История атеросклероза коронарных артерий
XX век стал свидетелем бурной эволюции концепций, посвященных патогенезу атеросклероза. Это заболевание имеет древнюю историю: следы атеросклеротического поражения обнаружили в артериях египетских мумий. Атеросклероз, не имевший, по-видимому, широкого распространения во времена античности, по мере увеличения выживаемости популяций за счет снижения ранней смертности, обусловленной инфекционными болезнями и недостатком питания, становится настоящей эпидемией.
Экономическое развитие и урбанизация привели к формированию нездоровых пищевых привычек (например, избыточному потреблению насыщенных жирных кислот) и снижению физической активности, которые способствуют атерогенезу. Такие средовые факторы в настоящее время приобретают глобальный характер, т.е. мы сталкиваемся с эпидемией атеросклероза, которая вышла далеко за пределы западных стран.
Еще совсем недавно артерии рассматривали в большинстве случаев как некие трубки, а не как живой динамичный орган. В середине XIX в. Virchow впервые высказал предположение об участии в атерогенезе клеток стенок сосудов. Между Virchow, считавшим атеросклероз пролиферативным заболеванием, и Rokitansky, предложившим тромбогенную теорию (атерома образуется при рубцевании поражения и образования тромбов), возникло противоречие.
В самом начале XX в. были проведены эксперименты, в которых модифицировали диету кроликов с целью получения жировых отложений в артериях; в итоге виновником был объявлен холестерин (ХС). Эти наблюдения, а также последующие работы, выполненные в середине столетия, в которых были охарактеризованы липопротеиновые частицы плазмы крови человека, способствовали формированию концепции проникновения липидов в стенку артерий в качестве причины атеросклероза.
В настоящее время общепризнано, что в атерогенез вовлечены элементы, упоминаемые практически во всех теориях патогенеза этого заболевания. В статьях на сайте обобщены данные, полученные в исследованиях с участием людей, в экспериментах на животных, опытах in vitro и представляющие собой конспективно изложенный взгляд на атерогенез с учетом достижений сосудистой биологии, что способствовало формированию более глубокого понимания этио-патогенеза этого сложного заболевания.
Знакомство с сосудистой биологией атеросклероза весьма полезно для практикующего врача. Ежедневно сталкиваясь с этим распространенным заболеванием, ошибочно полагают, что его природа хорошо понятна, однако на самом деле это не так. Например, только недавно пришло понимание, почему при атеросклерозе определенные участки артериального русла более подвержены атеросклерозу и почему клинические проявления этого заболевания наступают только через определенное время.
Атеросклероз диффузно поражает как крупные сосуды, так и артерии среднего калибра. У больных атеросклерозом при аутопсии и при проведении внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) обнаруживают широко разбросанные участки утолщения интимы. У многих бессимптомных пациентов поражения интимы коронарных артерий (КА) или сонных артерий (СА) находят уже в первых декадах жизни.
Одновременно атеросклероз — это очаговое заболевание, при котором в одних участках пораженных сосудов стенозы образуются чаще, чем в других. Возникла необходимость выяснения биологических основ большей предрасположенности определенных участков сосудистого русла к развитию атеромы.
Развитие атеросклероза во времени неравномерно: характерны как хронические, так и острые периоды течения болезни. Лишь немногие заболевания имеют более долгий «инкубационный» период, чем атеросклероз, при котором поражение артерий у многих жителей Северной Америки начинается уже во 2-3-й декадах жизни.
Действительно, аномальные утолщения коронарной артерии (КА) отмечают у каждого шестого американского подростка. Для атеросклероза характерно, что его клинические симптомы появляются через несколько десятилетий, а у женщин даже позднее. Однако, несмотря на длительное, вялотекущее и бессимптомное течение болезни, ее такие грозные осложнения, как инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия (НС) или мозговой инсульт (МИ), могут возникнуть внезапно.
Еще одним, не до конца понятным аспектом атерогенеза является его вклад в развитие сужения (стеноза) одних сосудов и расширения других. Обычно при атеросклерозе коронарных артерий (КА) беспокойство вызывает появление стенозов. Однако в других сосудах, включая аорту (Ао), обычным проявлением этого заболевания является аневризма.
Даже в ходе формирования одиночного атеросклеротического поражения появлению стеноза предшествует фаза расширения (положительное ремоделирование, или компенсаторное расширение). Достижения современной сосудистой биологии позволяют пролить свет на отдельные загадки атеросклероза.
Картирование распространенности липидных полос и участков выпуклых поражений в брюшной аорте.
