История болезни аллергический ринит аллергический бронхит
Ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà áðîíõèàëüíîé àñòìû íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà, äàííûõ èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ, àëëåðãîàíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðè÷èíû îáñòðóêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ âåíòèëÿöèè ëåãêèõ ïðè çàáîëåâàíèè. Ëå÷åíèå àñòìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Âèòåáñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïàòîëîãè÷åñêîé ôèçèîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà àëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Êóðàòîð: Åâòóøåíêî À.Â.
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
1. Ïîë- ìóæñêîé
2. Âîçðàñò -12.11.1961
3. Íàöèîíàëüíîñòü — áåëîðóñ
4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå æåíàò
5. Ïðîôåññèÿ — íå ðàáîòàåò
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 21.09.2012
7. Äàòà âûïèñêè —
8. Äîìàøíèé àäðåñ — Îðøàíñêèé ðàéîí ã. Áàðàíü
2. Æàëîáû
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå: íà çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ, êàøåëü, íàñìîðê è ñëåçîòå÷åíèå íà äîìàøíåþ ïûëü. Ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ îäûøêè. Ïðèñòóïû àñòìû âîçíèêàþò â çàïûëåííûõ ïîìåùåíèÿõ. Îáîñòðåíèÿ íàðóøàþò ñîí áîëüíîãî, ñíèæàþò ôèçè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. Íî÷íûå ïðèñòóïû áîëåçíè ñëó÷àþòñÿ î÷åíü ÷àñòî (÷àùå 1 ðàçà â íåäåëþ).
3. Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ (Ànamnes morbi)
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà çàáîëåë îêîëî 1,5 ãîäà íàçàä ïîñëå ïåðåíåñåíîé ñèëüíîé ïðîñòóäû. Ñëó÷èëñÿ ïåðâûé ïðèñòóï áðîíõèàëüíîé àñòìû.  ïîñëåäóþùì îáñëåäîâàëñÿ â ÂÎÄÓ è â 2011 ãîäó ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÂÎÊÁ. Íà äàííûé ìîìåíò â ïëàíîâîì ïîðÿäêå íàïðàâëåí Äóáðîâåíñêîé ðàéîííîé ïîëèêëèííèêîé íà ñòàö. ëå÷åíèå ñ äèàãíîçîì: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà àëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Õð. áðîíõèò ñò. íåñòîéêîé ðåìèññèè ÄÍ-1ÑÒ. Àëëåðãè÷åñêèé ðèííèò, êîíúþêòèâèò. Ñåíñèáèëèçàöèÿê áûòîâûì è ýïèäåðìàëüíûì àëëåðãåíàì. Àà 1, ðèñê 3.
4. Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Îêîí÷èëà ñðåäíþþ øêîëó, ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå.
Ðàáîòàë ñòðîèòåëåì íà äàííûé ìîìåíò áåç ðàáîòíûé. Ðàáîòà áûëà ñâÿçàíà ñ âûñîêèì ïûëåâûì çàãðÿçíåíèåì.
Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïðîæèâàåò â êèðïè÷íîì äîìå, îäèí. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò.
Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ñáàëàíñèðîâàííîå. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íå êóðèò . Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÂÈ, õð. ôàðèíãèò. Îïåðàöèè — ãðûæåñå÷åíèå áîëåå 10 ëåò íàçàä. Âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è áëèçêèõ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íåîòÿãàùåíà .
Òðàíñôóçèîííûé àíàìíåç — îòðèöàòåëüíûé.
Àëåðãîàíàìíåç :
1. Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå: îòðèöàåò
2. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: õð. áðîíõèò, õð ôàðèíãèò, àëëåðãè÷åñêèé êîíúþêòèâèò è ðèíèò (ñ þíîøåñêîãî âîçðàñòà).
3. Ðåàêöèè íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
4. Ñåçîííîñòü çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò
5. Ïðèñòóïû âîçíèêàþò â çàïûëåííîì ïîìåùåíèè. Îòìå÷àåò íî÷íûå ïðèñòóïû óäóøüÿ.
6. Ïèùåâûå ïðîäóêòû ïåðåíîñèò õîðîøî.
