Хронический двухсторонний аднексит спаечный процесс
Содержание
- Двухсторонний аднексит
- Мкб
- Причины
- Подострый
- Острый
- Хронический
- Симптомы
- Лечение
Двухсторонний аднексит
Это болезнь, при которой наблюдается воспаление придатков матки с обоих сторон. Изначально она начинает прогрессировать в трубах матки (сальпингит), после чего поражает и яичники (оофорит). Бывает, что совместно с сальпингоофоритом проявляются и другие заболевания мочевой системы женщин, это может быть, к примеру, эндометрит (воспалительный процесс слизистой оболочки матки).
Из-за чего возникает двухсторонний аднексит
Двусторонний аднексит может быть спровоцирован гонококком (палочкой гонореи), или палочка Коха (при туберкулезе), также это могут быть и хламидии. А развивается из-за палочки в кишечнике, бактерии стрептококке или стафилококке.
Бактерия – возбудитель переносится в органы женщины после полового акта с зараженным партнером, начинает прогрессировать воспаление, соседних (аппендицит, проктит и т.д.), и отдельных (ангина и пневмония). Обычно проникновение вируса происходит из нижних половых органов, при этом очень важны трихомонады, которые могут добраться и до труб матки. Также заболевание переносят и сперматозоиды, особенно часто они несут кишечную палочку. Двухсторонний аднексит или двухсторонний сальпингоофорит необходимо начинать лечить своевременно так как в дальнейшем данное заболевание ведет к очень негативным и плачевным последствиям. Женщины репродуктивного возраста, которые впервые столкнулись с данной патологией, часто задаются вопросом-» У меня двухсторонний аднексит что это такое?» данное заболевание представляет собой воспалительное поражение яичников, в случае прогрессирования патологический процесс переходит на маточные трубы. провоцирующими факторами, для того что бы произошло обострение двухстороннего аднексита признают: болезни с хроническим характером, развивающиеся в полости органов, находящихся в зоне малого таза; носительство внутриматочной спирали, снижение иммуного ответа, совершение полового акта во время менструации, стрессовые ситуации. Выделяют следующие признаки двухстороннего аднексита в зависимости от стадийности- острый, хронический и подострый. Признаки двухстороннего аднексита- это появление постоянных тянущих болей внизу живота, нарушением психоэмоционального равновесия; частыми депрессиями и повышенной нервозностью. Основными принципами терапии является применение антибактериальной, протививовоспалительной и общеукрепляющей терапии. В фазе ремиссии возможно назначение физиопроцедур, имуннотерапии, бальнеотерапии. Пациентки часто интересуются, если у них поставлен диагноз-двухсторонний аднексит можно ли забеременеть? В данном случае, после проведенного лечения данного заболевания, необходимо пройти восстановительный период, противорецидивное лечение, что бы исключить инфицирование плода внутриутробно.
В случае, если курсовое лечение острого заболевания пройдено не до конца,то его продолжительное течение может переходить в хронический двухсторонний аднексит.
Женщины перенесшие острый аднексит, чаще всего не задумываются что данная патология может привести к хронизации процесса и пренебрегают профилактическим лечением, в том числе переохлаждаются, часто меняют половых партнеров. Что бы внести ясность в частый вопрос- «Хронический двухсторонний аднексит что это такое?» необходимо понимать, что это продолжительный период развития воспалительного процесса в полости маточных труб и придатков одновременно. Для такого развития патологии характерна попеременная смена стадий ремиссии с периодами обострения. Происходит утолщение соединительной ткани, уплотнение маточных труб, сужение их просвета вплоть до полной облитерации. При данной патологии отмечается ухудшение общего состояния, повышение температуры, появлением тянущих болей внизу живота, в поясничной области,снижением либидо. Хронический 2 х сторонний аднексит может осложниться спаечным процессом, нарушением менструальной функции, а это в свою очередь привести к бесплодию.
Признаки правостороннего аднексита
Чаще всего при болезни заметны следующие симптомы:
- наблюдаются боли;
- высокая температура;
- слабость;
- головокружение;
- тошнота напряжение брюшных мышц, рвота.
Если боли немного утихли, не следует думать, что заболевание прошло, скорее всего оно просто перешло в хроническую форму. В таком случае недуг будет периодически давать о себе знать, также могут нарушиться некоторые функции: сильные боли при менструации, нестабильный цикл, даже бесплодие.
