История болезни больного с анемией

Ìîñêîâñêàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ èì. È.Ì.Ñå÷åíîâà

Êàôåäðà òåðàïèè

Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 6 êóðñà

ë/ô 49 ãðóïïû

Ïðîöûê Ë.Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: Ñàâèíà Ò.Ñ.

Ìîñêâà, 2000ã

Ðåçþìå.

Âîçðàñò
73 ãîäà

Ïðîôåññèÿ
ïåíñèîíåð (ðàíåå – ïåäàãîã, îïåðàòîð ÝÂÌ)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ
28.11.2000ã

¹ èñòîðèè áîëåçíè
33980

2.Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Õðîíè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, (ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâî⠖ àíêèëîç ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; êîëåííûõ ñóñòàâîâ; êèñòåé; ñòîï), ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèé, 3 ñòàäèÿ.

Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2ñò., ëàáèëüíîãî òå÷åíèÿ.

Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò ñ ñîõðàíåííîé àçîòâûäåëèòåëüíîé ôóíêöèåé â ñòàäèè ðåìèññèè.

Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Ðåôëþêñ-ãàñòðèò.

Íàðóæíûé ãåìîððîé.

3. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.

Õðîíè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Äèàãíîç ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå), íàëè÷èÿ âûðàæåííîé áëåäíîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ãîëóáîâàòûõ ñêëåð, äàííûõ àíàìíåçà (íåïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ìíîãîëåòíåå ïðèñóòñòâèå âûøåïåðå÷èñëåííûõ æàëîá), ñíèæåíèÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà äî 6,3åä, Íâ — 53, ýð- 2,68*1012
, öï 1. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, òàêæå ñïîñîáñòâóþò àíåìèè (äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü — êàê ëàòåíòíî òåêóùèå èíôåêöèè ñ ïîâûøåííûì ïîòðåáëåíèåì æåëåçà, ãåìîððîé, ðåôëþêñ-ãàñòðèò – êàê ïðè÷èíà êðîâîïîòåðè).

Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç (ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâî⠖ àíêèëîç ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; êîëåííûõ ñóñòàâîâ; êèñòåé; ñòîï), ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèé, 3 ñòàäèÿ.

Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (áîëü ïðè äâèæåíèÿõ è â ïîêîå â îáëàñòè ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, ìåõàíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, óñèëèâàþùàÿñÿ óòðîì è âå÷åðîì, íî÷üþ, ïðè õîäüáå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå; íàðóøåíèå ïîõîäêè), äåôîðìàöèè êîñòåé êèñòåé (óçåëêè Ãåáåðäåíà, Áóøàðà), ñòîï, êîëåííûõ, òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ çà ñ÷åò ïðîëèôåðàòèâíûõ èçìåíåíèé, àòðîôèè ìåæêîñòíûõ ìûøö; çíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèÿ ôóíêöèè ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, íà÷àëà ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ â ïåðèîä êëèìàêñà, îòñóòñòâèÿ ÐÔ ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè äèñòàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ, äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îáîèõ òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ /óìåíüøåíèå, äåôîðìàöèÿ, àñèììåòðèÿ òàçîâîãî êîëüöà, íåðàâíîìåðíîå ðàñøèðåíèå ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ, ãðóáûå äåôîðìàöèè è äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ êîñòíîé òêàíè òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ/.

Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2ñò, ëàáèëüíîãî òå÷åíèÿ.

Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá íà ïåðèîäè÷åñêèå ïîäúåìû ÀÄ äî 180/100 ìì.ðò.ñò (ðàáî÷åå äàâëåíèå – 130/80) /â ïåðèîäû îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïèåëîíåôðèòà/, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ãîëîâíûìè áîëÿìè, ãîëîâîêðóæåíèÿìè.

Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò ñ ñîõðàíåííîé àçîòâûäåëèòåëüíîé ôóíêöèåé â ñòàäèè ðåìèññèè.

Íà îñíîâàíèè âûÿâëåííîé 30 ëåò íàçàä ëåéêîöèòóðèÿ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ðåìèññèè ïîêàçàòåëåé â àíàëèçå ìî÷è (íîðìà), îáíàðóæåíèè ïðè ÓÇÈ ïî÷åê âêëþ÷åíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè äî 4 ìì, êèñòû ïðàâîé ïî÷êè (2 ñì â äèàìåòðå), êèñòû ëåâîé ïî÷êè (1,55 ñì â äèàìåòðå).

Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (áîëè â ïðàâîé ïîäðåáåðíîé îáëàñòè ïîñëå ïîãðåøíîñòåé â äèåòå), áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êàõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îáíàðóæåíèè ïðè ÓÇÈ æåë÷íîãî ïóçûðÿ – óòîëùåíèå, óïëîòíåíèå ñòåíêè, ìíîæåñòâà êîíêðåìåíòîâ äî 0,7ñì â äèàìåòðå.

Ðåôëþêñ-ãàñòðèò.

Íà îñíîâàíèè ÝÃÄÑ –ðîçåòêà êàðäèè ñìûêàåòñÿ, â æåëóäêå â áîëüøîì êîëè÷åñòâå âÿçêàÿ æåë÷ü, ñêëàäêè ñðåäíåé âûñîòû, ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ.

Íàðóæíûé ãåìîððîé.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ îñìîòðà per rectum.

4. Ëå÷åíèå, åãî îáîñíîâàíèå.

Äèåòà 10á (Óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî áåëêà æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è æèðà ïðè îãðàíè÷åíèè ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ. Ðàçðåøàåòñÿ 3ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Æàðåíûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ. Ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç â äåíü. Âêëþ÷åíèå òâîðîãà, ðûáû, ìÿñà, ìîðñêèõ áåñïîçâîíî÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ ñîðòîâ õëåáà, íåñäîáíîãî ïå÷åíüÿ, ìîëî÷íûõ, ôðóêòîâûõ, îâîùíûõ è êðóïÿíûõ ñóïîâ. Ðàöèîí 10á ñîäåðæèò 100ã áåëêà(2/3 æèâîòíîãî), 100ã æèðà(1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 300ã óãëåâîäîâ(40ã ñàõàðà), 2500 êêàë.)

Ôåððóì Ëåê – â/â 1ð/ä (òàê êàê ïðè ïðèåìå âíóòðü ýôôåêòà íå íàáëþäàåòñÿ – ïîêàçàòåëè ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ, öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ íå èçìåíÿþòñÿ) â òå÷åíèå 5 äíåé. Èññëåäîâàíèå êàðòèíû êðîâè è ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà ÷åðåç 5 äíåé. Ïðåïàðàò æåëåçà äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ äëÿ òåðàïèè àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà.

Ðóìàëîí — 1 ìë â/ì 1ð/ä 25 äíåé. Ýêñòðàêò õðÿùåé è êîñòíîãî ìîçãà òåëÿò. Õîíäðîïðîòåêòîð äëÿ ëå÷åíèÿ ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà.

Íèêîøïàí – 1 òàá.1 ð/ä ïîñëå åäû.

Êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò, óëó÷øàþùèé ìîçãîâîå è ïåðèôåðè÷åñêîå êðîâîîáðàùåíèå äëÿ òåðàïèè ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, óëó÷øåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ìûøö.

Òðåíòàë 100 ìã 3 ð/ä 3 ìåñÿöà.

Àíãèîïðîòåêòîð.

Ìåòèëóðàöèë 500 ìã âíóòðü 1 ð/íåä. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé, ñòèìóëèðóþùèé ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ ïðåïàðàò ñ àíàáîëè÷åñêèì ýôôåêòîì äëÿ ëå÷åíèÿ ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà è ñòèìóëÿöèè ãåìîïîýçà.

Öåíòðóì 1 òàá/ä âíóòðü. Âèòàìèííûé êîìïëåêñ äëÿ ëèêâèäàöèè àëèìåíòàðíîãî äåôèöèòà âèòàìèíîâ.

5. Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå.

Äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ (ò.ê. íàáëþäàåòñÿ óãíåòåíèå ýðèòðîïîýçà è ëåéêîïîýçà (ëåé-2000)), ôåððèòèí(âîçìîæíîå íàðóøåíèå áåëîêñèíòåçèðóþùåé ôóíêöèè ïå÷åíè, è, êàê ñëåäñòâèå, íàðóøåíèå òðàíñïîðòà æåëåçà).

Äèåòà 10á (Óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî áåëêà æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è æèðà ïðè îãðàíè÷åíèè ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ. Ðàçðåøàåòñÿ 3ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1,5ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Æàðåíûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ. Ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç â äåíü. Âêëþ÷åíèå òâîðîãà, ðûáû, ìÿñà, ìîðñêèõ áåñïîçâîíî÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ ñîðòîâ õëåáà, íåñäîáíîãî ïå÷åíüÿ, ìîëî÷íûõ, ôðóêòîâûõ, îâîùíûõ è êðóïÿíûõ ñóïîâ. Ðàöèîí 10á ñîäåðæèò 100ã áåëêà(2/3 æèâîòíîãî), 100ã æèðà(1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 300ã óãëåâîäîâ(40ã ñàõàðà), 2500 êêàë.)

