Хронический двухсторонний аднексит история болезни

Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Óñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé è æàëîá ïàöèåíòà. Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà. Îöåíêà äèíàìèêè çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè, ýïèêðèç.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Âîçðàñò 35 ëåò

Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû Í.Ð.

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 18.01.2016 16:21:59

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî àäíåêñèòà.

Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûéÎáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà. Ðóáåö íà ìàòêå.

Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèé Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè : íåáîëüøàÿ ñëàáîñòü è ñëàáûå òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè.

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà , òåìïåðàòóðà 38,8 Ñ.

Òå÷åíèå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ïîñòåïåííî, â òå÷åíèè ìåñÿöà áîëüíóþ áåñïîêîèëè òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, êîòîðûå óñèëèëèñü â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ òðåõ äíåé, ñ óâåëè÷åíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38. Ñ. Ó âðà÷à — ãèíåêîëîãà íå áûëà îêîëî 6 ìåñÿöåâ. Ñî ñëîâ ñ ÿíâàðÿ 2015 ã. Ïîñëå ìåä. àáîðòà (reabrasio scavi uteri) ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà. Íà íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëàñü â ã. Îðåíáóðãå, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, çàêîí÷èëà ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ. Ñåé÷àñ íå ðàáîòàåò. Æèëèùíî-áûòîâûå áëàãîïðèÿòíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå. Àïïåíäýêòîìèÿ â äåòñòâå.Ïåðåíåñëà 7 àáîðòîâ, 1 ðîäû (êåñàðåâî).Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, êîíòàêò ñ áîëüíûìè, ïåðåíåñøèìè âèðóñíûé ãåïàòèò «Â» è «Ñ» îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè- íåò. Ñåìåéíûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíîé, åå ðîäñòâåííèêîâ è äåòåé, ðåàêöèè íà ïåðåëèâàíèå êðîâè, ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí è ïðèåì ìåäèêàìåíòîâ îòðèöàåò.

Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

* ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ: Íà÷àëî ìåñÿ÷íûõ 13 ëåò, áåçáîëåçíåííûå, öèêë óñòàíîâèëñÿ â òå÷åíèè 2õ ìåñÿöåâ, äëèòåëüíîñòü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà 30 äíåé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ìåíñòðóàöèè 5 äíåé, êîëè÷åñòâî òåðÿåìîé êðîâè óìåðåííîå, áåçáîëåçíåííûå. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ óìåðåííî áîëåçíåííûå â ïåðâûå 2 äíÿ öèêëà. Äàòà ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè 25.12.15 ã, áåç îñîáåííîñòåé.

* äåòîðîäíàÿ ôóíêöèÿ: Îáùåå êîëè÷åñòâî áåðåìåííîñòåé 8, èç íèõ 7 -àáîðòû, 1 ðîäû — 2006 ã., êåñàðåâî ñå÷åíèå, âûïèñàíà íà 4 ñóòêè, äåòåé 1, ìàññà ïðè ðîäàõ 3200 ã. Ïîñëåäíèé àáîðò â ÿíâàðå 2015 ã., äî12 íåäåëü èñêóññòâåííûé, â 2013,14,15ã.- reabrasio cavi uteri/ Ðàíåå îñëîæíåíèé íåáûëî âûÿâëåíî. Ïîñëå ïîñëåäíåãî îòìå÷àëà ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, òåñò íà ÕÃ×- îòðèöàò. ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ: ñåêðåöèè èç ìîëî÷íûõ æåëåç íåò.

* ïîëîâàÿ ôóíêöèÿ: Âîçðàñò íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè 18 ëåò, ðåãóëÿðíàÿ, ïîëîâîé ïàðòíåð ïîñòîÿííûé, íå ïðåäîõðàíÿåòñÿ, ïðè ïîëîâûõ ñíîøåíèÿõ áîëåé è êðîâÿíèñòûõ âûäåëåíèé íåò.

* ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â àíàìíåçå: Õðîíè÷åñêèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò, ïåðèîäè÷åñêè ïðîõîäèëà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ãèíåêîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò.

Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 150 ñì, ìàññà òåïà 62 êã. Êîæíûå ïîêðîâû: Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ: îáû÷íàÿ. ×èñòîòà êîæíûõ ïîêðîâîâ — îïðåäåëÿåòñÿ. Âëàæíîñòü óìåðåííàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè — íîðìàëüíàÿ. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò áåç îòêëîíåíèé. Òèï îâîëîñåíèÿ: æåíñêèé. Íîãòè: íîðìàëüíîé ôîðìû, íå ëîìêèå, áåç èñ÷åð÷åííîñòè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííàÿ. Îòåêè: íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû õîðîøåå, Òîíóñ: íîðìàëüíûé.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: öèëèíäðè÷åñêàÿ, Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèíõðîííû. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó 17. Îäûøêè íåò. Ðèòìè÷íîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå: íåèçìåíåííîå. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ. Õàðàêòåð äûõàíèÿ: âåçèêóëÿðíîå

Ïåðêóòîðíî íàä ë¸ãî÷íûìè ïîëÿìè ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé çâóêà íåò. Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ë¸ãêèõ — ñïåðåäè — 3 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-îãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êåðíèãà 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 5 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.

Íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê 2.5 ñì 2 â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåóñèëåííûé, îãðàíè÷åííûé. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé â ìèíóòó 74. Ïóëüñ -ðèòìè÷íûé, 74 ó/ìèí. ÀÄ :100/70

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ÏÐÀÂÀß	ËÅÂÀß
2 ìåæðåáåðüå — ïî êðàþ ãðóäèíû	2-îå ìåæðåáåðüå — êðàé ãðóäèíû
3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû	3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî
4-îå ìåæðåáåðüå — 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû	4-îå ìåæðåáåðüå -1,5 ñì îò êðàÿ ïðàâîãî ãðóäèíû âëåâî
5 -îå ìåæðåáåðüå -2 ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Ïðàâàÿ — 4-îå ìåæðåáåðüå 1 ñì. îò ãðóäèíû ñëåâà .

Ëåâàÿ — 5-îå ìåæðåáåðüå 2,5 ñì îò ãðóäèíû ñëåâà.

Âåðõíÿÿ — ïî âåðõíåìó êðàþ 4 -îãî ðåáðà ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè

* ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ: Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé. ßçûê: âëàæíûé, æèñòûé. Îñìîòð æèâîòà: ìÿãêèé, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, áîëåçíåííîñòü â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà, ó÷àâñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10 õ 8 õ 7 ñì. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ñòóë, ñî ñëîâ áîëüíîé îôîðìëåííûé, îäèí ðàç â ñóòêè.

Èññëåäîâàíèå ïî÷åê: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷à ñâåòëî-æ¸ëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-6 ðàç â ñóòêè. Ñóòî÷íûé äèóðåç îêîëî 1200 ìë. Íî÷üþ íå ìî÷èòñÿ.

* ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Èññëåäîâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû: âåëè÷èíà — íîðìàëüíàÿ. Êîíñèñòåíöèÿ íîðìàëüíàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè íå âûÿâëåíà. * íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà: Ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå îñóòñòâóþò Äåðìîãðàôèçì ðîçîâûé. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ Íàñòðîåíèå ðîâíîå. *Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáú¸ìå, áîëåçíåííîñòü è îò¸÷íîñòü îòñóòñòâóþò.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî. ÎÇ: Ñëèçèñòàÿ âëàãàëèùà îáû÷íîé îêðàñêè, øåéêà ìàòêè êîíè÷åñêîé ôîðìû, ýïèòåëèçèðîâàíà.

