Хронический обструктивный бронхит эпидемиология
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Хронический бронхит — диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем. Хроническим называют такой бронхит, при котором продуктивный кашель, не связанный с каким-либо другим заболеванием (например, туберкулезом, опухолью бронха и т. д.), продолжается не менее 3 мес в году в течение 3 лет подряд.
Хронический бронхит — это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением слизистой бронхов, перестройкой ее эпителиальных структур, гиперсекрецией и увеличением вязкости бронхиального секрета, нарушением защитной очистительной функции бронхов и постоянным или периодически возникающим кашлем с отделением мокроты, не связанным с другими заболеваниями бронхолегочной системы. Хроническое воспаление слизистой бронхов обусловлено длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового или производственного характера (чаще всего табачным дымом) и/или вирусно-бактериальной инфекцией.
Приведенное определение хронического бронхита является принципиально важным, так как, во-первых, позволяет четко выделить и диагностировать хронический бронхит как самостоятельную нозологическую форму и, во-вторых, заставляет терапевта проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями легких, сопровождающимися кашлем с отделением мокроты (пневмонией, туберкулезом и др.).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Код по МКБ-10
J41.0 Простой хронический бронхит
J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит
J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J42 Хронический бронхит неуточненный
Эпидемиология хронического бронхита
Хронический бронхит является широко распространенным заболеванием и встречается у 3-8% взрослого населения. По данным А. Н. Кокосова (1999) распространенность хронического бронхита в России составляет 16%.
Большинство пульмонологов предлагают выделять первичный и вторичный хронический бронхит.
Под первичным хроническим бронхитом понимают хронический бронхит как самостоятельное заболевание, не связанное с какой-либо иной бронхопульмональной патологией или поражением других органов и систем. При первичном хроническом бронхите имеет место диффузное поражение бронхиального дерева.
Вторичный хронический бронхит этиологически связан с хроническими воспалительными заболеваниями носа, придаточных пазух носа; с хроническими ограниченными воспалительными заболеваниями легких (хроническая пневмония, хронический абсцесс); с перенесенным туберкулезом легких; с тяжелыми заболеваниями сердца, протекающими с застойными явлениями в малом круге; с хронической почечной недостаточностью и другими заболеваниями. Обычно вторичный хронический бронхит является локальным реже — диффузным.
Хронический бронхит является наиболее распространенным заболеванием бронхолегочной системы. В США, например, только хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), т.е. наиболее прогностически неблагоприятной формой хронического бронхита, болеют около 6% мужчин и 3% женщин, в Великобритании — 4% мужчин и 2% женщин. У лиц старше 55 лет распространенность этого заболевания составляет около 10%. Доля хроническою бронхита в общей структуре болезней органов дыхания нетуберкулезной природы достигает в настоящее время более 30%.
В зависимости от характера течения, выраженности патологического процесса в бронхах и особенностей клинической картины заболевания различают две основные формы хронического бронхита:
- Хронический простой (необструктивный) бронхит (ХНБ) — заболевание, характеризующееся поражением преимущественно проксимальных (крупных и средних) бронхов и относительно благоприятным клиническим течением и прогнозом. Основным клиническим проявлением хронического необструктивного бронхита является постоянный или периодически и кашель с отделением мокроты. Признаки невыраженной бронхиальной обструкции возникают лишь в периоды обострения или на самых поздних стадиях заболевания.
- Хронический обструктивний бронхит (ХОБ) — заболевание, характерное более глубокими дегенеративно-воспалительными и склеротическими изменениями не только проксимальных, но и дистальных отделов воздухоносных путей. Клиническое течение этой формы хронического бронхита, как правило, неблагоприятное и характеризуется длительным кашлем, постепенно и неуклонно нарастающей одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке. Иногда при хроническом обструктивном бронхите выявляются признаки локального поражения бронхов (бронхоэктазы, рубцовые изменения стенки бронхов, пневмосклероз).
Основной отличительный признак хронического обструктивного бронхита раннее поражение респираторных отделов легких, проявляющееся признаками дыхательной недостаточности, медленно прогрессирующей параллельно нарастанию степени бронхиальной обструкции. Считается, что при хроническом обструктивном бронхите ежегодное снижение ЖЕЛ составляет более 50 мл в год, тогда как при хроническом необструктивном бронхите — менее 30 мл в год.
