История болезни хронический обструктивный гнойный бронхит
Îäûøêà ïðè ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è â ïîêîå, ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, ñëàáîñòü. Ñèìïòîìû, ëå÷åíèå, îñëîæíåíèÿ õðîíè÷åñêîãî îáñòðóêòèâíîãî ñëèçèñòî-ãíîéíîãî áðîíõèòà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ, õðîíè÷åñêîãî ëåãî÷íîãî ñåðäöà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò èìåíè È. Ì. Ñå÷åíîâà
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè ¹2
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ìîñêâà 2016 ã
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ è îò÷åñòâî: Ã.Á.Á.
2. Âîçðàñò: 66 ëåò
3. Ïîë: ìóæñêîé
4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
5. Ïðîôåññèÿ: íå ðàáîòàåò èíâàëèä 1 ãðóïïû
6. Äîìàøíèé àäðåñ: ********
7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 15.08.2016
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îäûøêó ïðè ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è â ïîêîå, ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, ñëàáîñòü.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Äëèòåëüíûé ñòàæ òàáàêîêóðåíèÿ. Ñ 1982 ïî 1997 ã ðàáîòàë ãàçîýëåêòðîñâàðùèêîì. Ñ 1980 ã èñïûòûâàåò îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ñ 1980-õ ã ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ III ñòåïåíè ñ ïîâûøåíèåì ÀÄ 180/100 ìì.ðò.ñò., ïîñòîÿííîé òåðàïèè íå ïîëó÷àåò. Öåëåâîå ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò. Ñ 1990-õ ãã. âûñòàâëåí äèàãíîç ÕÎÁË, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ïðèñòóïû óäóøüÿ âîçíèêàþò â ïåðèîä öâåòåíèÿ áåðåçû. Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ Ñïèðèâà (ì-õîëèíîëèòèê), Ôîñòåð (áðîíõîëèòèê + ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå ñðåäñòâî) ðåãóëÿðíî. Íåîäíîêðàòíî ëå÷èëñÿ â ñòàöèîíàðàõ, íàáëþäàåòñÿ ïóëüìîíîëîãîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå â òå÷åíèå 2õ íåäåëü: íàðîñëà îäûøêà, õóæå ñòàëà îòõîäèòü ìîêðîòà. Ëå÷åíèå â ïîëèêëèíèêå áåç ýôôåêòà. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.  2001 ã ïåðåíåñ ÎÈÌ.  àíàìíåçå ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà ñ 50-òè ëåò, ïðèíèìàåò Äèàáåòîí (ãèïîãëèêåìè÷åñêîå ñðåäñòâî). Ìàêñèìàëüíàÿ ãëèêåìèÿ 37.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
Ðîäèëñÿ â ñðîê, ïðè ðîæäåíèè ìàòåðè áûëî 28 ëåò, îòöó 46 ëåò, îáà áûëè çäîðîâû. Áûë 1ì ðåáåíêîì ó ìàòåðè, 5-ûì ó îòöà, âñêàðìëèâàëñÿ ìîëîêîì ìàòåðè, óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâîâàëî âîçðàñòó. Íà÷àë õîäèòü â ãîä, ãîâîðèòü â 1,5 ãîäà. Ó÷èòüñÿ íà÷àë â 8 ëåò, ïðîó÷èëñÿ 10 êëàññîâ. Ïðîôåññèÿ ãàçîýëåêòðîñâàðùèê ñ 1982 ãîäà ïî 1997 ãîä.
Ñåìåéíûé àíàìíåç
Æåíàò, 2 ñûíà 2 âíó÷êè, 1 âíóê. Îòåö óìåð â 94 ãîäà îò ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ìàòü óìåðëà â 38 ëåò — ðàê êîëåííîãî ñóñòàâà.
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: ãàçîýëåêòðîñâàðùèê.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò áîëåå 40 ëåò 1ï/ñóò, ïîñëåäíåå âðåìÿ 3-4 øò â äåíü. Èíäåêñ êóðèëüùèêà — 40 ïà÷êà/ëåò. Çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëüíûìè íàïèòêàìè.
áðîíõèò õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñëèçèñòûé
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
Òèôû, ìàëÿðèþ, ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Îïåðèðîâàí ïî ïîâîäó ïðèâû÷íîãî âûâèõà ëåâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Íà àíòèáèîòèêè îòåê Êâèíêè. Ïðèñòóïû óäóøüÿ âîçíèêàþò â ïåðèîä öâåòåíèÿ áåðåçû. Íåïåðåíîñèìîñòü ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, çàïàõîâ ðàñòåíèé è äðóãèõ íå îòìå÷àåòñÿ. Äðóãèõ Êîæíûõ àëëåðãè÷åñêèõ ñûïåé, ñåííîé ëèõîðàäêè, àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà ïðè ñîïðèêîñíîâåíèè ñ òåìè èëè èíûìè ïèùåâûìè èëè èíûìè ðàñòèòåëüíûìè âåùåñòâàìè îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü
Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé ó ðîäñòâåííèêîâ íå ïîìíèò.
Çàêëþ÷åíèå I ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà:
Ñèíäðîìû: õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå, ýìôèçåìû ëåãêèõ, ïîðàæåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, èíòîêñèêàöèîííûé, áðîíõîîáñòðóêòèâíûé, äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.
Îáúåêòèâíîå (ôèçè÷åñêîå) èññëåäîâàíèå
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî:
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå Ñîçíàíèå ÿñíîå Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, ñ íèçêèì èçãîëîâüåì Îðèåíòàöèÿ â îáñòàíîâêå ïîëíàÿ Îòâåòû íà âîïðîñû ñâîåâðåìåííûå Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîå
Ðîñò: 175 ñì
Âåñ: 112 êã
ÈÌÒ: 36.7 êã/ì2 (îæèðåíèå II ñòåïåíè)
Êîæíûå ïîêðîâû
Ãèïåðåìèÿ ëèöà è øåè Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ — íîðìàëüíàÿ Îêðàñêà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ — íîðìàëüíàÿ Ýëàñòè÷íîñòü êîæè — ïîíèæåííàÿ Âîëîñÿíîé ïîêðîâ — íîðìàëüíûé, òèï îâîëîñåíèÿ — ìóæñêîé
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè: óìåðåííàÿ, ðàâíîìåðíàÿ
Ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé è ñòîï
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà
Æàëîá íåò, îêîëîóøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïàëüïèðóþòñÿ â âèäå ãîðîøèíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùåé êëåò÷àòêîé, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ÿðåìíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîæà íàä íèìè áåç èçìåíåíèé. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Æàëîá íåò Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííîå Òîíóñ ïîíèæåííûé Óïëîòíåíèé, ãèïåðòðîôèé è àòðîôèé îòäåëüíûõ ìûøö è ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ Ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî Óïëîòíåíèé, ìåñòíîé ãèïåðòðîôèè èëè àòðîôèè íå íàáëþäàåòñÿ
Êîñòíàÿ ñèñòåìà
Æàëîá íåò Ïðè èññëåäîâàíèè ãðóäíîé êëåòêè, êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, òàçà, êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèé, èñêðèâëåíèÿ, óçóðû, óòîëùåíèÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò
Ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà
Æàëîá íåò Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ èõ ïðèïóõëîñòåé è óòîëùåíèé íå íàáëþäàåòñÿ Ñîñòîÿíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ íàä ñóñòàâàìè — íîðìàëüíîå Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè îáû÷íîé îêðàñêè Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ, ïðè ýòîì áîëåçíåííîñòè è õðóñòà íå íàáëþäàåòñÿ
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Æàëîáû:
Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå: çàãðóäèííûå, íîþùèå, ïðèñòóïîîáðàçíûå. Âëèÿíèÿ äûõàíèÿ è êàøëÿ íåò
Îäûøêà ïðè ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è â ïîêîå. Ïðèñòóïû óäóøüÿ â ïåðèîä öâåòåíèÿ
Èññëåäîâàíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ — ñâîáîäíîå Îòäåëÿåìîå èç íîñà — íåò Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî Áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè — îòñóòñòâóþò Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, íà ìåñòàõ ïðîåêöèè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ (ñàìîñòîÿòåëüíûõ, à òàêæå ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè) íå îòìå÷àåòñÿ
Îñìîòð ãîðòàíè
Æàëîá íåò
Îùóïûâàíèå ãîðòàíè áåçáîëåçíåííîå
Ãîëîñ ãðîìêèé
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — áî÷êîîáðàçíàÿ Äåôîðìàöèè íåò Ïîëîæåíèå êëþ÷èö è ëîïàòîê íà îäíîì óðîâíå, ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå
Îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé Äûõàíèå ðàâíîìåðíî îñëàáëåííîå Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå óâåëè÷åíû Äâèæåíèÿ íå ñèììåòðè÷íû Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ óìåíüøåíà Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò.
