История болезни педиатрия бронхит 3 года
Скачать историю болезни [10,7 Кб] Информация о работе ГБПОУ РМ «Краснослободский медицинский колледж» История болезни «Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит». Выполнила: Студентка 304 группы Отделения «Лечебное дело» Балашова Светлана 2014г ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия, имя, отчество больного – Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 сентября 2009 года). Дата и время поступления в клинику – 17 декабря 2013 года в 6:40. Ребенок посещает детский сад. Адрес, телефон – Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита. Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Абгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел. В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года. На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший. С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад. Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная. Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп. Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было. Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 13 декабря 2013 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболел 15 декабря 2013 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 декабря состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован в детскую больницу. В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты. Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет. Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается. Внешний осмотр ушей.Уши без особенностей. Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы. Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет. Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями. Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом. Костная система.Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет. Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений — 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и средне-пузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента при усилении дыхания на высоте вдоха. Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см 2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?). Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст. Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы. Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные. Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Для подтверждения предварительного диагноз необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на кишечную флору и яйца глистов, рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Требуется консультация ЛОР-врача. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови (в скобках указана возрастная норма) Гемоглобин 124 г/л (120-140 г/л) Лейкоциты 9,6*109/л (4-9*109/л) Лимфоциты 45% (40-50%) Моноциты 2% (2-5%) Скорость оседания эритроцитов 14 мм/ч (2-10 мм/ч) Общий анализ мочи Белок нет (до 0,033 г/л) Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый) Прозрачность прозрачная (прозрачная) Реакция кислая (слабокислая) Слизь много (нет) Плоский эпителий 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения) Лейкоциты 4-5 в поле зрения (1-2 в поле зрения) Эритроциты 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения) Анализ кала Патогенные энтеробактерии не выделены, яйца глистов отсутствуют. Рентгенография На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости определяется усиленный легочный рисунок в прикорневых зонах. Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце – в пределах возрастной нормы. Заключение по всем дополнительным методам исследования: результаты дополнительных методов исследования указывают на наличие воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкоцитурия, наличие в моче слизи) в легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок в прикорневых зонах). ДНЕВНИКИ 8-й день болезни Дата: 22.12.2013 Состояние пациента можно трактовать как среднетяжелое. Спал спокойно. Жалобы на ощущение заложенности носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого секрета, кашель. Отмечается гиперемия слизистой оболочки глотки. В легких аускультативно выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, при усилении дыхания на высоте вдоха. Тоны сердца звучные, ритмичные. Назначения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), УВЧ на грудную клетку, ингаляции с беродуалом, интерферон, пипольфен, эуфиллин, корень алтея T=36,4°C ЧД=26 в 1 мин ЧСС=102 в 1 мин 9-й день болезни Дата: 23.12.2013 Состояние пациента среднетяжелое. Спал спокойно. Жалобы на заложенность носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого секрета, подкашливания. Отмечается умеренная гиперемия слизистой оболочки глотки. В легких на высоте вдоха выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Назначения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), УВЧ на грудную клетку, ингаляции с беродуалом, интерферон, пипольфен, эуфиллин, корень алтея T=36,8°C ЧД=26 в 1 мин ЧСС=104 в 1 мин 12-й день болезни Дата: 26.12.2013 Состояние пациента удовлетворительное. Спал спокойно. Жалобы на слизистое отделяемое из носа. В легких выслушивается пуэрильное дыхание. Тоны сердца звучные, ритмичные. Назначения: интерферон, пипольфен, корень алтея T=36,6°C ЧД=24 в 1 мин ЧСС=100 в 1 мин ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Диагноз поставлен на основании: жалоб на насморк, чувство заложенности носа, слизистое отделяемое из носа, кашель; острого начала заболевания, повышения температуры тела до 39,6°С, недомогания, слабости, потери аппетита на второй день заболевания; выслушивания в легких крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов, усиливающихся на высоте вдоха; умеренного лейкоцитоза, увеличения СОЭ, лейкоцитурии, наличия в моче слизи, определения на рентгенограмме легких усиленного легочного рисунка в прикорневых зонах; наличия в анамнезе контакта с больным острой респираторной вирусной инфекцией. Форма заболевания – типичная. Точная формулировка основного диагноза: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), острый простой бронхит (J20). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острый простой бронхит следует дифференцировать с обструктивным бронхитом, бронхиолитом и острой пневмонией. При обструктивном бронхите у больного – экспираторная одышка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, возможно умеренное вздутие грудной клетки, при перкуссии – коробочный оттенок звука, при аускультации – дыхание с удлиненным выдохом, жесткие, сухие, свистящие хрипы. Перкуторно – коробочный звук, уменьшение относительной сердечной тупости, опущение границ печени и селезенки, аускуальтативно – дыхание с удлиненным свистящим выдохом, крепитирующие мелкопузырчатые хрипы как на вдохе, так и на выдохе, на рентгене возможны ателектазы. При острой пневмонии – часто длительно сохраняющаяся лихорадка, значительно выраженные симптомы недостаточности, синдром дыхательной недостаточности, смешанная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, уменьшение соотношения между пульсом и частотой дыхательных движений, укорочение перкуторного звука соответственно очагу поражения, коробочный оттенок над другими участками (локальная симптоматика). Аускультативно – хрипы, выслушивающиеся на определенном участке. В крови – выраженная воспалительная реакция (нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ > 20 мм/ч). На рентгенограмме – очагово-инфильтативные тени. ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Принципы терапии данного заболевания по данным литературы таковы: постельный режим; введение больших количеств жидкости (per os); так как заболевание имеет вирусную природу целесообразным будет назначение противовирусных средств: ремантадина, интерферонов, специфических иммуноглобулинов или иммунокомплексных иммуноглобулинов; при присоединении микробного процесса рекомендована антибиотикотерапия: амоксициллин, сумамед, рулид, кларитромицин, макропен; десенсибилизирующая терапия: пипольфен, димедрол, супрастин, тавегил, кларитидин; противокашлевые и отхаркивающие препараты: бромгексин, либексин, мукалтин, кодеин; при затруднении дыхания – бронхолитики: беродуал, b-агонисты; фитотерапия: термопсис, корень алтея, мята, мать-и-мачеха, чабрец; физиотерапия: УВЧ на грудную клетку, лазеротерапия на рефлексогенные зоны, содовые ингалляции. Схема лечения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), УВЧ на грудную клетку, ингаляции с беродуалом, интерферон, пипольфен по 1 табл. 2 раза в сутки, эуфиллин 1 табл. 2 раза в сутки, корень алтея. ПРОГНОЗ Благоприятный. Течение болезни как правило заканчивается полным выздоровлением. Срок выписки из стационара 12-14 сутки от начала заболевания. Возможность посещения детского коллектива – через 1 неделю, ограничение физической нагрузки – в течение 2 недель, отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца. ЭПИКРИЗ 4 года 3 месяца поступил во вторую городскую детскую больницу 17 декабря 2013 года, с жалобами на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита. На основании жалоб на насморк, чувство заложенности носа, слизистое отделяемое из носа, кашель; острого начала заболевания, повышения температуры тела до 39,6°С, недомогания, слабости, потери аппетита на второй день заболевания; выслушивания в легких крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов, усиливающихся на высоте вдоха; умеренного лейкоцитоза, увеличения СОЭ, лейкоцитурии, наличия в моче слизи, определения на рентгенограмме легких усиленного легочного рисунка в прикорневых зонах; наличия в анамнезе контакта с больным острой респираторной вирусной инфекцией был поставлен диагноз: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), острый простой бронхит (J20). Лечение: постельный режим, интерферон, амоксициллин, эуфиллин, пипольфен, ингаляции с беродуалом, УВЧ на грудную клетку. Лечение принесло эффект в виде снижения температуры, уменьшения катаральных явлений, кашля, ослабления хрипов в легких. В дальнейшем рекомендованы: временное ограничение физической нагрузки, отмена профилактических прививок, лечебная физкультура, витаминотерапия, закаливание. Скачать историю болезни [10,7 Кб] Информация о работе |
Скачать историю болезни [17,4 Кб] Информация о работе БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ. КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ Зав. кафедрой — проф. Преподаватель — ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: гр. Л-407а ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 1. ФИО 2. Возраст – 5 мес, дата рождения – 08.09.02 3. Пол — женский 4. Дата поступления – 10.02.03 5. Домашний адрес — 6. Диагноз основной – ОРВИ 7. Осложнения основного диагноза – острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени. 8. Сопутствующие – паратрофия 3 степени, перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО. При поступлении в клинику: повышение температуры до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса. На момент курации: покраснение кожи в области межьягодичной складки, влажность затылка. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Со слов матери ребенок болен две недели. Заболевание началось с повышения температуры и кашля. Лечились цефазолином. Через 8 дней наступило улучшение состояния. Ухудшение с сильным кашлем началось 4 дня назад, лечились амоксиклавом. На пятый день – 10.02.03 направлены в стационар. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. 1. Сведения о развитии и перенесенных заболеваниях ребенка. Ребенок родился от первой беременности. Роды на 37 неделе. Период от начала схваток до начала родов – 12 часов. Производилась стимуляция родовой деятельности. Во время беременности у матери анемия, угроза прерывания, гестоз 2 половины (водянка). Состояние новорожденного. Вес – 3350 г. Рост – 51 см. Окружность головы – 36 см Окружность грудной клетки – 34 см Первое прикладывание к груди через 40 минут Пуповинный остаток отпал на 6 день Вакцинация БЦЖ произведена на 4 день Выписан из роддома на 6 день. Состояние новорожденного по шкале Апгар: 1 мин – 6-7, 5 мин – 6-7 Вскармливание ребенка. Ребенок находится на смешанном вскармливании. С двух мес. получает яблочный сок. С пяти месяцев получает молочную смесь «Bebi», молочную кашу, овощное пюре, яблочное пюре. Физическое и нервно-психическое развитие. Улыбается с 2 месяцев Держит головку с 2,5 месяцев Гулит с 2 месяцев Пытается сидеть и ползать. Перенесенные заболевания Пневмония (2мес), ПЭП, синдром гипервозбудимости Профилактические прививки БЦЖ – 4 день АКДС – 3 мес, 4 мес. ОПВ-1 – 3мес ОПВ-2 – 4мес. Аллергологический анамнез. Непереносимость отдельных пищевых продуктов не отмечается. В 2 мес получал амоксиклав, цефазолин. Аллергологический анамнез у родителей и родственников не отягощен. Жилищно-бытовые условия – сухая, теплая квартира. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Возраст отца – 28 лет, матери — 23 года. У матери хронический пиелонефрит. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отца – курение, умеренное употребление алкоголя, матери – курение. Схема родословного дерева Отец работает, мать в отпуске по уходу за ребенком. Образование родителей – средне-специальное. Бытовые условия удовлетворительные, ребенок обеспечен отдельным бельем, кроватью, игрушками. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. Ощее состояние ребенка. Во время бодрствования оживлен, длительно гулит, машет игрушками. Вес – 9800г. Рост – 67см. Окружность головы – 44,5см Окружность груди – 47см Кожа: кожные покровы бледные, в области межягодичной складки гиперемия, влажность умеренная. Эластичность нормальная, тургор мягких тканей снижен. Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, неразлитой. На голове волосы длинные жесткие. На спине пушковых волос нет. Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно, больше выражена на животе и бедрах. Косистенция – мягкая, «рыхлая». Лимфатические узлы: Среди лимфатических узлов пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные – округлые, диаметром 5 мм, мягкие, безболезненные, подвижные, неспаенные с кожей и окружающими тканями. Мышцы: мышечный рельеф слабо выражен из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Живот отвислый. Тонус мышц пониженный. Объем пассивных движений: в локтевом суставе разгибание до 180 гр. В лучезапясном сгибание до 150 гр. Разведение бедер – на 75 гр в каждую сторону. Разгибание голени в коленном суставе – 130гр Сгибание стоп – 120 гр. Голова может касаться подбородком акромиального отростка. При движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального отростка. Объем активных движений в мышечных группах и суставах не меньше объема пассивных движений. Костная система: форма головы – округлая, окружность 44,5 см. Среловидный, венечный, затылочный швы, боковые и задний роднички закрыты. Передний родничок – 2,5*2,5 см. Стандарты физического развития девочек 5 мес, по данным города. Показатели Рост Масса Окружность груди Окружность гол. 66,09см 7341г 43,48см 43,13см 2,51 670 1,93 1,96 Избыток массы тела – паратрофия 3 ст. Показатели Физ. развитие Рост Масса Окружность груди Окружность гол. 67см 9800 47см 44,5см Норма Большая Выше средн. Норма Физическое развитие дисгармоничное. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД – 36 в мин, дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка. Пальпация: Грудная клетка умеренно податлтвая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки. Перкуссия: над симметричными участкаим грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе верхушки отстают от ключиц на 2 см ввер. Сзади верхушки определяются на уровне остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 3 см. Нижняя граница легких линия справа слева Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная Паравертебральная 6 ребро 8 ребро 10 ребро на уровне остистого отр.11 позвокна — 8 ребро 10 ребро на уровне остистого отр.11 позвокна Аускультация: дыхание жесткое, усиленное. Хрипы сухие свистящие над всеми легочными полями. СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ. Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются. Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечныйтолчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый. ЧСС 128 в мин. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости. Верхняя – 3 ребро, левая – между левой среднеключичной и парастернальной, ближе к срединноключичной линии. Правая – левый край грудины. Поперечник области притупления – 3 см. Ширина сосудистого пучка – 3см. Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии – на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии частый, ритмичный, средний по величине, симметричный, среднего напряжения, равномерный, нормальный по характеру, синхронный на обеих руках. Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет. Живот: правые и левые области живота симметричны. Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см. Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих. Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Осмотр: визуально увеличение печени и пульсация печени не определяются. Перкуссия: Верхняя граница печени по правой передней подмышечной линии – 7 ребро. По правой срединноключичной линии – 6 ребро. Попередней срединной линии – не определяется. Нижняя граница печени по правой передней подмышечной линии на 1см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии — на 2см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные. СЕЛЕЗЕНКА. Видимое увеличение не определяется. На спине и правом боку не пальпируется. МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ. Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются. НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Дневной сон – 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту. Зрительная и слуховая функции без нарушений. Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются. Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые, неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. На основании: 1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса. 2. Объективных данных: — сухой кашель — перкуторный звук с коробочным оттенком — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. 3. Сведений о заболеваниях ребенка – паратрофия, ПЭП Выставляем предварительный диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости. Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. ОАК 2. ОАМ 3. Исследование кала на копрологию, дисбактериоз. 4. Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери. 5. ЭКГ 6. Консультация отоларинголога. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови от 12.02.03. Hb– 133 г/л. Эр – 3,86х1012/л ЦП – 0,8 Лейк. 6,9х109/л СОЭ – 29 мм/час Лей. – 25% Эоз. – 3% Лимф. – 66% Мон. — 7% 2. Общий анализ мочи от 12.02.03 Цвет желтый Реакция щелочная Прозрачная Белок — отр Сахар — отрицательно Эпителиальные клетки полиморфные — 0-1 в поле зрения Лейкоциты — 2-0-0 в поле зрения Эритроциты — 1-0-0 в поле зрения Копрология от 13.02.03 Яйца гельминтов не обнаружены. Нейтральные жиры + Непереваренные мышечные волокна + Бактерии + ЭКГ от 10.02.03. Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо. Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03 Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику. 1. При острой пневмонии, характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме – эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете – пневмоцисты. 2. При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы. 3. Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе 4. При коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании 1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса. 2. Объективных данных: — сухой кашель — перкуторный звук с коробочным оттенком — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. 3. Данных инструментального обследования – усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема 4. Лабораторных данных – увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз 5. Оценки физического развития – избыток массы тела на 33,5 % 6. Оценки общего состояния – бледность, пастозность, снижение тургора тканей 7. Сведений о других заболеваниях – ПЭП выставлен клинический диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости ЭТИОЛОГИЯ . Этиология основного заболевания. Бронхит является осложнением ОРВИ Возбудителем ОРВИ могут быть — вирусы гриппа (серотипы А и В) — вирусы парагриппа 4 серотипа — аденовирусы (более 30 серотипов) — риновирусы — энтеровирусы — респираторно-синцитиальные вирусы. — Ассоциации вирусов Этиология сопутствующего заболевания. У этого ребенка паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами: — алиментарными – несбалансированное питание — инфекционными – кишечная инфекция — дисбактериозом Определенное значение имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез основного заболевания: Репродукция вирусов в чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное развитие патологического процесса Патогене сопутствующего заболевания: ПЭП Изменения в ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение сопротивляемости организма ЛЕЧЕНИЕ 1. Режим индивидуальный 2. Питание. Расчет потребности в молоке для ребенка пяти месяцев: 1) 1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл 2) по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N – месяц = 950мл 3) по нормам питания – для пяти мес – 900-1000 мл Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л Ребенок находится на смешанном вскармливании Примерное меню: 06.00 – грудное молоко или смесь 200 г. 10.00 – молочная гречневая или любая «серая» каша 200 г. 14.00 – овощное пюре 200 г. 18.00 – грудное молоко/смесь 200 г, фруктовый сок – 50 г. 22.00 – грудное молоко/смесь 200 г. 3. Этиотропная терапия Rp: Cephazolini 0,25 D.t.d. N 10 in amp S. в/м 2 р/д в течении 5 дней Rp: Oxacillini 300000 ME D.t.d. N30 in amp S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME 4. Патогенетическая терапия Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml D.S. в/м 1 р/д Rp: “Berodualum” 20?0 ml D.S. ингаляции : по 10 капель 3 р/д Rp: Массаж на область грудной клетки №2 по 10 минут ежедневно 4. Симптоматическаятерапия Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ. ДНЕВНИК 14.02.03 Жалобы на кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы |
