История болезни анемия у взрослых

Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû. Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç. Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà áîëüíîãî. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Êûðãûçñêîé Ðåñïóáëèêè

Êûðãûçñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ê. Àõóíáàåâà

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè

Êóðàòîð: Ýñåíîâ Û.Ì.

Ïðîâåðèë: äîöåíò Äæàêûïáàåâ Î.À.

Áèøêåê-2016

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ô.È. Î: ****

2. Âîçðàñò: 93ã 11ìåñ (25.11.1922ã)

3. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áèøêåê

4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 08.09.2016ã âðåìÿ 12:27

Æàëîáû.

Ïðè ïîñòóïëåíèè, íà âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbie)

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà îòìå÷àåò ÷åðíûé ñòóë. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëàñü. Èç-çà ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, íàçíà÷åí Êàðäèîìàãíèë, Òðèãðèì íà ôîíå êîòîðûõ îòìå÷àåò óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. Ïî ëèíèè ÑÌÏ ïîñòóïèëà â ÊÍÖÃ. Äåæóðíûé âðà÷ ðåêîìåíäîâàë îáðàòèòüñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.

ÎÀÊ îò 07.09.16ã ëåéê 4,8*/ë, Hb-46ã/ë, òð-217*/ë, ÑÎÝ-17ìì/÷àñ

Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã. Îáùèé áåëîê-65,0; æåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè -0,61 ìêìîëü/ë, êàëèé 5,78, îáù áèëèðóáèí -6,12ìêìîëü/ë, ñàõàð â êðîâè -5,3ììîëü/ë, êðåàòèíèí 180,7ìêìîëü/ë, ÀËÒ-10,0 Ó/Ë, ÀÑÒ-9,1 Ó/ë, õîëåñòåðèí 3,12, êàë íà ñêðûòóþ êðîâü — ïîëîæ.  ñâÿçè ñ ýòèì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÊÍÖà îòä. ãåìàòîëîãèè ñ ÏÈÒ.

2. Àíàìíåç æèçíè

Êðàòêàÿ áèîãðàôèÿ: Ðîäèëàñü â Áèøêåêå â 1922 ãîäó, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå.  øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Çàìóæ âûøëà â 21ãîä.. Èìååò òðåõ çäîðîâûõ äåòåé.

Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàëà 40 ëåò ëåíòî÷íèöåé íà ôàáðèêå.  íàñòîÿùèé ìîìåíò íà ïåíñèè.

Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:  äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíêîé, êðàñíóõîé. Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïðåäåëû ã. Áèøêåê ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íå êóðèò, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿëà.

Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.

Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Îáñëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì.

Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà èñòîí÷åíà. Îòåêîâ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Æåëòóøíîñòè íåò. Ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ñûïè íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû íà æèâîòå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ðàçìåðû ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïðåäåëàõ íîðìû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò. Äåôîðìàöèé êîñòåé, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Îäûøêè â ïîêîå íåò.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îäèíàêîâî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

ëèíèÿ

ñïðàâà

ñëåâà

l.parasternalis

5 ðåáðî

l.medioclavicularis

6 ðåáðî

l.axillaris anterior

7 ðåáðî

7 ðåáðî

l.axillaris media

8 ðåáðî

9 ðåáðî

l.axillaris posterior

9 ðåáðî

9 ðåáðî

l. scapulars

10 ìåæðåáåðüå

10 ìåæðåáåðüå

l.paravertebralis

íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

ñëåâà

ñïðàâà

ñïåðåäè

5 ñì

5 ñì

ñçàäè

íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ:

-ñïðàâà 7 ñì;

-ñëåâà 7 ñì;

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèè íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå, ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü äèàìåòðîì 1 ñì, íîðìàëüíîé ñèëû, âûñîêèé. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

ãðàíèöà

Ìåñòîíàõîæäåíèå

ïðàâàÿ

ïðàâûé êðàé ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ

â 3-ì ìåæðåáåðüå ïî l.parasternalis

ëåâàÿ

ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — 12ñì., äëèííèê ñåðäöà -14ñì.

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

ïðàâàÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå

ëåâàÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåá.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Øóìîâ íåò.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà: ïóëüñ 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íå íàïðÿæ¸í, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ.

Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû), à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íå îñëàáëåí. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.

ÀÄ 135-/85 ìì.ðò.ñò. îäèíàêîâî íà îáåèõ ðóêàõ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè. Ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû áëåäíûå, èìåþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèíãèâèòà. Ó áîëüíîé çóáíîé ïðîòåç. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Îñìîòð æèâîòà. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Ãðûæ íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî è Âàñèëåíêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííàÿ, ïåðåïîëíåííàÿ, óð÷àùàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåíû. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè ñëåãêà áîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðîïàëüïèðîâàòü æåëóäîê íå óäàëîñü. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè â îáëàñòè æåëóäêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. êëåò÷àòêà ïåðêóññèÿ ñåðäöå

Àóñêóëüòàöèÿ. Âûñëóøèâàþòñÿ óìåðåííûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïåðêóññèÿ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà — 5ðåáðî, íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íà óðîâíå 7 ðåáðà. Ïàëüïàöèÿ: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9,8,7. Ïðè îñìîòðå îòñóòñòâóåò âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìýðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.

Читайте также:  Постгеморрагическая железодефицитная анемия классификация

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî óñòàíîâëåíû ðàçìåðû: äëèííèê — 7 ñì, ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî, ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí ñîõðàíåí. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò óõóäøåíèå ïàìÿòè êàê êðàòêîâðåìåííîé, òàê è äîëãîâðåìåííîé â ïîñëåäíèå ïÿòü ëåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Íå âûïîëíÿåò ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó. Íåóñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà.

3. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.

Äèàãíîç: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ïðåäúÿâëÿåìûõ áîëüíîé æàëîá íà ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäûøêó, îùóùåíèå áûñòðîãî ñåðäöåáèåíèÿ; äàííûå ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ, ñóõîñòü è ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè êîæè; âîçðàñò áîëüíîé(÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå 65 ëåò); äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé- Íâ 89 ã/ë

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

3. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

1. ÎÀÊ îò 07.09.2016ã

Ýðèòðîöèòû — 2,07*/ë

Hb — 46ã/ë

Òðîìáîöèòû- 217,0*/ë

Ëåéêîöèòû — 4,8*/ë

ï/ÿ — 6%

ñ/ÿ — 58%

ýîçîíîôèëû — 3%

ëèìôîöèòû — 23%

ìîíîöèòû — 10%

ÑÎÝ — 17ìì/÷àñ

2. Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã.:

Òðèãëèöåðèäû — 1,06 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí — 3,12 ììîëü/ë

ËÏÂÏ — 1,62 ììîëü/ë

ËÏÍÏ — 1,30 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé — 6,12ìêìîëü/ë

ÀÑÒ — 9,1åä/ë

ÀËÒ — 10,0 åä/ë

Æåëåçî — 0,61ìêìîëü/ë

Îáùèé áåëîê — 65ã/ë

Ãëþêîçà — 5,3ììîëü/ë

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 07.09.16ã

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1007

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëè.

Áåëîê — 0,04ã/ë

Ñàõàð — îòð.

Ýïèòåëèé ïëîñêèé -4-5-6 â ï/çð

Ëåéêîöèòû 20-25-28 â ï/çð

Áàêòåðèè +++

4. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü îò 07.09.16ã.:

Ïîëîæèòåëüíûé

4. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: õðîíè÷åñêàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé: æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå íåóòî÷íåííîé ëîêàëèçàöèè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, îáîñòðåíèå. ÕÏÍ, ñóáêëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.

Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

· Àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ñèäåðîïåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà

· Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ:

-ÎÀÊ: ãèïîõðîìíàÿ, ìèêðîöèòàðíàÿ àíåìèÿ.

-æåëåçî — 0,61 ìêìîëü/ë

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

 12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ íèçêèì óðîâíåì ýðèòðîöèòîâ (ìåíåå 3,0 * 1012 /ë), íî âûñîêèì óðîâíåì öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ (âûøå 1,1), ïîýòîìó ýòîò äèàãíîç ó áîëüíîé èñêëþ÷àåòñÿ

Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì — ïîëóïîñòåëüíûé

2. Äèåòà — ñòîë ¹15, áîãàòàÿ æåëåçîì

3. ÝÌÎËÒ À(II) â/â. êàï. ¹1

4. Äåìîòîí Å 10,0 íà ãëþêîçå 5% — 250,0ìë â/â êàïåëüíî

5. Ãèíîòàðäèôåðîí ïî 1 òàáë 2 ðàçà â äåíü âíóòðü

6. Òðàíåêñàì ïî 500 ìã, â/â. êàï. 2 ðàçà â äåíü

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Ìîñêîâñêàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ èì. È.Ì.Ñå÷åíîâà

Êàôåäðà òåðàïèè

История болезни анемия у взрослых

Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 6 êóðñà

ë/ô 49 ãðóïïû

Ïðîöûê Ë.Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: Ñàâèíà Ò.Ñ.

Ìîñêâà, 2000ã

Ðåçþìå.

Âîçðàñò
73 ãîäà

Ïðîôåññèÿ
ïåíñèîíåð (ðàíåå – ïåäàãîã, îïåðàòîð ÝÂÌ)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ
28.11.2000ã

¹ èñòîðèè áîëåçíè
33980

2.Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Õðîíè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, (ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâî⠖ àíêèëîç ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; êîëåííûõ ñóñòàâîâ; êèñòåé; ñòîï), ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèé, 3 ñòàäèÿ.

Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2ñò., ëàáèëüíîãî òå÷åíèÿ.

Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò ñ ñîõðàíåííîé àçîòâûäåëèòåëüíîé ôóíêöèåé â ñòàäèè ðåìèññèè.

Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Ðåôëþêñ-ãàñòðèò.

Íàðóæíûé ãåìîððîé.

3. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.

Õðîíè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Äèàãíîç ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå), íàëè÷èÿ âûðàæåííîé áëåäíîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ãîëóáîâàòûõ ñêëåð, äàííûõ àíàìíåçà (íåïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ìíîãîëåòíåå ïðèñóòñòâèå âûøåïåðå÷èñëåííûõ æàëîá), ñíèæåíèÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà äî 6,3åä, Íâ — 53, ýð- 2,68*1012
, öï 1. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, òàêæå ñïîñîáñòâóþò àíåìèè (äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü — êàê ëàòåíòíî òåêóùèå èíôåêöèè ñ ïîâûøåííûì ïîòðåáëåíèåì æåëåçà, ãåìîððîé, ðåôëþêñ-ãàñòðèò – êàê ïðè÷èíà êðîâîïîòåðè).

Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç (ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâî⠖ àíêèëîç ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; êîëåííûõ ñóñòàâîâ; êèñòåé; ñòîï), ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèé, 3 ñòàäèÿ.

Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (áîëü ïðè äâèæåíèÿõ è â ïîêîå â îáëàñòè ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, ìåõàíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, óñèëèâàþùàÿñÿ óòðîì è âå÷åðîì, íî÷üþ, ïðè õîäüáå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå; íàðóøåíèå ïîõîäêè), äåôîðìàöèè êîñòåé êèñòåé (óçåëêè Ãåáåðäåíà, Áóøàðà), ñòîï, êîëåííûõ, òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ çà ñ÷åò ïðîëèôåðàòèâíûõ èçìåíåíèé, àòðîôèè ìåæêîñòíûõ ìûøö; çíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèÿ ôóíêöèè ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, íà÷àëà ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ â ïåðèîä êëèìàêñà, îòñóòñòâèÿ ÐÔ ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè äèñòàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ, äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îáîèõ òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ /óìåíüøåíèå, äåôîðìàöèÿ, àñèììåòðèÿ òàçîâîãî êîëüöà, íåðàâíîìåðíîå ðàñøèðåíèå ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ, ãðóáûå äåôîðìàöèè è äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ êîñòíîé òêàíè òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ/.

Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2ñò, ëàáèëüíîãî òå÷åíèÿ.

Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá íà ïåðèîäè÷åñêèå ïîäúåìû ÀÄ äî 180/100 ìì.ðò.ñò (ðàáî÷åå äàâëåíèå – 130/80) /â ïåðèîäû îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïèåëîíåôðèòà/, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ãîëîâíûìè áîëÿìè, ãîëîâîêðóæåíèÿìè.

Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò ñ ñîõðàíåííîé àçîòâûäåëèòåëüíîé ôóíêöèåé â ñòàäèè ðåìèññèè.

Íà îñíîâàíèè âûÿâëåííîé 30 ëåò íàçàä ëåéêîöèòóðèÿ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ðåìèññèè ïîêàçàòåëåé â àíàëèçå ìî÷è (íîðìà), îáíàðóæåíèè ïðè ÓÇÈ ïî÷åê âêëþ÷åíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè äî 4 ìì, êèñòû ïðàâîé ïî÷êè (2 ñì â äèàìåòðå), êèñòû ëåâîé ïî÷êè (1,55 ñì â äèàìåòðå).

Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (áîëè â ïðàâîé ïîäðåáåðíîé îáëàñòè ïîñëå ïîãðåøíîñòåé â äèåòå), áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êàõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îáíàðóæåíèè ïðè ÓÇÈ æåë÷íîãî ïóçûðÿ – óòîëùåíèå, óïëîòíåíèå ñòåíêè, ìíîæåñòâà êîíêðåìåíòîâ äî 0,7ñì â äèàìåòðå.

Ðåôëþêñ-ãàñòðèò.

Íà îñíîâàíèè ÝÃÄÑ –ðîçåòêà êàðäèè ñìûêàåòñÿ, â æåëóäêå â áîëüøîì êîëè÷åñòâå âÿçêàÿ æåë÷ü, ñêëàäêè ñðåäíåé âûñîòû, ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ.

Íàðóæíûé ãåìîððîé.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ îñìîòðà per rectum.

4. Ëå÷åíèå, åãî îáîñíîâàíèå.

Äèåòà 10á (Óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî áåëêà æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è æèðà ïðè îãðàíè÷åíèè ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ. Ðàçðåøàåòñÿ 3ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Æàðåíûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ. Ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç â äåíü. Âêëþ÷åíèå òâîðîãà, ðûáû, ìÿñà, ìîðñêèõ áåñïîçâîíî÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ ñîðòîâ õëåáà, íåñäîáíîãî ïå÷åíüÿ, ìîëî÷íûõ, ôðóêòîâûõ, îâîùíûõ è êðóïÿíûõ ñóïîâ. Ðàöèîí 10á ñîäåðæèò 100ã áåëêà(2/3 æèâîòíîãî), 100ã æèðà(1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 300ã óãëåâîäîâ(40ã ñàõàðà), 2500 êêàë.)

Ôåððóì Ëåê – â/â 1ð/ä (òàê êàê ïðè ïðèåìå âíóòðü ýôôåêòà íå íàáëþäàåòñÿ – ïîêàçàòåëè ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ, öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ íå èçìåíÿþòñÿ) â òå÷åíèå 5 äíåé. Èññëåäîâàíèå êàðòèíû êðîâè è ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà ÷åðåç 5 äíåé. Ïðåïàðàò æåëåçà äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ äëÿ òåðàïèè àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà.

Ðóìàëîí — 1 ìë â/ì 1ð/ä 25 äíåé. Ýêñòðàêò õðÿùåé è êîñòíîãî ìîçãà òåëÿò. Õîíäðîïðîòåêòîð äëÿ ëå÷åíèÿ ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà.

Íèêîøïàí – 1 òàá.1 ð/ä ïîñëå åäû.

Êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò, óëó÷øàþùèé ìîçãîâîå è ïåðèôåðè÷åñêîå êðîâîîáðàùåíèå äëÿ òåðàïèè ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, óëó÷øåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ìûøö.

Òðåíòàë 100 ìã 3 ð/ä 3 ìåñÿöà.

Àíãèîïðîòåêòîð.

Ìåòèëóðàöèë 500 ìã âíóòðü 1 ð/íåä. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé, ñòèìóëèðóþùèé ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ ïðåïàðàò ñ àíàáîëè÷åñêèì ýôôåêòîì äëÿ ëå÷åíèÿ ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà è ñòèìóëÿöèè ãåìîïîýçà.

Читайте также:  Перекись для лечения анемии

Öåíòðóì 1 òàá/ä âíóòðü. Âèòàìèííûé êîìïëåêñ äëÿ ëèêâèäàöèè àëèìåíòàðíîãî äåôèöèòà âèòàìèíîâ.

5. Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå.

Äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ (ò.ê. íàáëþäàåòñÿ óãíåòåíèå ýðèòðîïîýçà è ëåéêîïîýçà (ëåé-2000)), ôåððèòèí(âîçìîæíîå íàðóøåíèå áåëîêñèíòåçèðóþùåé ôóíêöèè ïå÷åíè, è, êàê ñëåäñòâèå, íàðóøåíèå òðàíñïîðòà æåëåçà).

Äèåòà 10á (Óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî áåëêà æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è æèðà ïðè îãðàíè÷åíèè ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ. Ðàçðåøàåòñÿ 3ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1,5ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Æàðåíûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ. Ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç â äåíü. Âêëþ÷åíèå òâîðîãà, ðûáû, ìÿñà, ìîðñêèõ áåñïîçâîíî÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ ñîðòîâ õëåáà, íåñäîáíîãî ïå÷åíüÿ, ìîëî÷íûõ, ôðóêòîâûõ, îâîùíûõ è êðóïÿíûõ ñóïîâ. Ðàöèîí 10á ñîäåðæèò 100ã áåëêà(2/3 æèâîòíîãî), 100ã æèðà(1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 300ã óãëåâîäîâ(40ã ñàõàðà), 2500 êêàë.)

Ôåððóì Ëåê – â/â 1ð/ä.

Ðóìàëîí — 1 ìë â/ì 1ð/ä 25 äíåé.

Íèêîøïàí – 1 òàá.1 ð/ä ïîñëå åäû.

Òðåíòàë 100 ìã 3 ð/ä 3 ìåñ.

Ìåòèëóðàöèë 500 ìã âíóòðü 1 ð/íåä.

Öåíòðóì 1 òàá/ä âíóòðü.

Óêðåïëåíèå ìûøå÷íî-ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà (ËÔÊ âíå îáîñòðåíèÿ ÄÎÀ).

Ôèçèîòåðàïèÿ âíå îáîñòðåíèÿ ÄÎÀ (îçîêåðèò).

Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ïîëíàÿ îòìåíà ÍÏÂÑ (àñïèðèíà, âîëüòàðåíà, èáóïðîôåíà è ïð.)

6.Îñîáåííîñòè áîëüíîãî.

Áîëüíàÿ ïèòàåòñÿ íåïîëíîöåííî â ñâÿçè ñ ìàòåðèàëüíûìè òðóäíîñòÿìè, â òå÷åíèå 15 ëåò ïðèíèìàëà åæåäíåâíî ÍÏÂÑ ïî ïîâîäó ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, òðàêòîâàâøåãîñÿ ðàíåå êàê ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (íåïðàâèëüíîå âåäåíèå áîëüíîãî).  ïåðèîä êëèìàêñà íå ïðîâîäèëîñü çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé, â ÷àñòíîñòè, îñòåîïîðîçà, áîëüíàÿ íå íàáëþäàëàñü, äåíñèòîìåòðèè íå ïðîâîäèëîñü.

7. Ëè÷íîå ó÷àñòèå

ñîäåðæàíèå   .. 
901 
902 
903   ..

Источник

Железодефицитная анемия (ЖДА) — полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией. ВозникновениюЖДА, как правило, предшествует развитие латентного дефицита железа, который рассматривается как приобретенное функциональное состояние и характеризуется латентным (скрытым) дефицитом железа, снижением запасов железа в организме и недостаточным его содержанием в тканях (сидеропения, гипосидероз), отсутствием анемии.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Е61.1 Латентный дефицит железа.

D50 Железодефицитная анемия.

D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая).

D50.1 Сидеропеническая дисфагия.

D50.8 Другие железодефицитные анемии.

D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная.

O99.0 Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период.

Общепризнанной классификации ЖДА не существует.

I. Стадии развития:

● прелатентный дефицит железа;

● латентный дефицит железа;

● собственно ЖДА.

II. Степень тяжести:

● легкая (уровень гемоглобина — 90-110 г/л);

● средняя (гемоглобин — 70-90 г/л);

● тяжелая (гемоглобин — менее 70 г/л).

III. По этиологии:

● повышенное потребление железа (подростковый возраст, беременность, донорство крови, менструации);

● недостаточное алиментарное поступление железа (недоедание, вегетарианство, социальные причины, старческий возраст);

● нарушение абсорбции железа (гастрэктомия, дуоденальный шунт, бариатрическая хирургия, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, атрофический гастрит, глистная инвазия);

● прием лекарственных препаратов [глюкокортикоиды, салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы H+,K+-АТФазы];

● наследственность (мутация в гене TMPRSS6);

● эритропоэз, ограниченный железом [лечение с использованием эритропоэтинов анемии хронических заболеваний, хронической болезни почек (ХБП)];

● хроническая кровопотеря:

● желудочно-кишечный тракт — эзофагит, гастрит, язвенная болезнь, дивертикулез, опухоли, воспалительные заболевания кишечника и др.;

● половые и мочевыводящие пути — обильные и/или продолжительные менструации;

● системные кровотечения — геморрагическая телеангиэктазия, хронический шистосомоз.

class=»tbl»>

Примеры диагнозов

● Язвенная болезнь желудка, обострение. Железодефицитная анемия (ЖДА) тяжелой степени.

● Железодефицитная анемия (ЖДА) средней степени тяжести, алиментарного генеза.

● Кровоточащий геморрой. Железодефицитная анемия (ЖДА) тяжелой степени, постгеморрагическая.

Диагностика

Критерии диагностики

Комментарии

1. Рекомендован сбор анамнеза и оценка клинических данных (С)

1.1. Анемический синдром

● Бледность кожи и слизистых оболочек.

● Снижение аппетита.

● Физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах.

● Сердечно-сосудистые нарушения (приглушенность сердечных тонов, систолический шум, тахикардия, возможно снижение АД)

1.2. Сидеропени-ческий синдром

● Дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость кожи, ломкость и слоистость ногтей, койлонихия, выпадение волос).

● Извращение вкуса и обоняния.

● Мышечные боли вследствие дефицита миоглобина.

● Мышечная гипотония (дизурия, недержание мочи при кашле, смехе, ночной энурез).

● Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофия слизистой оболочки, нарушение всасывания, диспепсия, глоссит, гингивит стоматит, дисфагия)

2. Рекомендовано лабораторное обследование

2.1. Общий анализ крови

● Гемоглобин: женщины — менее 120 г/л, мужчины — менее 130 г/л.

● Цветовой показатель менее 0,85-0,86.

● Эритроциты — микроцитоз в сочетании с анизоцитозом, пойкилоцитозом.

● МСН менее 27 пг.

● МСНСменее 33%

2.2. Биохимический анализ крови

● Сывороточное железо <12-13 мкмоль/л.

● Общая железосвязывающая способность — повышена (норма 30-85 мкмоль/л).

● Латентная железосвязывающая способность сыворотки более 43 мкмоль/л.

● Коэффициент насыщения трансферрина железом (TSat) ≤16%.

● Ферритин <30 нг/мл (мкг/л)

3. Дополнительные методы исследования

Инструментальные исследования проводятся с целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем, в том числе солидных опухолей:

● фиброэзогастродуоденоскопия;

● рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта;

● рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

● фиброколоноскопия;

● ректороманоскопия;

● ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза;

● УЗИ органов брюшной полости

class=»tbl»>

МСН — показатель, показывающий среднее содержание в определенном эритроците Hb; МСНС — средняя величина, показывающая содержание Hb в эритроцитах.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности пациентов и ихзаконных представителей (D50.-)

Легкая степень — 10-12 дней; средняя степень — 14-18 дней; тяжелая степень — 30-35 дней.

Критерии выздоровления

Исчезновение клинико-лабораторных проявлений заболевания через 1,0-1,5 мес от начала терапии препаратами железа; преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3-6 мес от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации сывороточного ферритина (более 30 мкг/л).

Организация медицинской помощи

При легкой и средней степени тяжести при отсутствии критических состояний рекомендуется амбулаторное лечение.