×ÄÄ 26 â ìèíóòó
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ðèãèäíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå âî âñåõ ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ çâóê êîðîáî÷íûé
Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè îïóùåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ
Íèæíÿÿ ãðàíèöà: ñïðàâà ñëåâà
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ VI —
ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VIII VIII
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ IX IX
çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ X X
ëîïàòî÷íàÿ XI XI
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ XIIîñòèñòûé îòðîñòîê. XIIîñò îòð
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ:
ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ ±2
ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Õàðàêòåð äûõàíèÿ — äûõàíèå æåñòêîå; ñóõèå, ïðåèìóùåñòâåííî ñâèñòÿùèå õðèïû, óñèëèâàþùèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè ïðè ôîðñèðîâàííîì âûäîõå, ïðè èìèòàöèè êàøëÿ, â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà íà ñïèíå.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé íå íàáëþäàåòñÿ Âåíû øåè íå èçìåíåíû, íå ïóëüñèðóþò Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïðè ïàëüïàöèè äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè íå îïðåäåëÿåòñÿ Ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè íå îïðåäåëÿåòñÿ Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ì/ð ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ïðàâàÿ — íà 3 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Ëåâàÿ — V ì/ð ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ ïî óðîâíÿ III ì/ð
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ — âäîëü ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Ëåâàÿ — â V ì/ð è íà 1,5—2 ñì ñìåùåíà âíóòðü îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ — IV ðåáðå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû Ðèòì ïðàâèëüíûé
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 100 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ Íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé è øåè — óäîâëåòâîðèòåëüíûé Øóìû â ïðîåêöèÿõ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé íå âûñëóøèâàþòñÿ
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 160/90 ìì.ðò.ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Æàëîá íåò
Àïïåòèò ñíèæåí Ðåãóëÿðíûé ñòóë — 1-2 ðàçà â äåíü Ïèùó ïåðåæåâûâàåò õîðîøî Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå Ñëþíîòå÷åíèå — íåò Æàæäû — íåò
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé ßçûê: âëàæíûé íå îáëîæåí
Çåâ ÷èñòûé Ñëèçèñòàÿ — áëåäíî-ðîçîâàÿ
Èññëåäîâàíèå æèâîòà
Æèâîò ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. Îáú¸ì æèâîòà — 100 ñì. Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ: æèâîò ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â äûõàíèè
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà — ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; íåóð÷àùàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà — ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå òÿæà äèàìåòðîì 2,5 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; íåóð÷àùàÿ. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè — ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 2,5 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; óð÷àùàÿ. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà — ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; óð÷àùàÿ
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: òèìïàíèò âûðàæåí â ðàçíîé ñòåïåíè â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ æèâîòà, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ñèìïòîìû ôëþêòóàöèè è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå
Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà 10õ8õ7 ïî Êóðëîâó, áåçáîëåçíåííàÿ Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû íå âûÿâëåíû
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû íå âûÿâëåíû
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Áîëåé â îáëàñòè ïîÿñíèöû — íåò Ìî÷åèñïóñêàíèå — ñâîáîäíîå Áîëåé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè íåò Áîëåé â ïîÿñíèöû íåò Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåòñÿ Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ Ãèïåðåìèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ïî÷åê íå îòìå÷àåòñÿ Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Æàëîá íåò
Ïðè îñìîòðå ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ Èññëåäîâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — íå óâåëè÷åíà Ñèìïòîì Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Äàëüðèìïëÿ, Øòåëüâåãà — îòðèöàòåëüíûå
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Ðå÷ü ðàçáîð÷èâà Ïàìÿòü ñîõðàíåíà Ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè Íèñòàãì îòñóòñòâóåò Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò Ïàðåçû, ïàðàëè÷è îòñóòñòâóþò Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ñâîåãî ðàçâèòèÿ Ñòåïåíü ðàáîòîñïîñîáíîñòè ñíèæåíà.
