История болезни при гемолитической анемии
Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням (терапии):
«Аутоиммунная гемолитическая анемия, ср. степени тяжести, протекающая с мегалобластоидностью костного мозга. Кардиомиопатия смешанного генеза Н 1. АГ 2ст риск 4.»
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: _________
Возраст: 02.10.1953
Пол: женский
Национальность: белоруска
Семейное положение: замужем
Место работы: пенсионерка
Домашний адрес: ___________
Дата поступления в клинику: 14.11.2013
Группа крови: А(II) Rh-
Диагноз направившей организации: Анемия
Диагноз при поступлении: Аутоиммунная гемолитическая анемия
Клинический диагноз: Аутоиммунная гемолитическая анемия, ср. степени тяжести, протекающая с мегалобластоидностью костного мозга. Кардиомиопатия смешанного генеза Н 1. АГ 2ст риск 4.
2. ЖАЛОБЫ
На момент поступления: общая слабость, головокружение, одышка при физических нагрузках и в покое, повышенную утомляемость.
На момент курации: общая слабость, одышка при физических нагрузках, утомляемость.
3. ANAMNESIS MORBI
Заболела в августе 2013 года, когда почувствовала резкую слабость. Обратились к терапевту по месту жительства. Была госпитализирована в стационар(по направлению поликлиники № 4) в гематологическое отделение УЗ ВОКБ. Отмечалось улучшение после лечения и была выписана. Однако 20 сентября вернулась в стационар. Месяц проходила лечение и была выписана. 14 ноября вновь поступила в стационар. Причиной был низкий гемоглобин в ОАК, а также жалобы пациентки на общую слабость и усталость.
4. ANAMNESIS VITAE
Паротит, менингит, АГ. Миома матки.
Родилась в срок. Росла и развивалась нормально. Замужем. Двое детей.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, паротит, менингит, АГ, миома матки. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает.
Было проведено переливание крови (14.11.2013, 16.11.2013). Аллерго-анамнез не отягощен.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Не курит, алкоголь не употребляет.
Наследственный анамнез не отягощён.
5. STATUS PRAESENS
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение спо-койное. Телосложение правильное. Рост 163 см., вес 72 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена. Видимые слизистые бледные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, шей-ные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены. Шея правильной формы, видимой пульсации сосудов нет. Щитовидная железа не увеличена, доли не пальпируются. Молочная железа правильной формы, при пальпации патологических образований не выявлено. Позвоночник обычной конфигурации, без патологических искривлений, движения- в полном объеме. Походка нормальная.
Костно-мышечно-суставная система
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны. Ограничения движения в суставах нет.
Система органов дыхания
Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание через нос. Число дыхательных движений 18 в минуту. При сравнительной перкуссии звук над обоими легкими ясный легочный. Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки правильная. При аускультации дыхание везикулярное. Границы легких в пределах нормы. Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания грудной. Число дыханий – 16 в мин. Дыхание ритмичное.
Система органов кровообращения
При осмотре верхушечный толчок не виден. Патологической пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в V-ом межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадь его 1,5 см, умеренной высоты и резистентности. Сердечный толчок не выявляется. Симптом кошачьего мурлыканья отсутствует. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС- 78 в 1 мин. Патологические шумы не выслушиваются. При исследовании сосудов определяется мягкая, эластичная, ровная, плоская стенка лучевой артерии. Пульс — одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота-78 пульсовых волны в минуту, удовлетворительного напряжения, полный. Дефицита пульса нет. Артериальное давление: 150/90 мм рт.ст на обеих руках.
Система органов пищеварения
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочки сохранены; обложенность, трещины, опухоли, язвы отсутствуют. Полость рта санирована удовлетворительно. Миндалины не изменены, гнойные пробки и налет отсутствуют. Слизистая сухая, гладкая. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий. Глубокая пальпация затруднена. Перистальтика кишечника обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Пальпация безболезненная. Стул 1 раз в сутки, не нарушен. Печень без-болезненна, границы в норме. Селезёнка не увеличена.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный.
