История болезни бронхиальная астма смешанная тяжелое течение
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì. Æàëîáû íà îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðèñòóïû óäóøüÿ. Àíàìíåç æèçíè. Ðåçóëüòàòû äèàãíîñòè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ âñåõ ñèñòåì îðãàíèçìà. Àíàëèç ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ, îñíîâàíèÿ äëÿ âûíåñåíèÿ äèàãíîçà áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
1.Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
áðîíõèàëüíûé àñòìà îäûøêà
Ôàìèëèÿ Èìÿ Îò÷åñòâî *****
Äàòà ðîæäåíèÿ, âîçðàñò 5 ÿíâàðÿ 1941 ã. 74 ãîäà
Ïîë æåíñêèé
Îáðàçîâàíèå 9 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû
Ïðîôåññèÿ ïåíñèîíåðêà, èíâàëèä II ãðóïïû
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå çàìóæåì
Ìåñòî æèòåëüñòâà *****
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 12 îêòÿáðÿ 2015
2.Æàëîáû
× íà âûðàæåííóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå
× ïðèñòóïû óäóøüÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ çàòðóäíåííûì âäîõîì è âûäîõîì
× óïîðíûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ îòäåëåíèåì âÿçêîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû
× ãîëîâíûå áîëè è ãîëîâîêðóæåíèå
× áîëè çà ãðóäèíîé ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ ëîïàòêó
× ïðèñòóïû ó÷àùåííîãî ñåðäöåáèåíèÿ
× îáùóþ ñëàáîñòü
× ïàñòîçíîñòü ñòîï
3.Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)
Ïåðâûé ïðèñòóï çàáîëåâàíèÿ áûë â 1978 ãîäó. Ïðè ðàáîòå ñ äåç. ðàñòâîðàìè ïî÷óâñòâîâàëà ïðèñòóï óäóøüÿ, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ çàòðóäíåííûì âûäîõîì. ×åðåç 6 ìåñÿöåâ îáðàòèëàñü ê âðà÷ó. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, îòñòðàíåíà îò ðàáîòû ñ äåç. ðàñòâîðàìè.
Ëå÷èëàñü ñòàöèîíàðíî: ïðîõîäèëà òåðàïèþ â ãàëîêàìåðå, äåëàëà ìàññàæ, âåñíîé è îñåíüþ -10 óêîëîâ ýóôèëëèíà.  ýòîò ïåðèîä áîëüíàÿ îòìå÷àåò óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ.
 2000 ãîäó áîëüíàÿ ïîëó÷èëà 2-óþ ãðóïïó èíâàëèäíîñòè îáùåãî çàáîëåâàíèÿ.
Íåîäíîêðàòíî ïåðåíåñåííûå ïíåâìîíèè, ïîñëåäíÿÿ â îêòÿáðå 2001 ãîäà. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 0Ñ, óñèëåííûé êàøåëü, îäûøêó, îáùóþ ñëàáîñòü, Ëå÷èëàñü ñòàöèîíàðíî, ïîëó÷àëà àíòèáèîòèêîòåðàïèþ, ìóêîëèòèêè. Íà îñíîâå òåðàïèè ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ óëó÷øèëîñü.
Îòìå÷àëèñü îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ â îñåííå-âåñåííèé ïåðèîä. ×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ïðèñòóïîâ íàðàñòàëà (äîõîäèò äî 5-6 â ãîä). Ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ áîëüíàÿ îòìå÷àåò óñèëåíèå êàøëÿ, óâåëè÷åíèå îòõîæäåíèÿ ìîêðîòû, ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà.
 èþíå 2003 ãîäà áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â Êë. Âàñèëåíêî ñ äèàãíîçîì îáîñòðåíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïîëó÷àëà áðîíõîäèëÿòàòîðû, áåíêëîìåòàçîí, íà îñíîâå òåðàïèè ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü.
 ìàðòå ýòîãî ãîäà ïî÷óâñòâîâàëà óñèëèâøóþñÿ îäûøêó, óïîðíûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïðèñòóï óäóøüÿ, óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè â â2 -àäðåíîìèìåòèêàõ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, â ñâÿçè ñ ÷åì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà âÊë. Âàñèëåíêî.