Êðèòèêà ñîõðàíåíà Íàñòðîåíèå íåóñòîé÷èâîå. Ãîëîâíûå áîëè ïðèñóòñòâóþò, íîñÿò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð Ãîëîâîêðóæåíèå åñòü
 ïñèõîýìîöèîíàëüíîì ñòàòóñå ñòàáèëåí, â êîíñóëüòàöèè ïñèõîòåðàïåâòà íå íóæäàåòñÿ
Çàêëþ÷åíèå II ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà:
Ñèíäðîìû: õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå, ýìôèçåìû ëåãêèõ, ïîðàæåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, èíòîêñèêàöèîííûé, áðîíõîîáñòðóêòèâíûé, äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.
Èíñòðóìåíòàëüíî-ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Àíàëèç êðîâè íà îáùèé IgE
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Êîàãóëîãðàììà
Àíàëèç ìîêðîòû
Ïîñåâ ìîêðîòû íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì
ÔÂÄ
ÝÊÃ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè
ÌÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
ÑÌÀÄ
Òåñò òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå
Îñìîòð ãëàçíîãî äíà
ÓÇÈ ñîííûõ àðòåðèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè (15.03.16):
Ëåéêîöèòû — 10.2õ109/ë (ï-1, ñ-77, ì-8, ý-1, ë-13),
Ýðèòðîöèòû — 5.50õ1012/ë
Ãåìîãëîáèí — 157ã/ë,
Òðîìáîöèòû — 246õ109/ë,
ÑÎÝ — 5ìì/÷àñ,
Ãëþêîçà — 15.6ììîëü/ë
Àíàëèç êðîâè íà îáùèé IgE — 149ÌÅ/ìë
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ðåçêî õèëåçíàÿ ñûâîðîòêà.
Êîàãóëîãðàììà (16.03.16):
ÏÂ — 11.0-98.1%-1.02,
À×Ò — 33.1,
Ôèáðèíîãåí — 17.8,
ÒÂ — 20.5
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (16.03.16):
Öâåò — æåëòûé,
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ,
Ãëþêîçà — 6.5,
Áèëèðóáèí — íåò,
Êåòîíû — íåò,
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1.030,
Ýðèòðîöèòû — íåò,
ðÍ — 5.0,
Áåëîê — 0.1,
Óðàòû — 0.2 Å.U./dl,
Ëåéêîöèòû — íåò.
Àíàëèç ìîêðîòû (16.03.16):
Öâåò — ñåðûé,
Õàðàêòåð — ñëèçèñòûé,
Êîíñèñòåíöèÿ — âÿçêàÿ.
Îáíàðóæåíî: ìíîãî ïëîñêîãî ýïèòåëèÿ è àëüâåîëÿðíûõ ìàêðîôàãîâ. Ëåéêîöèòû — 20-40-60 â ï/çð.
Ýðèòðîöèòû íå îáíàðóæåíû.
Ýîçèíîôèëû — åä â ï/çð.
Ñïèðàëè êóðøìàíà îáíàðóæåíû
Ãðèáû — íå îáíàðóæåíî
ÌÁÒ — îòðèöàòåëüíî.
ÔÂÄ(16.03.16):
ÆÅË: (ïðîáà ñ ñàëüáóòîìîëîì — 86%);
ÔÆÅË: 3.02 — 78% (82%);
ÎÔÂ1: 2.12 — 71% (75%);
ÎÔÂ1/ÔÆÅË: 70.2 — 93% (93%);
ÏÎÑ: 4.76 — 60% (64%);
ÌÎÑ 25%: 3.67 — 52% (64%);
ÌÎÑ 50%: 1.66 — 40% (49%);
ÌÎÑ 75%: 0.62 — 43% (47%).