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

● Уровень гемоглобина 70-90 г/л.

● Отсутствие положительной динамики через 1 мес ферротерапии при условии, что до начала лечения проведено исследование показателей обмена железа

Плановая госпитализация

● Уровень гемоглобина менее 70 г/л.

● Признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения со стабильными гемодинамическими показателями.

● Необходимость оперативных вмешательств

Плановая госпитализация в профильное отделение для проведения гемотрансфузий

● Признаки продолжающейся острой кровопотери.

● Нарушение гемодинамических показателей (снижение АД, тахикардия, тахипноэ)

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение для диагностики и лечения

class=»tbl»>

Реабилитация

Медицинская, физическая и психологическая реабилитация пациентов после излечения ЖДА не требуется.

Диспансерное наблюдение

● В течение одного года с момента установления диагноза. Контролируются самочувствие и общее состояние больного.

● Контроль общего анализа крови не ранее чем через 3 нед от начала лечения заболевания, поскольку на фоне лечения повышение уровней гемоглобина и эритроцитов начинается обычно через 2,5-3,0 нед.

● Нормализация гематологических показателей происходит через 4-6, а при тяжелой анемии и через 8 нед.

● Через 1 мес после начала приема препаратов железа пациент приходит на контроль с общим анализом крови. Терапия считается адекватной, если к концу третьей недели лечения уровень гемоглобина поднимается до отметки, являющейся серединой между начальным и нормальным уровнями.

Читайте также:  Полезно ли какао при анемии

● При наличии положительной динамики в общем (клиническом) анализе крови через 1 мес необходимо продолжить прием (2-4 мес) препаратов железа в лечебной дозе с контролем общего (клинического) анализа крови ежемесячно до подъема уровня гемоглобина более 120 г/л.

● После нормализации уровня гемоглобина препараты железа не отменяются, уменьшается их доза до 1/2 суточной в сутки. В такой дозе пациент принимает препараты железа еще 2-4 мес в зависимости от исходной глубины анемии с целью восполнения депо.

● При правильном лечении, ликвидации источника кровопотери прогноз благоприятный.

● Перед снятием больного с диспансерного наблюдения выполняется общий (клинический) анализ крови, все показатели которого должны быть в пределах нормы.

Рекомендации по образу жизни в период заболевания

● Полноценная и сбалансированная диета с включением продуктов животного происхождения (прежде всего красного мяса), содержащих гемовое железо.

● Употребление овощей и фруктов с высоким содержанием аскорбиновой кислоты, с целью стимуляции и улучшения всасывания железа из продуктов как растительного, так и животного происхождения.

● Употребление кисломолочных продуктов, содержащих молочную кислоту, способствующую всасыванию негемового железа в кишечнике.

● Ограничение употребления крепкого чая, кофе и других продуктов, содержащих полифенолы (бобы, орехи), препятствующих всасыванию негемового железа из продуктов растительного происхождения.

Фармакотерапия

Препараты выбора

Особенности применения

1. Препараты (II) валентного железа для приема внутрь (3С)

1.1. Железа глюконат

300 мг; по 2 таблетки 2-3 раза в день

1.2. Железа сульфат

325 мг [105 мг иона (II) железа (Fe2+)] 2 раза в день

1.3. Железа фумарат

200 мг (65 мг железа) 3 раза в день

2. Комбинированные препараты железа для приема внутрь (3С)

2.1. Железа сульфат + аскорбиновая кислота

(Сульфат железа 320 мг + аскорбиновая кислота 60 мг) 1-2 раза в сутки

2.2. Железа фумарат + фолиевая кислота

[Железа фумарат 163,56 мг (50 мг железа) и фолиевая кислота 540 мкг] 2 раза в сутки

3. Препараты (III) валентного железа для приема внутрь (2В)

3.1. Железа (III) гидроксид полимальтозат

400 мг (100 мг железа) 2-3 раза в сутки

4. Препараты железа для парентерального введения (2В)

4.1. Железа оксида сахарат

Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс 540 мг (железа 20 мг);