7. Ïðîæèâàåò â êèðïè÷íîì äîìå, îäèí. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò.
8. Ïëåñíåâûå ãðèáêè íà ñòåíàõ è ñàíòåõíèêå â äîìå îòðèöàåò. Ãðèáêîâûõ çàáîëåâàíèé íåò.
9. Íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ðåàêöèè íå îòìå÷àåò.
10. Áûâøàÿ ðàáîòà áûëà ñâÿçàíà ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ çàïûëåííîñòè.
5. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå (Status presens)
1. Îáùèé îñìîòð:
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 174, âåñ 90. Ãîëîâà îâàëüíîé ôîðìû, øåÿ îáû÷íîé äëèííû, äëèííà êîíå÷íîñòåé ñîïîñòàâèìà ñ äëèííîé òóëîâèùà. Ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè ãîëîâû áåçáîëåçíåíà.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî ðîçîâûå. Êîæà íåñêîëüêî ïîâûøåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí . Öåëîñòíîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íå íàðóøåíà. Ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà. Îâîëîñíåíèå ïî æåíñêîìó òèïó áåç ó÷àñòêîâ âûïàäåíèÿ. Íîãòè ðîçîâûå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Îæèðåíèÿ íåò; îòåêîâ íåò. Ëèìôîóçëû äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
2. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Óïëîùåííûé ïîÿñíè÷íûé ëîðäîç, S-îáðàçíûé ñêîëåîç ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, ñíèæåíèå îáúåìà äâèæåíèÿ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå, ïðè ïàëüïàöèè ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ îáëàñòü è îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïîçâîíêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñóñòàâû áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå.
Ìûøå÷íûé àïïàðàò ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ îáû÷íûé. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû. Íàëè÷èå àòðîôèé, ïàðàëè÷åé íå îáíàðó- ææåíî.
3. Ñèñòåìà äûõàíèÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ; íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû; ðåáðà ñðåäíåé øèðèíû; íàä÷ðåâíûé óãîë ïðÿìîé; ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò; â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè; ïåðåäíåå çàäíèé ðàçìåð ãðóäíîé êëåòêè ìåíüøå áîêîâîãî; òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé; äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå ;îäûøêà è ïàòîëîãè÷åñêèå òèïû äûõàíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàëüïàòîðíî çîí áîëíçíåííîñòè è ðèãèäíîñòè ìûøö íå âûÿâëåíî. Ããîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâûé, ÿñíûé ëåãî÷íîé.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê: ñïåðåäè — íà 3ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà;
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — ñïðàâà 6 ñì, ñëåâà- 5,5 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ : ïî îêîëîãðóäèííîé âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà;
Ïî ñðåäèííîé êëþ÷è÷íîé íèæíèé êðàé 6 ðåáðà;
Ïî ïåðåäíåé , ñðåäèííîé è çàäíåé àêñèëÿðíûì ñîîòâåòñòâåííî
íèæíèì êðàÿì 7,8,9 ðåáåð ñîîòâåòñòâåííî;
Ïî ëîïàòî÷íîé íèæíèé êðàé 10 ðåáðà;
Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 2 ãðóäíîãî
ïîçâîíêà .
Òîïîãðàôèÿ ëåãêèõ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Âåëè÷èíà äûõàòåëüíîé ýêñêóðñèè : Ïî ñðåäèííîé ïîäìûøå÷íîé ðàâíà 6 ñì.
Ïî ëîïàòî÷íîé è ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ðàâíà 4ñì.