Çàêëþ÷åíèå: ëåãêèå íàðóøåíèÿ ÔÂÄ ïî ñìåøàííîìó òèïó. Ïðîáà îòðèöàòåëüíàÿ.
ÝÊÃ (15.03.16):
Ðèòì ïðàâèëüíûé,
Ñèíóñîâûé,
×ÑÑ — 86 óä/ìèí.
Ñíèæåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ çàäíå-áîêîâîé ñòåíêè.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè (15.03.2016):
Ëåãî÷íûå ïîëÿ áåç î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Êîðíè íå ðàñøèðåíû, òÿæèñòû. Ñåðäöå ðàñøèðåíî â ïîïåðå÷íèêå. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí çà ñ÷åò èíòåðñòèöèàëüíîãî êîìïîíåíòà.
ÌÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (17.03.16):
ÊÒ êàðòèíà î÷àãîâ ìàëîé ïëîòíîñòè îáîèõ ëåãêèõ, î÷àãè ôèáðîçà. Ýìôèçåìàòîçíî-ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ëåãêèõ.
Çàêëþ÷åíèå III ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà:
Ñèíäðîìû: õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå, ýìôèçåìû ëåãêèõ, ïîðàæåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, èíòîêñèêàöèîííûé, áðîíõîîáñòðóêòèâíûé, äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: ÕÎÁË êðàéíå òÿæåëîãî òå÷åíèÿ: õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé ñëèçèñòî-ãíîéíûé áðîíõèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà (àòîïè÷åñêàÿ è èíôåêöèîííî-çàâèñèìàÿ ôîðìà) òÿæåëîãî ïåðñèñòèðóþùåãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå II ÔÊ.
Ñî÷åòàííûé 1: ÈÁÑ: Ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç (ÈÌ â 2001 ã). Ôîí: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèè, ðèñê 4. Àòåðîñêëåðîç êîðîíàðíûõ àðòåðèé, àîðòû.
Ñî÷åòàííûé 2: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, ñðåäíå òÿæåëîãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè.
Îñëîæíåíèÿ: Äûõàòåëüíàÿ è ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü IIÁ ñòàäèè III ÔÊ.
Ñîïóòñòâóþùèé: Îæèðåíèå II ñòåïåíè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ñòîë ÎÂÄ,
Ðåæèì ïàëàòíûé;
Ìàëîïîòî÷íàÿ Î2 òåðàïèÿ;
Èíãàëÿöèè ð-ðà èïðîòåðîë ÷åðåç íåáóëàéçåð,
Áóäåíèò 1000ìêã õ 2 ð/ä
Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ: Ýóôèëëèí 2.4% 10.0
Âåðàïàìèë 10ìã â/â ñòð
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ: Àìèêàöèí 1.0
Ëåâîôëîêñàöèí 500 ìã â/â êàï.
Ò. Îìåç 20 ìãõ2ð/ä.