Таким образом, клиническая оценка больных хроническим бронхитом предполагает обязательное выделение двух основных форм заболевания. Кроме того, имеет значение диагностика фазы течения заболевания (обострение, ремиссия), характера воспаления слизистой бронхов (катаральное, слизисто-гнойное, гнойное), степени тяжести заболевания, наличия осложнений (дыхательная недостаточность, компенсированное или де компенсированное хроническое легочное сердце и др.).
Ниже представлена наиболее простая и доступная классификация хронического бронхита.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Причина хронического бронхита
Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, углерода оксидом, сернистым ангидридом, азота оксидами и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (респираторные вирусы, палочка Пфейффера, пневмококки), реже возникает при муковисцидозе, альфа1-антитрипсиновой недостаточности. Предрасполагающие факторы — хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких, верхних дыхательных путях, снижение резистентности организма, наследственная предрасположенность к заболеваниям дыхательных путей.
Что вызывает хронический бронхит?
Патологическая анатомия и патогенез
Выявляются гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез, усиление секреции слизи, относительное уменьшение серозной секреции, изменение состава секрета — значительное увеличение в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает очищения бронхиального дерева и обычного в норме обновления всего слоя секрета; опорожнение бронхов при таком состоянии мукоцилиарного клиренса происходит только при кашле. Такие условия для мукоцилиарного аппарата оказываются губительными: происходят дистрофия и атрофия реснитчатого эпителия. Одновременно такой же дегенерации подвергается и железистый аппарат, вырабатывающий лизоцим и другие антибактериальные протекторы. В этих условиях происходит развитие бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунной недостаточности.
В патогенезе заболевания важное значение имеют спазм, отек, фиброзное изменение стенки бронха со стенозированием его просвета или его облитерацией. Обструкция мелких бронхов приводит к перерастяжению альвеол на выдохе и нарушению эластических структур альвеолярных стенок, а также к появлению гипервентилируемых и полностью не вентилируемых зон, функционирующих как артериовенозный шунт. В связи с тем, что проходящая через эти альвеолы кровь не обогащается кислородом, развивается артериальная гипоксемия. В ответ на альвеолярную гипоксию наступает спазм артериол легких с повышением общего легочно-артериального сопротивления; возникает прекапиллярная легочная гипертензия. Хроническая гипоксемия ведет к полицитемии и повышению вязкости крови, сопровождается метаболическим ацидозом, еще более усиливающим вазоконстрикцию в малом круге кровообращения.
В крупных бронхах развивается поверхностная инфильтрация, в средних и мелких бронхах, а также в бронхиолах эта инфильтрация может быть глубокой с развитием эрозий, изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита. Фаза ремиссии характеризуется уменьшением воспаления в целом, значительным снижением количества экссудата, пролиферацией соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки. Завершающей фазой хронического воспалительного процесса в бронхах является склерозирование их стенок, атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей. Возможно необратимое стенозирование просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов.
Хронический бронхит — Патогенез
Симптомы и клиническое течение хронического бронхита
Начало заболевания постепенное. Первый симптомом является утренний кашель с отделением слизистой мокроты. Постепенно кашель начинает возникать ночью и днем, усиливаясь, как и при хронических бронхитах, при вдыхании холодного сырого или горячего сухого воздуха. Количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной и гнойной. Появляется и прогрессирует одышка, сначала при физических нагрузках, а затем и в покое.
В клиническом течении хронического бронхита различают четыре стадии: катаральную, гнойную, обструктивную и гнойно-обструктивную. Для третьей стадии характерны эмфизема и бронхиальная астма, для четвертой — гнойные осложнения (бронхоэктатическая болезнь).
Диагноз устанавливают при помощи фнбробронхоскопии, при которой визуально оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, атрофический, гипертрофический, геморрагический, фиброзно-язвенный эндобронхит) и его выраженность (но только до уровня субсегментарных бронхов). Бронхоскопия позволяет произвести биопсию слизистой оболочки и гистологическими методами уточнить характер морфологических изменений ее, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время дыхания, вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи и главных бронхов — как при ларингомаляции, только с противоположным знаком) и статическую ретракцию (изменение конфигурации и уменьшение просвета трахеи и бронхов), которые могут осложнять хронический бронхит и быть одной из причин обструкции бронхов. Однако при хроническом бронхите основные патологические изменения возникают в более мелких бронхах, поэтому в диагностике этого заболевания используют бронхо- и рентгенографию.