ампулы 5,0 развести 0,9% раствором NaCl в соотношении 1:20, например 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0,9% раствора NaCl; полученный раствор вводится со следующей скоростью: 100 мг железа — не менее чем за 15 мин; 200 мг железа — в течение 30 мин; 300 мг железа — в течение 1,5 ч; 400 мг железа — в течение 2,5 ч; 500 мг железа — в течение 3,5 ч

4.2. Железа (III) гидроксид декстран

Железа (III) гидроксид-декстрановый комплекс 312,5 мг (50 мг железа);

ампулы 2,0, парентеральное введение нутривенно капельно, разводится в 0,9% растворе NaCl или в 5% растворе глюкозы; доза 100-200 мг железа (2-4 мл препарата) разводится в 100 мл растворителя

4.3. Железа оксида полимальтозные комплексы

Железа карбоксимальтозат 156-208 мг (50 мг железа);

внутривенно струйно, в максимальной однократной дозе до 4 мл (200 мг железа) в день, но не чаще 3 раз в неделю

5. Показания к назначению парентеральных форм препаратов железа

● Непереносимость пероральных препаратов железа.

● Необходимость быстрого восполнения запасов железа (тяжелая ЖДА, послеоперационный период, последние недели беременности, повторные кровотечения при геморрагических заболеваниях).

● Заболевания желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

● Нарушения всасывания железа.

● Хронический гемодиализ.

Критерии эффективности лечения ЖДА препаратами железа:

● улучшение общего состояния больного к концу первой недели лечения;

● увеличение количества ретикулоцитов до 30-50% к концу первой недели лечения;

● повышение гемоглобина (обычно начинается через 2-3 нед), уровень гемоглобина нормализуется через 4-5 нед;

● улучшение качественного состава эритроцитов (исчезают микроцитоз и гипохромия);

постепенная регрессия эпителиальных изменений.

Причины неэффективности лечения ЖДА препаратами железа

Если критерии эффективности лечения не выполняются и лечение оказывается безуспешным, следует рассмотреть следующие позиции:

● правильность постановки диагноза ЖДА;

● адекватность режима дозирования препаратов железа;

● необходимую длительность лечения ЖДА;

● выполняемость курса лечения ЖДА пациентом;

● наличие у больного проблем со всасываемостью;

● переносимость больным назначенного препарата железа.

class=»tbl»>

Приверженность терапии

Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендаци- ям врача, включая прием препаратов.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• ЖДА при своевременной диагностике, выявлении причин возникновения, правильном лечении подлежит излечению в 100% случаев

• Так называемые «рецидивы» ЖДА чаще всего свидетельствуют о неустраненной причине заболевания или о прекращении приема препаратов железа еще до нормализации уровня гемоглобина

КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ

• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лечению анемии.

• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивают сроки выздоровления и повышают верояность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений

ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ — ЛИКВИДАЦИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА И ПОВЫШЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА

• Полноценная диета (например, ежедневное употребление 100-200 мг красного мяса в сутки) препятствует прогрессированию дефицита железа, но не может устранить уже имеющуюся анемию и соответственно повысить уровень гемоглобина в организме.

• В проведенных исследованиях доказана высокая эффективность терапии ЖДА препаратами железа (II-III)

ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ — НАСЫЩЕНИЕ ДЕПО ЖЕЛЕЗА И ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

• Препараты железа в 100% дозировке назначаются сроком на 3-6 мес в среднем и в зависимости от степени тяжести анемии.

• Нормализация концентрации гемоглобина не является основанием для прекращения терапии или снижения дозы препарата железа до 50%.

• Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сроки, длительность и условия дачи (введения) препарата

ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

• Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации.

• При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.

• Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.

• Не допускать самолечения

Приложение № 3. Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии

1. ЖДА — одно из самых распространенных состояний в мире. При отсутствии должного внимания к данной проблеме существенно ухудшается качество жизни пациента, особенно при наличии коморбидных состояний, таких как ишемическая болезнь почек, СД, артериальная гипертензия (АГ), ХБП и др.

2. Для успешного лечения ЖДА необходимо установить и по возможности устранить ее причину (уменьшить объем менструальных кровопотерь, удалить геморроидальные узлы и др.).

3. Диета должна содержать достаточное количество железа, то есть 100-200 мг красно?