Îêðóæíîñòü êðóäíîé êëåòêè:
íà âûñîòå âäîõà -95
íà âûñîòå âûäîõà — 87
ïðè ñïîêîéíîì äûõàíèè -90
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ;â îáëàñòè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîâàòîå äûõàíèå è íà ôîðñèðîâàííîì âûäîõå ñâèñòÿùèå õðèïû. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
4. Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà è ñîñóäîâ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íåâèäåí, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è ñîñóäîâ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: ëîêàëèçàöèÿ — íà 1.5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïëîùàäü — 1.5 ñì.êâ
Âûñîòà — óìåðåííàÿ
Ðåçèñòåíòíîñòü — óìåðåííàÿ
Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ÷àñòîòà 98 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Àðòåðèàëüíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà è ñîñóäèñòîãî ïó÷êà
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà : ïðàâàÿ ãðàíèöà — â 4 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò
ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû ;
ëåâàÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé
ëèíèè;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 3 ðåáðà
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà : 8 ñì
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà : ïðàâàÿ ãðàíèöà — â 4 ìåæðåáåðüå ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
Ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé
ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ- íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 4 ðåáðà
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà è ñîñóäîâ
Äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ , òîíû ñåðäöà ÿñíûå ÷èñòûå. Èçìåíåíèé â 1-îì è 2-îì òîíå íåò. Äîáàâî÷íûõ òîíîâ, øóìîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. ÀÄ íà ìîìåíò êóðàöèè 155/90.
Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ îòêëîíåíèé îò íîðìû íå âûÿâëåíà, êðîìå óâåëè÷åííûõ öèôð ÀÄ.
5. Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ñóõîé íå îáëîæåí. Çåâ íå ãèïåðèìèðîâàí. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè:
Âûïÿ÷èâàíèé , ðàñøèðåíèé âåí íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, ðóáöîâ, ñûïè,ïèãìåíòàöèè íåò; ãðûæè íå âûÿâëåíû;
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè
Ôîðìà íîðìàëüíàÿ; Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ðàçìåðû ïå÷åíè : âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 6 ðåáðà , ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 6 ðåáðà , ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè- íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 7 ðåáðà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè- ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè- íà óðîâíå êðàÿ 10 ðåáðà, ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. áðîíõèàëüíûé àñòìà ëåãêîå
Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè 8 ñì
Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé 9ñì
Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé 10ñì
Ðàñìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ 9 ñì
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííé ëèíèè 8ñì
Êîñîé ðàñìåð — 7ñì.
Ðàñìåðû ñåëåçåíêè:
Ïîïåðå÷íûé — 5ñì.
Ïðîäîëüíûé — 7 ñì.
Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà óðîâíå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðè ïàëüïàöèè â âèäå öèëèíäðà, óìåðåííî ïëîòíàÿ, òîëùèíîé â áîëüøîé ïàëåö, áåçáîëåçíåííà, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòü â ïðåäåëàõ 5 ñì.
Ïàëüïèðîâàòü íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè íå óäàëîñü
Ñåëïàÿ êèøêà ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, äèàìåòðîì ïðèìåðíî 4 ñì, ñ óìåðåííîé ïîäâèæíîñòü 4 ñì.
Âîñõîäÿùóþ ÷àñòü òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.
Òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé êèøêè â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1 ñì, ñðåäíåé ïëîòíîñòè, óð÷àùèé, áåçáîëåçíåííûé.
Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íî -îáîäî÷íóþ êèøêó ïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.
Ïðè ïàëüïàöèè êèøå÷íèêà, ïå÷åíè , ñåëåçåíêè îòêëîíåíèé îò íîðìû íå âûÿâëåíî.
6. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñèìïòîì ïîêîëîà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ .Ïàëüïàöèÿ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê áåçáîëåçíåííà.
Àíàëèçû:
Àíàëèç ìî÷è 19.09.12:
Öâåò- ñîëîìåííî-æåëòàÿ
Ïðîçðà÷íîñòü- ïîëíàÿ
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Ïëîòíîñòü -1.022
Áåëêà íåò
Ãëþêîçû íåò
Ïëîñêèé ýïèòåëèé 0-1 åä. â ï/ç
Ëåéêîöèòû 0-2 åä. â ï/ç
 ïðèäåëàõ íîðìû
Îáùèé àíàëèç êðîâè 19.09.12:
Ýðèòðîöèòû — 4.63 * 10^12/ë
Hb- 148 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü -0.99
Òàáëèöà 1
ëåéêîöèòû | ýîçèíîôèëû | áàçîôèëû | þíûå | ïàëî÷êè | ñåãìåíòû | ëèìôîöèòû | ìîíîöèòû |
5,6 10^9/ë | 2% | 0% | 0% | 5% | 54% | 34% | 5% |
 ïðèäåëàõ íîðìû
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (19.09.12):
Ìî÷åâèíà — 5.4ììîëü./ë ë (N 4,2-8,3ììîëü/ë)
Õîëåñòåðèí îáùèé- 4.3 ììîëü/ë (N 3,9-5,2 ììîëü/ë )
Áèëèðóáèí îáùèé — 8,2 ììîëü /ë (N 8,5-20,5 ìêìîëü/ë)
Ãëþêîçà — 5,5 ììîëü /ë (N 3,88-5,5 ììîëü/ë)
ÀÑÀÒ — 25 ÌÅ (N 5-40 ÌÅ )
ÀËÀÒ — 18 ÌÅ (N 8-55ÌÅ)
 áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå çíà÷èòåëüíûõ îòêëîíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
ÝÊà 8.06.12: Ðèòì íå ðåãóëÿðíûé, ñèíóñîâûé. ×ÑÑ 58 â ìèí. Áðàäèñèñòîëèÿ. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà.
