История болезни обструктивный бронхит

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

хххххххххх

Клинический диагноз

Основное заболевание — хронический обструктивный бронхит

Осложнения — бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А

Куратор — студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество ххххххх

Пол мужской

Возраст 53 года

Профессия автослесарь

Место жительства г.ххххххх

Дата поступления 30 марта 1999

Жалобы

Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса, которые сопровождаются малопродуктивным кашлем с отделением светлой, без примеси крови мокроты (до 150 мл за день)

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать кашель, возникающий преимущественно утром и сопровождающийся отделением небольшого (до 30 мл в день) количества мокроты (утренний кашель курильщика), а также им было отмечено увеличение частоты простудных заболеваний, то есть усиление кашля с одновременным повышением температуры. При обращении в лечебные учреждения ставились диагнозы бронхит, часто переносилась пневмония. В течение последующего течения болезни начал отмечать одышку, условий возникновения которой не помнит. В 1997 году впервые возник приступ удушья, с которым больной был госпитализирован. Был установлен диагноз «бронхиальная астма». В течение последних двух лет приступы возникали регулярно, начиная с одного раза в неделю с все нарастающей частотой, последние полгода обострения возникают до 7 раз в неделю, то есть ежедневно, за прошедший период обследуемый регулярно госпитализировался. 30.04.99 возник очередной приступ удушья, купировать который имеющимися средствами (ингалятором) больной не смог, была вызвана СМП, которая доставила его в больницу

История жизни

Краткие биографические данные — родился в 1942 году в рязанской области, образование неполное среднее (7 классов)

Семейный анамнез — женат

Трудовой анамнез — работает с 15 лет помощником автослесаря, затем водителем, в настоящее время автослесарь, профессиональные вредности — контакт с парами нефтепродуктов и других горюче-смазочных материалов, наличие в воздухе металлической пыли, общая запыленность рабочего места

Бытовой анамнез — жилищные условия удовлетворительные, экологическая обстановка относительно благоприятная

Питание — режим питания не соблюдается

Вредные привычки — ежедневно выкуривает половину пачки сигарет, регулярно употребляет алкогольные напитки

Перенесенные заболевания — регулярные простудные заболевания, частые пневмонии, рецидивирующий бронхит более двух месяцев за год, переливания крови отрицает

Аллергологический анамнез — аллергические реакции отрицает

Страховой анамнез — общая продолжительность больничных листов за прошедший год более двух месяцев

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние — средней тяжести

Сознание ясное

Положение активное

Телосложение астеническое

Осанка сутуловатая

Выражение лица спокойное

Кожные покровы — цвет кожных покровов бледный. Очаги пигментации и депигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистых изменений, рубцов и трофических изменений нет Кожа сухая, тургор сохранен Ногти бледные. Продольной и поперечной исчерченности нет. Видимые слизистые бледные, влажные, высыпаний нет Зев розовой окраски, припухлости и налеты отсутствуют

Подкожно-жировая клетчатка — развитие умеренное, толщина складка 2 см, болезненности нет. Легкая пастозность в области лодыжек и голени

Лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные) не пальпируются

Мышечная система — степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечается. Тремор отсутствует

Костная система — форма не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Симптом барабанных пальцев отсутствует

Суставы — конфигурации не изменена, без припухлостей, болезненность при пальпации, гиперемия и местное повышение температуры над суставами отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, болезненности нет

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет Гортань не деформирована. Голос сиплый Грудная клетка — ключицы не выступают, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночника нет Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха. Смешанная одышка с затрудненным выдохом

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка безболезненная, ригидная Голосовое дрожание симметричное

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия — над симметричными участками отмечается коробочный звук

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см

Высота стояния верхушек сзади на 5 см латеральнее от 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига 9 см 9 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI межреберье ——-

По срединно-ключичной линии VII межреберье ——-

По передней подмышечной линии VIII межреберье VIII межреберье

По средней подмышечной линии IX межреберье IX межреберье

По задней подмышечной линии X межреберье X межреберье

По лопаточной линии XI межреберье XI межреберье

По околопозвоночной линии 12 грудной позвонок

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см

выдох 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы — над симметричными участками грудной клетки дыхание жесткое

Побочные дыхательные шумы — определяются сухие басовые хрипы над всей поверхностью легких, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум не выявлены

Бронхофония — ослаблена, одинаковая над симметричными участками

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Выпячиваний и видимых пульсаций нет