Ò. Ïðåäíèçîëîí 30 ìã. Ñíèæàòü ïî ? òàáëåòêè êàæäûå 3 äíÿ
Ò. Âåðàïàìèë 80 ìã 1 òõ 3ð/ä
Ò. Êàðäèêåò 20 ìã 1 òõ 2 ð/ä
Ò. Âåðîøïèðîí 25 ìã 2 ò óòðîì
Ò. Àñïèðèí 50 ìã 1ð/ä
ÀÖÖ 3.0 â/ì
Èíñóëèí àêòðîïèä ï/ç-8ÅÄ. ï/î-10ÅÄ. ï/ó-8ÅÄ. í/í — 6 ÅÄ
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
хххххххххх
Клинический диагноз
Основное заболевание — хронический обструктивный бронхит
Осложнения — бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А
Куратор — студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество ххххххх
Пол мужской
Возраст 53 года
Профессия автослесарь
Место жительства г.ххххххх
Дата поступления 30 марта 1999
Жалобы
Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса, которые сопровождаются малопродуктивным кашлем с отделением светлой, без примеси крови мокроты (до 150 мл за день)
История настоящего заболевания
Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать кашель, возникающий преимущественно утром и сопровождающийся отделением небольшого (до 30 мл в день) количества мокроты (утренний кашель курильщика), а также им было отмечено увеличение частоты простудных заболеваний, то есть усиление кашля с одновременным повышением температуры. При обращении в лечебные учреждения ставились диагнозы бронхит, часто переносилась пневмония. В течение последующего течения болезни начал отмечать одышку, условий возникновения которой не помнит. В 1997 году впервые возник приступ удушья, с которым больной был госпитализирован. Был установлен диагноз «бронхиальная астма». В течение последних двух лет приступы возникали регулярно, начиная с одного раза в неделю с все нарастающей частотой, последние полгода обострения возникают до 7 раз в неделю, то есть ежедневно, за прошедший период обследуемый регулярно госпитализировался. 30.04.99 возник очередной приступ удушья, купировать который имеющимися средствами (ингалятором) больной не смог, была вызвана СМП, которая доставила его в больницу
История жизни
Краткие биографические данные — родился в 1942 году в рязанской области, образование неполное среднее (7 классов)
Семейный анамнез — женат
Трудовой анамнез — работает с 15 лет помощником автослесаря, затем водителем, в настоящее время автослесарь, профессиональные вредности — контакт с парами нефтепродуктов и других горюче-смазочных материалов, наличие в воздухе металлической пыли, общая запыленность рабочего места
Бытовой анамнез — жилищные условия удовлетворительные, экологическая обстановка относительно благоприятная
Питание — режим питания не соблюдается
Вредные привычки — ежедневно выкуривает половину пачки сигарет, регулярно употребляет алкогольные напитки
Перенесенные заболевания — регулярные простудные заболевания, частые пневмонии, рецидивирующий бронхит более двух месяцев за год, переливания крови отрицает
Аллергологический анамнез — аллергические реакции отрицает
Страховой анамнез — общая продолжительность больничных листов за прошедший год более двух месяцев
Настоящее состояние
Общий осмотр
Общее состояние — средней тяжести
Сознание ясное
Положение активное
Телосложение астеническое
Осанка сутуловатая
Выражение лица спокойное
Кожные покровы — цвет кожных покровов бледный. Очаги пигментации и депигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистых изменений, рубцов и трофических изменений нет Кожа сухая, тургор сохранен Ногти бледные. Продольной и поперечной исчерченности нет. Видимые слизистые бледные, влажные, высыпаний нет Зев розовой окраски, припухлости и налеты отсутствуют
Подкожно-жировая клетчатка — развитие умеренное, толщина складка 2 см, болезненности нет. Легкая пастозность в области лодыжек и голени
Лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные) не пальпируются
Мышечная система — степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечается. Тремор отсутствует
Костная система — форма не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Симптом барабанных пальцев отсутствует
Суставы — конфигурации не изменена, без припухлостей, болезненность при пальпации, гиперемия и местное повышение температуры над суставами отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, болезненности нет
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет Гортань не деформирована. Голос сиплый Грудная клетка — ключицы не выступают, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночника нет Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха. Смешанная одышка с затрудненным выдохом
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка безболезненная, ригидная Голосовое дрожание симметричное
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия — над симметричными участками отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см
Высота стояния верхушек сзади на 5 см латеральнее от 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига 9 см 9 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI межреберье ——-
По срединно-ключичной линии VII межреберье ——-
По передней подмышечной линии VIII межреберье VIII межреберье