4.Àíàìíåç æèçíè (ANAMNESIS VITAE)
Ðîäèëàñü â ******* îáëàñòè, âîçðàñò ìàòåðè íà ìîìåíò ðîæäåíèÿ — 33 ãîäà, áûëà 6 ðåáåíêîì â ñåìüå. Âñêàðìëèâàëàñü ãðóäüþ, õîäèòü íà÷àëà äî ãîäà.  9,5 ìåñÿöåâ ïåðåíåñëà äâóõñòîðîííåå âîñïàëåíèå ëåãêèõ.  6 ëåò ïîøëà â øêîëó, Ó÷èëàñü õîðîøî, íå îòñòàâàëà â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè. Çàêîí÷èëà 7 êëàññîâ, ñ 12 ëåò ïîøëà ðàáîòàòü èç-çà òÿæåëîãî ìàòåðèàëüíîãî ïîëîæåíèÿ â ñåìüå.
Ðàáîòàëà íà ñòðîéêå — ñòîðîæåì, âîñïèòàòåëüíèöåé â äåòñêîì ñàäó, â ñòîëîâîé — îôèöèàíòêîé, â àýðîïîðòó — ìûëà ñàìîëåòû, â ïðà÷å÷íîé — ãëàäèëüùèöåé, â òå÷åíèå 31 ãîäà ðàáîòàëà àäìèíèñòðàòîðîì â ïàíñèîíàòå è òàì æå ïî ñîâìåñòèòåëüñòâó óáîðùèöåé. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè — ðàáîòà ñ äåç. ðàñòâîðàìè, ñîëÿíîé êèñëîòîé.
Ïèòàíèå áåç îãðàíè÷åíèé, íåðåãóëÿðíîå, ÷àñòîòà ïðèìåðíî 2-3 ðàçà â ñóòêè, íåò ïðèñòðàñòèÿ ê îñòðîé, æèðíîé ïèùå
Ñåìåéíûé àíàìíåç: Çàìóæåì ñ 22 ëåò. Èìååò 2 äåòåé: äî÷ü(44 ãîäà), ñûíà(39 ëåò). Ïîæèâàåò â 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå ñ ìóæåì, â êâàðòèðå öåíòðàëüíîå îòîïëåíèå, êàíàëèçàöèÿ, ýëåêòðè÷åñòâî, âîäîïðîâîä.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü â 14 ëåò, îáèëüíûå, ðåãóëÿðíûå, áîëåçíåííûå, äëèòåëüíûå. Áåðåìåííîñòåé — 8, ðîäîâ — 2, àáîðòîâ — 6.  50 ëåò — óäàëåíèå ìàòêè.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:  9,5 ìåñÿöåâ ïåðåíåñëà äâóõñòîðîííåå âîñïàëåíèå ëåãêèõ. 1959 ãîä — ïðîêîë ãàéìîðîâîé ïàçóõè, 1963 — àïïåíäåêòîìèÿ, 1983 — îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ôèáðîçíî-êèñòîçíîãî ìàñòîïàòèòà, 1988 — ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè ïî ïîâîäó ìèîìû, ñ 1990 ãîäà ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, ñòåíîêàðäèåé íàïðÿæåíèÿ. Íà ôîíå íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ïîÿâëÿåòñÿ îäûøêà, ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü çà ãðóäèíîé, ÀÄ â ïîêîå170100.Áîëüíàÿ ïðèíèìàåò íèòðîñîðáèä, âàëèäîë, ïðåäóêòàë ñ õîðîøèì ýôôåêòîì. 1998 ãîäó áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ïî ïîâîäó îòèòà â ð-íóþ êëèíèêó, ïîëó÷àëà àíòèáèîòèêîòåðàïèþ, âïîñëåäñòâèè ðàçâèëàñü ïðàâîñòîðîííÿÿ òóãîóõîñòü. Ñ 2000 ãîäà áîëüíàÿ ñòðàäàåò ãåìîððîåì, åñòü àíàëüíàÿ òðåùèíà, æàëóåòñÿ íà áîëü ïðè äåôåêàöèè, êàë èìååò ïðèìåñü êðîâè. Ñòðàäàåò õðîíè÷åñêèì õîëåöèñòèòîì.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Îòåê Êâèíêå íà ðåîïèðèí.
