История болезни атеросклероз головного мозга
Скачать историю болезни [17,3 Кб] Информация о работе Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз Основное заболевание – Повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез. Осложнения – нет Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Общие сведения Жалобы На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи История настоящего заболевания (anamnesis morbi) Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6 История жизни (anamnesis vitae) Краткие биографические данные – родилась в 1933 году в Москве Трудовой анамнез – в настоящее время пенсионерка Питание – регулярное, умеренно калорийное Вредные привычки –вредных привычек не имеет Перенесенные заболевания – гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает Настоящее состояние больного (status Общее состояние больной средней тяжести Состояние сознания ясное Положение больной активное Телосложение нормостеническое Общий осмотр Кожные покровы –обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет Придатки кожи –волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет Лимфатические узлы –не пальпируются Система органов дыхания Осмотр грудной клетки– форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет Дыхание– грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины Пальпация– при пальпации болезненных участков не выявлено Перкуссия Сравнительная перкуссия– над симметричными участками отмечается ясный легочный звук Топографическая перкуссия– границы легких в пределах нормы Аускультация Система органов кровообращения Осмотр области сердца– при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено Пальпация– верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии Перкуссия – Аускультация Исследование сосудов– пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст Система органов пищеварения Осмотр Полость рта – Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания Пальпация– живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет Перкуссия– над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук Аускультация Печень и желчный пузырь Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы Селезенка Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется Система органов мочеотделения Дизурических явлений нет Пальпация– почки и мочевой пузырь не пальпируются Перкуссия– при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон Неврологический статус Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке Менингеальный синдром Общемозговых симптомов нет Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) – не определяются Высшие корковые функции Речь– речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно Память– память на числа, имена, названия предметов несколько снижена Внимание– устойчиво Мышление– замедлено Черепные нервы Iпара – обонятельный нерв Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет IIпара – зрительный нерв Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено III, IV, VIпары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена Vпара – тройничный нерв Чувствительная функция Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет Двигательная функция Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет Рефлексы тройничного нерва Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы – сохранены VIIпара – лицевой нерв Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается VIIIпара – преддверно-улитковый нерв Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение IX, Xпары – языкоглоточный, блуждающий нервы Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены XIпара – добавочный нерв При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений XIIпара – подъязычный нерв Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме. Атрофии языка нет Двигательная сфера При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки – 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги – 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены. Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу Проба Баре Верхний прием Баре – пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня Нижний прием баре – пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении Походка не проверялась из-за гемипареза Координаторная сфера В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе. При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюдается промахивание вправо. Пяточно-коленную пробу не выполняет. При пробе на диадохокинез наблюдается отставание правой кисти при движении. Пробу Бабинского не выполняет Сухожильные рефлексы Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс – повышены с правой стороны. Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма) – отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева) – отрицательные Чувствительная сфера Поверхностная чувствительность Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях снижена с правой стороны. Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный Глубокая чувствительность Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены Сложные виды чувствительности Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены Вегетативная нервная система Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует. Определяется красный дермографизм. Рефлекторный дермографизм – при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении ортоклиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет Топический диагноз и его обоснование У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа, что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии Клинический диагноз Синдромальный диагноз – умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипэстезия, моторная афазия Основное заболевание – повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез Осложнения – нет Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки Дифференциальный диагноз Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Начало постепенное Начало внезапное Возникает ночью или под утро Возникает днем Сознание сохранено Сознание утрачено Гемипарез Гемиплегия Кожные покровы бледные Кожные покровы гиперемированы Пульс слабый, частый Пульс напряженный, замедленный АД в норме АД значительно повышено Зрачки без изменений Зрачки сужены Менингиальные симптомы отрицательные Менингиальные симптомы положительные В крови лейкоцитоз Кровь без изменений Лечение 1) Реополиглюкин 200,0 в/в капельно – для улучшения мозгового кровообращения 2) Магния сульфат 25% 5,0 в/в-с противоотечной целью 3) Аминалон 0,25 1 табл 3 раза в день 4) Витамины В1 и В6 2,0 в/м через день 5) Пирацетам 20% 10,0 в/в-ноотропное 6) Эмоксипин 5,0 в/в-с антиоксидантной целью 7) Циннаризин 25 мг 1 табл 3 раза в день 8) Индопамид 15 мг 1 табл 1 раз в день – мочегонное 9) Энап 5 мг 1 табл 2 раза в день – с гипотензивной целью Прогноз Для жизни – благоприятный Для здоровья – относительно благоприятный Для трудоспособности – неблагоприятный Для восстановления утраченных функций – относительно благоприятный. Скачать историю болезни [17,3 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать историю болезни [15,7 Кб] Информация о работе Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова. Кафедра внутренних болезней № 3. История болезни. Куратор: Преподаватель: Москва 2000 г. Ф.И.О. — Возраст — 46 лет. Пол — женский Профессия — домохозяйка Время поступления в клинику: 02.03.2001 года Диагноз направившего учреждения: ГБ, хронический пиелонефрит. Жалобы при поступлении: Головные боли пульсирующего характера в висках, затылке, головокружения, отёки на ногах. Anamnesismorbi Считает себя больной с 1987 года, когда заметила, что цифры рабочего давления поднялись с 130/90 мм. рт ст. до 160/100 мм. рт. ст. В 1993 году была серия гипертонических кризов (давление повышалось до 200/110), выражавшихся в тошноте, рвоте, приносящей облегчение, мелькании мушек перед глазами. Головная боль отсутствовала. Принимала папаверин, нош-па, клофелин. В 1998 году выявлен хронический пиелонефрит и проведено стационарное лечение (антибиотики, мочегонные, травы, клюква). 27 декабря 2000 года был криз (без головных болей; повышение давления, системные головокружения). В 61 ГКБ поступила в связи с ухудшением общего состояния. Anamnesis vitae Родилась в срок, вес при рождении нормальный, родители при рождении ребенка были здоровы. Рахита не было, в детстве ничем не болела. В 7 лет пошла в школу, училась нормально. Законченное высшее образование — инженер. Работала по специальности на заводе. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки:Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Перенесённые заболевания. Детских заболевания не отмечала, оперативных вмешательств и серьёзных травм не было. Аллергологический анамнез. Аллергия на лекарственные препараты: промедол, глоурент, капамицин. На пищевые продукты: киви. Наследственность. Мать страдает гипертонической болезнью. Отец так же страдал ГБ, скончался от инфаркт миокарда в возрасте 42 лет. Объективное / физическое/ исследование больного. Настоящее состояние больного. Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы. Кожные покровы бледно-розовой окраски; слизистые оболочки ротовой полости влажные, бледно-розовые, язык обложен, с белым налетом. Эластичность кожи понижена, потливость умеренная. Волосяной покров развит умеренно, рост волос не изменен. Ногти без изменений. Подкожная клетчатка. Степень развития подкожной клетчатки: повышенное отложение жира в области живота. Толщина жировой складки = 6 см. Умеренные транзиторные отёки нижних конечностей. Лимфатическая система. Жалоб нет. При осмотре лимфоузлы визуально не определяются. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны друг с другом и с прилежащими тканями. Другие группы лимфоузлов не определяются. Мышечная система. Жалоб нет. Мышечная система развита умеренно. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, мышцы без уплотнений. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформаций не обнаружено. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму. При ощупывании и поколачивании костей болей не наблюдается. Суставы: Жалоб нет. Конфигурация суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных) не изменена. Кожные покровы над ними слегка обычной окраски. При пальпации суставов припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей, болезненности не отмечается. Иногда отмечаются неприятные ощущения в коленных суставах после долгой ходьбы. Хруст и крепитация в суставах отсутствуют. В суставах объём активных и пассивных движений сохранён полностью. Изменения околосуставных тканей не отмечается. Система дыхания. Жалоб нет. Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Носовых кровотечений, болей у корня носа, потери обоняния нет. Гортань без болей при глотании и разговоре. Голос нормальной громкости. При осмотре гортань нормальной формы, без патологий. При пальпации гортань безболезненная. Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки цилиндрическая, деформаций нет. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Надключичные и подключичные пространства плохо выражены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, положение их на одном уровне, участвуют в акте дыхания. Движения грудной клетки синхронны. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной. Число дыхательных движений в минуту – 20. Пальпация грудной клетки.При пальпации грудная клетка эластичная. Болезненности в точках Валле не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится во все отделах грудной клетки, немного усилено. Перкуссия лёгких. Сравнительная перкуссия: При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия: · Высота стояния верхушек: высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см. выше ключицы. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. · Ширина полей Кренига: справа-5 см, слева-5,5 Расположение нижних границ легких: Топографические линии Правое легкое Левое легкое Окологрудинная 5 ребро Среднеключичная 5 межреберье Передняя подмышечная 6 6 ребро Средняя подмышечная 7 7 Задняя подмышечная 8 8 Лопаточная 9 9 Околопозвоночная Остистый отросток Т10 Экскурсия нижнего края Топографическая линия Справа Слева На вдохе На выдохе Суммарно На вдохе На выдохе Суммарно Средне- ключичная 2 2 4 — — — Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6 Лопаточная 2 2 4 2 2 4 Аускультация лёгких Характер дыхания: везикулярное; хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково во все точки выслушивания. Система кровообращения. Исследование сердечно – сосудистой системы. Жалобы: головные боли, головокружения, тошнота Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре сосудов области шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Пульсации в яремной ямке, области сердца и эпигастральной области нет. Пальпация области сердца: верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье, по левой среднеключичной линии, усиленный и разлитой. Сердечный горб и сердечный толчок отсутствуют. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: · правая – 4 межреберье 1 см. справа от грудины; · левая – 5 межреберье 3 см. кнаружи от среднеключичной линии; · верхняя – 3 межреберье по левой окологрудинной линии. · Поперечник относительной тупости сердца: 4 + 9 = 13 см. Конфигурация сердца не изменена. Границы абсолютной тупости сердца: правая – не выходит за левый край грудины; левая — 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 6 см. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см. Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона на аорте. Ритм правильный. ЧСС = 62 ударов в минуту. Шумы не определяются. Шум трения перикарда не выслушивается. Исследование сосудов: Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, лучевые, сонные, подключичные, бедренные, подколенные артерии и артерии стопы мягкие, с эластичными стенками. Частота пульса = 62 уд/мин. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, ненапряженный, нормальной формы. Дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. АД 145/85 мм. рт.ст. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Болезненности по ходу вен нет. Система пищеварения. Жалобы нет. Деятельность кишечника: стул бывает ежедневно, один раз в день. Действие кишечника самостоятельное, чувства неполного опорожнения нет. Кал: оформленный, нормальной консистенции, цвет – коричневый, примесей крови и слизи нет. Отхождение газов свободное. Исследование органов пищеварения. Полость рта: Дёсны: Исследование живота. Осмотр живота: Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно. Видимой перистальтики нет. Выпячиваний в стенке живота при глубоком вдохе и натуживании не отмечается. Перкуссия живота: переменный тимпанит. Симптомов флюктуации, Менделя нет. Поверхностная ориентировочная пальпация живота.Кожные покровы сухие. Живот мягкий. Болезненности и мышечной защиты при пальпации не наблюдается. Расхождения мышц брюшной стенки и грыж нет. Симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга) отрицательный. Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П.Образцову-И.Д.Стражеско-В.Х.Василенко. Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliceae sinistra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см., плотной эластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3 см, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, на границе средней и наружной трети правой линии, соединяющей пупок с spina iliaca anterior superior, в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, с грушевидным расширением книзу, с гладкой поверхностью. Урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на расстоянии 3 см. от нижней границы желудка. Определение нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации. Нижняя граница желудка определяется на 4 см. выше пупка. Малая кривизна и привратник не определяются. Аускультация живота. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Поджелудочная железа. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точки Де-Жардена нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Гепато-биллиарная система. Жалоб нет. Перкуссия печени: Определение границ абсолютной печеночной тупости. Верхняя граница Правая передняя подмышечная линия 7 ребро Правая среднеключичная линия 6 ребро Правая окологрудинная линия 5-ое межреберье Нижняя граница Правая передняя подмышечная линия 10 ребро Правая среднеключичная линия Край реберной дуги Правая окологрудинная линия На 2,5 см. ниже края реберной дуги Левая граница – выступает на 1 см. за левую окологрудинную линию. Размеры по Курлову: 16/7см х 8см х 7см. Пальпация: Печень пальпируется на 1 см. ниже края правой реберной дуги (по правой среднеключичной линии). Край печени мягкий, ровный, слегка заострен, с гладкой поверхностью. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в точке желчного пузыря не отмечается. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Василенко, Захарьина, Георгиевского-Мюсси отрицательные. Система мочевыделения. Жалобы на частое мочеиспускание, небольшими порциями, боли в левой поясничной области. Болей в области мочевого пузыря нет. Осмотр области почек:гиперемии и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Система крови. Жалоб нет. Общий осмотр: Язык обложен, с белым налетом. Геморрагических высыпаний на коже нет. Увеличение периферических лимфоузлов не отмечается. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Перкуссия селезенки:Границы селезеночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии. Передняя граница: не выходит за левую реберно-суставную линию. Задняя граница: между левой задней подмышечной и лопаточной линией по 10 ребру. Длинник селезенки равен 8 см. Эндокринная система. Жалоб нет. При осмотре области шеи изменений не отмечено. Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма нет. Симптомы Дальримпля, Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательные. Нервно-психическая сфера. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Память не снижена, поведение адекватное. Нарушений чувствительности не отмечается. Сон не нарушен. План обследования больного. Реакция Вассермана – отрицательная Антитела к HIV – нет HbsAg – не обнаружены Анти – HCV- не обнаружены Общий анализ крови. Hb. 103 г/л Эритроциты 4.4Х1012 /л Цветовой показатель 0,92 Средний V эритроцитов 89,1 мкм*3 Средний D эритроцитов 6,99 СОЭ 26 мм/ч Лейкоциты 4.8Х109 /л ПЯЛ 1% СЯЛ 76% Лимфоциты 18% Моноциты 4% Биохимический анализ крови. Белок общ. 69 г/л b-ЛП 6.45 г/л Билирубин общ. 12 ммоль/л · Прямой 3 · Непрямой 9 K+ 4.8 ммоль/л Na+ 130 ммоль/л Глюкоза 5.6 ммоль/л Общий клинический анализ мочи. Количество 100 мл Цвет Желтая Прозрачность Полная Относительная плотность 1018 Реакция 6 Белок 45 (мг/дл) Глк Не обнаружен % Кетоновые тела Не обнаружен % Р-я н кровь Не обнаружен % Биллирубин Не обнаружен % Уробиллиноиды Не обнаружен % Желчные кислоты Не обнаружен % Индикан Не обнаружен % 5. Коагулограмма. 12.05.2000 Активированное время рекальцификации 85 сек Активированная частота тромбопластинового времени 49 сек Тромбиновое время 17 сек Фибриноген по Рутбергу 190 мг/% Время лизиса эуглобулинового сгустка 3 ч Растворимость комплекса фибрин-мономера 0,389 ед Этаноловый тест « — » Заключение: Клинический диагноз: Основное заболевание: ГБ (криз 27.12.2000) Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга. Осложнения: Недостаточность кровоснабжения II Б стадии. Сопутствующие: Пиелонефрит в стадии ремиссии. Обоснование клинического диагноза (верификация) Основной диагноз поставлен на основании жалоб (головокружение, мелькание мушек и красные круги перед глазами), анамнеза, пальпации (усиленный и разлитой верхушечный толчок), перкуссии (расширение границ относительной тупости сердца влево), аускультации (приглушение тонов, акцент 2 тона над аортой, данных измерения АД (160/100). Диагноз «атеросклероз» поставлен на основании жалоб больной (головные боли, головокружения), данных анамнеза (семейный анамнез), обследования. Хроническая недостаточность кровообращения установлена на основании жалоб (одышка), данных анамнеза, осмотра (периферические отеки). Диагноз «пиелонефрит» поставлен на основании жалоб (боли в правой поясничной области, частые мочеиспускания) и лабораторных данных. Лечение: Режим постельный. Энап — Нарваск — Атенолол — Лазикс – Но-шпа – Прогноздля жизни благоприятный, для выздоровления – плохой, для наступления ремиссии и компенсации – благоприятный. Прогноз длительности жизни неопределенный в связи с прогрессированием ГБ и наличием недостаточности кровообращения. Скачать историю болезни [15,7 Кб] Информация о работе |
Источник
