История болезни ибс стенокардия атеросклероз

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Кафедра факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

ФИО:

Возраст: 80 (02.07.22)

Профессия: пенсионер, ИОВ II гр.

Дата поступления: 16.03.03, плановое.
Жалобы на одышку в покое (ЧД 22), тяжесть в правом подреберье, отеки нижних конечностей, неустойчивость при ходьбе, слабость в ногах, боли в коленях и голеностопных суставах при ходьбе и в покое, ночные судороги в икрах, головную боль, снижение памяти, нарушение сна.

Anamnesis morbi.

07.02.2003 ОНМК с левосторонней парализацией по типу микроинсульта. Лечение амбулаторное (в/в эуфиллин, кавинтон, пирацетам, в/м актовегин). Наблюдалась положительная динамика в виде нарастания мышечной силы в левой руке Ухудшение состояния в течение месяца когда появились вышеописанные жалобы.

Anamnesis vitae.

Родился в Московской области, в срок. Рос и развивался нормально.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание достаточное.

ИОВ 2 гр. Осколочное ранение нижних конечностей. В 1986 г. в институте трансплантологии ЭКС по поводу МЭС. В 2001 г. замена ЭКС по причине истощения предыдущего кардиостимулятора.

В марте 2002 г. стационарное лечение в ГКБ №64 по поводу гипертонической болезни с высокой степенью риска сердечно-сосудистых осложнений, НК III ст., гидроторакс справа.

В 1998 г. операция по поводу паховой грыжи.

Аллергических реакций нет.
Status praesens.

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения гиперстенический. При осмотре головы, лица патологических изменений не наблюдается.

Кожные покровы бледные, сероватые, чистые, влажные. На нижних конечностях трофические нарушения в виде пигментации, сухости. Эластичность кожи снижена.

Слизистые оболочки бледные, без пигментаций, изъязвлений, высыпаний.

Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков на нижних конечностях на стопах и голенях.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные поднижнечелюстные и поверхностные шейные лимфатические узлы справа, размером с крупную горошину, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система. Жалобы на ночные судороги в икрах. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Слева легкий гемипарез со спастическим тонусом, справа мышечный тонус повышен по экстрапирамидальному типу.Костная система. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.Суставы. При осмотре умеренная деформация мелких суставов кистей.

Система дыхания.

Жалобы на одышку в покое, носовые кровотечения.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Изменений голоса нет. Боли при разговоре, глотании нет.

Грудная клетка конической формы, без деформаций, симметрична. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы не участвуют в дыхании.

Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 22 в минуту. Дыхание ритмичное. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание проводится равномерно во всех отделах.

При сравнительной перкуссии легких ясный легочный звук с притупленим в нижних отделах.

При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Подвижность нижних краев легких снижена.

При аускультации легких ослабленное везикулярное дыхание во всех отделах легких. Бронхофония: проведение голоса хорошее, равномерно по всем отделам.

Система кровообращения.

Жалобы на одышку.

При осмотре сосудов шеи видна слабая пульсация сонных артерий. Пляски каротид нет. Венный пульс не обнаруживается, набухания шейных вен нет. Пульсации аорты в яремной ямке не обнаружено.

При осмотре грудной клетка «сердечного горба», сердечного толчка, пульсации восходящего отдела аорты справа от грудины, пульсации легочной артерии не обнаружено.

Верхушечный толчок при осмотре не выявляется, пальпируется в V межреберье на 2-3 см кнаружи от linea medioclavicularis.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Тоны приглушенные, II тон ослаблен. Частота сердечных сокращений – 60 в минуту. Ритм правильный. Систолический шум на верхушке и во II межреберье справа.

Артериальное давление 150/90 мм рт.ст.

Пищеварительная система.

Жалобы на снижение аппетита. Прожевывает пищу хорошо, болей при жевании не испытывает. Затруднения и болезненных ощущений при глотании не выявлено.

Прохождение пищи через пищевод свободное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает каждый день в разное время суток. Отхождение газов умеренное, происходит свободно.