Процесс лечения левостороннего аднексита
Следует как можно скорее начать лечение. Если процесс получил острую форму, необходимо прибегнуть к услугам стационара, больному выписываются антибиотики: амоксициллин, ампициллин и бакампициллин. Если у пациента тяжелая форма, могут применяться сочетания препаратов (гентамицин + левомицетин, комеламицин + хлорамфеникол и т.д.). Если в организме обнаружены хламидии, применяются лекарства тетрациклинового ряда. Дозировку должен назначить доктор. Курс лечения обычно длится около 7 – 10 дней.
Помимо антибактериальной профилактики, на одни, двое суток на живот ложится холодный компресс, и назначаются антидепрессанты. Соблюдается курс лечебного питания и постельный режим возможный в стационаре.
Двухсторонний аднексит МКБ
Независимо от особенностей течения аднексита его код в МКБ 10 всегда одинаковый — N70.
В МКБ 10 учитывается, что воспалительные патологии маточных придатков имеют свои особенности развития и могут друг от друга отличаться. В своей классификационной группе они разделяются на отдельные категории. Например, раздел об аднексите с кодом N70 относится к категории «Воспалительные заболевания женских тазовых органов», в котором собраны шифры болезней от N70 до N77.
Двухсторонний аднексит в МКБ 10 относится к разделу с шифром N70.1 (хронический аднексит и его разновидности). Сюда же входит одностороннее воспаление женских придатков. Представленная классификация облегчает врачам задачу при постановке или уточнению диагноза, помогает интерпретировать болезнь и быстрее определить её причины.
Причины
Если у женщины развивается аднексит двухсторонний, причины заболевания могут быть следующими.
- Попадание инфекции в женский организм через половые пути.
- Низкий иммунитет.
- Сильное переохлаждение, на фоне которого возрастает количество патологических бактерий, присутствующих в организме в скрытой форме.
- Спираль в полости матки.
- Наличие в анамнезе пациентки перенесённых воспалений.
- Операции на органах репродуктивной системы.
Все эти факторы могут привести к развитию двухстороннего острого аднексита, обострить уже существующее хроническое воспаление фаллопиевых труб и яичников или стать причиной подострого аднексита в маточных придатках с 2-х сторон.
Подострый двухсторонний аднексит
Двухстороннее воспаление придатков и яичников матки по характеру своего течения разделяется на 3 категории: подострый, острый и хронический. Рассмотрим, что представляет собой подострый тип заболевания.
Подострый двухсторонний аднексит и его характеристики
Подострый аднексит — это промежуточная стадия между острым и хроническим воспалением в маточных трубах и яичниках. Он, как и острая форма болезни, характеризуется ярко выраженным болевым синдромом в животе, симптомами интоксикации организма, сильными расстройствами нервной системы. Подострый 2 сторонний аднексит сопровождается повышением температуры до высоких отметок (38-39 °C), а также следующим набором признаков:
- патологические серозные или гнойные выделения из влагалища;
- хроническая усталость и не проходящая слабость;
- рвота и тошнота;
- сбои в цикле менструации;
- озноб;
- болевые ощущения во время секса;
- сильное вздутие живота, появление болевого синдрома в его нижних отделах;
- раздражение и зуд в области наружных половых органов.
Подострый двухсторонний аднексит предшествует острой фазе воспалительного процесса.
Острый 2-х сторонний аднексит
Острый 2-х сторонний аднексит развивается на фоне поражения женских половых органов патогенные микроорганизмами:
- кишечной палочкой;
- стрептококками;
- микоплазмами;
- трихомонадами;
- палочками Коха;
- хламидиями.
Характерные признаки двухстороннего аднексита острой формы:
- повышенная температура;
- общая слабость и недомогание;
- головные боли;
- нарушения сна;
- болезненность половых органов;
- нестабильное психоэмоциональное состояние;
- высокая нервозность и постоянные депрессии.
Для борьбы с болезнью подбирается индивидуальная схема лечения с применением антибиотиков и противовирусных препаратов. Курс лечения — не менее 10-14 дней. Внешние симптомы помогают подобрать правильные медикаменты.
