История болезни по терапии анемия средней степени тяжести

Ìîñêîâñêàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ èì. È.Ì.Ñå÷åíîâà

Êàôåäðà òåðàïèè

Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 6 êóðñà

ë/ô 49 ãðóïïû

Ïðîöûê Ë.Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: Ñàâèíà Ò.Ñ.

Ìîñêâà, 2000ã

Ðåçþìå.

Âîçðàñò
73 ãîäà

Ïðîôåññèÿ
ïåíñèîíåð (ðàíåå – ïåäàãîã, îïåðàòîð ÝÂÌ)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ
28.11.2000ã

¹ èñòîðèè áîëåçíè
33980

2.Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Õðîíè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, (ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâî⠖ àíêèëîç ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; êîëåííûõ ñóñòàâîâ; êèñòåé; ñòîï), ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèé, 3 ñòàäèÿ.

Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2ñò., ëàáèëüíîãî òå÷åíèÿ.

Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò ñ ñîõðàíåííîé àçîòâûäåëèòåëüíîé ôóíêöèåé â ñòàäèè ðåìèññèè.

Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Ðåôëþêñ-ãàñòðèò.

Íàðóæíûé ãåìîððîé.

3. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.

Õðîíè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Äèàãíîç ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå), íàëè÷èÿ âûðàæåííîé áëåäíîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ãîëóáîâàòûõ ñêëåð, äàííûõ àíàìíåçà (íåïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ìíîãîëåòíåå ïðèñóòñòâèå âûøåïåðå÷èñëåííûõ æàëîá), ñíèæåíèÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà äî 6,3åä, Íâ — 53, ýð- 2,68*1012
, öï 1. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, òàêæå ñïîñîáñòâóþò àíåìèè (äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü — êàê ëàòåíòíî òåêóùèå èíôåêöèè ñ ïîâûøåííûì ïîòðåáëåíèåì æåëåçà, ãåìîððîé, ðåôëþêñ-ãàñòðèò – êàê ïðè÷èíà êðîâîïîòåðè).

Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç (ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâî⠖ àíêèëîç ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; êîëåííûõ ñóñòàâîâ; êèñòåé; ñòîï), ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèé, 3 ñòàäèÿ.

Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (áîëü ïðè äâèæåíèÿõ è â ïîêîå â îáëàñòè ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, ìåõàíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, óñèëèâàþùàÿñÿ óòðîì è âå÷åðîì, íî÷üþ, ïðè õîäüáå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå; íàðóøåíèå ïîõîäêè), äåôîðìàöèè êîñòåé êèñòåé (óçåëêè Ãåáåðäåíà, Áóøàðà), ñòîï, êîëåííûõ, òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ çà ñ÷åò ïðîëèôåðàòèâíûõ èçìåíåíèé, àòðîôèè ìåæêîñòíûõ ìûøö; çíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèÿ ôóíêöèè ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, íà÷àëà ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ â ïåðèîä êëèìàêñà, îòñóòñòâèÿ ÐÔ ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè äèñòàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ, äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îáîèõ òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ /óìåíüøåíèå, äåôîðìàöèÿ, àñèììåòðèÿ òàçîâîãî êîëüöà, íåðàâíîìåðíîå ðàñøèðåíèå ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ, ãðóáûå äåôîðìàöèè è äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ êîñòíîé òêàíè òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ/.

Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2ñò, ëàáèëüíîãî òå÷åíèÿ.

Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá íà ïåðèîäè÷åñêèå ïîäúåìû ÀÄ äî 180/100 ìì.ðò.ñò (ðàáî÷åå äàâëåíèå – 130/80) /â ïåðèîäû îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïèåëîíåôðèòà/, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ãîëîâíûìè áîëÿìè, ãîëîâîêðóæåíèÿìè.

Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò ñ ñîõðàíåííîé àçîòâûäåëèòåëüíîé ôóíêöèåé â ñòàäèè ðåìèññèè.

Íà îñíîâàíèè âûÿâëåííîé 30 ëåò íàçàä ëåéêîöèòóðèÿ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ðåìèññèè ïîêàçàòåëåé â àíàëèçå ìî÷è (íîðìà), îáíàðóæåíèè ïðè ÓÇÈ ïî÷åê âêëþ÷åíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè äî 4 ìì, êèñòû ïðàâîé ïî÷êè (2 ñì â äèàìåòðå), êèñòû ëåâîé ïî÷êè (1,55 ñì â äèàìåòðå).

Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (áîëè â ïðàâîé ïîäðåáåðíîé îáëàñòè ïîñëå ïîãðåøíîñòåé â äèåòå), áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êàõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îáíàðóæåíèè ïðè ÓÇÈ æåë÷íîãî ïóçûðÿ – óòîëùåíèå, óïëîòíåíèå ñòåíêè, ìíîæåñòâà êîíêðåìåíòîâ äî 0,7ñì â äèàìåòðå.

Ðåôëþêñ-ãàñòðèò.

Íà îñíîâàíèè ÝÃÄÑ –ðîçåòêà êàðäèè ñìûêàåòñÿ, â æåëóäêå â áîëüøîì êîëè÷åñòâå âÿçêàÿ æåë÷ü, ñêëàäêè ñðåäíåé âûñîòû, ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ.

Íàðóæíûé ãåìîððîé.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ îñìîòðà per rectum.

4. Ëå÷åíèå, åãî îáîñíîâàíèå.

Äèåòà 10á (Óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî áåëêà æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è æèðà ïðè îãðàíè÷åíèè ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ. Ðàçðåøàåòñÿ 3ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Æàðåíûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ. Ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç â äåíü. Âêëþ÷åíèå òâîðîãà, ðûáû, ìÿñà, ìîðñêèõ áåñïîçâîíî÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ ñîðòîâ õëåáà, íåñäîáíîãî ïå÷åíüÿ, ìîëî÷íûõ, ôðóêòîâûõ, îâîùíûõ è êðóïÿíûõ ñóïîâ. Ðàöèîí 10á ñîäåðæèò 100ã áåëêà(2/3 æèâîòíîãî), 100ã æèðà(1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 300ã óãëåâîäîâ(40ã ñàõàðà), 2500 êêàë.)

Ôåððóì Ëåê – â/â 1ð/ä (òàê êàê ïðè ïðèåìå âíóòðü ýôôåêòà íå íàáëþäàåòñÿ – ïîêàçàòåëè ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ, öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ íå èçìåíÿþòñÿ) â òå÷åíèå 5 äíåé. Èññëåäîâàíèå êàðòèíû êðîâè è ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà ÷åðåç 5 äíåé. Ïðåïàðàò æåëåçà äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ äëÿ òåðàïèè àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà.

Ðóìàëîí — 1 ìë â/ì 1ð/ä 25 äíåé. Ýêñòðàêò õðÿùåé è êîñòíîãî ìîçãà òåëÿò. Õîíäðîïðîòåêòîð äëÿ ëå÷åíèÿ ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà.

Íèêîøïàí – 1 òàá.1 ð/ä ïîñëå åäû.

Êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò, óëó÷øàþùèé ìîçãîâîå è ïåðèôåðè÷åñêîå êðîâîîáðàùåíèå äëÿ òåðàïèè ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, óëó÷øåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ìûøö.

Òðåíòàë 100 ìã 3 ð/ä 3 ìåñÿöà.

Àíãèîïðîòåêòîð.

Ìåòèëóðàöèë 500 ìã âíóòðü 1 ð/íåä. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé, ñòèìóëèðóþùèé ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ ïðåïàðàò ñ àíàáîëè÷åñêèì ýôôåêòîì äëÿ ëå÷åíèÿ ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà è ñòèìóëÿöèè ãåìîïîýçà.

Öåíòðóì 1 òàá/ä âíóòðü. Âèòàìèííûé êîìïëåêñ äëÿ ëèêâèäàöèè àëèìåíòàðíîãî äåôèöèòà âèòàìèíîâ.

5. Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå.

Äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ (ò.ê. íàáëþäàåòñÿ óãíåòåíèå ýðèòðîïîýçà è ëåéêîïîýçà (ëåé-2000)), ôåððèòèí(âîçìîæíîå íàðóøåíèå áåëîêñèíòåçèðóþùåé ôóíêöèè ïå÷åíè, è, êàê ñëåäñòâèå, íàðóøåíèå òðàíñïîðòà æåëåçà).