Объединенные данные исследования PDAY (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) демонстрируют результаты морфометрического анализа псевдоокрашенных изображений более чем 2800 аорт людей < 35 лет,
умерших от некардиальных причин. Обращает на себя внимание раннее поражение дорсальной поверхности инфраренального отдела брюшной аорты липидными полосами с последующим формированием участков выпуклых поражений.
Аналогичное, но несколько более медленное прогрессирование формирования поражения в правой коронарной артерии.
Шкала внизу каждого рисунка соответствует кодировке псевдоокрашивания.
— Читать «Строение и функции эндотелиальных клеток артерий»
Оглавление темы «Атеросклероз»:
- Принципы лечения обмороков (синкопе, потери сознания)
- История изучения атеросклероза артерий
- Строение и функции эндотелиальных клеток артерий
- Строение и функции гладкомышечных клеток артерий
- Строение и функции интимы артерии
- Строение, функции медиа и адвентиции артерии
- Механизмы внеклеточного накопления липидов при атеросклерозе
- Механизмы захвата лейкоцитов при атеросклерозе
- Механизмы очагового накопления липидов при атеросклерозе
- Механизмы образования пенистых клеток при атеросклерозе
Источник
Первоначально считалось хроническим, медленно прогрессирующим дегенеративным заболеванием, атеросклероз – это расстройство с периодами активности и покоя. Несмотря на системное заболевание, атеросклероз проявляется в фокальной манере и затрагивает различные системы органов у разных больных по причинам, которые остаются неясными.
Повреждения атеросклероза происходят не случайно. Гемодинамические факторы взаимодействуют с активированным сосудистым эндотелием. Напряжения сдвига жидкости, возникающие при кровотоке, влияют на фенотип эндотелиальных клеток путем модуляции экспрессии генов и регуляции активности чувствительных к потоку белков.
Атеросклеротические бляшки (или атеромы), которые могут потребовать 10-15 лет для полноценного развития, характерно встречаются в областях разветвления и выраженной кривизны в областях с геометрической нерегулярностью и где кровь претерпевает резкие изменения скорости и направления течения. Снижение напряжения сдвига и турбулентности может способствовать атерогенезу на этих важных участках в коронарных артериях, основных ветвях грудной и брюшной аорты и крупных сосудах нижних конечностей.
Исследование ученых предполагает, что сегменты с низким сдвигом в коронарных артериях развивают большую прогрессию зубного налета и некроза и строгий ремоделирование, тогда как сегменты с высоким сдвигом развивают большую некротическую сердечную и кальциевую прогрессию, регрессию фиброзной и фиброфитной ткани и чрезмерное экспансивное ремоделирование. Это предполагает превращение в более уязвимый фенотип.
Наиболее ранним патологическим поражением атеросклероза является жировая полоса, которая наблюдается в аорте и коронарных артериях большинства людей в возрасте 20 лет. Жировая полоса является результатом фокального накопления сывороточных липопротеинов внутри эндотелия стенки сосуда. Микроскопические исследования выявляют липидо-нагруженные макрофаги, Т-лимфоциты и клетки гладкой мускулатуры в разных пропорциях. Жировая полоса может прогрессировать, образуя волокнистую пластинку, являющуюся результатом прогрессирующего накопления липидов и миграции и распространения гладкой мышечной ткани.
Фактор роста тромбоцитов, инсулиноподобный фактор роста, трансформирующие факторы роста альфа и бета, тромбин и ангиотензин II (A-II) являются мощными митогенами, которые продуцируются активированными тромбоцитами, макрофагами и дисфункциональными эндотелиальными клетками, которые характеризуют ранний атерогенез, воспаление сосудов , и тромбоз, богатый тромбоцитами, в местах нарушения эндотелия. Относительный дефицит оксида азота, полученного из эндотелия, дополнительно усиливает эту пролиферативную стадию созревания бляшек.
Между критическими клеточными элементами атеросклеротического поражения наблюдается сложное взаимодействие. Эти клеточные элементы включают эндотелиальные клетки, клетки гладкой мускулатуры, тромбоциты и лейкоциты. Взаимосвязанные биологические процессы, которые способствуют атерогенезу и клиническим проявлениям атеросклероза, заключаются в следующем:
Вазомоторная функция
Тромбогенность стенки кровеносного сосуда
Состояние активации каскада коагуляции
Фибринолитическая система
Миграция и распространение гладкой мышечной ткани
Солевое воспаление
Теория инкрустаций, предложенная Рокитанским в 1851 году, предполагала, что атеросклероз начинается в эндотелии с осаждением тромба и последующим его формированием путем инфильтрации фибробластов и вторичного осаждения липидов.
