Хронический обструктивный бронхит карта вызова скорой

Определение. Хроническое воспалительное заболева­ние бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты, продолжающееся не менее 3 меся­цев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболева­ниями.

Классификация (Н.Р. Памев, В.А. Ильченко, Л.Н. Царькова, 1990, 1991). По характеру воспалитель­ного процесса в бронхах: простой (катаральный) брон­хит; гнойный бронхит; слизисто-гнойный бронхит; осо­бые формы (фибринозный бронхит с отделением очень вязкой мокроты, богатой фибрином, в виде слепков мел­ких бронхов; геморрагический бронхит — с выделением мокроты с примесью крови).

1. По функциональной характеристике: необструк-тивные; обструктивные (ХОБЛ).
2. По уровню поражения бронхиального дерева: с пре­имущественным поражением крупных бронхов (прокси­мальный бронхит); с преимущественным поражением мел­ких бронхов (дистальный бронхит).
3. По течению: латентное; с редкими обострениями; с частыми обострениями; непрерывно рецидивирующее.
4. По фазе процесса: обострение; ремиссия.

Осложнения хронического бронхита: эмфизема легких; кровохарканье; дыхательная недостаточность; хроническое легочное сердце.

Симптомы:

• кашель с отделением мокроты больше в утренние часы;
• одышка (при хроническом обструктивном бронхите) и признаки эмфиземы легких;
• пальпаторно — нет изменений;
• перкуторно-легочный звук, при эмфиземе — коро­бочный;
• аускультативно-жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы, влажные хрипы.

Хронический гнойный бронхит: постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки.

Хронический обструктивный бронхит: экспиратор­ная одышка, аускультативно — свистящие сухие хрипы, признаки хронического легочного сердца (увеличение гра­ниц сердца вправо, позже — постоянная одышка, отеки).

Синдром бронхиальной обструкции:

• 1 степень — заметен при обострении;
• 2 степень — заметен постоянно, усиливается при обо­стрения;
• 3 степень — обструкция постоянная, трудно поддает­ся лечению.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: без существенных изменений. При выраженном обострении гнойного бронхита возможен небольшой ней-трофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.

БАК: повышение уровня С-реактивного белка, гап-тоглобина, сиаловых кислот в сыворотке крови — основ­ные показатели активности воспаления при бронхите.

Анализ мокроты. Мокрота может быть слизистая (бе­лая или прозрачная) или гнойная (желтая или желто-зеленая). Возможен черный цвет мокроты при содержа­нии в ней частиц каменноугольной пыли. Прожилки кро­ви характерны для геморрагического бронхита- Для фибринозного бронхита характерно наличие в мокроте слепков бронхов.

При микроскопическом исследовании гнойной мокро­ты обнаруживаются большое количество нейтрофильных лейкоцитов, клетки бронхиального эпителия, макрофа­ги, бактериальные клетки. Бактериологическое исследо­вание мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей и их чувствительность к антибактериаль­ным средствам.

Бронхоскопия: может выявить катаральный, гнойный, гипертрофический, атрофический бронхит.

Рентгенография легких. Рентгенологические призна­ки хронического бронхита выявляются лишь у длитель­но болеющих. Характерно усиление и деформация легоч­ного рисунка по петлисто-ячеистому типу, повышение прозрачности легочных полей, расширение теней корней легких.

Исследование функции внешнего дыхания. Спирогра-фическое исследование, а также пикфлоуметрия не вы­являют нарушений бронхиальной проходимости при хро­ническом необструктивном бронхите.

При обструктивном бронхите наблюдается обструктив-ный вариант вентиляционных нарушений (снижение ОФВ1( теста Тиффно, максимальной объемной скорости), реже смешанный (обструктивно-рестриктивный) вариант.

Лечение хронического бронхита

• Отказ от курения!
• Сбалансированная диета с достаточным количеством витаминов и белка.
• Бронхолитическая терапия: ингаляционные холино-литики (атровент), Р„-агонисты (сальбутамол, беротек), эуфиллин, теопэк.
• Кортикостероидная терапия при неэффективности мас­сивной бронхолитической терапии.
• Антибиотики (ампициллин, эритромицин, доксицик-лин) на 7—10 дней при обострении.
• Улучшающие отхождение мокроты — амброксол, аце-тилцистеин внутрь, бронхиальный дренаж положением.
• Горчичники, теплые ножные ванны при обострении.
• Физиотерапевтические процедуры (солюкс, токи УВЧ, электрофорез новокаина, кальция хлорида) — через 4—, 6 дней после обострения.
• Лечебная физкультура.
• Санаторно-курортное лечение вне обострения.