Äèåòà 10á (Óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî áåëêà æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è æèðà ïðè îãðàíè÷åíèè ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ. Ðàçðåøàåòñÿ 3ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1,5ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Æàðåíûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ. Ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç â äåíü. Âêëþ÷åíèå òâîðîãà, ðûáû, ìÿñà, ìîðñêèõ áåñïîçâîíî÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ ñîðòîâ õëåáà, íåñäîáíîãî ïå÷åíüÿ, ìîëî÷íûõ, ôðóêòîâûõ, îâîùíûõ è êðóïÿíûõ ñóïîâ. Ðàöèîí 10á ñîäåðæèò 100ã áåëêà(2/3 æèâîòíîãî), 100ã æèðà(1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 300ã óãëåâîäîâ(40ã ñàõàðà), 2500 êêàë.)

Ôåððóì Ëåê – â/â 1ð/ä.

Ðóìàëîí — 1 ìë â/ì 1ð/ä 25 äíåé.

Íèêîøïàí – 1 òàá.1 ð/ä ïîñëå åäû.

Òðåíòàë 100 ìã 3 ð/ä 3 ìåñ.

Ìåòèëóðàöèë 500 ìã âíóòðü 1 ð/íåä.

Öåíòðóì 1 òàá/ä âíóòðü.

Óêðåïëåíèå ìûøå÷íî-ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà (ËÔÊ âíå îáîñòðåíèÿ ÄÎÀ).

Ôèçèîòåðàïèÿ âíå îáîñòðåíèÿ ÄÎÀ (îçîêåðèò).

Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ïîëíàÿ îòìåíà ÍÏÂÑ (àñïèðèíà, âîëüòàðåíà, èáóïðîôåíà è ïð.)

6.Îñîáåííîñòè áîëüíîãî.

Áîëüíàÿ ïèòàåòñÿ íåïîëíîöåííî â ñâÿçè ñ ìàòåðèàëüíûìè òðóäíîñòÿìè, â òå÷åíèå 15 ëåò ïðèíèìàëà åæåäíåâíî ÍÏÂÑ ïî ïîâîäó ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, òðàêòîâàâøåãîñÿ ðàíåå êàê ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (íåïðàâèëüíîå âåäåíèå áîëüíîãî).  ïåðèîä êëèìàêñà íå ïðîâîäèëîñü çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé, â ÷àñòíîñòè, îñòåîïîðîçà, áîëüíàÿ íå íàáëþäàëàñü, äåíñèòîìåòðèè íå ïðîâîäèëîñü.

7. Ëè÷íîå ó÷àñòèå

ñîäåðæàíèå   .. 
901 
902 
903   ..

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñâîäêà

ÈÎ: Þëèÿ Ñåðãååâíà

Âîçðàñò: 15ëåò (11.05.97)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 06.02.13

Äèàãíîç îñíîâíîé: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè.

Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèé: Õðîíè÷åñêèé íîäóëÿðíûé ãàñòðèò.

Þëÿ, 15 ëåò, ïîñòóïèëà íà ãåìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÄÃÁ¹1 06.02.2013 ñ æàëîáàìè íà áëåäíîñòü êîæè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, îùóùåíèÿ ñåðäöåáèåíèÿ, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü.

Àíàìíåç áîëåçíè: Áëåäíîñòü êîæè, çàåäû â óãëàõ ðòà îòìå÷àåò â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ñ ëåòà 2012 ãîäà- ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñäàëè àíàëèç êðîâè, â êîòîðîì HGB 74ã/ë, áûëè íàçíà÷åíû âèòàìèíû, áåç ýôôåêòà.  äèíàìèêå ïîÿâèëîñü èçâðàùåíèå âêóñà (õî÷åò ìåëà), ñîõðàíÿëèñü ýïèçîäû ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñåðäöåáèåíèÿ. 4.02.13 âíîâü ñäàëè àíàëèç êðîâè- HGB 54ã/ë, RBC 3,37*1012/ë, ãîñïèòàëèçèðîâàíà.

Ñ 8 ëåò îãðàíè÷èâàëà ìÿñíûå ïðîäóêòû (ñî ñëîâ äåâî÷êè — íå ëþáèò).  ïèòàíèè — ìîëî÷íî-ðàñòèòåëüíûå ïðîäóêòû, ðåäêî êóðèöà.  2011-2012ã ñ öåëüþ èçìåíåíèÿ âåñà îãðàíè÷èâàëà îáúåì ïèòàíèÿ. Òîãäà æå — àìåíîðåÿ â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ, ïðîõîäèëà êîíñóëüòàöèè ïñèõîëîãà.  2012 ãîäó — ðîñòîâîé ñêà÷åê- +10ñì.  íàñòîÿùèé ìîìåíò âåñ 54 êã, ðîñò 170ñì (ÈÌÒ=19). Ìåíñòðóàöèè íîðìàëèçîâàëèñü.