Хронический бронхит — Симптомы
Классификация хронического бронхита
Форма хронического бронхита:
- простой (необструктивный);
- обструктивпый.
Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика:
- катаральный;
- слизисто-гнойный или гнойный.
Фаза заболевания:
- обострение;
- клиническая ремиссия.
Степень тяжести:
- легкая — ОФВ1 больше 70%;
- средняя — ОФВ1 в пределах от 50 до 69%;
- тяжелая — ОФВ1 меньше 50% от должной величины.
Осложнения хронического бронхита:
- эмфизема легких;
- дыхательная недостаточность (хроническая, острая, острая на фоне хронической);
- бронхоэктазы;
- вторичная легочная артериальная гипертензия;
- легочное сердце (компенсированное и декомпенсированное).
В приведенной классификации учтены рекомендации Европейского респираторного общества, в которых степень тяжести хронического бронхита оценивают по величине снижения ОФВ1 по сравнению с должными величинами. Следует различать также первичный хронический бронхит — самостоятельную нозологическую форму, и вторичный бронхит, как одно из проявлений (синдром) других заболеваний (например, туберкулеза). Кроме того, при формулировании диагноза хронического бронхита в фазе обострения целесообразно указывать возможного возбудителя бронхолегочной инфекции, хотя в широкой клинической практике этот подход пока не получил распространения.
Хронический бронхит — Классификация
[20], [21], [22], [23], [24], [25]
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика хронического бронхита
Хронический бронхит дифференцируют от бронхиальной астмы, туберкулеза и рака легкого. От бронхиальной астмы хронический бронхит отличает прежде всего отсутствие приступов удушья, в то время как для обструктивного бронхита характерны постоянные кашель и одышка. Существуют и другие, лабораторные методы дифференциальной диагностики этих заболеваний, например микроскопия мокроты.
Хронический бронхит — Диагностика
[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]
Лечение хронического бронхита
Лечение хронического бронхита в большинстве случаев проводится амбулаторно и находится в компетенции бронхолога или пульмонолога. Для улучшения отхождения мокроты используют отхаркивающие препараты рефлекторного действия (настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника), муколитики и производные цистеина. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсии) уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее время их применяют редко в связи с угрозой кровохарканья и развития аллергических реакций, бронхоспазма. Предпочтительным для этого является ацетилцистеин, обладающий способностью быстрого разжижения мокроты, в том числе гнойной. Целесообразно также назначение таких мукорегуляторов, как бромгексил и амброксол, улучшающих бронхиальный дренаж. При наличии симптомов бронхиальной обструкции и недостаточности бронхиального дренажа добавляют бронхо дилятаторы — холиноблокаторы (атровент в аэрозоле) или бета-адреномиметики (сальбутамол, беротек), препараты теофиллина длительного действия (ретафил, теопэк и др.).
Хронический бронхит — Лечение
При появлении гнойной мокроты, признаков интоксикации, лейкоцитоза, повышенной СОЭ хронический бронхит должен лечится с помощью применения антимикробной терапии (аминопенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз, макролиды, фторхинолины и др.) курсами, достаточными для подавления активности инфекции длительностью 7-14 дней.
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Э. А. ДОЦЕНКО, И. М. ЗМАЧИНСКАЯ, С. И. НЕРОБЕЕВА
ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Методические рекомендации
Минск 2006
УДК 616.233–002–036.12 (075.8) ББК 54.12 я 73
Д 71
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 29.03.2006 г., протокол № 5
А в т о р ы: д-р мед. наук, проф. Э. А. Доценко; канд. мед. наук, доц. И. М. Змачинская; канд. мед. наук, доц. С. И. Неробеева
Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. проф. И. П. Данилов; канд. мед. наук, доц. В. К. Кошелев
Доценко, Э. А.
Д 71 Хронический обструктивный бронхит : метод. рекомендации / Э. А. Доценко, И. М. Змачинская, С. И. Неробеева. – Минск: БГМУ, 2006. – 16 с.