По средней подмышечной линии IX межреберье IX межреберье
По задней подмышечной линии X межреберье X межреберье
По лопаточной линии XI межреберье XI межреберье
По околопозвоночной линии 12 грудной позвонок
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см
выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы — над симметричными участками грудной клетки дыхание жесткое
Побочные дыхательные шумы — определяются сухие басовые хрипы над всей поверхностью легких, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум не выявлены
Бронхофония — ослаблена, одинаковая над симметричными участками
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Выпячиваний и видимых пульсаций нет
Пальпация
Верхушечный толчок не пальпируется Выявлена эпигастральная пульсация Сердечный толчок и дрожание в области сердца отсутствуют Болезненности и зон гиперстезии нет
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Верхняя граница — III ребро
Левая граница — 3см слева от левой среднеключичной линии
Правая граница — по краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца — 11 см
Ширина сосудистого пучка — 5 см
Конфигурация сердца — нормальная
Границы абсолютной тупости
Правая граница — левый край грудины
Левая граница — 5 см от левой среднеключичной линии
Верхняя граница — IV межреберье
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 80 уд/мин
I тон на верхушке и у основания мечевидного отростка громче II тона, раздвоение отсутствует
II тон во втором межреберье справа и слева громче I тона, раздвоение или акцент (на аорте или легочной артерии) отсутствует
Дополнительных тонов и шумов нет
Шум трения перикарда не выслушивается
Исследование сосудов
При выслушивании сосудистых шумов, двойного шума Траубе не выявлено
Исследование вен
Видимая пульсация, венный пульс отсутствуют. На шее отмечается набухание вен. Вены нижних конечностей расширены. При пальпации уплотнения, болезненности вен не выявляется
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта — язык бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой умеренно развит, налета, трещин, язв нет. На деснах, твердом и мягком небе налет, трещины, язвы также отсутствуют. Зубы с желтым налетом, кариеса нет
Живот — правильной формы, симметричный, вздутия нет, участвует в акте дыхания, венозные коллатерали отсутствуют На уровне пупка окружность живота 86 см
Пальпация живота
Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не наблюдается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, толщиной 3 см, безболезненная, смещается, урчания нет Слепая кишка — цилиндрической формы, толщиной 3 см, выявляется урчание Поперечно-ободочная кишка — цилиндрической формы, безболезненная, не урчит, толщина 5 см Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются
Перкуссия живота
По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка Жидкость в брюшной полости не выявлена
Аускультация живота
При аускультации в области пупка выслушивается перистальтика. Над областью проекции слепой кишки урчание
Печень и желчный пузырь
Пальпация
Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные
Перкуссия
Верхняя граница абсолютной тупости печени
Верхняя граница по срединно-ключичной линии — IХ ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По краю прямой мышцы живота — 3 см от реберной дуги
По передней срединной линии — 4 см от мечевидного отростка
По левой реберной дуге — 1 см от парастернальной линии
Нижний край пальпируется в 3 см от реберной дуги, поверхность гладкая, средней плотности, край печени не пальпируется, бугристость не отмечается
Размеры печени по Курлову
По краю прямой мышцы живота — 10 см
По передней срединной линии — 9 см
По левой реберной дуге — 8 см
Аускультация
Шум трения брюшины не выслушивается
Селезенка
Пальпация
Селезенка не пальпируется
Перкуссия
Продольный размер — 8 см, поперечный — 5 см
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицательный
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови 01/04
Эритроциты 5,27 млн/л
Гемоглобин 15,6 г/л
Гематокрит 47,9
Лейкоциты 11,4 тыс/л
Лимфоциты 10 %
Моноциты 4 %
Тромбоциты 345 тыс/л
СОЭ 38 мм/ч
Биохимический анализ крови 01/04
Альбумины 43
Общий белок 75
Креатинин 82
АЛТ 15,2
АСТ 26
B4 32
Na 141
K 4,4
Ca 1,13
Анализ мокроты
Эпителий в небольших количествах, эластических волокон не обнаружено
Ведущим синдромом является синдром бронхиальной обструкции, который вызван бронхитом и астмой. Однако в развитии дыхательной недостаточности основную роль играет бронхит. Об этом говорят данные исследования ФВД, когда использование бронходилататоров не дало значительного увеличения ФЖЕЛ, ОФВ и ПОС. Бронхиальную астму можно рассматривать как осложнение хронического бронхита, в основе ее развития лежит присутствие постоянного инфекционного очага в органах дыхания. Также заметны признаки правожелудочковой недостаточности — застойные явления в венах большого круга, отеки, гипертрофия правого желудочка (эпигастральная пульсация, увеличение площади абсолютной тупости сердца)