8.05.12 Ëåãî÷íîå ïîëå ÷èñòîå, êîðíè ñòðóêòóðíû.
Ñêàðèôèêàöèîííûå ïðîáû áûòîâûå àëëåðãåíû.
Òàáëèöà 2
Ïûëü äîìàøíÿÿ Ñ. 312 | ++ |
Êëåù | ++ |
Ïûëü áèáëèîòå÷íàÿ | ++ |
Ïåðî ïîäóøåê | ++ |
Ï. ëîøàäè | + |
Â. ÷åëîâåêà | +++/+- |
Ø. ñîáàêè | + |
Ø. êîøêè | ++ |
Ø. îâöû | + |
Ø. ì. ñâèíêè | + |
Ø. êðîëèêà | — |
êîíòðîëü | — |
Ñïèðîìåòðèÿ 29.05.12.
Çàêëþ÷åíèå: íà÷àëüíîå ïðîÿâëåíèå íàðóøåíèå ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå :
Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà: : íà çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ, êàøåëü, íàñìîðê è ñëåçîòå÷åíèå íà äîìàøíåþ ïûëü. Ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ îäûøêè. Ïðèñòóïû àñòìû âîçíèêàþò â çàïûëåííûõ ïîìåùåíèÿõ. Îáîñòðåíèÿ íàðóøàþò ñîí áîëüíîãî, ñíèæàþò ôèçè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. Íî÷íûå ïðèñòóïû áîëåçíè ñëó÷àþòñÿ î÷åíü ÷àñòî (÷àùå 1 ðàçà â íåäåëþ).
Íà îñíîâàíèè äàííûõ èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ: çàáîëåë îêîëî 1,5 ãîäà íàçàä ïîñëå ïåðåíåñåíîé ñèëüíîé ïðîñòóäû.
Íà îñíîâàíèè àëëåðãîàíàìíåçà:
1.Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå: îòðèöàåò
2. ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: õð. áðîíõèò, õð ôàðèíãèò, àëëåðãè÷åñêèé êîíúþêòèâèò è ðèíèò (ñ þíîøåñêîãî âîçðàñòà).
3. ðåàêöèè íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
4. ñåçîííîñòü çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò
5. ïðèñòóïû âîçíèêàþò â çàïûëåííîì ïîìåùåíèè. Îòìå÷àåò íî÷íûå ïðèñòóïû óäóøüÿ.
6. Ïèùåâûå ïðîäóêòû ïåðåíîñèò õîðîøî.
7. Ïðîæèâàåò â êèðïè÷íîì äîìå, îäèí. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò.
8. Ïëåñíåâûå ãðèáêè íà ñòåíàõ è ñàíòåõíèêå â äîìå îòðèöàåò. Ãðèáêîâûõ çàáîëåâàíèé íåò.
9. Íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ðåàêöèè íå îòìå÷àåò.
10. Áûâøàÿ ðàáîòà áûëà ñâÿçàíà ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ çàïûëåííîñòè.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ;â îáëàñòè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîâàòîå äûõàíèå è íà ôîðñèðîâàííîì âûäîõå ñâèñòÿùèå õðèïû.
Íà îñíîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
Ñêàðèôèêàöèîííûõ ïðîá — Ñåíñèáèëèçàöèÿ ê áûòîâûì è ýïèäåðìàëüíûì àëëåðãåíàì.