Отражены вопросы этиологии и патогенеза хронического обструктивного бронхита, подробно описана клиника и диагностика заболевания. Особое внимание уделено вопросам первичной и вторичной профилактики.
Предназначены для студентов 4 курса медико-профилактического факультета.
УДК 616.233–002–036.12 (075.8) ББК 54.12 я 73
Учебное издание
Доценко Эдуард Анатольевич Змачинская Ирина Михайловна Неробеева Светлана Ивановна
ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Методические рекомендации
Ответственная за выпуск И. М. Змачинская Редактор Н. В. Оношко
Компьютерная верстка Н. М. Федорцова Корректор Ю. В. Киселёва
Подписано в печать ___________. Формат 60×84/16. Бумага писчая «КюмЛюкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. _____. Уч.-изд. л. _____. Тираж ____ экз. Заказ ________.
Издатель и полиграфическое исполнение − Белорусский государственный медицинский университет.
ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004. 220030, г. Минск, Ленинградская, 6.
© Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2006
2
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Тема занятия: «Хронический обструктивный бронхит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Профилактика».
Общее время занятия: 5 часов.
В последние годы проблема хронического бронхита и особенно наиболее тяжело протекающей обструктивной его формы все больше и больше привлекает внимание медицинской общественности. По данным ВОЗ, по наносимому экономическому ущербу хронические обструктивные болезни легких с 12 места в 1990 г. к 2020 г. переместятся на 5, опередив все другие заболевания респираторной системы, в том числе и туберкулез легких.
Цель занятия: обучить студентов методике физикального обследования больного хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), его осложнений, дифференциальной диагностике с помощью алгоритмов диагностического поиска, ознакомить с основными методами инструментального и лабораторного исследования, тактикой ведения больного, принципам фармакотерапии, профилактике.
Задачи занятия:
1.Ознакомить студентов с определением, этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой и методами обследования больных хроническим бронхитом.
2.Закрепить практические навыки по обследованию больных с патологией органов дыхания (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация легких).
3.Научить студентов правильно интерпретировать полученные данные физикального обследования.
4.Научить анализировать результаты лабораторного и инструментального исследования больных, составлять план целенаправленного обследования больного, формулировать клинический диагноз, обозначать принципы лечения, намечать план профилактических мероприятий.
Требования к исходному уровню знаний. Для подготовки к занятию студенту следует повторить разделы: «Общий осмотр и осмотр грудной клетки при патологиях органов дыхания», «Пальпация грудной клетки», «Перкуссия легких», «Аускультация легких», «Рентгенологическая диагностика при патологии легких», «Исследование функции внешнего дыхания».
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1.Анатомия бронхиального дерева.
2.Газообмен в легких.
3.Исследование функции внешнего дыхания.
Контрольные вопросы по теме занятия
1.Дайте определение понятию «хронический обструктивный бронхит».
2.Эпидемиология, этиология и патогенез ХОБ.
3.Классификация ХОБ.
4.Клиника ХОБ.
3
5.Роль инструментально-лабораторных методов исследования в диагностике ХОБ.
6.Дифференциальная диагностика ХОБ.
7.Принципы лечения ХОБ.
8.Первичная и вторичная профилактика ХОБ.
Определение
Хронический обструктивный бронхит — заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, выделением мокроты, одышкой, не связанными с поражением других органов и систем.
Эпидемиология
В настоящее время термин «хронический обструктивный бронхит» все чаще вытесняется понятием «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ), что в значительной мере отражает современные представления о сути патологии и подчеркивает вовлеченность в патологический процесс не только воздухоносных путей, но и респираторных отделов легких. В структуре всех больных ХОБЛ хронический обструктивный бронхит составляет примерно чет-
верть, остальные ¾ приходятся на долю необструктивного бронхита (ХНБ), или «простого и слизисто-гнойного хронического бронхита» по номенклатуре МКБ-10. Смертность от ХОБЛ составляет более 80 % всей смертности от хронических заболеваний легких, занимает 4-е место в структуре причин смертности в мире и имеет тенденцию к увеличению. Расчеты, основанные на оценке распространенности ХОБ по эпидемиологическим маркерам, позволяют предположить, что в странах СНГ в настоящее время этот показатель превышает в 2 раза распространенность бронхиальной астмы.