Хронический двусторонний аднексит
Аднексит характеризуется воспалительным процессом в яичниках и маточных трубах. В большинстве случаев заболевание встречается у женщин 20-35 лет. Основная причина аднексита – половые инфекции, вызванные хламидиями, стафилококками, трихомонадами, гонококками, микобактерией туберкулеза и стрептококками. Кроме того, если женщина часто меняет половых партнеров, использует внутриматочную спираль или рано возобновила половую жизнь после оперативного прерывания беременности, то возможен рецидив заболевания. При отсутствии эффективного лечения, через время врач может поставить диагноз — хронический двусторонний аднексит, что грозит женщине бесплодием.
Признаки аднексита
Аднексит может проявляться в двух основных формах – острой и хронической. Признаками острого аднексита являются:
- Повышенная температура тела;
- Учащение позывов к мочеиспусканию;
- Боль в пояснице;
- Усиливающаяся со временем боль внизу живота, а также при гинекологическом осмотре и половом акте;
- Обильные бесцветные выделения из влагалища, либо болезненная менструация;
- Анализ крови показывает повышение уровня лейкоцитов и СОЭ.
Со временем болезнь перетекает в хроническую форму, если оно не было вовремя выявлено и пролечено. Признаками этого являются:
- Ноющие боли в нижней части живота, которые усиливаются после переохлаждения, перед месячными, при инфекционном заболевании;
- Дисфункция яичников и, как следствие, нарушение менструального цикла.
Лечение хронического аднексита
При постановке диагнозов острый или хронический аднексит, лечение должен назначать врач. При острой форме терапия проводится в стационаре. Пациентка должна соблюдать постельный режим, прописываются антибиотики, противомикробные, обезболивающие, антигистаминные препараты и лекарства, снимающие воспаление.
При хронической форме чаще всего назначают физиотерапию, гинекологический массаж, бальнеолечение (различные ванны с добавлением эфирных масел и грязей). Из препаратов применяют противовоспалительные, обезболивающие и антигистаминные средства. Пациентка принимает витамины и иммуностимуляторы. Если лечение оказывается нерезультативным, то может быть назначена операция.
Бесплодие как осложнение хронического двустороннего аднексита
Одним из опасных осложнений аднексита является бесплодие. Процесс выглядит следующим образом:
- Воспаление слизистых оболочек маточной трубы с распространением на другие оболочки.
- Нагноение тканей. Поступление гноя в яичники и брюшину.
- Возникновение спаек в маточных трубах.
- Непроходимость маточных труб и бесплодие.
Если процесс еще не набрал силы, то беременность возможна. Но она может оказаться внематочной, либо заканчивается выкидышем из-за нарушения гормонального фона.
Симптомы двухстороннего аднексита
У пациенток с двухсторонним аднекситом симптомы недуга бывают такими.
- Высокая температура (следствие активного воспаления).
- Боли, тяжесть, сильнейшие рези в животе.
- Головокружения, усталость, ухудшение общего самочувствия.
- Нарушение функций пищеварительного тракта, рвота, тошнота, диарея.
- Болезненные половые акты.
- Сбой менструального цикла, болезные месячные.
- Затяжные депрессии, сильные изменения гормонального фона.
- Коричневатые, слизистые выделения из влагалища, источающие неприятный запах.
- Нарушение функций яичников, невозможность забеременеть.
Характерный признак двухстороннего аднексита — локализация болей с левой и правой стороны живота одновременно (женщина жалуется на то, что у неё болит и тянет весь живот).
Лечение
Воспалительный процесс в женском организме, развивающийся вследствие двухстороннего аднексита, требует квалифицированной медицинской помощи в условиях стационара. Рассмотрим вопрос о том, как лечить двухсторонний аднексит.
Двухсторонний аднексит: что это такое, лечение и профилактика заболевания
Двухсторонний аднексит — серьёзная патология, лечить которую нужно только в больнице. Справиться с воспалением придатков в матке помогает только комплексный подход. Для женщин с диагнозом двусторонний аднексит лечение разрабатывает лечащий врач гинеколог. Специалист берёт во внимание тяжесть ситуации, характер течения болезни (острый, подострый или хронический), тип возбудителя. В курс лечения обязательно включаются антибактериальные медикаменты (амоксициклин, ампициллин). Если болезнь запущена и отягощена осложнениями, врач может рекомендовать приём нескольких групп антибиотиков одновременно (комбинированная терапия). Дозировка и курс лечения подбираются индивидуально, но в большинстве случаев продолжительность терапии при двухстороннем аднексите составляет 10-14 дней.
Лечение двухстороннего аднексита, спровоцированного анаэробными бактериями, выполняется с применением метронидазола. Если же диагностика показала, что возбудителем болезни стали хламидии, то для борьбы с воспалением используют антибиотики тетрациклиновой группы.
Антибактериальное лечение двухстороннего аднексита невозможно без пересмотра рациона. Женщина должна исключить из своего меню всю вредную пищу. Под запретом оказываются острые, жареные, солёные блюда. Необходимо соблюдать постельный режим и диету, сочетая их с приёмом обезболивающих, противовоспалительных и успокоительных средств.
Двухстороннее воспаление маточных придатков может перейти в хроническую форму. Лечение в данном случае основывается на применении физиотерапевтических методов. В особо тяжёлых ситуациях пациентке рекомендуют хирургическую операцию по удалению яичников и фаллопиевых труб.
Лечение двухстороннего воспаления маточных придатков предусматривает быстрое принятие комплексных радикальных мер. Приём антибиотиков, противовоспалительных лекарств и анальгетиков в сочетании со строгим постельным режимом на протяжении минимум 3-х дней после начала болезни — всё это поможет избежать хронизации острого воспаления.
Что такое аднексит у женщин?
Аднексит характеризуется воспалением яичников и маточных труб. Второе название патологии – сальпингоофорит.
Отдельное воспаление маточных труб встречается крайне редко, но обычно начинается болезнь именно здесь. В этом случае говорят об остром сальпингите. Патологии больше подвержены сексуально активные женщины в возрасте до 30 лет. Относиться к заболеванию надо серьезно, без лечения оно может перейти в хроническую форму и вызвать бесплодие.
Причины аднексита
Основной причиной патологии являются инфекции: стрептококк, микобактерии туберкулеза, стафилококк, гонококк, кишечная палочка. Разделяют восходящий и нисходящий путь попадания. Восходящий путь – в результате попадания возбудителя в наружные половые органы через влагалище инфекция проникает в трубы и яичники. При нисходящем заболевание попадает уже из имеющегося очага воспаления с током лимфы или крови.
Условием возникновения аднексита является ослабление иммунитета, несоблюдение правил личной гигиены, недавно перенесенное инфекционное заболевание, незащищенные половые контакты, а также слишком быстрое возобновление сексуальной жизни после гинекологических операций, аборта или родов, о чём хороший акушер-гинеколог всегда предупредит. Провоцировать воспаление может наличие внутренней спирали.
Классификация
1. По локализации патологию делят на следующие формы.
Чаще всего встречается двухсторонний аднексит, т.е. воспалительный процесс захватывает придатки с двух сторон. Регистрируется и односторонний сальпингоофорит:
- Левосторонний аднексит – воспаление левого яичника и фаллопиевых труб.
- Правосторонний аднексит характеризуется воспалением правого яичника и болью в правой стороне живота, которая сходна с ощущениями при аппендиците.
2. По стадиям заболевание делится:
- острый аднексит – начальная степень;
- подострый – редкое явление, обычно наблюдается при микозной или туберкулезной форме;
- хронический аднексит – третья стадия, которая возникает, если не было проведено действенное лечение в острой стадии.
Понятие «острый аднексит» может характеризовать еще и длительность воспалительного процесса, а не только его активность.
Симптомы аднексита
Симптомы заболевания зависят от того, в какой форме протекает патология.
Острый аднексит, симптомы:
- Появление сильных болей в животе справа или слева, при двухстороннем аднексите болевой синдром проявляется снизу живота. Иногда боли имеют тянущий характер и могут отдавать в поясницу, прямую кишку, крестец.
- Влагалищные выделения сукровичного, серозного или гнойного характера.
- Резкое ухудшение общего состояния.
- Лихорадка, температура может подняться до 39˚C.
- Мышечные и суставные боли.
- Упадок сил.
- Частые позывы к мочеиспусканию.
Если адекватное лечение отсутствует, то болезнь переходит в хроническую форму, встречается и первично хронический аднексит, не имевший острых симптомов.
Хронический аднексит, симптомы:
- Тянущие боли внизу живота, которые проявляются периодически, обычно до и после менструации.
- Дискомфортные ощущения во время полового акта – диспареуния.
- Из-за спаечного процесса нарушается менструальный цикл.
- В результате перенесенных заболеваний и сильных стрессов хронический двусторонний аднексит может обостряться. Тогда у женщин возникают симптомы острого аднексита.
Данная форма болезни может протекать бессимптомно, оно выявляется при обследованиях, связанных с бесплодием. Частым осложнением патологии является непроходимость маточных труб и нарушение работы яичников.
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Диагностика
Постановка точного диагноза сложна. Симптомы хронического аднексита размыты, а его лечение длительно. Признаки острого процесса характерны для множества заболеваний органов малого таза.
Для диагностики проводят гинекологический осмотр, берут лабораторные анализы влагалищных выделений, мочи и крови. Если в материалах обнаружены микроорганизмы, являющиеся возбудителями патологии, а в крови – воспалительный процесс, то ставится диагноз «аднексит».
Как вспомогательный метод, часто назначается УЗИ. При обследовании может визуализироваться расширение маточных труб и воспалительный экссудат. На фото можно увидеть свободную жидкость в малом тазу, что характерно для аднексита.
В случаях когда врач подозревает туберкулезную форму заболевания, производится посев менструальной крови, реакции Манту и Коха, а также проводится рентгенография полости матки.
Самым точным диагностическим методом является лапароскопия, к ней прибегают лишь в сомнительных случаях, а также когда лечение антибиотиками не устранило симптомы аднексита. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать маточные трубы и яичники и обнаружить симптомы и признаки аднексита: воспаленную слизистую оболочку в остром периоде, скопление гноя, спаечный процесс при хроническом двухстороннем аднексите.
Как лечить аднексит?
В зависимости от течения болезни, практикуются разные подходы. При появлении симптомов аднексита необходимо срочно обратиться к врачу, он проведет диагностику и назначит лечение. Самолечение может только усугубить проявления болезни. Главным образом лечение аднексита производится антибиотиками.
Лечение острого аднексита
Острая форма патологии требует госпитализации пациентки в стационар. В редких случаях, когда больная по объективным причинам не может лечь в больницу, проводится лечение специальными препаратами в домашних условиях.
Назначается постельный режим, проводится обезболивание медикаментозными средствами. Для того чтобы снять воспаление при аднексите, назначаются антибиотики и противовоспалительные препараты. Курс составляет около двух недель, предпочтение при лечении аднексита отдается антибиотикам цефалоспориновой или пенициллиновой группы.
Для устранения симптомов общей интоксикации внутривенно используют витаминные препараты.
При обнаружении гнойного процесса применяется хирургическое лечение. Операцию выполняют лапароскопически, при этом производится эвакуация гнойного содержимого, и антибактериальные препараты вводят непосредственно в область поражения. Иногда используется открытый хирургический метод.
В целом в лечении острого процесса применяют:
- антибиотики широкого спектра действия;
- противоаллергические средства;
- обезболивающие препараты;
- противовоспалительные средства;
- витамины.
Часто пациенты задают вопрос: «Как вылечить хронический аднексит?». Ответить на него непросто, поскольку при лечении хронического аднексита длительно применяются различные препараты. Одними антибиотиками нельзя вылечить хронический процесс, поэтому подбирается комплексная терапия: рассасывающая, противомикробная, противовоспалительная, иммуностимулирующая.
Важно помнить, что если появились даже незначительные симптомы хронического аднексита, лучше обратиться к врачу и начать лечение.
Подбираются антибиотики с учетом возбудителя. После того как острая фаза стихнет, назначаются физиотерапевтические методы, грязелечение, гинекологический массаж. Действенными считаются магнитосветолазерные и квантовые процедуры аппаратами «Милта».
Многие гинекологи считают оправданным назначение комбинированных оральных контрацептивов на период лечения. Это помогает избежать некоторых осложнений, например, внематочной беременности при непроходимости труб.