Ñïèðîãðàììà — íà÷àëüíîå ïðîÿâëåíèå íàðóøåíèå ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó.
Íà îñíîâàíèè âûøå óêàçàííûõ äàííûõ ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà àëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Õð. áðîíõèò ñò. íåñòîéêîé ðåìèññèè ÄÍ-1ÑÒ. Àëëåðãè÷åñêèé ðèííèò, êîíúþêòèâèò. Ñåíñèáèëèçàöèÿê áûòîâûì è ýïèäåðìàëüíûì àëëåðãåíàì.
Ëå÷åíèå
-Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîì Ôëèêñîòèä 125 ìã 1 âäîõ 2ðàçà â äåíü
— Ñàëüáóòîìîë 1-2 âäîõà 3 ðàçà
— Êåòîòåôåí 1 òàá 1 ðàç â äåíü â òå÷åíèè ìåñÿöà.
— ËÔÊ
— ÑÈÒ
Ïàòîãåíåç.
Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ïðè÷èíû îáñòðóêòãèâíûõ ðàññòðîéñòâ âåíòèëÿöèè ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå: 1. Ñïàçì áðîíõîâ íåáîëüøîãî äèàìåòðà è áðîíõèîë. 2. Îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. 3. Ðîñò ñåêðåöèè êëåòêàìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. 4. Ýîçèíîôèëüíàÿ è ëèìôîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ áðîíõèàëüíîé ñòåíêè. 5. Ïîâðåæäåíèÿ è äåñêâàìàöèÿ ýïèòåëèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ó áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé âûÿâëÿþò ãèïåððåàêòèâíîñòü äûõàòåëüíûõ ïóòåé, òî åñòü óñèëåííóþ ñïîñîáíîñòü áðîíõîâ íåáîëüøîãî äèàìåòðà è áðîíõèîë îòâå÷àòü êîíñòðèêöèåé è ñïàçìîì íà äåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ ñòèìóëîâ. Ãèïåððåàêòèâíîñòü íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé ñâÿçè ñ âûðàæåííîñòüþ âîñïàëåíèÿ áðîíõèàëüíîé ñòåíêè. Ïðè÷èíû ãèïåððåàêòèâíîñòè îñòàþòñÿ íå âïîëíå ÿñíûìè. Ãèïåððåàêòèâíîñòü ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ ïîâðåæäåíèÿìè ýïèòåëèÿ. Ïîâðåæäåíèÿ ýïèòåëèÿ îò÷àñòè îáóñëàâëèâàþòñÿ ýôôåêòàìè ãëàâíîãî îñíîâíîãî áåëêà çîçèíîôèëîâ.
 ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèé è äåñêâàìàöèè ýïèòåëèÿ ñíèæàåòñÿ ñåêðåöèÿ ýïèòåëèàëüíîãî ðåëàêñèðóþùåãî ôàêòîðà è ïðîñòàãëàíäèíà Å2, îñëàáëÿþùèõ äåéñòâèå ìåäèàòîðîâ áðîíõîêîíñòðèêöèè. Íåéòðàëüíûå ýíäîïåïòèäàçû, ìåòàáîëèçèðóþùèñ ìåäèàòîðû áðîíõîêîíñòðèêöèè (ñóáñòàíöèþ Ð è äð.), òàêæå îáðàçóþòñÿ è âûñâîáîæäàþòñÿ ýïèòåëèîöèòàìè. Ïîâðåæäåíèå ýïèòåëèÿ ñíèæàåò ñåêðåöèþ íåéòðàëüíûõ ýíäîïåïòèäàç, è äåéñòâóþùàÿ êîíöåíòðàöèÿ áðîíõîêîíñòðèêòîðîâ â áðîíõèàëüíîé ñòåíêå ðàñòåò. Ñâîþ ðîëü â ðàçâèòèè ãèïåððåàêòèâíîñòè ìîæåò èãðàòü óòîëùåíèå ñòåíîê áðîíõîâ âñëåäñòâèå îòåêà è êëåòî÷íîé ïðîëèôåðàöèè, ñâÿçàííûõ ñ õðîíè÷åñêèì âîñïàëåíèåì.