Классификация хронического бронхита
По функциональной характеристике хронический бронхит бывает:
1.Необструктивный (простой).
2.Обструктивный.
По характеру воспаления выделяют два типа хронического бронхита:
1.Катаральный.
2.Гнойный.
Различают следующие фазы заболевания:
1.Обострение.
2.Ремиссия.
4
Также при формулировке диагноза необходимо отметить возможные осложнения, характерные для данной патологии, а именно: дыхательная недостаточность (I, II, III степени) и хроническое легочное сердце.
Примеры формулировки развернутого хронического диагноза:
1.Хронический необструктивный бронхит в фазе обострения. ДН 0.
2.Хронический гнойно-обструктивный бронхит, фаза обострения. Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. ДН III. Легочно-сердечная недостаточность, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации.
Этиология
Существуют 3 известных фактора риска развития ХОБ:
1)курение;
2)тяжелая врожденная недостаточность α1-антитрипсина;
3)повышенный уровень пыли и газа в воздухе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.
Кроме того, имеется множество вероятных факторов: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол и др. Инфекцию большинство исследователей считают вторичным фактором в развитии заболевания. Роль ее проявляется на фоне неблагоприятных воздействий на слизистую бронхов в сочетании с эндогенными факторами (патология носоглотки, нарушение носового дыхания, расстройство местного иммунитета и др.), что создает условия, способствующие инфицированию. В то же время инфекция (пневмококк, вирусы, микоплазмы) является главной причиной обострения болезни.
Роль аллергии в возникновении хронического бронхита изучена недостаточно. Однако отмечается наличие вазомоторных расстройств верхних дыхательных путей, лекарственной аллергии, эозинофилии в периферической крови более, чем у 80 % больных этим заболеванием.
Патогенез
При длительном воздействии этиологических факторов возникает ряд патологических процессов в бронхиальном дереве. Прежде всего изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки:
–гиперплазия бокаловидных клеток;
–гиперсекреция слизи;
–метаплазия и атрофия эпителия;
–снижение выработки иммуноглобулина А;
–отек слизистой оболочки.
Воспаление слизистой оболочки вызывает:
–рефлекторный спазм бронхов;
–нарушение выработки сурфактанта.
Исходом воспалительного процесса является коллапс мелких бронхов и облитерация бронхиол (пневмосклероз). Это приводит к необратимой бронхиальной обструкции, которая характеризуется как распространенное сужение
5
бронхов, неподдающееся лечению бронхорасширяющими средствами, включая кортикостероиды, что ведет к нарушению дренажной функции бронхиального дерева.
Обструкция мелких бронхов вызывает перерастяжение альвеол на выдохе и нарушение эластических структур их стенок, что способствует развитию эмфиземы легких. В результате развития эмфиземы и пневмосклероза происходит неравномерная вентиляция легких с образованием гипо- и гипервентилируемых участков, что в сочетании с местными воспалительными изменениями приводит:
–к нарушению газообмена;
–развитию дыхательной недостаточности;
–артериальной гипоксемии;
–к легочной гипертензии.
Правый желудочек сердца работает под нагрузкой, гипертрофируется и делатируется. В дальнейшем развивается правожелудочковая недостаточность, формируется легочное сердце.
Клиника
Жалобы:
Вначале заболевания по утрам возникает кашель, который сопровождается отделением небольшого количества мокроты. Это связано с суточным ритмом мукоцилиарного транспорта, недостаточность которого проявляется только в ночное время. Имеют значение активные физические движения, сопровождающиеся увеличением вентиляции, повышением тонуса симпатической иннервации и адекватной бронходилатацией.
Если вначале кашель возникает только в период обострения (обычно в холодное и сырое время года), то при длительном течении заболевания он становится постоянным.
Вслучае дистального хронического бронхита длительное время кашля может не быть вследствие отсутствия кашлевого рефлекса в мелких бронхах. При хроническом бронхите он усиливается во время обострения процесса, становится надсадным, мучительным (особенно при обструктивном бронхите), способствуя развитию эмфиземы легких и бронхоэктазов.
Выделение мокроты: в ранних стадиях хронического бронхита выделяется скудная слизистая мокрота, в дальнейшем появляется слизисто-гнойная и гнойная мокрота, что, как правило, связано с очередным обострением заболевания.