При исследовании ротовой полости неприятный запах изо рта отсутствует. Цвет губ бледно-розовый, сухости, трещин нет. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, влажная, без пигментаций, изъязвлений. Высыпания, афты, кровоизлияния, лейкоплакии отсутствуют. Десны розовой окраски, не кровоточат. Язык обложен белым налетом, нормальной величины и формы, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины выступают за небные дужки, гиперемированы.

Живот округлой формы, размеры увеличены, симметричен, не вздут, несколько распластан. Расширения венозной сети на передней стенке живота не наблюдается. Видимой перистальтики нет. Отграниченные выпячивания брюшной стенки при глубоком дыхании или натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

При поверхностной ориентировочной пальпации симптома мышечной защиты не выявлено. Тонус мышц снижен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямой мышцы живота в области белой линии не выявлено. Пупочное и наружное паховое кольца не расширены, пупочная и паховая грыжи отсутствуют. Послеоперационных грыж нет.

Со стороны поджелудочной железы жалобы отсутствуют. При осмотре желтухи, следов расчесов, геморрагий не выявлено. Вздутие живота или выбухание его в верхней половине не наблюдается. При поверхностной пальпации симптома мышечной защиты не наблюдается. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Гепато-билиарная система.

Жалобы на тяжесть в правом подреберье. Гепатитом, брюшным тифом, малярией не болел.

При осмотре кожи и слизистой оболочки местной пигментации, желтухи, следов расчесов, петехиальной сыпи, кровоизлияний, сосудистых звездочек не обнаружено. Кожа на ладонях в областях тенора и гипотенора и на стопах не изменена.

Форма живота круглая, симметричная, пупок втянут. Выпячивания в правом подреберье и эпигастральной области не обнаружено. Расширения венозной сети на передней брюшной стенке не выявлено. Печень выстурает на 5-6 см за реберную дугу.

При поверхностной пальпации области правого подреберья, эпигастральной области и зоны проекции желчного пузыря болезненных ощущений не выявлено.. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено. Симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательны.

Система мочеотделения.

Жалоб нет. Как правило, ночью позывов к мочеиспусканию не возникает. Болезненности при мочеиспускании, недержания мочи нет. Моча желтая прозрачная. Почки не пальпируются. При пальпации почек и трех мочеточниковых точек (реберно-позвоночная, верхняя и нижняя) болезненных ощущений не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

Читайте также:  Атеросклероз сосудов головного мозга чем прогнозы

Эндокринная система.

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи увеличения щитовидной железы не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе, Кохера отрицательные.

План обследования.

1.общий анализ крови.

2. общий анализ мочи.

3.биохимический анализ крови. общий белок, креатинин, общий холестерин, -липопротеиды, билирубин, К, Na, Са, АлАТ, AsAT, глюкоза.

4.коагулограмма.

5. Эхоэнцефалография.

6.ЭЭГ

7.ЭКГ.

8. RW, ВИЧ, гепатит В,С.

9.Рентгенография грудной клетки.

10.Консультация окулиста, терапевта.

12.УЗДГ.

Дополнительные методы исследования.

Общий клинический анализ крови :

Гемоглобин – 132,0г/л; лейкоциты – 9,3 тыс.; палочкоядерные – 1; сегментоядерные – 72; эозинофилы – 1; базофилы – 0; лимфоциты – 22; моноциты – 4; СОЭ – 4.

Общий клинический анализ мочи:

Цвет – соломенно-желтый, прозрачность – полная.

Уд.вес – 1025,лейкоциты – 1 — 2 в п/ зр; эритроциты – нет; pH – 5,5; белка нет;

Биохимический анализ крови :

Мочевина – 6,6 ммоль/л; холестерин – 4,7 ммоль/л; общий билирубин – 25 мкмоль/л; прямой билирубин – 4 мкмоль/л; креатинин – 101 мкмоль/л; АЛТ – 27 мкмоль/(мин*л); АСТ – 74 мкмоль/(мин*л); ЛДГ – 550,3 мкмоль/(мин*л); КФК – 1448мкмоль/(мин*л).

Коагулограмма: АЧТВ – 45; фибриноген – 2,1 г/л; фибринолитическая активность – 240; тромбиновое время – 12; протромбиновое время – 15,7 – 100%.

Рентген (23.01): в легких воспалительных теней не выявлено. Корни плотные, ветвистые. Умеренный пневмосклероз. Синусы свободны. Возрастные изменения сердца и аорты.