Åñëè ðàíüøå ãèïåððåàêòèâíîñòü ñ÷èòàëè îñíîâíîé ñîñòàâëÿþùåé ïàòîãåíåçà îáñòðóêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ âåíòèëÿöèè ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå, òî òåïåðü ÿñíî, ÷òî àñòìà — ýòî, ïðåæäå âñåãî, õðîíè÷åñêèé ýîçèíîôèëüíûé äåñêâàìàòèâíûé áðîíõèò. Ïðè àñòìå ëþáîé ñòåïåíè òÿæåñòè âñåãäà åñòü èíôèëüòðàöèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ýîçèíîôèëàìè, íåéòðîôèëàìè è òó÷íûìè êëåòêàìè, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ ïàðàëëåëüíî ñ ïîâðåæäåíèÿìè è äåñêâàìàöèåé ýïèòåëèÿ. Òó÷íûå êëåòêè èãðàþò îñîáóþ ðîëü â èíäóêöèè áðîíõîêîíñòðèêöèè ïðè àíàôèëàêñèè. Ñîäåðæàíèå çîçèíîôèëîâ â êðîâè è èíòåíñèâíîñòü ñåêðåöèè íàõîäÿòñÿ â ïðÿìîé ñâÿçè ñ âûðàæåííîñòüþ ãèïåððåàêòíâíîñòè. Ìíîãèå èç ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ, êîòîðûå ïðè àñòìå ñîäåðæèò ñåêðåò äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ñâîèìè äåéñòâèÿìè âûçûâàþò áðîíõîêîíñòðèêöèþ, óñèëèâàþò ñåêðåöèþ, à òàêæå ïîâûøàþò ïðîíèöàåìîñòü ñòåíîê ìèêðîñîñóäîâ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
 ðåçóëüòàòå ðîñòà ïðîíèöàåìîñòè âîçíèêàåò îòåê ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ. Îòåê óâåëè÷èâàåò ñîïðîòèâëåíèå äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ÿâëÿÿñü ôàêòîðîì ãèïåððåàêòèâíîñòè. Âîñïàëèòåëüíûå ìåäèàòîðû îáðàçóþòñÿ è âûñâîáîæäàþòñÿ âñëåäñòâèå ðåàêöèé ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ëåãêèõ. Ê íèì îòíîñÿò ãèñòàìèí, à òàêæå ïðîäóêòû ìåòàáîëèçìà àðàõèäîíîâîé êèñëîòû, ëåéêîòðèåíû è òðîìáîêñàí. Öèñòåèíèëîâûå ëåéêîòðèåíû LTC4 è LTD4 — ýòî íàèáîëåå ñèëüíûå ýíäîãåííûå áðîíõîêîíñòðèêòîðû. Ôàêòîð àêòèâàöèè òðîìáîöèòîâ êàê áðîíõîêîíñòðèê-òîð íå èãðàåò âàæíîé ðîëè â ïàòîãåíåçå àñòìû. Àêòèâàöèÿ Ò-êëåòîê â õîäå ðåàêöèè ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïåðâîãî òèïà — ýòî êëþ÷åâîé ìîìåíò ïàòîãåíåçà âîñïàëåíèÿ, êîòîðîå ëåæèò â îñíîâå áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Ýôôåêòû ïðî-àëëåðãè÷åñêèõ öèòîêèíîâ Ò-êëåòîê CD4T (õåëïåðîâ) ñâîèìè äåéñòâèÿìè âûçûâàþò âîñïàëåíèå áðîíõèàëüíîé ñòåíêè êàê îñíîâíîé òèïè÷åñêèé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå. Ñâîþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àñòìû êàê õåìîàòòðàêòàíò ýîçèíîôèëîâ èãðàåò ííòåðëåéêèí-5. Àíàëîãè÷íûìè ñâîéñòâàìè îáëàäàåò ãðàíóëîöèòàðíî-ìàêðîôàãàëüíûé êîëîíèåñòèìóëèðóþùèé ôàêòîð. Íå èñêëþ÷åíî, ÷òî ñâîþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àñòìû èãðàåò õîëèíåðãè÷åñêàÿ áðîíõîêîíñòðèêöèÿ. Áîëåå çíà÷èìóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àñòìû èãðàþò àêñîí-ðåôëåêñû ñ ó÷àñòèåì îêîí÷àíèé ñåíñîðíûõ íåðâîâ (áûñòðîàäàïòèðóþùèåñÿ ðåöåïòîðû, Ñ-âîëîêíà).
 îòâåò íà äåéñòâèå èçìåíåíèé õàðàêòåðèñòèê âíåøíåé ñðåäû (ðåçêîå èçìåíåíèå òåìïåðàòóðû, ñèëû âåòðà è äð.), à òàêæå ïîä äåéñòâèåì ðàçëè÷íûõ ïðèìåñåé ê âäûõàåìîìó âîçäóõó îêîí÷àíèÿ ñåíñîðíûõ íåðâîâ ñåíñèòèçèðóþòñÿ è íà÷èíàþò âûñâîáîæäàòü íåéðîïåïòèäû: ñóáñòàíöèþ Ð, íåéðîêèíèí À, à òàêæå ïåïòèä, ñâÿçàííûé ñ ãåíîì êàëüöèòîíèíà. Ýôôåêòû íåéðîïåïòíäîâ ïîâûøàþò ïðîíèöàåìîñòü ñòåíîê ìíêðîñîñóäîâ, óñèëèâàþò ñåêðåöèþ êëåòêàìè ýïèòåëèÿ è âûçûâàþò áðîíõîêîíñòðèêöèþ è áðîíõîäèëàòàöèþ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Скачать историю болезни [8,78 Кб] Информация о работе Паспортные сведения. Ф.И.О. больного: Год рождения, возраст: 1984 г.р. Место жительства: г. Москва Профессия:ущащаяся 11 класса средней школы Дата поступления в клинику: 19.04.2001 г. Жалобы(на момент курации). — На заложенность носа (в основном в утренние часы), которая зависит от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов. — На слизистые, бесцветные выделения из носовых ходов. — Чихание. История заболевания. В ноябре 2000 года после переохлаждения у больной возникла заложенность носа, которая сопровождалась бесцветными выделениями из носовых ходов и чиханием. Больная применяла нафтизин, после использования которого заложенность носа уменьшалась. До января 2001 года состояние без существенных изменений, больная к врачам не обращалась. В январе 2001 года после обращения к врачу больной были проведены аллергологические тесты, которые оказались отрицательными. Был поставлен диагноз хронический ринит, назначен супрастин, после которого состояние значительно улучшилось, но заложенность всё же сохранялась. Поступила в клинику ЛОР ММА им. И.М. Сеченова 19 апреля 2001 года с жалобами на заложенность носа (в основном в утренние часы), зависящую от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов, светлые выделения из носовых ходов, чихание, для лечения и коррекции терапии. История жизни. Родилась в 1984 году, без патологий. В детстве болела корью, ветряной оспой. Менструальная функция: с 13 лет по 5-6 дней, безболезненные, обильные. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергии ни на что не отмечает. Вредных привычек нет. Настоящее состояние. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы пальпируются только нижнечелюстные, которые имеют размер с горошину, эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны друг с другом и с близлежащими тканями. При пальпации безболезненны. Мышечной атрофии, атонии нет. Тонус в норме. Боли, деформации, припухлостей, хруста в области суставов нет. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Сердечнососудистая система: жалоб нет, ЧСС 74, ритм правильный. Органы дыхания:жалобы на заложенность носа. Грудная клетка нормостенической формы. ЧДД 16 в мин. Органы пищеварения:жалоб нет. Мочеполовая система:жалоб нет. Нервно-психический статус: больная жалоб не предъявляет. STATUSLOCALIS. НОС: при наружном осмотренос правильной формы. При пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепных нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа, отмечается постоянная заложенность, зависящая от положения тела (увеличивается на той же стороне, на которой находится больная) и уменьшается при приеме сосудосуживающих препаратов. Обоняние сохранено. При передней риноскопии ГЛОТКА:Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Зубы санированы. При фарингоскопии: мягкое небо, небные дужки, небные миндалины бледно-розовой окраски, нормальной величины и консистенции. Небные миндалины не увеличены, при надавливании на них шпателем отделяемого не наблюдается. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно – розового цвета. Шейные лимфоузлы не увеличены. При задней риноскопиислизистая оболочка бледно – розового цвета; свод носовой части глотки и хоаны не изменены, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не определяются. При гипофарингоскопииязычная миндалина нормального размера, валлекулы грушевидные синусы свободны, надгортанник правильной формы, не изменен. ГОРТАНЬ:голос нормальной звучности, громкий, дыхание не нарушено. При наружном осмотре: гортань симметрична, патологических образований нет. Хрящи гортани сохранны, смещаются в горизонтальной плоскости, симптом крепитации положительный. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка розового цвета, состояние черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и черпалонадгортанных складок без патологии. Преддверные складки симметричны. Ширина голосовой щели в норме. При фонации движения голосовых складок симметричны, смыкание полное. Подскладочное пространство определяется с трудом, видимый отдел трахеи не изменен. УШИ:а) правое ухо: ушная раковина нормального размера, правильной формы, не деформировано. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Перфораций, полипов, грануляций нет. Отделяемое отсутствует проходимость, слуховой трубы сохранена. б) левое ухо: ушная раковина не изменена, область сосцевидного отростка без патологии. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Отделяемого, перфораций, полипов, грануляций нет. Проходимость слуховой трубы сохранена. Слуховой паспорт. Право ухо Показатель Левое ухо — Шум в ухе — С 6 метров Шепотная речь С 6 метров С 20 метров Разговорная речь С 20 метров В норме Громкая речь В норме В норме Крик В норме Латерализации нет Опыт Вебера Латерализации нет Положительный Опыт Ринне Положительный В норме Опыт Швабаха В норме Положительный Опыт Желле Положительный Положительный Опыт Федериче Положительный Звукопроводимость 30 сек С128 воздушная 35 сек 15 сек С128 костная 17 сек 15 сек С2048воздушная 15 сек Заключение: Исследование вестибулярного аппарата. Головокружения, тошнота, рвота отсутствуют, равновесие нормальное, нистагма нет, пальце-носовую пробу выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчива, адиадохокинез отсутствует, походка фланговая и прямая в норме. Дополнительные методы исследования. 1. Анализ крови б/х (повышенный титр Ig 2. Анализ крови общий (повышение количества эозинофилов); 3. Исследование отделяемого из носа (наличие эозинофилов); 4. Консультация аллерголога. Диагноз. Хронический аллергический ринит, отёчной стадии, в фазе обострения. Обоснование диагноза. Дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании жалоб на постоянную заложенность носа, наличие слизистых прозрачных выделений, хороший эффект от сосудосуживающих препаратов и супрастина. Для аллергического ринита характерны сопутствующие клинические признаки – чихание, выраженная транссудация. В анамнезе характерно наличие «пускового» момента – переохлаждения. Данные осмотра также подтверждают наличие ринита: При передней риноскопии:Общие носовые ходы сужены. Слизистая оболочка обеих половин носа гиперимирована, отечна, в общем и нижнем носовых ходах отмечается большое количество слизистого отделяемого. Для аллергического ринита характерно некоторое повышение эозинофилов и Ig Е, наличие эозинофилов в слизи из носа. Дифференциальный диагноз. При нейровегетативной форме хронического вазомоторного ринита, в отличие от аллергической, отсутствует эозинофилия в слизистом отделяемом, повышение титра Ig E и количества эозинофилов крови. Лечение. Т.к. не удалось выявить аллерген, вызывающий заболевание, необходимо проведение неспецифической гипосенсибилизационной терапии. 1. Антигистаминные препараты – Супрастин. 2. Возможно использование глюкокортикоидных препаратов –Альдецин 1 ингаляция (42 или 50 мкг) в каждую ноздрю 3 раза в сутки. 3. Блокатор лейкотриеновых рецепторов – Зафирлукаст внутрь: 20 мг 2 раза в сутки за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра ЛОР-болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: Скачать историю болезни [8,78 Кб] Информация о работе |