Пальпация

Верхушечный толчок не пальпируется Выявлена эпигастральная пульсация Сердечный толчок и дрожание в области сердца отсутствуют Болезненности и зон гиперстезии нет

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Верхняя граница — III ребро

Левая граница — 3см слева от левой среднеключичной линии

Правая граница — по краю грудины

Поперечник относительной тупости сердца — 11 см

Ширина сосудистого пучка — 5 см

Конфигурация сердца — нормальная

Границы абсолютной тупости

Правая граница — левый край грудины

Левая граница — 5 см от левой среднеключичной линии

Верхняя граница — IV межреберье

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 80 уд/мин

I тон на верхушке и у основания мечевидного отростка громче II тона, раздвоение отсутствует

II тон во втором межреберье справа и слева громче I тона, раздвоение или акцент (на аорте или легочной артерии) отсутствует

Дополнительных тонов и шумов нет

Шум трения перикарда не выслушивается

Исследование сосудов

При выслушивании сосудистых шумов, двойного шума Траубе не выявлено

Исследование вен

Видимая пульсация, венный пульс отсутствуют. На шее отмечается набухание вен. Вены нижних конечностей расширены. При пальпации уплотнения, болезненности вен не выявляется

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта — язык бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой умеренно развит, налета, трещин, язв нет. На деснах, твердом и мягком небе налет, трещины, язвы также отсутствуют. Зубы с желтым налетом, кариеса нет

Живот — правильной формы, симметричный, вздутия нет, участвует в акте дыхания, венозные коллатерали отсутствуют На уровне пупка окружность живота 86 см

Пальпация живота

Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не наблюдается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, толщиной 3 см, безболезненная, смещается, урчания нет Слепая кишка — цилиндрической формы, толщиной 3 см, выявляется урчание Поперечно-ободочная кишка — цилиндрической формы, безболезненная, не урчит, толщина 5 см Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются

Перкуссия живота

По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка Жидкость в брюшной полости не выявлена

Аускультация живота

При аускультации в области пупка выслушивается перистальтика. Над областью проекции слепой кишки урчание

Печень и желчный пузырь

Пальпация

Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные

Перкуссия

Верхняя граница абсолютной тупости печени

Верхняя граница по срединно-ключичной линии — IХ ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

По краю прямой мышцы живота — 3 см от реберной дуги

По передней срединной линии — 4 см от мечевидного отростка

По левой реберной дуге — 1 см от парастернальной линии

Нижний край пальпируется в 3 см от реберной дуги, поверхность гладкая, средней плотности, край печени не пальпируется, бугристость не отмечается

Размеры печени по Курлову

По краю прямой мышцы живота — 10 см

По передней срединной линии — 9 см

По левой реберной дуге — 8 см

Аускультация

Шум трения брюшины не выслушивается

Селезенка

Пальпация

Селезенка не пальпируется

Перкуссия

Продольный размер — 8 см, поперечный — 5 см

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови 01/04

Эритроциты 5,27 млн/л

Гемоглобин 15,6 г/л

Гематокрит 47,9

Лейкоциты 11,4 тыс/л

Лимфоциты 10 %

Моноциты 4 %

Тромбоциты 345 тыс/л

СОЭ 38 мм/ч

Биохимический анализ крови 01/04

Альбумины 43

Общий белок 75

Креатинин 82

АЛТ 15,2

АСТ 26

B4 32

Na 141

K 4,4

Ca 1,13

Анализ мокроты

Эпителий в небольших количествах, эластических волокон не обнаружено

Ведущим синдромом является синдром бронхиальной обструкции, который вызван бронхитом и астмой. Однако в развитии дыхательной недостаточности основную роль играет бронхит. Об этом говорят данные исследования ФВД, когда использование бронходилататоров не дало значительного увеличения ФЖЕЛ, ОФВ и ПОС. Бронхиальную астму можно рассматривать как осложнение хронического бронхита, в основе ее развития лежит присутствие постоянного инфекционного очага в органах дыхания. Также заметны признаки правожелудочковой недостаточности — застойные явления в венах большого круга, отеки, гипертрофия правого желудочка (эпигастральная пульсация, увеличение площади абсолютной тупости сердца)

Источник

Острый обструктивный бронхит

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования Тамбовский государственный университет им Г.Р.Державина

История болезни

Диагноз: Острый обструктивный бронхит

Куратор: студентка 606 группы

Специальность лечебное дело

Тамбов 2015

Паспортная часть

Ф.И.О:

Пол: женский

Возраст: 03.12.1962 г.р

Национальность: русская

Место работы: пенсионерка

Место жительства: г. Тамбов ул.Южная154

Дата поступления: 13.03.2015

Кем направлена: ГКБ №2

Отделение: 3-терапевтическое

Палата: 505

Основная часть

Жалобы больной на момент сбора анамнеза

На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, субфебрильную температуру тела, приступообразный продуктивный кашель.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 26 февраля 2015 г, когда появились фебрильная температура и сухой непродуктивный кашель. По данному поводу обратилась к участковому терапевту. Амбулаторно прошла курс лечения: цефтриаксон, амброксол. Температура тела снизилась до субфебрильных значений, кашель сохранился. В связи с этим повторно обратилась в поликлинику по месту жительства, где была направлена в терапевтическое отделение для госпитализации. На данный момент больная проходит лечение в ГКБ2

Анамнез жизни. Краткие биографические данные. Родилась в 1962 г. В гТамбов. В развитии от сверстников не отставала. Образование высшее.

Семейный анамнез. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: Менопауза

Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные.

Вредные привычки. Курение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания. Детские инфекции: ветрянка.

Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контактов с больными вирусным гепатитом и туберкулезом не было.Кровь ее компоненты не переливались.

Аллергологический анамнез. Без особенностей.

Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь II стадия.Артериальная гипертензия 3 степени. Риск развития ССО 4. Ожирение 1 степени.

Оперативные вмешательства: аппендэктомия, холецистэктомия

Status praesens

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. гиперстенический тип телосложения, осанка правильная, походка без особенностей.

Антропометрия: рост 159 см, вес 80 кг ИМТ 32

термометрия — 37,4 С

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные, тургор сохранен. Слизистая носа и рта розовая, подсушена, чистая, высыпаний нет. Язык чистый, высыпаний нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Размер головы соответствует норме, положение головы без особенностей. Лицо без видимых патологий. На шее хорошо прощупывается пульсация сонных артерий, щитовидная железа не увеличена.

Суставы в движении не ограничены, болезненности нет, отечности и гиперемии окружающих тканей нет.

Костно-мышечная система без патологий, тонус мышц понижен, кости без деформации, болезненности нет.

Система дыхания. Верхние дыхательные пути чистые, не затрудняющие прохождение воздуха.

При осмотре выявлена нормостеническая грудная клетка, нормальной формы,

Эпигастральный угол приближен к 90 градусам. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ровное, ритмичное, глубокое.

При пальпации грудной клетки патологии не выявлено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки определяется коробочный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхушки легких выступают над ключицами на 3-4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига составляет 6 см на левом и правом легком.

Расположение нижней границы легких.

обструктивный бронхит лечение

Топографические линииПравое легкоеЛевое легкоеОкологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная ОколопозвоночнаяV межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонкаVII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижности нижнего края легких в норме и составляет

Среднеключичная линия Средняя подмышечная линия Лопаточная линия4,5 см 6,5 см 5 см

При аускультации в легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы

Сердечно-сосудистая система. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, частота 82 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Пульсация на яремных венах не выявлена. На аорте и крупных сосудах (подключичных, почечных и бедренных артериях) патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

При осмотре области сердца и крупных сосудов деформации грудной клетки не выявлено. Кнутри на 1,5 см от средне — ключичной линии в V межреберье видна ритмичная пульсация — верхушечный толчок. При пальпации области сердца обнаружен верхушечный толчок в V межреберье кнутри на 1,5 см от средне — ключичной линии ограниченный, не усилен, умеренно резистентный. Патологических пульсаций и дрожания грудной клетки нет.

При перкуссии определены границы относительной тупости сердца. Правая граница находиться на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница располагается кнутри на 1,5 см от средне — ключичной линии в V межреберье и совпадает с верхушечным толчком, верхняя граница на 1 см левее грудинной линии на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 12.5 см, что является нормой. Границы абсолютной тупости расположены: правая в IV межреберье по левому краю грудины, левая на 3 см кнутри от средне — ключичной линии в V межреберье, верхняя в IV ребре слева от грудины.

Правая граница сосудистого пучка находится по правому краю грудины, левая граница находится по левому краю грудины. Поперечник сосудистого пучка составляет 6 см, что соответствует норме.

Талия сердца не выражена. Конфигурации сердца в норме.