6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной (общая слабость, головокружение, одышка при физических нагрузках и в покое, повышенную утомляемость); анамнеза (больна с августа 2013, 2 раза проходила лечение в стационаре); данных объективного исследования (бледность кожных покровов) можно выставить предварительный диагноз – Аутоиммунная гемолитическая анемия.
7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
ОАК, ОАМ, БАК
Иммунологический анализ
Кровь на RW, Hbs, анти HCV
УЗИ ОБП
ЭКГ
8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови (15.11.13)
Гемоглобин: 81 г/л (ниже нормы)
Эритроциты: 2,33х1012 /л (ниже нормы)
СОЭ:29 мм в ч. (выше нормы)
Лейкоциты: 5.9 х109 /л
-миелоциты: 1%
-палочкоядерные: 9%
-сегментоядерные: 46%
-лимфоциты: 40%
-моноциты:4%
Токсическая зернистость нейтрофилов ++
Тромбоциты: 283х109/л
Общий анализ крови (18.11.13)
Гемоглобин: 113 г/л (ниже нормы)
Эритроциты: 3,2 х1012 /л (ниже нормы)
СОЭ:21 мм в ч. (выше нормы)
Лейкоциты: 6,3 х109 /л
-миелоциты: 1%
-юные: 1%
-палочкоядерные: 3%
-сегментоядерные: 40%
-лимфоциты: 41%
-моноциты:12%
-базофилы: 1%
-эозинофилы: 2%
Тромбоциты: 295х109/л
2. Биохимический анализ крови (15.11.13)
АЛТ: 32 Е/л
АСТ: 25 Е/л
Глюкоза: 6,1 ммоль/л
Билирубин: общий – 17,7 мкмоль/л, прямой -2,5 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза: 38 Ед/л
Общий белок: 59 г/л
Мочевина: 9,5
Креатинин: 0,098
ЛДГ: 639 ед/л
Биохимический анализ крови (18.11.13)
АЛТ: 47 Е/л
АСТ: 41 Е/л
Глюкоза: 5,3 ммоль/л
Билирубин: общий – 10,7 мкмоль/л
Общий белок: 65 г/л
Мочевина: 5,7
Креатинин: 0,062
ЛДГ: 639 ед/л
3. Общий анализ мочи (15.11.13)
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,011 г/мл
Прозрачность: мутная
Белок: нет
Сахар: нет
Эпителий (плоский): 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 3-4 в поле зрения
Ураты ++
4. Иммунологический анализ(16.11.2013)
Увеличение циркулирующих иммунных комплексов. Относительное сни-жение показателей Т-клеточного иммунитета.
9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной (общая слабость, головокружение, одышка при физических нагрузках и в покое, повышенную утомляемость); анамнеза (больна с августа 2013, 2 раза проходила лечение в стационаре); данных объективного исследования (бледность кожных покровов); данных лабораторных и инструментальных исследований (низкий уровень гемоглобина, эритроцитов; миелоциты,юные, токсическая зернистость нейтрофилов в ОАК) выставляется окончательный диагноз – Аутоиммунная гемолитическая анемия, ср. степени тяжести, протекающая с мегалобластоидностью костного мозга. Кардиомиопатия смешанного генеза Н 1. АГ 2ст риск 4.
10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика проводится с:
• А. Мегалобластными анемиями (заболевания, характеризующиеся изменениями морфологии клеток к.м. вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90 % — В-12 и фолиево-дефицитные анемии).
После начала терапии витамином В-12 или фолиевой кислотой в анализе крови выявляется ретикулярный криз на 5-7 сутки и повышение показателей красной крови, что нехарактерно для больных рефрактерной анемией. Изменения кариотипа клеток костного мозга не встречаются при мегалобластных анемиях.
• Б. Апластической анемией.