При длительно текущем хроническом бронхите больные постоянно выделяют гнойную мокроту. Количество ее за сутки обычно не более 50 мл, но при формировании бронхоэктазов может увеличиваться.
Гнойная мокрота обладает повышенной вязкостью, откашливается с трудом. При обострении количество ее увеличивается, иногда она становится более жидкой за счет муколитического действия бактериальных и лейкоцитарных энзимов.
Вряде случаев возможно кровохарканье (прожилки крови в мокроте). Одышка вначале возникает только при значительной физической нагруз-
ке, во время обострения процесса.
6
Появление и нарастание одышки по мере прогрессирования заболевания связано с обструкцией бронхиального дерева, а также с развитием эмфиземы легких. С течением времени она становится постоянным симптомом.
Проявления интоксикации: в период обострения больные отмечают слабость, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, являющиеся проявлениями интоксикации.
Объективное исследование:
1.Общий осмотр. В начале болезни патологические изменения не выявляются. Развитие дыхательной недостаточности (а затем и легочно-сердечной) проявляется:
– диффузным цианозом и акроцианозом;
– отеками нижних конечностей;
– изменениями кистей;
– пальцами в виде «барабанных палочек»;
– ногтями в виде «часовых стекол».
2.Сердечно-сосудистая система:
–на ранних стадиях — в норме;
–более поздние стадии:
1)набухание шейных вен;
2)эпигастральная пульсация (признаки поражения правого желудочка при развитии легочно-сердечной недостаточности);
3)уменьшение зоны абсолютной сердечной тупости (развитие эмфи-
земы);
4)смещение кнаружи правой границы относительной сердечной тупости (дилатация правого желудочка);
5)равномерное ослабление обоих тонов сердца (из-за эмфиземы);
6)акцент II тона на легочной артерии (за счет гипертензии малого
круга);
7)ослабление I тона у основания мечевидного отростка (как признак поражения миокарда правого желудочка).
3. Дыхательная система:
–эмфизема легких:
1)бочкообразная грудная клетка;
2)коробочный перкуторный звук;
3)уменьшение экскурсии нижнего легочного края;
–ослабленное дыхание;
–при наличии обструкции — сухие свистящие хрипы;
–в фазе обострения появляются влажные незвучные хрипы, калибр которых зависит от уровня поражения бронхиального дерева.
4. Пищеварительная система:
– выступающий из-под реберной дуги край печени, что объясняется ее опущением вследствие выраженной эмфиземы легких, печень при этом безболезненна, размеры ее по Курлову не изменены;
7
– при развитии правожелудочковой недостаточности и застое в большом круге кровообращения печень увеличивается в размерах.
5. Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови:
–умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
–ускорение СОЭ;
–при выраженной эмфиземе легких и дыхательной недостаточности может быть эритроцитоз и небольшое повышение уровня гемоглобина.
Биохимическое исследование крови: отмечаются положительные «острофазовые» показатели (наличие С-реактивного протеина, повышенное содержание фибриногена, сиаловых кислот, диспротеинемия).
Исследование мокроты:
–уточняется характер воспаления;
–выявляет вид инфекционного возбудителя, его чувствительность к антибактериальным средствам.
Рентгенологически выявляется:
–усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка — признаки пневмосклероза;
–признаки эмфиземы: повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы;
–в дальнейшем — проявления легочной гипертензии и легочного сердца (выбухание ствола легочной артерии, расширение прикорневых артерий).
Бронхография:
–наличие бронхоэктазов и деформация бронхиального дерева;
–дифференциальная диагностика с опухолями.
Бронхоскопия позволяет:
–оценить изменения слизистой оболочки: воспаление, атрофия, геморрагический компонент;
–определить степень выраженности воспалительного процесса;
–получить материал для микроскопического и цитологического иссле-
дования;
–провести дифференциальную диагностику с трахеобронхиальной дискинезией и опухолями.
Исследование функции внешнего дыхания выявляет рестриктивные и обструктивные нарушения легочной вентиляции.
При наличии обструкции:
–отмечается снижение скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ1, превышающие степень уменьшения ЖЕЛ);
–растет бронхиальное сопротивление на выдохе;
8
Источник