В 1856 году Вирхов предложил, чтобы атеросклероз начинался с липидной транссудации в артериальную стенку и ее взаимодействия с клеточными и внеклеточными элементами, что вызывало «пролиферацию начального слоя сосуда».
Эндотелиальная травма как механизм атеросклероза
В своей гипотезе ответа на травму Росс предположил, что атеросклероз начинается с эндотелиального повреждения, что делает эндотелий восприимчивым к накоплению липидов и отложению тромба. Механизмы атерогенеза остаются неопределенными, но гипотеза ответа к травме является наиболее широко распространенным предложением.
В 1990-х годах Росс и Фустер предположили, что сосудистая травма начинает атеросклеротический процесс. Такие травмы можно классифицировать следующим образом:
Тип I – сосудистая травма с функциональными изменениями эндотелия с минимальными структурными изменениями (т. е. повышенная проницаемость липопротеинов и адгезия лейкоцитов)
Тип II – сосудистая травма, связанная с нарушением эндотелия, с минимальным тромбозом
Тип III – повреждение сосудов с повреждением среды, которое может стимулировать тяжелый тромбоз, что приводит к нестабильным коронарным синдромам
В соответствии с теорией поражения от сосудистых повреждений повреждение эндотелия локальными нарушениями кровотока в углах или точках ветвления наряду с системными факторами риска увековечивает ряд событий, которые завершаются развитием атеросклеротической бляшки.
Как более подробно описано ниже, повреждение эндотелия происходит во многих клинических условиях и может быть продемонстрировано у лиц с дислипидемией, гипертонией, диабетом, преклонным возрастом, воздействием никотина и продуктами инфекционных организмов (например, Chlamydia pneumoniae). Повреждение эндотелия может привести к локализации или обобщению изменений, которые являются временными или постоянными, следующим образом:
Повышенная проницаемость для липопротеинов
Снижение производства оксида азота
Увеличение миграции и адгезии лейкоцитов
Протромботическое доминирование
Стимулирование роста сосудов
Выделение вазоактивного вещества
Эндотелиальная дисфункция является начальной стадией, которая позволяет диффузию липидов и воспалительных клеток (т. н. Моноцитов, Т-лимфоцитов) в эндотелиальные и субэндотелиальные пространства. Секреция цитокинов и факторов роста способствует миграции эндотелия, пролиферации гладкой мускулатуры и накоплению коллагеновой матрицы и моноцитов и других лейкоцитов, образуя атерому. Более продвинутые атеромы могут разрываться, что приводит к тромбозу и развитию ОКС и ОИМ.
Роль липопротеинов низкой плотности
Наиболее атерогенным типом липидов является липопротеины низкой плотности (ЛПНП) общего сывороточного холестерина. Способность эндотелия модифицировать липопротеины может быть особенно важна при атерогенезе. ЛПНП, по-видимому, модифицируются с помощью процесса низкоуровневого окисления, связанного с рецептором ЛПНП, интернализованного и переносимого через эндотелий. ЛПНП первоначально накапливаются в субэндотелиальном пространстве и стимулируют сосудистые клетки для продуцирования цитокинов для рекрутирования моноцитов, что вызывает дальнейшее окисление ЛПНП. Широко окисленный ЛПНП (oxLDL), который является чрезвычайно атерогенным, подбирается рецепторами-поглотителями на макрофагах, которые поглощают ЛПНП.
Накопление холестерина в макрофагах стимулируется oxLDL; Затем макрофаги становятся пенопластами. Кроме того, oxLDL усиливает эндотелиальное образование молекул адгезии лейкоцитов (т. Е. Цитокинов и факторов роста, которые регулируют пролиферацию SMC, деградацию коллагена и тромбоз [например, молекула адгезии сосудистых клеток-1, молекула адгезии межклеточных клеток-1]).
Окисленный ЛПНП ингибирует активность синтазы оксида азота и увеличивает образование реакционноспособных видов кислорода (например, супероксид, перекись водорода), тем самым снижая эндотелийзависимую вазодилатацию. Более того, oxLDL изменяет реакцию гладкой мышечной ткани на стимуляцию A-II и увеличивает концентрации A-II в сосудах. SMC, которые размножаются в интиме, чтобы сформировать продвинутые атеромы, первоначально получены из среды. Теория о том, что накопление гладкой мышечной ткани в эндотелии представляет собой синусоидальное поражение прогрессирующего атеросклероза, теперь широко принята.