При аускультации сердца тоны приглушены,ритмичны. частота сердечных сокращений равна 82 в минуту. Шумов и дополнительных тонов нет.

Система пищеварения. При осмотре полости рта слизистая чистая, розовая, подсушена. Язык красно — малиновый, гладкий, чистый.

При осмотре живот без особенностей, симметричный, участвует в акте дыхания. Грыж нет.

При поверхностной пальпации живот безболезнен, мышцы передней брюшной стенки умеренно резистентны.

При глубокой пальпации отделов толстого кишечника выявлена сигмовидная кишка в левой подвздошной области на протяжении 19 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2,5 см, смещаема на 3 см, не урчащего и редко перистальтирующего.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра, безболезненного, диаметром 3,5 см, смещаемого в пределах 2 см, урчащего. Подвздошная кишка пальпируется плохо, в виде безболезненного тонкого цилиндра, диаметром около 1,5 см и на протяжении 9 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего.

При перкуссии живота симптомов асцита не выявлено.

При аускультации выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.

Перкуторно размеры печени по Курлову (9:8:7)

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги

Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируются. Селезенка не пальпируется, ее перкуторно границы составляют: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области заметных изменений не выявлено.Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон

Неврологический статус

В сознании, в месте и времени ориентирована. Интеллект соответствует уровню развития.

Менингиальные симптомы отсутствуют.

Сухожильные рефлексы без патологии.

Дополнительные методы исследования

План обследования больного:

Лабораторные исследования

.Клинический и биохимический анализ крови

2.Анализ мочи

.Анализ кала на яйца глист

Инструментальные исследования

.ЭКГ

2.Узи органов брюшной полости

.Рентгенография органов грудной клетки

Данные анализов и специальных методов исследования

Лабораторные исследования:

ОАК: эритроциты — 3,85 ×10№І /л; гемоглобин 137 г/л; тромбоциты — 280×10і / л; лейкоциты — 13×10і /л; палочкоядерные нейтрофилы — 4%; сегментоядерные нейтрофилы — 79%; эозинофилы — 1%; базофилы — 3%; лимфоциты 7 %; моноциты 6 %; СОЭ — 11мм/мин.

ОАМ: цвет соломенный; прозрачность(+); ρ-1010; белок (-); глюкоза(-); кетоновые тела (-); лейкоциты — 4 в п/з; эритроциты — 1 в п/з; эпителий плоский 0 -1 в п/з; гиалиновые цилиндры-2 в п/з; соли (+).

БХАК: холестерин — 7.5 ммоль/лглюкоза — 4,2 ммоль/л; креатинин — 93 мкмоль/л; общий белок — 70 г/л; билирубин 14 мкмоль/л , мочевина-7.2 ммоль/л АЛТ-23 ед/л

Анализ кала на яйца глист: яйца глист не обнаружены

Инструментальные исследования:

ЭКГ: ритм синусовый, правильный; ЧСС — 83 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Умеренные признаки гипертрофии миокарда ЛЖ

УЗИ ОБП:

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Нефролитиаз справа, киста почек

Рентгенография органов грудной клетки: В легких без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей

На основании:

Жалобы больной на момент сбора анамнеза.

Объективные данные.

Система дыхания. Верхние дыхательные пути чистые, не затрудняющие прохождение воздуха.

При осмотре выявлена нормостеническая грудная клетка, нормальной формы,

При пальпации грудной клетки патологии не выявлено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки определяется коробочный звук.

При аускультации в легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы

Данные анализов и специальных методов исследования

Лабораторные исследования:

Анализ кала на яйца глист: яйца глист не обнаружены

Инструментальные исследования:

УЗИ ОБП:

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Нефролитиаз справа, киста почек

Поставлен клинический диагноз

Острый обструктивный бронхит

Лечение

.Стол №15

2.Режим стационарный

.ИПП : омепразол 20 мг X 2раза

.даларгин 1,0X2р

.Мочегонные: верошпирон100мг

.Спазмолитики: папаверин 2%-2,0

Платифиллин 0,2-2

.Дезинтоксикационная: глюкоза 5%-400,0

8.Азотемические: гепа-мерц 10 мг

NaCl 0,9-200

9.Гепатопротекторы: ремаксол

Октолипен 300мг

Корсил 2табX3раза

Дневник курации

Жалоб на момент курации не предьявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 7, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 17 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б,. Стул, диурез в норме.

.04.2014

Жалоб на момент курации не предьявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 5, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, Стул, диурез в норме.

Источник