Íàñëåäñòâåííîñòü: Ìàòü óìåðëà â âîçðàñòå 77 ëåò îò ïíåâìîíèè, îòåö ïîãèá íà ôðîíòå â 1941. Áàáóøêà è äåäóøêà ïî ëèíèè ìàòåðè óìåðëè ðàíî, ïðè÷èíó ñìåðòè áîëüíàÿ íå ïîìíèò. Äåä ïî îòöîâñêîé ëèíèè ñòðàäàë àëëåðãèåé íà ïûëü.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: áîëüíàÿ îòðèöàåò.
5.Status praesents
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå — îðòîïíîý, íàðóøåíèé îñàíêè è ïîõîäêè íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ãîëîâû, øåè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà îêðóæàþùóþ îáñòàíîâêó. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 158, ìàññà òåëà 75êã.
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,7’Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, öèàíîç ãóá, àêðîöèàíîç, íà ñïèíå êðóïíàÿ ïóëüñèðóþùàÿ ãåìàíãèîìà, áîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè, ìíîæåñòâåííûå ïàïèëîìû ïî âñåìó òåëó, êîæíûõ âûñûïàíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí. Íîãòè íå èçìåíåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå íå èçìåíåíû: â ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. Íàëåò íà ÿçûêå îòñóòñòâóåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Ìîëî÷íûå æåëåçû âèçóàëüíî íå èçìåíåíû. Îòåêè íîã, ïàñòîçíîñòü ñòîï.
Ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèäíû. Çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, îêîëîóøíûå, ïîäïîäáîðîäî÷íûå, ïîâåðõíîñòíûå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ; ïàëüïèðóþòñÿ îäèíî÷íûå ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, îäèíàêîâî âûðàæåííûå ñ îáåèõ ñòîðîí, äèàìåòðîì 1 ñì, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ñêåëåòíàÿ ñèñòåìà — ïðè èññëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, òàçà, êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèè è áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷åíî.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà íîðìàëüíî, íî îòìå÷àåòñÿ îáùàÿ ãèïîòðîôèÿ ìûøö. Ãèïåðêèíåòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà íå âûÿâëÿþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò.
Îñìîòð ñóñòàâîâ: ñóñòàâû èìåþò íîðìàëüíóþ êîíôèãóðàöèþ; ïðèïóõëîñòè, äåôîðìàöèè, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè, ïîêðàñíåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ â îáëàñòè ñóñòàâîâ, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé íå íàáëþäàåòñÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ; áîëåâûå îùóùåíèÿ, õðóñò è êðåïèòàöèÿ ïðè äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóþò.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îùóùåíèÿ ñóõîñòè â íîñó íåò, âûäåëåíèé èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàåòñÿ; íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, â îáëàñòè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå îòìå÷åíî. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Óïîðíûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì âÿçêîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû. Êàøåëü óñèëèâàåòñÿ óòðîì.
Ãðóäíàÿ êëåòêà áî÷êîîáðàçíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà, íåáîëüøîé âûðàæåííîñòè êèôîç. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð óâåëè÷åí, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óâåëè÷åíû, õîä ðåáåð áëèçîê ê ãîðèçîíòàëüíîìó, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè îáîçíà÷åíû ñëàáî, îäèíàêîâî âûðàæåíû ñïðàâà è ñëåâà. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèè. Ýêñêóðñèè ãðóäíîé êëåòêè +- 1 ñì. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé; ÷àñòîòà äûõàíèÿ — 24 â ìèíóòó, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå äèôôóçíî îñëàáëåíî.