Окулист(23.01): Оптические среды прозрачные. Глазное дно, ДЗН моногенные, границы четкие. Сосуды сужены, склерозированы, больше артерии, извиты. Асимметрии нет.

Логопед (31.01):

Жалобы на нарушение звукопроизношения, замедление речи, увеличение количества слюны, запинки по Т, заикание. Заключение: псевдобульбарная дизартрия. Элементы подкорковой дизартрии.
Окончательный диагноз: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянный ЭКС Атеросклероз аорты, сосудов сердца, нижних конечностей. Гипертоническая болезнь III ст. Стеноз устья аорты, недостаточность митрального клапана. НКIIБ.

Хроническая ишемия головного мозга с явлениями вертебробазилярной недостаточности и синдромом сосудистого паркинсонизма. ОНМК в правой гемисфере от 02.2003. Атеросклероз сосудов головного мозга.

Обоснование диагноза:


  • диагноз атеросклеротический кардиосклероз выставлен на основании клинических признаков поражения миокарда (нарушения ритма, недостаточность кровообращения), на основании данных эхокардиографии (гипокинез участков миокарда)

  • атеросклероз аорты на основании рентгенограммы (уплотнение восходящей аорты), данных эхокардиографии (уплотнение аортального клапана, расширение восходящей аорты)

  • атеросклероз сосудов нижних конечностей на основании жалоб (боли в ногах при ходьбе, судороги в икроножных мышцах), осмотра (бледность кожных покровов, синюшность пальцев стоп, трофические нарушения, ослабление пульсации на артериях стопы)

  • гипертоническая болезнь на основании данных анамнеза (повышение артериального давления в течение 30 лет), жалоб (на головные боли, головокружение, носовые кровотечения), осмотра (артериальное давление 150/90 мм рт.ст., расширении границ сердца влево), консультации окулиста (изменения глазного дна), и исключении симптоматической артериальной гипертензии

  • III ст. гипертонической болезни на основании поражения органов-мишеней с нарушением их функций (ОНМК в 2002 г.)

  • Стеноз устья аорты на основании осмотра (бледность кожных покровов), при пальпации лучевых артерий пульс малый, низкий, на основании данных аускультации (ослабление II тона, систолический шум с максимальной интенсивностью во II межреберье справа, иррадиирующий на сонные артерии и верхушку сердца), эхокардиографии (утолщение и уплотнение створок аортального клапана, увеличение градиента давления между левым желудочком и аортой, уменьшение площади аортального отверстия)

  • Недостаточность митрального клапана на основании аускультации (систолический шум на верхушке сердца), эхокардиографии (дилатация полости левого желудочка, дискинез стенок левого желудочка, струя регургитации)

  • НК IIБ на основании жалоб (на одышку во покое, чувство тяжести в правом подреберье), осмотра (отеки на ногах, одышка – ЧД 22, границы печени выступают на 5-6 см за реберную дугу), на основании данных УЗИ брюшной полости (наличие свободной жидкости в брюшной полости – асцит)

  • Хроническая ишемия головного мозга с явлениями вертебробазилярной недостаточности и синдромом сосудистого паркинсонизма на основании жалоб (неустойчивость при ходьбе, головная боль, головокружение, нарушения сна, ослабление памяти), осмотра (грубое интеллектуально-мнестическое снижение, эмоционально торпиден, симптомы орального автоматизма, повышение мышечного тонуса справа по экстрапирамидальному типу, паркинсоническая походка, неустойчивость в позе Ромберга)

Лечение.


  1. нитросорбит 10mg 1т х 1р/д – антиангинальный препарат (вызывает сисетмную вазодилатацию – снижение преднагрузки, снижение давления в камерах сердца, уменьшение напряжения миокарда, что способствует улучшению коронарного кровотока, также вызывает снижение АД)

  2. энап 10 мг 2 р/д – ингибитор АПФ (гемодинамическая разгрузка миокарда вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления наполнения правого и левого желудочка)

  3. дигоксин 0,125 мг/сут – сердечный гликозид, оказывает положительное инотропное действие

  4. гипотиазид 100 мг/сут утром натощак – диуретик, уменьшает ОЦК, т.е. снижает преднагрузку

  5. кавинтон 5 мг 3 р/д – улучшает мозговое кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов.