Апластическая анемия может быть врождённой, приобретённой и идиопатиче-ской. Врождённая апластическая анемия — анемия Фанкони сочетается с другими генетическими аномалиями (кожная пигментация, гипоплазия по-чек, микроцефалия), приобретённая связана с действием химических и физических агентов, инфекциями, нарушениями обмена веществ.
Для АА нехарактерны изменение кариотипа, гиперклеточный костный мозг.
• В. Анемии при ХПН.
• В. Анемии при хроническом активном гепатите характерно выявление маркеров вирусных инфекций, гепатоспленомегалия, клиническая картина хр. гепатита, изменения биохимических показателей крови (метаболизма билирубина, функции печени).
11. ЛЕЧЕНИЕ
План лечения:
Режим П, Стол Г., поливитамины.
1. Переливание Эр. Массы
2. Глюкокортикоиды — Преднизолон в суточной дозе 60—80 мг
3. Иммунодепрессанты – Метотрексат, циклофосфамид
4. Дезинтоксикационная терапия.
12. ДНЕВНИКИ
Дата
Дневники
20.11. Жалобы на общую слабость, головокружение, одышка при физических нагрузках, повышенную утомляемость.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледного цвета, сухие, чистые, тургор удовлетворительный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 58 уд. в мин. АД – 140/80 мм.рт.ст.. Дыхание везикулярное. ЧД – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Рекомендовано: Лечение продолжить
21.11. Жалобы на общую слабость, головокружение, одышка при физических нагрузках, повышенную утомляемость.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров и водимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 64 в мин. АД – 150/85 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. ЧД – 17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул был. Удовлетворительных свойств. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лечение продолжать.
13. ЭПИКРИЗ
Больная Колмагорова Татьяна Эдуардовна, 02.10.1953 г. р., пенсионерка, поступила 14.11.13. в гематологическое отделение УЗ ВОКБ в плановом порядке для лечения с жалобами на общую слабость, головокружение, одышка при физических нагрузках и в покое, повышенную утомляемость. Болеет с августа 2013. Два раза проходила лечение в стационаре.
Объективное исследование- бледность кожных покровов. Лабораторные данные – снижен уровень гемоглобина, эритроцитов; наличие юных, миелоцитов, токсической зернистости нейтрофилов.
На основании комплексного клинико-лабороторного обследования выставлен диагноз: Аутоиммунная гемолитическая анемия, ср. степени тяжести, протекающая с мегалобластоидностью костного мозга. Кардиомиопатия смешанного генеза Н 1. АГ 2ст риск 4.
Пациентка находится в стационаре. Отмечается положительная динамика.
Рекомендовано – лечение продолжить.
Источник
Скачать бесплатно историю болезни по терапии, гематологии:
«Аутоиммунная, гемолитическая анемия. Среднетяжелое течение, стадия декомпенсации.»
Паспортная часть:
Фамилия: _____________
Имя: Назия
Отчество: Габдулахатовна
Возраст: 42 года
Домашний адрес: _____________
Дата поступления в клинику: 09.11.99.
Жалобы на момент курации:
Больная жалуется на слабость, головную боль, ухудшение памяти. Обморочные состояния, тошноту.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с лета 1997 года, когда появились головные боли, слабость, обморочные состояния. С данными жалобами обращалась к участковому терапевту. В последствии неоднократно лечилась под наблюдением врача терапевта. После проведенной терапии наступает улучшение, которое проявляется в уменьшение усталости, отсутствие головокружения. Тогда же в 1997 году был выставлен диагноз гемолитической анемии. По данному заболеванию в течение года принимала преднизолон в количестве 11 таблеток в сутки в течение 6 месяцев. На фоне гормонотерапии наступило улучшение состояния. Но 3 месяца назад преднизолон был отменен и после его отмены наступило обострение состояния – нарастала усталость, головная боль, присоединилась одышка. 1 месяц назад появилась желтушность кожных покровов, ухудшилось зрение. С данными жалобами и была госпитализирована в стационар для уточнения диагноза и назначения лечения.
Anamnesis vitae:
Родилась в Ивановской области. До 5 лет были хорошие жилищно-бытовые условия, в школе училась с 7 лет, закончила 9 классов. В 16 лет начала работать. С 17 лет проживает в Ишиме, работала в строительной организации штукатуром 30 лет. Менструации с 17 лет, было 4 беременности: 1 роды, 1 аборт, 2 выкидыша. Часто болеет ОРЗ. В семье туберкулёза, сифилиса не было. Злоупотребление спиртными напиткамии, курение отрицает. Наследственных заболеваний в семье отрицает. В данный момент проживает с мужем в однокомнатной квартире, материально-бытовые условия хорошие. Было 3 оперативных вмешательства 1 – по поводу ЖКБ, 2 – по поводу внематочной беременности, 3 – по поводу аппендицита.
Status praesens:
На момент курации состояние больной по заболеванию средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистая зева спокойна, обычной окраски. Ногти искривлены, слоятся, немного утолщены, жёлтого цвета; видимые слизистые бледные. Подкожная клетчатка умеренно развита, равномерна, отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Симптом жгута и щепка отрицательный.
Система органов дыхания
Дыхание свободное, тип дыхания смешанный, ЧД 18 , грудная клетка нормостенического типа. Эластичность межрёберных промежутков снижена, резистентность снижена, при пальпации выявлена болезненность рёбер и грудины. Голосовое дрожание равномерно снижено с обеих сторон в верхней части грудной клетки. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение звука над всей поверхностью лёгких и притупление звука слева по задней поверхности.
Топографическая перкуссия:
Место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная линия
Серединоключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная
Околопозвоночная 5 межреберье
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
11 ребро —
—
6 ребро
7 ребро
8 ребро
10 ребро
11 ребро
Высота стояния верхушек лёгких спереди слева 3,5 см, справа 3,5 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность лёгочных краёв 3 см. Аускультация: дыхание жёсткое, трескучие хрипы в нижних отделах лёгких с 2х сторон.
Сердечно-сосудистая система
При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 – ом межреберье на 1 см кнаружи от серединоключичной линии, сила верхушечного толчка повышена, S=2,5см – 3см, разлитой.
ЧСС = 78`, ритм правильный, пульс полный, малый. При перкуссии границы сосудистого пучка соответсвуют правому и левому краю грудины, ширина сосудистого пучка 5 см.
Границы относительной тупости: правая – 4 межреберье по краю грудины справа. Левая – соответствует верхушечному толчку, верхняя граница – 3 межреберье по парастернальной линии. Абсолютная тупость: верхняя – 4 межреберье по парастернальной линии, правая соответствует левому краю грудины в 4 межреберье. Левая граница – в 5-ом межреберье по серединоключичной линии. Ширина относительной сердечной тупости 15,5 см. Конфигурация сердца обычная.
Справа: 2 межреберье – край грудины, 3 межреберье – правый край грудины, 4 межреберье – правый край грудины.
Слева: 2 межреберье – левый край грудины, 3 межреберье – 1,5-2 см от края грудины влево, 4 межреберье – 6 см от края грудины влево, 5 межреберье – 10,5 см от левого края грудины.
Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет.
АД на правой руке – 170/80 мм.рт.ст
АД на левой руке – 175/85 мм.рт.ст
АД на правой ноге – 220/130 мм.рт.ст
АД на левой ноге – 220/135 мм.рт.ст
Органы пищеварения
Слизистая рта бледно-розового цвета, сосочки сглажены на языке, лаковый язык, зубные протезы. Живот правильной формы, симметричен, мягкий при пальпации, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень выступает на 2 см. из под края реберной дуги, ординаты по Курлову 13х9х8, край гладкий, ровный, мягкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Ординаты по Курлову 39/6. Стул и диурез в норме.