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

Основные
жалобы:

— кашель
(указать характер, связь с нагрузкой, наличие мокроты и ее характер); — одышка
(указать её характер, связь с нагрузкой)

—
температура

—
недомогание

Могут быть
симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.). Анамнез:

— когда (за
какое время до вызова СМП) появились жалобы и последовательность их появления;

— обращения
за медицинской помощью за время болезни, получаемая терапия, ее эффект;

—
последовательность появления симптомов, послуживших поводом вызова СМП, прием
лекарственных препаратов до СМП (какие, когда);

— источник
полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из
стационара);

— для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее течение, от каких родов, как
протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан,
продолжительность грудного вскармливания;

— состоит
ли на диспансерном учете, с каким заболеванием.

—
прививочный анамнез.

—
аллергологический анамнез.

—
эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными заболеваниями, данные о
поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях).

В
объективных данных указать: общее
состояние, положение ребенка, цвет кожных покровов, наличие цианоза,
мраморности. Отразить
состояние зева и миндалин.

Обратить
внимание на состояние регионарных лимфоузлов. Описать
частоту дыхания, оценить тип одышки, наличие патологического дыхания, хрипов,
ослабленного дыхания.Наличие
притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии.

Участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной
клетки.

При наличии
насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер
отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови).

У детей до
одного года описать состояние большого родничка.

Указать
данные пульсоксиметрии.

Провести
терапию и инструментальные методы исследования в соответствии с Алгоритмами
(при проведении учесть и отметить в карте прием препаратов больного до
бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, параметры
гемодинамики, ЧДД, при необходимости – температуру, данные аускультации легких.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные
пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и  при
сдаче в приемном покое.

Пример: 

«Острый
бронхит с обструктивным синдромом. ОДН 1 степени»

Ребенку 5
лет

Жалобы: На
шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с мокротой, повышение
температуры тела до 37,2 C. Анамнез заболевания: со слов родителей, ребенок
заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 C, насморк.
Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t выше 38,0 нурофен.
Ухудшение состояния сегодня с утра — начался кашель, появилось затруднение
дыхания. Вызвали «03». Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без
особенностей. Аллергия пищевая поливалентная (шоколад, цитрусовые, сгущенное
молоко и др. — сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном
учете с атопическим дерматитом, как часто и длительно болеющий, аденоиды 2 ст. 

Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за
границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован. Объективно:
общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15 баллов.
Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и
эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые,
не гипертрофированные. Лимфоузлы не увеличены. t 37,1 C. Органы дыхания: ЧДД 30
в мин., одышка экспираторная. Аускультативно: жесткое. Хрипы сухие свистящие,
проводные по всем легочным полям. Влажные среднепузырчатые в нижних отделах
легких. Крепитация, шум трения плевры: нет. Перкуторный звук коробочный над
всей поверхностью легких. Кашель: влажный, Мокрота: слизистая необильная.
Слизистая носа отечна, гиперемирована, отделяемое из носа слизистое не
обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве
ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет. SpO2=94%. Масса тела
ребенка приблизительно 20 кг. Терапия и инструментальные методы исследования
проводятся в соответствии с Алгоритмами. Через 20 минут состояние ребенка
удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких сухие
хрипы не выслушиваются, сохраняется небольшое количество влажных
среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм
рт.ст. ЧСС 106 в мин. toC 37,1oC. SpO2=97%. Тактика в соответствии с
Алгоритмами.

Острый обструктивный бронхит — это воспаление слизистой оболочки бронхов, протекающее с синдромом бронхиальной об­струкции.

Частота острого обструктивного бронхита у детей составляет 20 — 25 % всех случаев бронхита. Чем младше ребенок, тем больше вероятность возникновения обструктивного синдрома.

Этиология и патогенез. Основным этиологическим фактором заболевания является вирусная (PC-вирус, парагрипп, грипп, аде­новирусы) и бактериальная (микоплазмы, хламидии) инфекция. Предрасполагающие факторы острого обструктивного и острого бронхита аналогичны.

В патогенезе бронхообструкции имеют значение три основных механизма: спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция слизи и утолщение слизистой оболочки бронхов вследствие ее оте­ка. В результате наблюдается значимое сужение просвета бронхов, клинически проявляющееся обструктивным синдромом и призна­ками дыхательной недостаточности.