  6. Стугерон 25 мг 3 р/сут – улучшает мозговое кровообращение

  7. Веторон 1 р/д, после еды – восполнение дефицитов витаминов А, Е, С, антиоксидантное , адаптогенное действие.

Рекомендации при выписке:


  1. диета с ограничением животных жиров, соли, снижение веса.

  2. нитросорбит 10 mg 2 т. 1р/д

  3. энап 10 мг 2 р/д

  4. дигоксин 0,125 мг/сут

  5. гипотиазид 50 мг/сут утром натощак

  6. кавинтон 5 мг 3 р/д

  7. Стугерон 25 мг 3 р/сут

  8. Веторон 1 р/д, после еды

  9. динамический контроль ЭКГ

  10. наблюдение участкового терапевта, невропатолога

История болезни ибс стенокардия атеросклерозперейти в каталог файлов

Источник

Скачать историю болезни [15,4 Кб]   Информация о работе

ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО» РОСЗДРАВА

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Преподаватель: к.м.н., асс.

ФИО больного: ____

Клинический диагноз:

Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия ФК III-IV.

Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень

Куратор:

Студент 4 курса 2 группы

Лечебного факультета

Воронеж 2011

Паспортные данные

1. ________

2. 75 лет (1936г.р.)

3. мужской

4. Воронежская область, г.

5. Пенсионер

6. 28.08.2011 г.

7. ИБС: стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз.

Жалобы больного при поступлении

Основные жалобы:
Больной жалуется на боли за грудиной колющего характера. Боли носят приступообразный характер, непродолжительны, длительностью около 5-7 минут, сопровождаются чувством нехватки воздуха, слабости. Приступы купируется приемом нитроглицерина. Во время приступа выполнение даже небольшой физической нагрузки вызывает одышку, которая резко усиливается в положении лёжа.

Дополнительные жалобы:Боли опоясывающего характера в подреберьях и эпигастрии, возникающую через 2-3 часа после приема жирной пищи. Боль тупая, средней интенсивности, характер постоянный, продолжительностью 2-3 часа. Боль сопровождается чувством тяжести в животе. Принимает вынужденное положение — полусидя. Жалуется на отёчность в области голеней и стоп.

История развития настоящего заболевания

Наблюдалось ухудшение состояния за последние 3 дня, когда появились боли за грудиной, одышка в покое, отёки голеней и стоп, общее недомогание. 28.08.11 состояние резко ухудшилось, вызвал скорую помощь, был доставлен в ГКБСМП №1, госпитализирован в ОТО.

В анамнезе два острых инфаркта миокарда (1997, 2006). Страдает гипертонической болезнью (max
АД=170/90). Принимает верошпирон, предуктал, нитроглицерин.

Лечился амбулаторно, стационарно. Последняя госпитализация в июле 2011 в ГКБСМП №1 в ОТО.

История жизни больного

Первый ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Работал водителем троллейбуса.

Вредные привычки отсутствуют.

Детей нет.

Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха.

Перенесенные операции: аппендэктомия.

Наследственный анамнез: у матери и отца – гипертоническая болезнь.

Жилищно – бытовые условия удовлетворительные, проживает один в отдельной квартире.

Питание регулярное.

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Настоящее состояние больного

Общее состояние тяжелое.

Сознание ясное.

Положение: вынужденное, полусидя.

Телосложение: астеническое.

Рост 175 см. Вес 65 кг.

Кожные покровы бледной окраски, теплые на ощупь, на нижних конечностях имеются отёки.

Слизистые чистые, влажные, розового цвета.

Подкожная клетчатка нормально развита.

Значительные отеки нижних конечностей с гиперемированной кожей над ними.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Деформаций скелета нет, тонус мышц сохранен.

Температура тела 36,7оС

Система органов дыхания

Нос правильной формы. Пальпация гортани безболезненна. Форма грудной клетки астеническая. Экскурсия нижнего края правого и левого лёгких по среднеподмышечной линии составляет 5 см. ЧДД 28 в минуту, ритм правильный. Тип дыхания грудной. При сравнительной перкуссии лёгких в нижних отделах лёгких притупленный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких над серединой ключицы равна 2 см слева и 2,5 см справа, ширина полей Кренига слева и справа одинакова и равна 5 см.

