История болезни хронический простой бронхит

Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Àëòàéñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Áîëüíîé:__________________

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: «Õðîíè÷åñêèé ïðîñòîé áðîíõèò, îáîñòðåíèå. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II ñò.»

ã. Áàðíàóë 2009ãîä

Ïàñïîðòíûå äàííûå:

Ô.È.Î. ______________

Âîçðàñò.72 ãîäà.

Äàòà ðîæäåíèÿ.27.12.1936 ãîä.

Ìåñòî ðàáîòû. Ïåíñèîíåð

Ìåñòî æèòåëüñòâà. Ïàâëîâñêèé ðàéîí, ñ. ×åðíîïÿòîâî.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå. Âäîâåö.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ. 26.02.2009 ã.

Äàòàêóðàöèè. 04.03.2009 ã.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:«Õðîíè÷åñêèé ïðîñòîé áðîíõèò, îáîñòðåíèå. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II ñò.»

Æàëîáû

Áåñïîêîèò ïðèñòóïîîáðàçíàÿ ýêñïèðàòîðíàÿ îäûøêà, âîçíèêàþùàÿ â ïîêîå, ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòðåññàõ; ÷óâñòâî çàëîæåííîñòè â ãðóäè; êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé áåëåñîâàòîãî öâåòà, ïðè ñèëüíûõ ïðèñòóïàõ êàøëÿ âîçíèêàåò ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ. Òàêæå áåñïîêîèò ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ïàöèåíò â 1954 ã. ïåðåíåñ êðóïîçíóþ äâóñòîðîííþþ ïíåâìîíèþ.

 2007 ã. ñòàëà áåñïîêîèòü îäûøêà, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ è ñòðåññàõ, ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé. Ñ ýòèìè æàëîáàìè áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÖÐÁ, ãäå ïîëó÷àë àäåêâàòíîå ëå÷åíèå (ïðåäíèçîëîí è ýóôèëëèí â /â, àìïèöèëëèí â/ì, áåðîäóàë, äèãîêñèí, ýãèëîê). Ïîñëå ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü.  íîÿáðå 2008ã. ñíîâà óõóäøèëîñü ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ (îäûøêà, êàøåëü ñ ìîêðîòîé) è áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÌÓÇ ÃÁ ¹4 ñ DS: ÕÎÁË ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñìåøàííûé âàðèàíò. Ïîñëå ëå÷åíèÿ óëó÷øåíèå íàáëþäàëîñü â òå÷åíèå 1,5 íåä., çàòåì ñíîâà áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÖÐÁ. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ íàñòóïèëî, êîãäà ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÊÊÁ â îôòàëüìîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè. Ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàåò äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïîâ áåðîäóàë äî 15-30 äîç â ñóòêè. 26.02.2009ã. Ïåðåâåäåí â ÏÍÎ ÊÊÁ ñ öåëüþ êîððåêöèè ëå÷åíèÿ è óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà. Çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå îòìå÷àåò ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó.

Àíàìíåç æèçíè

Ô.È.Î. ____________ ðîäèëñÿ â 1936ã. â ñåëå ×åðíîïÿòîâî. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Îêîí÷èë 5 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû, ñëóæèë â àðìèè â èíæåíåðíî-òåõíè÷åñêèõ âîéñêàõ â Áåðäñêîé îáëàñòè. Ïîñëå àðìèè ðàáîòàë òðàêòîðèñòîì è ìåõàíèçàòîðîì, îòìå÷àåò ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè. Ñ 1953 ã. ðàáîòàë øîôåðîì. Ñ 1996 ã. ÿâëÿåòñÿ ïåíñèîíåðîì.

Ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò, ãå-ìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëîñü.

Îïåðàöèè:

2006ã. ïî ïîâîäó âîäÿíêè ÿè÷êà.

2006ã. óäàëåíèå ïîëèïà íîñîâîé ïåðåãîðîäêè.

2007ã. ïåðåëîì ïðàâîé ïëå÷åâîé êîñòè.

Èìååòñÿ íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ áðîíõèàëüíîé àñòìû (ó ìàòåðè è äåäóøåê ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè).

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

1. àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå â ïðîøëîì è íàñòîÿùåì ó îòöà, ìàòåðè, ðîäñòâåííè-êîâ, áðàòüåâ è ñåñòåð îòðèöàåò.

2. ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ â 1954 ãîäó ïåðåáîëåë êðóïîçíîé äâóñòîðîííåé ïíåâìîíèåé, äðóãèõ çàáîëåâà-íèé íå óïîìèíàë.

3. ðåàêöèé íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.

4. ñåçîííîñòè çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò.

5. íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ âëèÿþò òàêèå ôàêòîðû êàê õîëîä, ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè, îòðèöàòåëü-íûå ýìîöèè. Ïðèñòóïû âîçíèêàþò â íî÷íîå âðåìÿ.

6. ïûëüöåâûå ôàêòîðû, âëèÿíèå êîñìåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, êîíòàêò ñ æèâîòíûìè òå÷åíèå çàáîëå-âàíèÿ íå óñóãóáëÿåò.

7. îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ áîëüíîé íå ñâÿçûâàåò ñ äîìàøíåé îáñòàíîâêîé, ïûëåñáîðíè-êàìè.

Âûâîä: èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âèäíî, ÷òî äàííîå çàáîëåâàíèå íå ìî-æåò èìåòü àëëåðãè÷åñêóþ ïðèðîäó. Òàêæå âûÿâëåíî óñóãóáëåíèå çàáîëåâàíèÿ èç-çà âëèÿíèÿ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ.

Statuspraesenscommunis

Íà ìîìåíò êóðàöèè: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, âèä è ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ àñòåíè÷åñêàÿ, ðîñò 172 ñì, âåñ 100êã, ÈÌÒ = 31,5. Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6 Ñ.

Êîæà ÷èñòàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íîðìàëüíûé. Âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ íà êîæå, øåëóøåíèÿ íåò. Îòåêîâ íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèè. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ îñóùåñòâëÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò

Ñèëà è òîíóñ ìûøö ñîõðàíåíû, äåôîðìàöèé â îáëàñòè ñóñòàâîâ íåò, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî. Àòðîôèè, áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íå îáíàðóæåíî. Ñóñòàâíûå øóìû îòñóòñòâóþò, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Ñòàòè÷åñêèé îñìîòð: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷íîé êîíè÷åñêîé ôîðìû. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óìåðåííî, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90 ãðàäóñîâ. Ëîïàòêè è êëþ÷èöû âûñòóïàþò óìåðåííî.

Äèíàìè÷åñêèé îñìîòð: îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû, ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ ðàâíîìåðíî. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. ×Ä = 25 â ìèíóòó, ãëóáèíà äûõàíèÿ óìåðåííàÿ, äûõàíèå ðèòìè÷íîå.

Ïàëüïàöèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.

Ïåðêóññèÿ.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ ïî äåâÿòè ïàðíûì òî÷êàì ïðèòóïëåíèÿ ëåãî÷íîãî çâóêà íå íàáëþäàåòñÿ, ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì — ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ, äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ïåðêóòîðíî ñïðàâà è ñëåâà â ïðåäåëàõ íîðìû.

ÍÈÆÍÈÅ ÃÐÀÍÈÖÛ ËÅÃÊÈÕ

ÏÎÄÂÈÆÍÎÑÒÜ ÍÈÆÍÅÃÎ ËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÊÐÀß

Àóñêóëüòàöèÿ.Ïî äåâÿòè ïàðíûì òî÷êàì àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Êðåïèòàöèè, áðîíõîôîíèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.

 íèæíèõ îòäåëàõ ñçàäè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû, à ñëåâà — ñâèñòÿùèå õðèïû.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð: Ñîñòîÿíèå âåí è àðòåðèé øåè áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.Ñèìïòîì Ìþññå îòðèöàòåëüíûé.Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ.Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â ïðîåêöèè ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ì/ð. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîå ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ.Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå.

Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà îïðåäåëÿåòñÿ:

— ïðàâàÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ì/ð;

— ëåâàÿ — ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ì/ð;

— âåðõíÿÿ — íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 3 ì/ð.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ.

Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:

— ïðàâàÿ ãðàíèöà — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4 ì/ð;

— ëåâàÿ — íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà â 5 ì/ð;

— âåðõíÿÿ — íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ì/ð

Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà ñåðäå÷íûõ òîíîâ:òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. ×ÑÑ = 90 óäàðîâ â ìèíóòó.

ÀÄ íà ëåâîé ðóêå — 125/80 ìì.ðò.ñò., íà ïðàâîé ðóêå — 125/80 ìì.ðò.ñò..

Âèäèìûå âåíû íå èçìåíåíû, âàðèêîçíûõ ðàñøèðåíèé íåò, âåííûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð.Çåâ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí íàëåòîì áåëîâàòîãî öâåòà, òðåùèí, ÿçâ íåò. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî íå èçìåíåíû. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà, à òàêæå âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ.Ïîñëîéíàÿ ïàëüïàöèÿ:êîæà îáû÷íîé òåìïåðàòóðû è âëàæíîñòè, òóðãîð íå èçìåíåí. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî, ðàñïðåäåëåíèå ðàâíîìåðíîå. Ìûøå÷íûé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, íàïðÿæåíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëÿåòñÿ.

Âíóòðåííèå îðãàíû: ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå óìåðåííî-ïëîòíîãî òÿæà. Îñòàëüíûå ÷àñòè êèøå÷íèêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ è ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè.Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

— âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè (ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè) — VI ì/ð,

— íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — âûñòóïàåò íà 2-2,5 ñì èç-ïîä êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè;

— ïî ïåðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — ñîîòâåòñòâóåò ëåâîé ðåáåðíîé äóãå.

Ïàëüïàöèÿ.Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàîñòðåííûé, ìÿãêèé, áîëåçíåííûé.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ñîñòàâëÿþò:

— ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 11 ñì;

— ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì;

— ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì.

Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ: ôðåíèêóñ-ñèìïòîì (Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè); ñèìïòîìû Âàñèëåíêî è Ìýðôè, Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — íå âûÿâëåíî.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè.Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ

Êîæà â îáëàñòè ïîÿñíèöû íîðìàëüíîé îêðàñêè, áåç ïðèïóõëîñòåé è ãèïåðåìèè. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åòî÷íèêîâûå çîíû áåçáîëåçíåííû. Îáëàñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåç èçìåíåíèé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Òåëîñëîæåíèå íîðìàëüíîå, ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíà, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà.

Çðà÷êîâûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå æàëîáû áîëüíîãî íà ïðèñòóïîîáðàçíóþ ýêñïèðàòîðíóþ îäûøêó, âîçíèêàþùóþ â ïîêîå, ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòðåññàõ; ÷óâñòâî çàëîæåííîñòè â ãðóäè; êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé áåëåñîâàòîãî öâåòà, ïðè ñèëüíûõ ïðèñòóïàõ êàøëÿ âîçíèêàåò ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ, ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü; äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñâÿçü çàáîëåâàíèÿ ñ èíôåêöèåé â 1954ã. ïåðåíåñ êðóïîçíóþ äâóñòîðîííþþ ïíåâìîíèþ, óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ áåòà-2-àãîíèñòîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ; äàííûå àíàìíåçà æèçíè: íàëè÷èå ôàêòîðîâ ðèñêà ê âîçíèêíîâåíèþ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ (ïðîôåññèîíàëüíàÿ âðåäíîñòü), íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ áðîíõèàëüíîé àñòìû (ó ìàòåðè è äåäóøåê ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè); äàííûå îáúåêòèâíîãî îñìîòðà (â íèæíèõ îòäåëàõ ñçàäè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû, à ñëåâà — ñâèñòÿùèå õðèïû) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: «Õðîíè÷åñêèé ïðîñòîé áðîíõèò, îáîñòðåíèå. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II ñò.»

Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû

o Îáùèé àíàëèç êðîâè

o Îáùèé àíàëèç ìî÷è

o Àíàëèç ìîêðîòû

o Àíàëèç ìîêðîòû íà ôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì

Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû

o Ñïèðîãðàôèÿ

o Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ â 2-õ ïðîåêöèÿõ

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 26.02.2009ã.

Ãåìîãëîáèí -154

ÑÎÝ — 5 ìì/÷

Àíàëèç ìî÷è îò 26.02.2009ã.

Öâåò — ñîëîìåííûé, áåëîê, ñàõàð — îòðèöàòåëüíûé, ðåàêöèÿ êèñëàÿ, óäåëüíûé âåñ 1025, ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, ïëîñêèé ýïèòåëèé 2-3 â ïîëå çðåíèÿ

Àíàëèç ìîêðîòû îò 27.02.09ã.

Êîëè÷åñòâî — ñêóäíîå öâåò — æåëòûé. Õàðàêòåð — ñëèçèñòûé. Êîíñòèòåíöèÿ âÿçêàÿ.

Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè åä. â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 10-30 â ïîëå çðåíèÿ, ýîçèíîôèëû 90%, íåéòðîôèëû 10%, ñêîïëåíèÿ êëåòîê öèëèíäðè÷åñêîãî ýïèòåëèÿ â ò.÷. â ñîñòîÿíèè ïëîñêîêëåòî÷íîé ìåòàïëàçèè.

Àíàëèç êàë íà ÿéöà ãëèñò îò 26.02.2009ã.

ßéöà íå îáíàðóæåíû.

Êðèâàÿ ïîòîê — îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âäîõà îò 26.02.2009ã.

Çàêëþ÷åíèå: çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, ðåçêî âûðàæåíû íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ïðîáà ñ áðîíõîëèòèêîì « áåðîòåê 2 äîçû» ïîëîæèòåëüíàÿ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Àíàëèçèðóÿ è ñîïîñòàâëÿÿ æàëîáû áîëüíîãî íà ïðèñòóïîîáðàçíóþ ýêñïèðàòîðíóþ îäûøêó, âîçíèêàþùóþ â ïîêîå, ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòðåññàõ; ÷óâñòâî çàëîæåííîñòè â ãðóäè; êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé áåëåñîâàòîãî öâåòà, ïðè ñèëüíûõ ïðèñòóïàõ êàøëÿ âîçíèêàåò ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ, ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü; äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñâÿçü çàáîëåâàíèÿ ñ èíôåêöèåé â 1954ã. ïåðåíåñ êðóïîçíóþ äâóñòîðîííþþ ïíåâìîíèþ, óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ áåòà-2-àãîíèñòîâ; äàííûå àíàìíåçà æèçíè: íàëè÷èå ôàêòîðîâ ðèñêà ê âîçíèêíîâåíèþ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ (ïðîôåññèîíàëüíàÿ âðåäíîñòü), íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ áðîíõèàëüíîé àñòìû ( ó ìàòåðè è äåäóøåê ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè); èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âûÿâëåíî, ÷òî àëëåðãèÿ ó áîëüíîãî îòñóòñòâóåò, äàííûå îáúåêòèâíîãî îñìîòðà (â íèæíèõ îòäåëàõ ñçàäè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû, à ñëåâà — ñâèñòÿùèå õðèïû), ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ( Êðèâàÿ ïîòîê — îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âäîõà îò 26.02.2009ã.Çàêëþ÷åíèå: çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, ðåçêî âûðàæåíû íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ïðîáà ñ áðîíõîëèòèêîì « áåðîòåê 2 äîçû» ïîëîæèòåëüíàÿ), àíàëèç ìîêðîòû ( Êîëè÷åñòâî — ñêóäíîå öâåò — æåëòûé. Õàðàêòåð — ñëèçèñòûé. Êîíñòèòåíöèÿ âÿçêàÿ. Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè åä. â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 10-30 â ïîëå çðåíèÿ, ýîçèíîôèëû 90%, íåéòðîôèëû 10%, ñêîïëåíèÿ êëåòîê öèëèíäðè÷åñêîãî ýïèòåëèÿ â ò.÷. â ñîñòîÿíèè ïëîñêîêëåòî÷íîé ìåòàïëàçèè).

Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè âûøå ïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî âûñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: «Õðîíè÷åñêèé ïðîñòîé áðîíõèò, îáîñòðåíèå. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II ñò.»

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Íåàëëåðãè÷åñêóþ ôîðìó áðîíõèàëüíîé àñòìû íóæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ àëëåðãè÷åñêîé ôîðìîé.

 îñíîâå àëëåðãè÷åñêîé ÁÀ ëåæèò èììóíîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì ñ èçáûòî÷íîé ïðîäóêöèåé IgE. Ýòî ïðèâîäèò ê ìàññèðîâàííîìó âûáðîñó ìåäèàòîðîâ òó÷íîé êëåòêîé ïðè âñÿêîì êîíòàêòå áîëüíîãî ñ “âèíîâíûì” àëëåðãåíîì. Àëëåðãè÷åñêàÿ ÁÀ ÷àùå âîçíèêàåò ó ëþäåé ñ îòÿãîùåííûì ñåìåéíûì èëè ïåðñîíàëüíûì àëëåðãîëîãè÷åñêèì àíàìíåçîì, íà÷èíàåòñÿ îáû÷íî â äåòñêîì âîçðàñòå, ó òàêèõ áîëüíûõ — ïîëîæèòåëüíûå êîæíûå è ïðîâîêàöèîííûå ïðîáû ñ íåèíôåêöèîííûìè àëëåðãåíàìè, ïîâûøåí óðîâåíü îáùåãî è ñïåöèôè÷åñêîãî IgE, èìåþòñÿ äðóãèå àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ (àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò, êîíúþíêòèâèò, àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò).

Âñå äàííûå ïðîÿâëåíèÿ íå õàðàêòåðíû äëÿ íåàëëåðãè÷åñêîé ôîðìû áðîíõèàëüíîé àñòìû

Èììóíîëîãè÷åñêèé äèàãíîç

«Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ ÄÍ I-II ñò.»

Èììóíîïàòîãåíåç

Ïðè íåàëëåðãè÷åñêîé áðîíõèàëüíîé àñòìå íå óäàåòñÿ âûÿâèòü ñåíñèáèëèçàöèè ê îïðåäåëåí-íîìó àëëåðãåíó. Íà÷àëî áîëåçíè ïðèõîäèòñÿ íà áîëåå çðåëûé âîçðàñò, è ïóñêîâûì ôàêòîðîì, à òàêæå “âèíîâíèêîì” îáîñòðåíèÿ ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ ïåðåíåñåííàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ. Ñïóñòÿ íåñêîëüêî äíåé ïîñëå íà÷àëà âèðóñíîãî çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ îäûøêà, êàøåëü, ïðèñòóïû óäóøüÿ, êîòîðûå ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ îò íåñêîëüêèõ äíåé äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ.

Ïàòîìîðôîëîãèÿ

 âîñïàëåíèè ó÷àñòâóþò òó÷íûå êëåòêè, ýîçèíîôèëû, ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ àêòèâàöèÿ ýîçèíîôèëîâ, êîòîðûå ðàññìàòðèâàþòñÿ â êà÷åñòâå áèîìàðêåðîâ.  íàèáîëüøåé ñòåïåíè ïîâðåæäàþòñÿ ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè, ïðîèñõîäèò èõ çíà÷èòåëüíàÿ äåñêâàìàöèÿ (ñëóùèâàíèå), îòìå÷àåòñÿ ãèïåðïëàçèÿ è ãèïåðòðîôèÿ ñëèçèñòûõ è áîêàëîâèäíûõ êëåòîê ñ íàðóøåíèåì ìóêîöèëèàðíîãî êëèðåíñà. Îñíîâíîå âåùåñòâî áàçàëüíîé ìåìáðàíû äåçîðãàíèçóåòñÿ è ñêëåðîçèðóåòñÿ, ðàçâèâàåòñÿ ãèïåðòðîôèÿ ãëàäêèõ ìûøö, äèëÿòàöèÿ ïîñòêàïèëëÿðíûõ âåíóë. Âñå ýòî ïðîèñõîäèò íà ôîíå ìèãðàöèè ýîçèíîôèëîâ, òó÷íûõ êëåòîê è Ò-ëèìôîöèòîâ. Ïîä âîçäåéñòâèåì àëëåðãè÷åñêèõ ñòèìóëîâ ïðîèñõîäèò àêòèâàöèÿ è ïðîëèôåðàöèÿ ñ ïîñëåäóþùèì âûäåëåíèåì èìè öèòîêèíîâ, èíäóöèðóþùèõ ãèïåðïðîäóêöèþ îáùèõ è ñïåöèôè÷åñêèõ èììóíîãëîáóëèíîâ Å.  óñëîâèÿõ âîçíèêíîâåíèÿ ñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà ïîâòîðíîå ïîñòóïëåíèå àëëåðãåíà ïðèâîäèò ê âûäåëåíèþ òó÷íûìè êëåòêàìè è áàçîôèëàìè ìåäèàòîðîâ è ðàçâèòèþ ðàííåé ôàçû àëëåðãè÷åñêîãî îòâåòà.

Ëå÷åíèå

Ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà êóïèðîâàíèå ïðèñòóïà áðîíõèàëüíîé àñòìû.

v Èíãàëÿöèè àýðîçîëåì ÷åðåç ñïåéñåð êîìáèíèðîâàííûìè ïðåïàðàòàìè-áåðîäóàë ( êîìáèíàöèÿ áåòà-2 àãîíèñò êîðîòêîãî äåéñòâèÿ è Ì-õîëèíîëèòèê) 2 äîçû, ëèáî èíãàëÿöèè àýðîçîëåì áåòà-2 àãîíèñòà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ( ñàëüáóòîìîë 2 äîçû ) ÷åðåç ñïåéñåð, ëèáî Ì- õîëèíîëèòèêîì( àòðîâåíò) ÷åðåç íåáóëàéçåð 1-2 äîçû. Áðîíõîäèëÿòàòîðû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ ìîãóò áûòü òàêæå íàçíà÷åíû â äîáàâëåíèå ê èíãàëÿöèîííûì êîðòèêîñòåðîèäàì (áåêëîìåòàçîí, áóäîñàíèä áåíàêîðä, ìóìåòàçîí), îñîáåííî äëÿ êîíòðîëÿ íî÷íûõ ñèìïòîìîâ.

ü Ïðîâîäÿòñÿ ýëèìèíàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ

ü Àëëåðãåí-ñïåöèôè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

ü Îáó÷åíèå ïàöèåíòà è åãî ðåàáèëèòàöèÿ

ü Àíòèëåéêîòðèåíîâûå ïðåïàðàòû («Çîôèðëóêàñò», «Ìîíòåëóêàñò»)

Íåìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ

· Ôèçèîòåðàïèÿ (èíòåðãèí íà ãðóäíóþ êëåòêó) ¹ 10

· Èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ

· Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå (ñîëåâûå ïåùåðû)

· Ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ

· Ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè

· Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà âêëþ÷àåò òàêèå óïðàæíåíèÿ, êàê ïîòÿãèâàíèå, ìàõîâûå äâèæåíèÿ ðóêàìè (“êîëêà äðîâ”), ïðè÷åì ïðè ðàçâåäåíèè èëè ïîäúåìå ðóê ñëåäóåò äåëàòü ìàêñèìàëüíî ãëóáîêèé âäîõ, à ïðè îïóñêàíèè ðóê — ôîðñèðîâàííûé ãëóáîêèé âûäîõ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿþòñÿ ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå ïî Áóòåéêî, ïàðàäîêñàëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà ïî Ñòðåëüíèêîâîé (âäîõ äåëàþò ïðè íàêëîíå êîðïóñà âïåðåä, âûäîõ — ïðè ðàçãèáàíèè). Øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ íåáóëÿòîðû — ïðèáîðû, ñîçäàþùèå ñîïðîòèâëåíèå äûõàíèþ.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ íàïðàâëåíû íà ïðåäóïðåæäåíèå ïðèñòóïîâ áðîíõèàëüíîé àñòìû ( íå äîïóñêàòü ïåðåîõëàæäåíèå îðãàíèçìà è ò.ä ), ïðîâåäåíèå ýëèìèíàöèîííûõ ìåðîïðèòèé, ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ñ ðàçðåøåíèÿ àëëåðãîëîãà.

Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõèàëüíîãî äåðåâà è óìåíüøåíèÿ âÿçêîñòè ìîêðîòû èñïîëüçóþòñÿ îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà. Ðåêîìåíäóþòñÿ ñåêðåòîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, êîòîðûå äåéñòâóþò íåïîñðåäñòâåííî íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó áðîíõîâ (ýôèðíûå ìàñëà, éîäèäû, íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàò è äð.); ñåêðåòîìîòîðíûå ïðåïàðàòû (ðåôëåêòîðíî — ÷åðåç æåëóäîê è ðâîòíûé öåíòð — óñèëèâàþò áðîíõèàëüíóþ ñåêðåöèþ: íàñòîé òåðìîïñèñà, àëòåéíîãî êîðíÿ, ëèñòüåâ ìàòü-è-ìà÷åõè, ïîäîðîæíèêà) è ìóêîëèòèêè (òðèïñèí, õèìîïñèí, ðèáîíóêëåàçà, ìóêàëòèí, áðîìãåêñèí, áèñîëüâîí è äð.). Êàëèÿ éîäèä ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñèëüíûì îòõàðêèâàþùèì ñðåäñòâîì, íàçíà÷àåòñÿ ïî 1 ñò. ëîæêå 3 % ðàñòâîðà 5-6 ðàç â äåíü ïîñëå åäû, íå áîëåå 5 äí ïîäðÿä. Íàñòîé òåðìîïñèñà — 0,8-1 ã íà 200 ìë âîäû — íàçíà÷àåòñÿ äî åäû ïî 1 ñò. ëîæêå 5-6 ðàç â äåíü. Õîðîøèé ýôôåêò íàáëþäàåòñÿ îò óëüòðàçâóêîâûõ èíãàëÿöèé òðèïñèíà, õèìîïñèíà è äðóãèõ ôåðìåíòîâ.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

Òðóáíèêîâ Ã.Â. ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå «Ìåòîäè÷åñêèå îñíîâû ïîçíàíèÿ òåðàïèè».

«Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé» À.Ï. Êîëåñíèêîâ, À.Ñ. Õîáàðîâ.

Êóêåñ «Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ».

Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. “Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà” ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, “Ìåäèöèíà”, 2002 ãîä.

Ïîä ðåäàêöèåé àêàäåìèêà ÐÀÌÍ À.È. Âîðîáü¸âà. Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à. Èçäàíèå 7-å. Ìîñêâà, «ÎÍÈÊÑ 21 âåê», «ÀËÜßÍÑ-», 2000 ãîä.

À.È. Ìàðòûíîâ. «Âíóòðåííèå áîëåçíè» â äâóõ òîìàõ. Ìîñêâà «ÃÎÝÒÀÐ — ÌÅÄ», 2002 ãîä.

Ñïðàâî÷íèê Âèäàëü 2002. Ì.: ÀñòðàÔàðìÑåðâèñ, 2002ã. 1488 ñòð.