×åðíûé ñòóë, êðîâü â ñòóëå îòðèöàåò. Ïåðèîäè÷åñêè — ïîâûøåííîå âûïàäåíèå âîëîñ. Ïîëó÷àåò êóðñû ïîëèâèòàìèíîâ.

Äîïîëíèòåëüíûå çàíÿòèÿ ñïîðòîì 5-6ðàç â íåäåëþ (ôèòíåñ, áàññåéí).  òå÷åíèå ïîëóãîäà — ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñîíëèâîñòü, ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèç. íàãðóçêå.

Àíàìíåç æèçíè: Äåâî÷êà ðîäèëàñü â ñðîê, â ôèçè÷åñêîì è ïñèõîìîòîðíîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ïðèâèòà â ñîîòâåòñòâèè ñ êàëåíäàðåì ïðèâèâîê, äåòñêèìè èíôåêöèÿìè íå áîëåëà. Àëëåðãèÿ ïèùåâàÿ (öèòðóñîâûå). Òðàâì, îïåðàöèé, òðàíñôóçèé íå áûëî. Ìåíñòðóàöèè ñ 12 ëåò, íà äàííûé ìîìåíò ðåãóëÿðíûå, îáèëüíûå.

Îáúåêòèâíûé îñìîòð (íà ìîìåíò êóðàöèè-08.02.13)

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ôîí íàñòðîåíèÿ ñíèæåí.

Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ, «òåíè» ïîä ãëàçàìè. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Âîëîñèñòàÿ ÷àñòü ãîëîâû áåç îáëûñåíèé, âîëîñû òóñêëûå, ëîìêèå. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ëîìêèå. Ñèìïòîì «ùèïêà», «æãóòà» îòðèöàòåëüíûé. Äåðìîãðàôèçì áåëûé íå ðàçëèòîé, âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ — ñðàçó, èñ÷åçàåò ÷åðåç -10 ñåê. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç èçìåíåíèé. ßçûê âëàæíûé, ãèïîòðîôèÿ ñîñî÷êîâ. Õåéëèò.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.

Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ íà óðîâíå ïóïêà, ïîä ðåáåðíîé äóãîé, ïîä óãëàìè ëîïàòîê, íà ïëå÷àõ è áåäðàõ — 1,5 ñì. Òóðãîð ñîõðàíåí. Óïëîòíåíèÿ, îòåêè îòñóòñòâóþò. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû äî 5 ìì â äèàìåòðå, åäèíè÷íûå, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ñèììåòðè÷íî; ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû; òîíóñ ìûøö ïðè ïàññèâíîì ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâûé.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.

 îáëàñòè ñåðäöà äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò, ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü 2*2 ñì, óìåðåííîé ñèëû. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ñèñòîëè÷åñêîå è ïðåñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå âûÿâëåíî. Ïóëüñ 96óä/ìèí ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, ìàëîãî íàïîëíåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, îñëàáëåíèå I òîíà íàä âåðõóøêîé, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé. ÀÄ 100/60 ìì ðò ñò. Çàêëþ÷åíèå: îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ, îñëàáëåíèå I òîíà è ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Îòìå÷àåòñÿ ïàðàîðáèêóëÿðíûé öèàíîç. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïîëíîì îáúåìå. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, ÷àñòîòà — 20 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòüþ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëåíû. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ Æèâîò îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûé, íå èçìåíåí. Ðóáöû è ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Âåíîçíàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïå÷åíü âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé åå ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, çàêðóãëåí. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11-10-8 ñì. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Çàêëþ÷åíèå: Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÆÊÒ íå âûÿâëåíî.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíû. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííûå. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîíîì, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, íå íàðóøåíî. Çàêëþ÷åíèå: ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà âûðàæåííóþ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü, íà îùóùåíèÿ ñåðäöåáèåíèÿ, ãîëîâîêðóæåíèå; íà îñíîâàíèè îñîáåííîñòåé ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ äåâî÷êè (íå óïîòðåáëÿåò â ïèùó ìÿñî); íà îñíîâàíèè ôàêòà èíâåðñèè âêóñà (ìåë); íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà- âûðàæåííàÿ áëåäíîñòü êîæè, «òåíè» ïîä ãëàçàìè, õåéëèò, ëîìêîñòü, òóñêëîñòü âîëîñ è íîãòåé; óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ, îñëàáëåíèå 1òîíà è ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé; íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ïðîâåäåíû àìáóëàòîðíî 4.02.13) — â ãåìîãðàììå — HGB 54ã/ë, RBC 3,37*1012/ë; óðîâåíü æåëåçà â ñûâîðîòêå- 0,30ìêìîëü/ë, êîíöåíòðàöèÿ ôåððèòèíà — 5,92ìêã/ë, ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè.

Ïëàí äàëüíåéøåãî èññëåäîâàíèÿ:

Ïîèñê èñòî÷íèêîâ îêêóëüòíîãî êðîâîòå÷åíèÿ — ÔÃÄÑ, ÔÊÑ, àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: èññëåäîâàíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè, ëàòåíòíàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè, áèëèðóáèí, ÀñÀò.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð

Îïðåäåëåíèÿ âèò. Â12, ôîëèåâîé êèñëîòû

Êîíòðîëü ãåìîãðàììû.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:

Àíàëèç ìî÷è îò 7.02.13- áåç ïàòîëîãèè.

Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî (7.02.13)- 3,5ìêìîëü/ë

Îáùèé àíàëèç êðîâè (7.02.13)

ÀËÒ-11Å/ë

Áèëèðóáèí-13,7ìêì/ë

Ñàõàð-5,3

Ìî÷åâèíà-2,8ìì/ë

Êðåàòèíèí-0,054ìì/ë

Ê+ 4,9ìì/ë

Na+ 137ìì/ë

Ñà++ 1,26ìì/ë

ËÄÃ- 344Åä/ë

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (7.02.13)

WBC 11,6*109/ë LYM 43,2% (4,9*109/ë)

RBC 3,82*1012/ë MON 10,2% (1,1*109/ë)

HGB 62ãë GRA 46,6% (5,6*109/ë)

HCT 21,9%

PLT 1027*103/ìì3

MCV 57ôë

MCH 16,2pg

MCHC 28,2ã/äë

RDW 21,2%

MPV 9,1ôë

PDV 14,8%

Çàêëþ÷åíèå: Ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, ìèêðîöèòîç, àíèçîöèòîç, òðîìáîöèòîç.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (11.02.13)

WBC 7,8*109/ë LYM 33,1% (2,5*109/ë)

RBC 3,87*1012/ë MON 10,6% (0,8*109/ë)

HGB 62ã/ë GRA 56,3% (4,5*109/ë)

HCT 22,4%

PLT 1020*103/ìì3 ï/ÿ-1%

MCV 58ôë ñ/ÿ-47%

MCH 16,1pg ýîç-1%

MCHC 28,8ã/äë ìîíî-19%

RDW 21,6% ëèì-32%

MPV 8,4ôë

PDV 15,3% Rt- 68%0

Çàêëþ÷åíèå: Ãèïîõðîìíàÿ ãèïåððåãåíåðàòîðíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, àíèçîöèòîç, ìèêðîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, ïîëèõðîìàçèÿ, òðîìáîöèòîç.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(11.02.13)- ñíèæåí óðîâåíü ôîëàòîâ ÔÃÄÑ (13.02.13)

Çàêëþ÷åíèå: Íîäóëÿðíûé ãàñòðèò. Helicobacter pylori+

Àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü(13.02.13)- îòðèöàòåëüíî.

Äíåâíèê êóðàöèè

8.02.13 t0-36,7

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ.

Ñëèçèñòûå âëàæíûå, ÷èñòûå, â çåâå áåç íàëåòîâ.

Äûõàíèå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, 1òîí îñëàáëåí, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé, ×ÑÑ 87óä/ìèí

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû.

Ñòóë îôîðìëåííûé, äèóðåç â íîðìå.

Ïîëó÷àåò ôåððîòåðàïèþ

t0-36,4

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñàìî÷óâñòâèå, ñî ñëîâ, íå íàðóøåíî.

Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ, âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Çåâ ñïîêîéíûé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, îäèíàêîâî ïðîñëóøèâàåòñÿ íàä âñåìè ïîëÿìè, õðèïîâ íåò.

Òîíû ñåðäöà, ðèòìè÷íûå, ïðîñëóøèâàåòñÿ ìÿãêèé, äóþùèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà áåçáîëåçíåííà, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèóðåç íå íàðóøåí.