Существенные данные свидетельствуют о том, что oxLDL является важным компонентом атеромы. Антитела против oxLDL реагируют с атеросклеротическими бляшками, а уровни иммунореактивного измененного ЛПНП в плазме выше у больных с ОИМ, чем при контроле. Таким образом, окислительный стресс был признан наиболее значимым фактором, влияющим на атеросклероз, вызвав окисление ЛПНП и увеличение количества оксида азота.
Факторы риска развития атеросклероза коронарной артерии
Ряд крупных эпидемиологических исследований в Европе выявили многочисленные факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза. Эти факторы, которые могут быть классифицированы как изменяемые или не подлежащие изменению, включают следующее:
Гиперлипидемия и дислипидемия
Повышенное артериальное давление
Курение
Загрязнение воздуха
Сахарный диабет
Возраст
Пол
Было выявлено множество новых факторов риска, которые повышают прогностическую ценность установленных факторов риска и могут оказаться целью будущих медицинских вмешательств.
К факторам риска, характерным для женщин, относятся беременность и осложнения беременности, такие как гестационный диабет, преэклампсия, кровотечение в третьем триместре, преждевременное рождение и рождение младенца, небольшого для гестационного возраста. Обновленное в 2011 году руководство кардиологической ассоциации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин рекомендует, чтобы оценка риска на любом этапе жизни включала подробную историю осложнений беременности. В нем также говорится, что после родов акушеры должны направлять женщин, которые испытывают эти осложнения, к врачу первичной медицинской помощи или кардиологу.
Наличие факторов риска ускоряет темпы развития атеросклероза. Диабет вызывает эндотелиальную дисфункцию, уменьшает эндотелиальную тромборезистентность и повышает активность тромбоцитов, тем самым ускоряя атеросклероз.
Установленные факторы риска успешно прогнозируют будущие сердечные события примерно у 50-60% больных. Также предпринимаются согласованные усилия по выявлению новых факторов будущего риска клинических последствий атеросклероза.
Другие факторы риска атеросклероза коронарной артерии включают следующее:
Семейная история ИБС
Гипоальфалипопротеинемия
Тучность
Гиподинамия (физическое бездействие)
Синдромы ускоренного атеросклероза – атровирусный атрофит, ИБС после кардиальной трансплантации
Хроническая болезнь почек
Системная красная волчанка
Ревматоидный артрит
Метаболический синдром
Хроническое воспаление
Инфекционные агенты
Увеличение уровней фибриногена
Повышенный уровень липопротеинов
Семейная гиперхолестеринемия
Источник
Стенокардия, как формы ишемической болезни сердца (ИБС)
Многие годы безуспешно боретесь с ХОЛЕСТЕРИНОМ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно снизить холестерин просто принимая каждый день…
Читать далее »
Существует группа заболеваний сердца, в основе которых лежит нарушение притока крови к сердечной мышце. Они объединены под общим названием ишемической болезни сердца (ИБС). Стенокардия среди них относится к особым формам, так как фактически сигнализирует больным об опасности. Она не является смертельной болезнью, а выступает ее предшественником, что дает возможность человеку обратить внимание на проблемы с сердцем и предпринять необходимые действия по этому поводу.
Стенокардия – это…
Любые нарушения с сердечной мышцей всегда проявляются болью в грудной клетке. Стенокардия – одна из разновидностей сердечных болей. Она настолько специфична, что для постановки диагноза достаточно лишь определенного набора ее характеристик, даже без применения дополнительных методов исследования. В основе ишемической болезни сердца и стенокардии лежит уменьшение объема поступающей к миокарду крови, вследствие сужения коронарных (сердечных) артерий. От того, насколько этот процесс нарушен, зависит конкретный вид заболевания.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для снижения холестерина наши читатели успешно используют Aterol. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
В общем, критериями стенокардии являются:
- Болезненное чувство сдавления в загрудинной области и левой части грудной клетки;
- Приступообразное течение;
- Возникает внезапно в покое или при физических нагрузках;
- Длительность приступа не должна превышать 20-30 минут, иначе – это уже инфаркт;
- Хорошо снимается приемом нитроглицерина или других нитратов.
Обязательно нужно обращать внимание на все эти критерии. Это очень важно в проведении дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом. Их наличие говорит об обратимости нарушений кровообращения в сердце, если будет назначено необходимое лечение.