Мочевыделительная система
Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
Нервно — эндокринная система
Настроение больной хорошее, сон не нарушен, зрачковые рефлексы снижены, зрачки расширены; в позе Ромберга устойчива, красный дермографизм, проходящий через 2–3 минуты, слух сохранён, зрение снижено. Щитовидная железа неувеличена.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб: Больная жалуется на слабость, головную боль, ухудшение памяти. Обморочные состояния, тошноту.
При объективном исследовании: бледность и сухость кожных покровов, 2 – ломкость и желтушность ногтей, 3 – ломкость волос, 4 – слабость.
Предварительный диагноз: гемолетическая анемия.
Больной необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: общие анализы крови и мочи, кровь на реакцию Вассермана, кал на яйца глист, рентгеноскопия органов грудной клетки; анализ крови на дерматоловую пробу, С – реактивный белок, АСТ, АЛТ, билирубин, холестерин, мочевину; определение железа в плазме, исследование крови на общий белок, анализ мочи на креатинин; исследование внутренних органов – УЗИ, эзогастродуоденоскопия и консультация окулиста, гинеколога.
Результаты дополнительного исследования больного.
Анализы крови:
09.11.99 эритроциты 2,3х1012г/л ; Hb = г/л ; ЦП – 1,6; лейкоциты 4,6х109 г/л ; Э-5, П – 1, С – 81, Л – 12, М – 1; СОЭ – 7 мм/ч. ретикулоциты 400/00, тромбоциты 135х109 г/л.
Заключение: нормоцитарная, гиперхромная, гиперрегенераторная анемия.
10.11.99 – проба Кумбса — положительная.
10.11.99
общий белок 66 г/л, альбумины 38 г/л, глобулины 1 – 10%, 2 – 14,0%, — 20%, - 18%.
16.10.97 Дерматоловая проба «-», СРБ «-», АСТ – 0,11, АЛТ – 0,16, билирубин 39,5, непрямой 6,2, креатинин 0,06, глюкоза 3,6 ммоль/л
Исследование кала:
14.10.97 форма – оформленый, цвет – коричневый, твёрдой консистенции, реакция на кровь отрицательная. Микроскопическая картина: немного мышечных волокон, немного крахмала, яйца глистов не обнаружены.
Заключение: показатели в норме.
10.10.97 ЭКГ: ритм синусовый, частота 85 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца.
Дифференциальный диагноз.
— Следует дифференцировать с: паренхиматозными и механическими желтухами.
— С гемобластозами.
— С другими формами анемий
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании предварительного диагноза и дополнительных методов исследования: анализа крови — нормоцитарная, гиперрхромная, гиперрегенераторная анемия – ставится анемия. Аутоимунная потому, что впервые возникла в зрелом возрасте без четкой связи с провоцирующими факторами и отсутствие наследственности. Среднетяжелое течение — так как количество эритроцитов 2,3 х1012г/л. стадия декомпенсации – так, как увеличен общий билирубин за счет непрямого, т.е. идет усиленный распад эритроцитов
Основной клинический диагноз – аутоиммунная, гемолитическая анемия. Среднетяжелое течение, стадия декомпенсации.
Лечение гемолетической анемии.
.1. Этиологическое лечение: Этиология заболевания неизвестна, следовательно необходимо выявить все хронические очаги и их устранение.
2. Патогенетическое лечение:
преднизолон в адекватных дозах,
спленэктомия
при неифективности этих методов цитостатики
3. Общеукрепляющая терапия:
Rp: Tabulettarum “Ascorutini”
D.S. по 1 таблетке.
Санаторно курортное лечение.
Прогноз и экспертиза трудоспособности
Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный, так как аутоимуная анемия хроническое прогрессирующее течение.
Прогноз в отношении жизни – благоприятный, так как не угрожают жизненно важные осложнения.
Прогноз в отношении трудоспособности благоприятный.
Источник