Ôåððóì Ëåê – â/â 1ð/ä.

Ðóìàëîí — 1 ìë â/ì 1ð/ä 25 äíåé.

Íèêîøïàí – 1 òàá.1 ð/ä ïîñëå åäû.

Òðåíòàë 100 ìã 3 ð/ä 3 ìåñ.

Ìåòèëóðàöèë 500 ìã âíóòðü 1 ð/íåä.

Öåíòðóì 1 òàá/ä âíóòðü.

Óêðåïëåíèå ìûøå÷íî-ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà (ËÔÊ âíå îáîñòðåíèÿ ÄÎÀ).

Ôèçèîòåðàïèÿ âíå îáîñòðåíèÿ ÄÎÀ (îçîêåðèò).

Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ïîëíàÿ îòìåíà ÍÏÂÑ (àñïèðèíà, âîëüòàðåíà, èáóïðîôåíà è ïð.)

6.Îñîáåííîñòè áîëüíîãî.

Áîëüíàÿ ïèòàåòñÿ íåïîëíîöåííî â ñâÿçè ñ ìàòåðèàëüíûìè òðóäíîñòÿìè, â òå÷åíèå 15 ëåò ïðèíèìàëà åæåäíåâíî ÍÏÂÑ ïî ïîâîäó ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, òðàêòîâàâøåãîñÿ ðàíåå êàê ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (íåïðàâèëüíîå âåäåíèå áîëüíîãî).  ïåðèîä êëèìàêñà íå ïðîâîäèëîñü çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé, â ÷àñòíîñòè, îñòåîïîðîçà, áîëüíàÿ íå íàáëþäàëàñü, äåíñèòîìåòðèè íå ïðîâîäèëîñü.

7. Ëè÷íîå ó÷àñòèå

ñîäåðæàíèå   .. 
901 
902 
903   ..

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Кафедра терапии

Выполнила: студентка 6 курса

л/ф 49 группы

Процык Л.В.

Преподаватель: Савина Т.С.

Москва, 2000г

Резюме.

Возраст 73 года

Профессия пенсионер (ранее – педагог, оператор ЭВМ)

Дата поступления 28.11.2000г

№ истории болезни 33980

2.Окончательный клинический диагноз.

 Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза
в стадии обострения.

 Деформирующий остеоартроз, (преимущественное поражение
тазобедренных суставов – анкилоз правого тазобедренного сустава; коленных
суставов; кистей; стоп), медленно прогрессирующий, 3 стадия.

 Артериальная гипертензия 2ст., лабильного течения.

 Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит с
сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии.

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный
холецистит в стадии обострения.

Рефлюкс-гастрит.

Наружный геморрой.

3. Обоснование диагноза.

Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза
в стадии обострения.

Диагноз ставится на основании характерных жалоб (общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение), наличия
выраженной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, голубоватых
склер, данных анамнеза (неполноценное питание, многолетнее присутствие
вышеперечисленных жалоб), снижения сывороточного железа до 6,3ед, Нв — 53,
эр- 2,68*1012, цп 1. Сопутствующие заболевания, в свою
очередь, также способствуют анемии (деформирующий остеоартроз,
мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь — как латентно текущие
инфекции с повышенным потреблением железа, геморрой, рефлюкс-гастрит – как
причина кровопотери).

 Деформирующий остеоартроз (преимущественное поражение
тазобедренных суставов – анкилоз правого тазобедренного сустава; коленных
суставов; кистей; стоп), медленно прогрессирующий, 3 стадия.

 На основании характерных жалоб (боль при
движениях и в покое в области пораженных суставов, механического
характера, усиливающаяся утром и вечером, ночью, при ходьбе и
физической нагрузке; нарушение походки), деформации костей кистей (узелки Гебердена, Бушара), стоп, коленных, тазобедренных суставов за счет пролиферативных изменений, атрофии межкостных мышц; значительное
ограничения функции пораженных суставов, начала прогрессирования
заболевания в период климакса, отсутствия РФ при преимущественном
поражении дистальных межфаланговых суставов, данных рентгенологического
исследования обоих тазобедренных суставов /уменьшение, деформация,
асимметрия тазового кольца, неравномерное расширение лонного сочленения,
грубые деформации и дегенеративные изменения костной ткани
тазобедренных суставов/.

 Артериальная гипертензия 2ст, лабильного течения.

