день АКДС – 3 мес, 4 мес. ОПВ-1 – 3мес ОПВ-2 – 4мес. Аллергологический анамнез. Непереносимость отдельных пищевых продуктов не отмечается. В 2 мес получал амоксиклав, цефазолин. Аллергологический анамнез у родителей и родственников не отягощен. Жилищно-бытовые условия – сухая, теплая квартира. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Возраст отца – 28 лет, матери — 23 года. У матери хронический пиелонефрит. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отца – курение, умеренное употребление алкоголя, матери – курение. Схема родословного дерева Отец работает, мать в отпуске по уходу за ребенком. Образование родителей – средне-специальное. Бытовые условия удовлетворительные, ребенок обеспечен отдельным бельем, кроватью, игрушками. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. Ощее состояние ребенка. Во время бодрствования оживлен, длительно гулит, машет игрушками. Вес – 9800г. Рост – 67см. Окружность головы – 44,5см Окружность груди – 47см Кожа: кожные покровы бледные, в области межягодичной складки гиперемия, влажность умеренная. Эластичность нормальная, тургор мягких тканей снижен. Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, неразлитой. На голове волосы длинные жесткие. На спине пушковых волос нет. Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно, больше выражена на животе и бедрах. Косистенция – мягкая, «рыхлая». Лимфатические узлы: Среди лимфатических узлов пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные – округлые, диаметром 5 мм, мягкие, безболезненные, подвижные, неспаенные с кожей и окружающими тканями. Мышцы: мышечный рельеф слабо выражен из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Живот отвислый. Тонус мышц пониженный. Объем пассивных движений: в локтевом суставе разгибание до 180 гр. В лучезапясном сгибание до 150 гр. Разведение бедер – на 75 гр в каждую сторону. Разгибание голени в коленном суставе – 130гр Сгибание стоп – 120 гр. Голова может касаться подбородком акромиального отростка. При движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального отростка. Объем активных движений в мышечных группах и суставах не меньше объема пассивных движений. Костная система: форма головы – округлая, окружность 44,5 см. Среловидный, венечный, затылочный швы, боковые и задний роднички закрыты. Передний родничок – 2,5*2,5 см. Стандарты физического развития девочек 5 мес, по данным города. Показатели Рост Масса Окружность груди Окружность гол. 66,09см 7341г 43,48см 43,13см 2,51 670 1,93 1,96 Избыток массы тела – паратрофия 3 ст. Показатели Физ. развитие Рост Масса Окружность груди Окружность гол. 67см 9800 47см 44,5см Норма Большая Выше средн. Норма Физическое развитие дисгармоничное. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД – 36 в мин, дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка. Пальпация: Грудная клетка умеренно податлтвая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки. Перкуссия: над симметричными участкаим грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе верхушки отстают от ключиц на 2 см ввер. Сзади верхушки определяются на уровне остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 3 см. Нижняя граница легких линия справа слева Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная Паравертебральная 6 ребро 8 ребро 10 ребро на уровне остистого отр.11 позвокна — 8 ребро 10 ребро на уровне остистого отр.11 позвокна Аускультация: дыхание жесткое, усиленное. Хрипы сухие свистящие над всеми легочными полями. СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ. Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются. Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечныйтолчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый. ЧСС 128 в мин. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости. Верхняя – 3 ребро, левая – между левой среднеключичной и парастернальной, ближе к срединноключичной линии. Правая – левый край грудины. Поперечник области притупления – 3 см. Ширина сосудистого пучка – 3см. Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии – на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии частый, ритмичный, средний по величине, симметричный, среднего напряжения, равномерный, нормальный по характеру, синхронный на обеих руках. Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет. Живот: правые и левые области живота симметричны. Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см. Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих. Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Осмотр: визуально увеличение печени и пульсация печени не определяются. Перкуссия: Верхняя граница печени по правой передней подмышечной линии – 7 ребро. По правой срединноключичной линии – 6 ребро. Попередней срединной линии – не определяется. Нижняя граница печени по правой передней подмышечной линии на 1см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии — на 2см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные. СЕЛЕЗЕНКА. Видимое увеличение не определяется. На спине и правом боку не пальпируется. МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ. Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются. НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Дневной сон – 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту. Зрительная и слуховая функции без нарушений. Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются. Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые, неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. На основании: 1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса. 2. Объективных данных: — сухой кашель — перкуторный звук с коробочным оттенком — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. 3. Сведений о заболеваниях ребенка – паратрофия, ПЭП Выставляем предварительный диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости. Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. ОАК 2. ОАМ 3. Исследование кала на копрологию, дисбактериоз. 4. Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери. 5. ЭКГ 6. Консультация отоларинголога. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови от 12.02.03. Hb– 133 г/л. Эр – 3,86х1012/л ЦП – 0,8 Лейк. 6,9х109/л СОЭ – 29 мм/час Лей. – 25% Эоз. – 3% Лимф. – 66% Мон. — 7% 2. Общий анализ мочи от 12.02.03 Цвет желтый Реакция щелочная Прозрачная Белок — отр Сахар — отрицательно Эпителиальные клетки полиморфные — 0-1 в поле зрения Лейкоциты — 2-0-0 в поле зрения Эритроциты — 1-0-0 в поле зрения Копрология от 13.02.03 Яйца гельминтов не обнаружены. Нейтральные жиры + Непереваренные мышечные волокна + Бактерии + ЭКГ от 10.02.03. Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо. Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03 Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику. 1. При острой пневмонии, характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме – эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете – пневмоцисты. 2. При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы. 3. Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе 4. При коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании 1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса. 2. Объективных данных: — сухой кашель — перкуторный звук с коробочным оттенком — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. 3. Данных инструментального обследования – усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема 4. Лабораторных данных – увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз 5. Оценки физического развития – избыток массы тела на 33,5 % 6. Оценки общего состояния – бледность, пастозность, снижение тургора тканей 7. Сведений о других заболеваниях – ПЭП выставлен клинический диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости ЭТИОЛОГИЯ . Этиология основного заболевания. Бронхит является осложнением ОРВИ Возбудителем ОРВИ могут быть — вирусы гриппа (серотипы Связанные материалы |