Аускультативно: везикулярное дыхание ослаблено над всеми лёгочными полями. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева от грудины на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, умеренной силы.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – на 1 см правее правого края грудины в 4 межреберье

Верхняя – в 3 межреберье слева от грудины по средне ключичной линии

Левая – В пятом межреберье слева от грудины на 1 см левее среднеключичной линии.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 70ударов в минуту. Ритм правильный. Пульс ритмичный, симметричный, слабого наполнения и напряжения.

Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Губы розового цвета. Слизистая ротоглотки чистая, розового цвета. Сосочковый слой языка сохранён, язык влажный, обложен белым налётом. Зубной ряд представлен металлическими коронками. Зев розовой окраски, чистый. Миндалины атрофичны, размером не более 0,5 см. не выступают за края нёбных дужек.

Живот мягкий, безболезненный.

Живот при поверхностной пальпации в положении лёжа безболезненный, мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову пальпируется цилиндр сигмовидной, слепой, восходящей , нисходящей и поперечной ободочной кишок. Цилиндр кишки мягкий, безболезненный, подвижный, не урчит при пальпации (за исключением слепой кишки, которая урчит в норме). Диаметр пальпируемых кишок: сигмовидная d = 3 см, слепая d = 4см, восходящая и нисходящая ободочные кишки d = 3 см, поперечная ободочная кишка d = 4 см. Малая и большая кривизна желудка при пальпации безболезненны. Подвижны, мягкой консистенции. Привратник при пальпации безболезненный, подвижный, мягкой консистенции , не урчит.

Нижний край печени не пальпируется. Пальпация желчного пузыря безболезненна. Перкуторно размеры относительной печёночной тупости (по Курлову составляют по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. что соответствует норме. Пальпация поджелудочной железы безболезненна.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки составляют 4 в поперечнике и 6 см в длину, что соответствует норме.

Система мочеотделения

Поясничная область при внешнем осмотре без видимых изменений. Почки не пальпируются. Пальпация надлобковой области безболезненна. При перкуссии в надлобковой области слышится тимпанит над мочевым пузырём. Симптом поколачивания отрицательный.

Пальпация нижней части живота безболезненна. Развития половой системы соответствует полу, без патологий.

Эндокринная система

При осмотре область над щитовидной железой не изменена. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Пальпируемые доли щитовидной железы умеренно мягкие, безболезненные, подвижные, размером около 1,5 см. Выраженность вторичных половых признаков соответствует полу.

Нервная система

Сознание, речь, память и логичность мышления сохранены в полном объёме. Настроение ровное. Кожные, сухожильные и брюшные рефлексы соответствуют норме. Ширина зрачков при комнатном освещении одинакова (примерно 4 мм). Реакция зрачков на свет симметричная.

Парезы и параличи отсутствуют.

Предварительный диагноз

ИБС: стабильная стенокардия ФК III-IV. Кардиосклероз атеросклеротический, постинфарктный.

Гипертоническая болезнь II, риск ССО IV. ХСН IIб, ФК IV, с приступами сердечной астмы.

План лабораторно-инструментальных обследований

1. – Электрокардиографическое исследование

2. – Общий анализ крови

3. – Биохимический анализ крови

4. – Общий анализ мочи

5. – Эхокардиографическое исследование

6. – Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

ОАК (28.08.11г.)

Эритроциты — 4,0*1012/л

Гемоглобин — 122 г/л

Цв. Показатель — 0,9%

Тромбоциты — 275*109/л

Лейкоциты — 8,4*109/л

Палочкоядерные — 3%

Сегментоядерные — 35%

Лимфоциты — 51%

Эозинофилы — 4%

Моноциты — 7%

СОЭ — 6 мм/час

ОАМ (28.08.11 г.)

Цвет — с/ж

Прозрачность — слегка мутная

Уд.вес — 1014

Реакция — кислая

Белок — не обнаружен

Эпителий переходный — мало

Лейкоциты — 3-4 в п/з

Слизь — мало

Б/х исследование крови (28.08.11 г.)