Íàçíà÷åíèÿ âûïîëíåíû.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ àíåìèÿìè äðóãîãî ãåíåçà.

1. Ñ ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèåé

ãèïîõðîìíûé àíåìèÿ ëå÷åíèå

2. Ñ ãèïîïëàñòè÷åñêîé àíåìèåé:

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà âûðàæåííóþ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü, íà îùóùåíèÿ ñåðäöåáèåíèÿ, ãîëîâîêðóæåíèå; íà îñíîâàíèè îñîáåííîñòåé ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ äåâî÷êè (íå óïîòðåáëÿåò â ïèùó ìÿñî); íà îñíîâàíèè ôàêòà èíâåðñèè âêóñà (ìåë); íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà — âûðàæåííàÿ áëåäíîñòü êîæè, «òåíè» ïîä ãëàçàìè, õåéëèò, ëîìêîñòü, òóñêëîñòü âîëîñ è íîãòåé; óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ, îñëàáëåíèå 1òîíà è ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé; íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, ïîëó÷åííûõ äî ãîñïèòàëèçàöèè (4.02.13) — â ãåìîãðàììå — HGB 54ã/ë, RBC 3,37*1012/ë; óðîâåíü æåëåçà â ñûâîðîòêå- 0,30ìêìîëü/ë, êîíöåíòðàöèÿ ôåððèòèíà — 5,92ìêã/ë; íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ñòàöèîíàðå — ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî (7.02.13)- 3,5ìêìîëü/ë; êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (7.02.13) — ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, ìèêðîöèòîç, àíèçîöèòîç, òðîìáîöèòîç; êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (11.02.13) — ãèïîõðîìíàÿ ãèïåððåãåíåðàòîðíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, àíèçîöèòîç, ìèêðîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, ïîëèõðîìàçèÿ, òðîìáîöèòîç; àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü(13.02.13) — îòðèöàòåëüíî; äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ- ÔÃÄÑ (13.02.13) — Íîäóëÿðíûé ãàñòðèò. Helicobacter pylori +, ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, à òàêæå ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé íîäóëÿðíûé ãàñòðèò.

Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì — ïàëàòíûé

2. Äèåòà ¹ 11 Ïèòàíèå äîëæíî áûòü ðàçíîîáðàçíûì, äîëæíî ñîäåðæàòü ïðîäóêòû, áîãàòûå æåëåçîì, áåëêîì, âèòàìèíàìè, ìèêðîýëåìåíòàìè. Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ âêëþ÷åíèå â ðàöèîí ìÿñà, ðûáû, ñûðà, ìîëîêà, ÿèö. Êóëèíàðíàÿ îáðàáîòêà îáû÷íàÿ. Ïèùó ïðèíèìàòü 5 ðàç â äåíü.

3. Ëèñò íàçíà÷åíèé:

Ñ ó÷åòîì òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ôåððîòåðàïèÿ íàçíà÷àåòñÿ ïàðåíòåðàëüíî:

Fe-lec 100ìã*1ðàç â äåíü â/ì;

Âèò Â2 1% 1.0 â/ì ÷åðåç äåíü ÷åðåäóÿ ñ âèò.Â6 5% 1.0 â/ì

Ïîñëå âûïèñêè ðåêîìåíäîâàíî:

1. Äèñïàíñåðíûé ó÷åò ó ïåäèàòðà/ãåìàòîëîãà 1 ðàç â ìåñÿö

2. Êîíòðîëü îáùåãî àíàëèçà êðîâè (Hb ã/ë) 1 ðàç â íåäåëþ

3. Êîíòðîëü îáñëåäîâàíèÿ ó ãåìàòîëîãà ÄÃÁ¹1 ÷åðåç 3 ìåñÿöà

4. Ïðîäîëæèòü ïðèåì æåëåçîñîäåðæàùèõ ïðåïàðàòîâ â òå÷åíèå 3-4 íåäåëü ïîñëå íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òêàíåâûõ äåïî îðãàíèçìà.

5. Ïðîô. ïðèâèâêè ñîãëàñíî êàëåíäàðþ ïðèâèâîê (åñëè Hb íå ìåíåå 80 ã/ë)

6. Èçáåãàòü èíòåðêóðåíòíûõ çàáîëåâàíèé

7. Ïðåäîòâðàùàòü èíñîëÿöèè è ïåðåîõëàæäåíèå

8. Ïðèäåðæèâàòüñÿ äèåòîòåðàïèè

…