Причины развития заболевания
Стержень ИБС и стенокардии – сужение просвета коронарных сосудов. К этому могут привести:
- Атеросклероз сердечных артерий;
- Разрыв атеросклеротической бляшки с возникновением тромба на этом месте;
- Спазм (сокращение) артерии с уменьшением ее диаметра;
- Стрессовые ситуации и нервное перенапряжение;
- Чрезмерные физические нагрузки;
- Активное курение;
- Злоупотребление алкоголем;
- Неконтролированная гипертоническая болезнь;
- Гипертрофия миокарда (утолщение массы сердечной мышцы);
- Возрастное снижение эластичности сосудистых стенок.
Виды ишемической болезни сердца
Разделение патологии на подвиды очень важно для определения лечебной тактики, так как они учитывают обратимость и скорость развития заболевания.
| Вид патологических изменений в сердечной мышце | ||
| Миокард не разрушается (ишемия) | Миокард разрушается (некроз) | |
| Стенокардия напряжения (возникает при физической нагрузке) | Стабильная стенокардия |
|
| Нестабильная стенокардия | ||
| Стенокардия покоя (возникает в покое) | Стенокардия Принцметала | |
| Вазоспастическая стенокардия | ||
Стенокардия напряжения
Представляет собой возникновение загрудинных давящих болей при физической нагрузке. От времени появления стенокардии в зависимости от интенсивности нагрузки зависит степень ее тяжести и соответственное лечение. Обычно больные данной формой заболевания отмечают появление дискомфорта и болей за грудиной, или в левой половине грудной клетки (область сердца) при подъеме по лестнице, обычной ходьбе, выполнении домашней работы. Боль при стенокардии напряжения отдает (иррадиирует) в левое плечо, лопатку, шею и заставляет прекратить выполнение тех действий, которые ее спровоцировали. Через некоторое время боль проходит самостоятельно или купируется приемом нитратов.
Если на протяжении длительного времени одинаковая по интенсивности нагрузка провоцирует возникновение приступов, то такое состояние характеризуется, как стабильная стенокардия напряжения. Она говорит о том, что ишемические процессы в сердце находятся на постоянном уровне и не прогрессируют. С другой стороны, это позволяет оценивать эффективность лечебных мероприятий. Наличие у пациента стабильной стенокардии напряжения является показателем относительно благоприятного течения ишемической болезни сердца, который редко заканчивается инфарктным состоянием. Это связано с тем, что чем длительнее она существует, там больше сердечная мышца приспосабливается к условиям нарушенного кровоснабжения. Если интенсивность боли или факторы вызывающие появление стенокардических болей изменяются, такая стенокардия называется нестабильной.
Стенокардия покоя
Заболевание характеризуется возникновением приступов загрудинных болей в состоянии полного покоя. Это возможно в двух ситуациях. При первой возникает мгновенный рефлекторный спазм коронарных артерий, который становится причиной ишемии миокарда. Вторая ситуация характерна для специфического вида – стенокардии Принцметала. Она возникает также мгновенно, но ее причиной становится перекрытие просвета коронарных сосудов надорвавшейся атеросклеротической бляшкой, которая свободно движется и в любой момент может менять свое положение. Обычно такой вид стенокардии очень коварен, так как часто заканчивается инфарктом сердечной мышцы.
Нестабильная стенокардия
Данный термин характеризует либо стенокардию напряжения, которая приобретает прогрессирующее течение, либо изменчивую стенокардию покоя. Выделение данного вида заболевания целесообразно с точки зрения его опасности. Ведь появление болей при нагрузках, которые не вызывали их раньше или невозможность купировать приступ стандартными дозами нитратов говорит о выходе патологического процесса из под контроля. Такой же бесконтрольностью характеризуется впервые возникшая стенокардия. Наличие данной формы болезни должно побуждать пациентов и специалистов к активному поиску решения этой проблемы.
Лечение заболевания
Весь объем лечебных мероприятий носит четкие цели, которые достигаются путем назначения медикаментозных препаратов или оперативного лечения.
| Цель лечения и механизм | Чем достигается лечение |
| Расширение суженных коронарных артерий |
|
| Разжижение крови |
|
| Метаболическая терапия |
|
| Борьба с атеросклерозом | Препараты, влияющие на липидный обмен – статины: аторвастатин, аторис, ловастатин; |
| Восстановление сосудистого просвета | Реконструктивное оперативное лечение:
|
Важно помнить, что только своевременное выявление стенокардии и ее квалифицированное лечение могут помочь не допустить прогрессирования болезни и ее превращение в инфаркт.
Умейте слушать, что говорит Вам ваше сердце, и оно никогда не подведет Вас!!!
Что такое вазоспастическая стенокардия
Источник