Ïàëüïàöèÿ: â ãðóäíîé êëåòêå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ; ýëàñòè÷íîñòü íîðìàëüíàÿ. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê êîðîáî÷íûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: äâóñòîðîííåå îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
îêîëîãðóäèííàÿ | VII ìåæðåáåðüå | — |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VIII ðåáðî | — |
ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
ëîïàòî÷íàÿ | XI ðåáðî | XI ðåáðî |
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ óìåíüøåíà íà 1 ñì:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî, ñì | |||||
Ïðàâîãî | ëåâîãî | |||||
íà âäîõå | íà âûäîõå | â ñóììå | íà âäîõå | íà âûäîõå | â ñóììå | |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 1-2 | 1-2 | 2-4 | — | — | — |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 2-3 | 2-3 | 4-6 |
ëîïàòî÷íàÿ | 1-2 | 1-2 | 2-4 | 1-2 | 1-2 | 2-4 |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà — 6 ñì, ñëåâà — 6,5 ñì.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê è øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà óâåëè÷åíû.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñïåðåäè | 4 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû | 4,5 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå VI îñò. îòð. øåéíîãî ïîçâîíêà | 1 ñì âûøå óðîâíÿ îñò. îòð. VII ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, âûäîõ óäëèíåí. Ñóõèå ñâèñòÿùèå (äèñêàíòîâûå) ðàññåÿííûå õðèïû, â íèæíèõ îòäåëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí íå çâîíêèå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèÿ â ýïèãàñòðèè íå âèäíû.
Ïàëüïàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íîãî òîë÷êà, ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè, êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ íåò.Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ ãðàíèöà 2ñì êíàðóæè îò êðàÿ ãðóäèíû, ëåâàÿ (íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â VI ìåæðåáåðüå) è âåðõíÿÿ (íèæíèé êðàé III ðåáðà)- ãðàíèöû ñìåùåíû âïðàâî; ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ, øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6,5 ñì (âòîðîå ìåæðåáåðüå 2 ñì îò ïðàâîãî êðàÿ, 1 ñì îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû).
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå, ñèñòîëè÷åñêèé øóì âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè.
ÀÄ 170/100 (íà îáåèõ ðóêàõ). Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè ïðàâèëüíûé, ìÿãêèé, ïîëíûé, àëüòåðèðóþùèé; ÷àñòîòà 96 óäàðîâ â ìèíóòó; îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ. Äåôèöèò ïóëüñà îòñóòñòâóåò. Êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà íåò.
Âåíû øåè íàáóõøèå. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ãîëåíè.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò, àïïåòèò õîðîøèé, âêóñîâûå îùóùåíèÿ íå èçìåíåíû. Æàæäû íåò. Ïèùó ïðîæåâûâàåò õîðîøî, áîëåé ïðè æåâàíèè íå îòìå÷àåò; ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà ðåãóëÿðíàÿ. Ñòóë êàæäûé äåíü, âå÷åðîì; èñïðàæíåíèÿ îôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè, êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ íåáîëüøèìè ïðèìåñÿìè êðîâè (ãåìîððîé). Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, óìåðåííîå.
Çåâ ðîçîâîé îêðàñêè, ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà í¸áíûå äóæêè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè, èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ, ðóáöîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îãðàíè÷åííûå âûïÿ÷èâàíèÿ ñòåíêè æèâîòà ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè èññëåäîâàíèè «ñëàáûõ ìåñò» ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà — ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòåé linea umbilicoiliaceae sinistra íà ïðîòÿæåíèè 15 ñì, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 2 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíàÿ â ïðåäåëàõ 4-5 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ è íåóð÷àùàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè â ñðåäíåé òðåòè linea umbilicoiliaceae dextra íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 3 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíàÿ â ïðåäåëàõ 3-4 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ è íåóð÷àùàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ: îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.
Ïåðêóññèÿ ãðàíèö ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè: ðàçìåðû ïå÷åíè (ïî Êóðëîâó): 9-8-7 ñì. Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè (ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè); êðàé ïå÷åíè ïëîòíûé, ãëàäêèé, çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå-Òåðüå, Îðòíåðà, Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Ìåðôè, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: ïî ëîïàòî÷íî-ïóïî÷íîé ëèíèè äëèííèê ñåëåçåíêè ñîñòàâëÿåò 10 ñì; ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò; ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Æàæäà, àïïåòèò íå ïîâûøåí. Õàðàêòåð îâîëîñåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó. Òðåìîð ïàëüöåâ ðóê, âåê, ÿçûêà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå.
…
Паспортная
часть.
ФИО:
Возраст:
Место жительства:
Профессия: инвалид II группы
Дата поступления: 6.05.2007
Дата курации:
Жалобы.