Глюкоза — 3,7 ммоль/л

Мочевина — 6,8 ммоль/л

АсАТ — 78 ед/л

АлАТ — 102 ед/л

Креатинин — 0,074 ммоль/л

Амилаза — 7,7 ммоль/л

Холестерин общий — 6,4 ммоль/л

Нейтральные жиры и ТГ — 1,93 ммоль/л

α-липопротеиды — 0,99 ммоль/л

β-липопротеиды — 4,5 ммоль/л

Коэффициент атерогенности — 5,5

Эхокардиографическое исследование

Заключение: расширение правых и левых отделов сердца. Сократительная способность левого желудочка резко снижена. Недостаточность митрального клапана II
степени. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

Дата исследования 30.08.2011

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома следует проводить со следующими распространёнными заболеваниями.

Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с инфарктом миокарда

ЭКГ и анализ специфических ферментов-маркёров в крови позволяет исключить диагноз острого инфаркта миокарда ввиду отсутствия признаков: на ЭКГ — подъём сегмента ST, патологический зубец Q; анализ ферментов-маркёров инфаркта миокарда выявил отсутствие повышения в крови пациента креатинфосфокиназзы-MB, миоглобина, тропонина I и тропонинаT.

Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с прогрессирующей стенокардией

ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST
обнаруживается у 30% пациентов, инверсия зубца T – у 20%, преходящий подъём сегмента ST – у 5% пациентов, чего не было выявлено у исследуемого пациента.

Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры)

На обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой и правой боковой проекции мягкие ткани грудной клетки, состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса без патологий. В нижних отделах лёгких имеются застойные явления. Состояние легочного рисунка, корней легких, состояние органов средостения без патологий. Тень сердца нормальных размеров. Размеры средостения в пределах нормы. Отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости исключает возможность пневмоторакса, пневмонии с вовлечением плевры, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболеваний плевры.

Для проведения дифференциального диагноза следует выполнить:

1. Электрокардиографическое исследование и определене инфаркт-миокарда-специфичных ферментов крови (MB-КФК, тропонины T и I, миоглобин)

2. Эхокардиография позволит провести дифференциальный диагноз с органическими патологиями сердца

3. Фиброэзофогогастродуоденоскопия позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями ЖКТ

4. Обзорная рентгенография грудной клетки, рентгенкомпьютерная томография органов грудной клетки позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями лёгких.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз стабильной стенокардии может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз стенокардии позволяет поставить характерная симптоматика колющей боли за грудиной высокой интенсивности, приступы которой продолжаются около 7 минут. Инструментальные методы исследования: ЭКГ подтверждает диагноз.

Гипертоническая болезнь у данного больного II
класса, так как происходит подъём систолического артериального давления свыше 160 мм.рт.ст. и диастолическог свыше 90 мм.рт.ст. Риск IV
выставлен, так как произошло развитие хронической сердечной недостаточности и присоединилась ИБС.

Хроническая сердечная недостаточность II б стадии поставлена, потому, что имеются невыраженные нарушения гемодинамики, характеризующиеся застоем в малом кругу кровообращения, проявляющимися типичной одышкой при умеренной физической нагрузке, быстрой утомляемостью, отёками нижних конечностей. IV функциональный класс, потому что на момент госпитализации имелось значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка приводит к усталости, сердцебиению, одышке.

Формулировка клинического диагноза

Клинический диагноз:

Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия.

Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень.

План лечения и его обоснование

Основными направления в лечении стабильной стенокардии являются:

Купирование болевого синдрома, Снижение потребности миокарда в кислороде, антиагрегантная и антикоагулянтаня терапия.

1. Нитраты – при нестабильной стенокардии используются для купирования болевого синдрома. Это достигается в/в введением раствора нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/ мин с увеличением каждые 15 мин на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии.

2. Пероральные нитраты пролонгированного действия (Tab. Isosorbidi) – для улучшения кровоснабжения миокарда. Расширение периферических вен уменьшает пред- и пост-нагрузку на сердце

3. Бета-адреноблокаторы — уменьшают потребность миокарда в кислороде.

4. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (Sol. Heparini 5000 ЕД подкожно и Tab. Aspirini 250 mg
per os ) – показаны при нестабильной стенокардии в связи с активацией тромбоцитов. Обоснование: ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует агрегацию тромбоцитов, что в корне предотвращает механизм свёртывания крови. При нестабильной стенокардии в кровеносной системе коронарных артерий происходят множественные разрывы фиброзных капсул атеросклеротических бляшек, что приводит к появлению многочисленных участков сосудисто-тромбоцитарных конфликтов.

5. Это, в свою очередь, является причиной запуска патологического свёртывания крови и образования сгустка внутри коронарной артерии, что приводит к закупорке её просвета и, как следствие, ишемии миокарда, который кровоснабжается этой артерией. Гепарин – уменьшает свёртываемость крови засчёт инактивации факторов свёртывания крови, что предотвращает образование кровяного сгустка.

6. Лечение сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь – назначение ингибиторов АПФ (Эналаприла). Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I
в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению активации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом, артериол, снижение АД, ОПСС (и, соответственно, уменьшению постнагрузки, что приводит к увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия).

Дневник больного 01.09.2011

Жалобы на одышку в покое. Жалобы на колющие боли в области сердца. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Инструментальные исследования: Выполнена ЭХОкардиография

АД 110/70 мм.рт.ст,

Пульс равен 82 удара в минуту, ЧСС равно 82 сокращений в минуту,

ЧДД равно 23 в мин.

Температура утром 36,5С

Температура вечером 36,7С

Дневник больного 03.09.2011

Жалобы на выраженную одышку в покое, чувство нехватки воздуха, появился сухой кашель.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Температура утром 36,6С

Температура вечером 36,7С

АД 110/70 мм.рт.ст,

Пульс равен 79 удара в минуту, ЧСС равно 79 сокращений в минуту,

ЧДД равно 24 в мин.

Дневник больного 05.09.2011

Отмечает уменьшение одышки, отеков ног, чувства нехватки воздуха.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

АД 120/75 мм.рт.ст,

Пульс равен 72 удара в минуту, ЧСС равно 72 сокращений в минуту,

ЧДД равно 22 в мин.

Температура утром 36,4С

Температура вечером 36,5С

Эпикриз

1. ФИО больной: ____

2. Возраст: 75 лет (20.07.1936 г.р.)

3. Место работы, профессия: пенсионер

4. Время нахождения в стационаре: с 28.08.2011 по 07.09.2011

5. Жалобы при поступлении основные: На колющую боль за грудиной, которая продолжается около 7 минут. Приступ боли облегчается при приеме нитроглицерина. Приступ боли в сердце сопровождался чувством крайней слабости. Во время приступа выполнение даже умеренной физической нагрузки вызывает одышку.

6. Заболел остро. В анамнезе: гипертоническая болезнь.

7.Данные физикального обследования, подтверждающие диагноз: Одышка (ЧДД = 28 в минуту) в покое. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Быстаря утомляемость при выполнении умеренной физической нагрузки.

8. данные лабораторных и инструментальных методов исследования (отклонения, подтверждающие патологию)

9. Заболевания, диагностика с которыми затруднена: инфарктом миокарда без зубца Q, заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры), стеноз уcтья аорты или недостаточность аортального клапана. С этими заболеваниями проведена дифференциальная диагностика.

10. Клинический диагноз:

Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия.

Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень.

11.Особенность течения болезни, её ближайший и отдалённый прогноз: Прогноз, в целом, благоприятный.

12. Проведённое лечение:

Диета стол №9 по Певзнеру с ограничением употребления соли до 6 г/сут

Лечебная физкультура

Медикаментозная терапия

13. Динамика течения заболевания за время нахождения в больнице положительная. Исчезли жалобы по основному заболеванию.

14. Оценка эффективности лечения: улучшение. Исчезли жалобы на боли в сердце, одышку при выполнении физической нагрузки.

15. Состояние больного при выписке: удовлетворительное

16. Рекомендации участковому врачу: Больной должен соблюдать диету №9 по Певзнеру с ограничением употребления соли до 6 г/сут. Должен получать медикаментозную терапию направленную на стабилизацию течения ИБС, лечении гипертонической болезни.

Скачать историю болезни [15,4 Кб]   Информация о работе

Источник

Читайте также:  Начальный атеросклероз сосудов нижних конечностей