На основании характерных жалоб на
периодические подъемы АД до 180/100 мм.рт.ст (рабочее давление – 130/80)
/в периоды обострения хронического пиелонефрита/, сопровождающиеся
головными болями, головокружениями.

Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит с
сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии.

На основании выявленной 30 лет назад
лейкоцитурия, характерных для ремиссии показателей в анализе мочи (норма), обнаружении при УЗИ почек включений повышенной эхогенности до
4 мм, кисты правой почки (2 см в диаметре), кисты левой почки (1,55 см в диаметре).

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный
холецистит в стадии обострения.

На основании характерных жалоб (боли в правой
подреберной области после погрешностей в диете), болезненности при
пальпации в точках желчного пузыря, обнаружении при УЗИ желчного пузыря – утолщение, уплотнение стенки, множества конкрементов до 0,7см в
диаметре.

Рефлюкс-гастрит.

На основании ЭГДС –розетка кардии смыкается, в
желудке в большом количестве вязкая желчь, складки средней высоты,
слизистая бледная.

Наружный геморрой.

На основании данных осмотра per rectum.

4. Лечение, его обоснование.

Диета 10б (Увеличено количество белка животного
происхождения и жира при ограничении рафинированных углеводов.
Разрешается 3г поваренной соли, 1л свободной жидкости. Жареные продукты исключаются. Прием пищи 5-6 раз в день. Включение творога, рыбы,
мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов хлеба, несдобного
печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных супов. Рацион 10б
содержит 100г белка(2/3 животного), 100г жира(1/3 растительного), 300г углеводов(40г сахара), 2500 ккал.)

 Феррум Лек – в/в 1р/д (так как при приеме внутрь эффекта
не наблюдается – показатели сывороточного железа, количества эритроцитов,
цветового показателя не изменяются) в течение 5 дней. Исследование
картины крови и сывороточного железа через 5 дней. Препарат железа
для парентерального введения для терапии анемического синдрома.

Румалон — 1 мл в/м 1р/д 25 дней. Экстракт хрящей
и костного мозга телят. Хондропротектор для лечения суставного
синдрома.

Никошпан – 1 таб.1 р/д после еды.

Комбинированный препарат, улучшающий мозговое и
периферическое кровообращение для терапии суставного синдрома, улучшения
кровоснабжения мышц.

Трентал 100 мг 3 р/д 3 месяца.

Ангиопротектор.

Метилурацил 500 мг внутрь 1 р/нед. Противовоспалительный, стимулирующий репаративные процессы в различных органах препарат с анаболическим эффектом для лечения суставного синдрома и стимуляции гемопоэза.

Центрум 1 таб/д внутрь. Витаминный комплекс для
ликвидации алиментарного дефицита витаминов.

5. Рекомендации при
выписке.

Дополнительные исследования: стернальная пункция (т.к. наблюдается угнетение эритропоэза и лейкопоэза (лей-2000)), ферритин(возможное нарушение белоксинтезирующей функции печени, и, как
следствие, нарушение транспорта железа).

Диета 10б (Увеличено количество белка животного
происхождения и жира при ограничении рафинированных углеводов.
Разрешается 3г поваренной соли, 1,5л свободной жидкости. Жареные продукты исключаются. Прием пищи 5-6 раз в день. Включение творога, рыбы,
мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов хлеба, несдобного
печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных супов. Рацион 10б
содержит 100г белка(2/3 животного), 100г жира(1/3 растительного), 300г углеводов(40г сахара), 2500 ккал.)

 Феррум Лек – в/в 1р/д.

 Румалон — 1 мл в/м 1р/д 25 дней.

 Никошпан – 1 таб.1 р/д после еды.

 Трентал 100 мг 3 р/д 3 мес.

 Метилурацил 500 мг внутрь 1 р/нед.

 Центрум 1 таб/д внутрь.

 Укрепление мышечно-связочного аппарата (ЛФК вне
обострения ДОА).

 Физиотерапия вне обострения ДОА (озокерит).

 Санаторно-курортное лечение.

 Полная отмена НПВС (аспирина, вольтарена,
ибупрофена и пр.)

6.Особенности больного.

Больная питается неполноценно в связи с
материальными трудностями, в течение 15 лет принимала ежедневно НПВС
по поводу суставного синдрома, трактовавшегося ранее как ревматоидный
артрит (неправильное ведение больного). В период климакса не проводилось
заместительной терапии для предупреждения осложнений, в частности,
остеопороза, больная не наблюдалась, денситометрии не проводилось.

7. Личное участие: обходы с лечащим врачом,
обход с зав.отделения, измерения АД и Ps.