Назначаются свечи при аднексите, главным образом, это нестероидные противовоспалительные средства. Они могут применяться интравагинально или ректально. Также применяется препарат «Лонгидаза», который обладает протеолитическими свойствами и помогает избежать образования спаек, а также рассасывает их.
Лечение аднексита народными методами
В лечении хронического аднексита можно дополнительно использовать отвары и настои трав.
- Это может быть готовый гинекологический сбор, который продается в аптеке. Также используют отвары ромашки, боровую матку, золотой ус. Для укрепления иммунитета применяют эхинацею, мумие, женьшень, мед и другие продукты пчеловодства. В качестве укрепляющего средства применяют сок алоэ с медом, в соотношении 1:1.
- Полезны будут ванны из стеблей можжевельника. Для этого пять килограммов стеблей заливают ведром кипятка и настаивают два часа. Процеженное средство добавляют в теплую ванну.
- Можно употреблять свежий чеснок и лук, которые являются природными биостимуляторами и антибиотиками.
- При обострении наряду с медикаментозными средствами можно употреблять свежевыжатые соки калины и тыквы.
Обязательно стоит перед применением любых лекарственных средств посоветоваться с гинекологом. Он расскажет, как лечить хронический аднексит, даст рекомендации по образу жизни, объяснит подробности гинекологической гимнастики, которая является важной составляющей выздоровления.
Физиотерапия
Важную роль в лечении воспаления придатков и маточных труб играет физиотерапия.
В период ремиссии хронического процесса применяется ультразвук. Он оказывает болеутоляющий и фибролитический эффект. Также используются импульсные токи высокой чистоты. Пациенткам младше 35 лет рекомендуется применение магнитного поля ультравысокой частоты, а также вагинальные тампоны из лечебной грязи.
Применяется бальнеотерапия, влагалищные орошения с хлоридно-натриевыми, сульфидными минеральными водами.
При ановуляторных циклах назначается электрофорез йода с цинком. Показано применение вибрационного массажа, электрофореза меди, также эффективны грязи и минеральные воды.
Осложнения воспаления
Грозным осложнением сальпингоофорита является переход воспаления в брюшную полость, при этом развивается перитонит. Ухудшается общее состояние организма, резко подскакивает температура, возникают интенсивные боли внизу живота. Если срочно не начать лечение, то осложнение может закончиться летальным исходом.
В результате непроходимости труб может возникнуть стойкое бесплодие. Это также чревато развитием внематочной беременности.
Часто у женщин наблюдается нарушение менструального цикла. Месячные бывают скудными или, наоборот, очень обильными. Могут наблюдаться межменструальные кровотечения.
Крайне болезненным становится половой акт, снижается либидо.
Диета при сальпингоофорите
В период обострения показана гипоаллергическая диета. Из рациона исключаются грибы, шоколад, белки яиц. Ограничиваются углеводы и потребление соли. Калорийность рациона должна быть не более 2300 ккал.в сутки. При этом отдается предпочтение тушеной или вареной пищи.
Во время ремиссия особая диета не нужна, но стоит придерживаться принципов правильного питания. Употреблять пищу, богатую витаминами и микроэлементами, готовить свежие блюда, ограничить употребление копченостей, жирных и острых блюд, газировки. Необходимо выбрать оптимальный питьевой режим и выпивать не менее 1,5 литров жидкости в день.
Опасность
Признаки аднексита, особенно хронической его формы, могут быть слабо выраженными. А длительное существование воспаления в полости малого таза может приводить к появлению спаек, что может послужить причиной трудностей с зачатием ребенка в будущем.
Группа риска
В группу риска входят женщины, которые:
- используют гормональные противозачаточные средства;
- часто выполняют спринцевания.
Профилактика
Для того чтобы предупредить развитие аднексита,необходимо соблюдать следующие рекомендации.
- Защищать организм от переутомлений и охлаждений.
- Использование рациональной контрацепции.
- Своевременное лечение заболеваний органов малого таза.
- Предупреждение абортов.
- Проведение ранней диагностики заболеваний, передающихся половым путем.
- Обязательное обследование полового партнера.
- Соблюдать правила личной гигиены, не пользоваться чужими полотенцами, салфетками, мочалкой.
- Не стоит носить тесную одежду, которая способствую нарушению кровообращения.
- Раз в полгода должен проводиться плановый осмотр у гинеколога.
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