При
поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в
неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после
приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Anamnesis
morbi.
Болен с 2006
года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе:
нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно
купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды
инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с
выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился
самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит)
безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы
удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен
диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она —
терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для
обследования и лечения.
Anamnesis
vitae.
Родился в
Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее.
Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия
удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не
употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический
бронхит.
Status
praesens.
Состояние
больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по
нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует
полу и возрасту.
Кожные покровы: гиперемированы, высыпания отсутствуют. Ногти овальной
формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые
слизистые оболочки розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита
умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в
области пупка 2 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные,
над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не
увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих
сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в
полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.
Позвоночник имеет физиологические изгибы.
Исследование
сердечно — сосудистой системы
Жалобы на:
сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца.
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок
визуально и пальпаторно не определяется. Сердечный толчок не
пальпируется. При пальпации пульсация на периферических артериях
сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий
пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 76
ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и
величина пульса не изменены.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 2 см. кнаружи от
правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого
края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis
sinistra на уровне 3-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea
medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от
linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии
parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого
края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и
parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы
относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок располагается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за
края грудины.
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент второго тона
во 2 межреберье справа. Артериальное давление 130/80.
Система
органов дыхания.
Одышка
инспираторная в момент приступа.
Удушье возникает без сезонной связи, независимо от времени суток,
купируется принятием В-адреномиметиков.
Продуктивный кашель после приступа удушья с отделением незначительного
количества слизистой мокроты.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань
не деформирована.
При дыхании вспомогательная мускулатура не используется.
Грудная клетка нормостеническая.
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание
ритмичное, поверхностное, ЧДД – 18. При пальпации грудная клетка
безболезненная. Голосовое дрожание нормальное.
При перкуссии отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью
легких.
Границы легких:
Верхняя
высота стояния спер.
высота стояния сзади
справа
3см
VII шейный
слева
3см
VIIшейный
шир. полей Кренига
8см
8 см
Нижняя
по окологрудинной 6 ребро не определ.
по среднеключичной 7 ребро не определ.
по переднеподмышечной 8 ребро 8 ребро
по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
по среднеподмышечной 4 см 4 см
При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких
на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Пищеварительная система.
Слизистые
щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной
влажности.. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный,
сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот
мягкий, безболезненный.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. При перкуссии
размеры печени по Курлову 9-8-7 см
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris
media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне
11 ребра.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание безболезненно, диурез в норме.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны
отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой
пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.
Нервно-психический статус.
Сознание
ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые
и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная
чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор
конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения
щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде
мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый,
быстро проявляющийся
Предварительный диагноз
На основании
жалоб:
приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью,
купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с
выделением слизистой мокроты.
на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в
троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ
самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает
эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом
кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался,
лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит)
безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы
удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен
диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она —
терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа. При аускультации: дыхание
жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются
влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Можно поставить
Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
План
обследования:
Спирометрия и
пикфлуометрия c пробой с В2-агонистами.
Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы
ЭКГ
Биохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой непрямой), АСТ,
АЛТ, креатинин, остаточный азот. СРБ, общий белок + фракции, щелочная
фосфатаза)
Общий анализ крови
Глюкоза крови
Общий анализ мочи
Исследование крови на RW
Кал на яйца глист.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также
консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси
сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л
Клинический
диагноз и его обоснование.
На основании
предварительного диагноза:
Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
А так же данных дополнительных методов исследования:
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
Можно поставить окончательный клинический диагноз:
Основной диагноз:
Бронхиальная астма,
смешанная форма, тяжелое течение.
Лечение
больного.
Rp: Tab.
Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. «Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки
Прогноз
заболевания.
Прогноз на
выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
Эпикриз
ФИО (70 лет)
находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007.
Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в
неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после
приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты
анализы:
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси
сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л
Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. «Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки
На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота
приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.
Дневники.
8.05.2007
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны
сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При
перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое
везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот
мягкий, безболезненный.
10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт.
ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин.
При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание
везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот
мягкий, безболезненный.
14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт.
ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При
перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При
поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