Обструктивный бронхит считается рецидивирующим при по­вторении его эпизодов более 2 раз в год в течение последних 2 лет. В патогенезе рецидивирования имеет значение снижение иммун­ного статуса на фоне неблагоприятных преморбидных факторов, проведение неадекватной антибактериальной терапии, гиперреак­тивность бронхов, иногда хроническая аспирация пищи, прожива­ние в экологически неблагополучных районах.

Клиническая картина. Острый обструктивный бронхит прояв­ляется на 2 — 3-й сутки от начала вирусной инфекции. У ребенка возникают шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, экспираторная одышка. Грудная клетка эмфизематозна. Над легкими выслушивается коробочный перкуторный звук. При аускультации выдох резко удлинен, дыхание равномерно ослабле­но, характерны сухие свистящие хрипы и обилие влажных разно­калиберных хрипов (особенно у детей младшего возраста). При­знаки интоксикации выражены слабо или умеренно.

Тяжесть состояния ребенка и степень обструкции оценивается по выраженности дыхательной недостаточности (см. подразд. 18.5).

Диагностика. При остром обструктивном бронхите диагности­ка основана на характерных клинической и рентгенологической картинах (усиленный бронхососудистый рисунок, эмфизема, ин­фильтрация корней легких).

При вирусной этиологии заболевания в гемограмме выявляют­ся лейкопения, лимфоцитоз; при присоединении бактериальной инфекции — лейкоцитоз с нейтрофилезом и увеличенная СОЭ. Для оценки степени дыхательной недостаточности исследуются газовый состав крови, КОС и функциональные показатели внеш­него дыхания.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференциру­ют с бронхиальной астмой, муковисцидозом, аспирацией инород­ного тела.

Лечение обструктивного бронхита

Детям с острым обструктивным бронхитом назначает­ся гипоаллергенная диета. Недопустимо курение в помещении, где находится ребенок.

При легкой степени обструкции используются отвлекающие про­цедуры: горячие ванны для рук и ног с постепенным повышением температуры воды с 37 до 41 °С продолжительностью 10—15 мин. Не следует добавлять в ванну горчицу или горчичный порошок, бальзамы, так как это может усилить бронхоспазм.

С бронхолитической целью назначаются (32-адреномиметики (сальбутамол перорально по 1 — 2 мг 3 раза в сутки или вдыхание аэрозоля из дозированного ингалятора через спейсер в дозе 100 мкг на один вдох), эуфиллин перорально (в суточной дозе 15 мг/кг), кленбутерол и аскорил (в состав входит сальбутамол, бромгексин, гвайфенезин, ментол) перорально по 5— 10 мл сиропа 2 — 3 раза в сутки.

При среднетяжелой и тяжелой степени обструкции показано лечение в стационаре с использованием кислородотерапии, инга­ляций (32-адреномиметиков (сальбутамола), М-холинолитиков (ат-ровент) или беродуала (комбинация беротека с атровентом), инга­ляционных ГКС (при выраженном аллергическом компоненте) че­рез спейсер или небулайзер. Допускается использование бронхо-литиков в течение часа через каждые 20 мин. При недостаточной эффективности ингаляционной терапии, а также тяжелой степени бронхообструкции назначаются ГКС системного действия паренте­рально (преднизолон 1 — 2 мг на 1 кг массы тела в сутки), при недо­статочном эффекте — эуфиллин внутривенно (2,4 % раствор, стар­товая доза 4—6 мг/кг в 100—150 мл изотонического раствора на­трия хлорида, в дальнейшем поддерживающая доза — 1 мг/кг в час).

В состав комплексной терапии острого обструктивного бронхи­та входят противовоспалительные (эреспал, ингаляционные ГКС), отхаркивающие и муколитйческие средства. Антибиотики при за­болевании назначают только при присоединении бактериальной инфекции.

При рецидивирующем обструктивном бронхите в периоде ре­миссии назначаются кетотифен в течение 3 мес (с противовоспа­лительной целью), иммунокоррегирующие препараты (с обязатель­ной консультацией иммунолога), витамины, массаж, лечебная физ­культура.

Прогноз

При остром обструктивном бронхите прогноз благо­приятный. Рецидивирующий обструктивный бронхит у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом может трансформи­роваться в бронхиальную астму. Профилактика. Профилактика аналогична профилактике ост­рого бронхита (см. подразд. 18.6.1). Детям с пищевой аллергией рекомендуется диета с исключением продуктов, содержащих при­чинно-значимые аллергены