PV: íàðóæíûé çåâ çàêðûò, âëàãàëèùíàÿ ÷àñòü øåéêè ìàòêè öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ôîðìà íàðóæíîãî çåâà ùåëåâèäíàÿ, ìàòêà ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïðàâûå ïðèäàòêè: òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèè, áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè, ëåâûå ïðèäàòêè: òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèè, áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ïàðàìåòðèÿ íå èíôèëüòðèðîâàíà. Ñâîäû ñâîáîäíûå. Âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòêè ïðè ïîñòóïëåíèè íà ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà â òå÷åíèè ìåñÿöà, óâåëè÷åíèå òåìïåðàòóðû òåëà 38.8Ñ, äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèè ìåñÿöà, êîãäà ó ïàöèåíòêè íà÷àëèñü òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà); è àíàìíåçà æèçíè- õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò,8 áåðåìåííîñòåé,7 àáîðòîâ, 1 ðîäû — êåñàðåâî ñå÷åíèå è ðåçóëüòàòîâ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ-òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèÿ, áîëåçíåííîñòü ïðèäàòêîâ ïðè ïàëüïàöèè.

Äèàãíîç îñíîâíîé: Õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé àäíåêñèò

Ñîïóòñòâóþùèé : ðóáåö íà ìàòêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.

Ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (îáùèé àíàëèç êðîâè — ïîâûøåíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîôîðìóëû âëåâî);

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;

2. Àíàëèç êðîâè íà Rw;

3. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð;

4. Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà;

5. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è;

6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;

7. ÝÊÃ

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

18.01.16

Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 3,85*1012/ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,82

ÑÎÝ 20 ìì/÷

Òðîìáîöèòû 320 *109/ë

Ëåéêîöèòû 8,8*109/ë

Áàçîôèëû 0%

Ýîçèíîôèëû 2%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 5%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 67%

Ëèìôîöèòû 23%

Ìîíîöèòû 3%

Âûâîä: Ëåöêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé áåëîê 67

Ìî÷åâèíà 2.67

Êðåàòèíèí 0.069

Áèëèðóáèí 27.3

ÀËÒ 22

ÀÑÒ 12

ÙÔ 83

Âûâîä : íîðìà

Àíàëèç êðîâè íà Rw

18.01.16

Âûâîä: îòðèöàòåëüíûé

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:

19.01.16

íàòîùàê — 3,7 ìëìîëü/ë, ïîñëå íàãðóçêè — 4,67 ìëìîëü/ë

Âûâîä: ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è:

18.01.16

êîëè÷åñòâî — 50,0 ìë

öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ

óäåëüíûé âåñ — 1010

ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ

áåëîê — îòð

ñàõàð — íåò

ýïèòåëèé ïëîñêèé — ìàëî. â ï/ç

ñëèçü — ìàëî

ëåéêîöèòû — 10-156 ï/ç

Âûâîä: íîðìà

18.01.16

Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà

Ôëîðà ñê ñìåø

Ëåéêîöèòû 4-8 â ï/ç

Ýïèòåëèé 5-12

ÝÊÃ 19.01.15: Ðèòì ñèíóñîâûé, 74 ó/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.

Ïðè äèôôåðåíöèàöèè ñàëüïèíãîîôîðèòà îò ïàðàìåòðàëüíîãî èíôèëüòðàòà òàêæå ìîãóò âîçíèêàòü ñëîæíîñòè, íî ïåðâûé îòëè÷àåòñÿ îò âòîðîãî áîëåå ìÿãêîé è ïîäâèæíîé êîíñèñòåíöèåé.

Îò àïïåíäèöèòà îñòðûé ñàëüïèíãîîôîðèò îòëè÷àåòñÿ îòñóòñòâèåì áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, îòäàþùåé â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Ïðè ýòîì èññëåäîâàíèå ÿè÷íèêîâ è òðóá ïðè àïïåíäèöèòå áåçáîëåçíåííî, ïðèäàòêè íå óâåëè÷åíû.

Ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü îñòðîå òå÷åíèå ñàëüïèíîãîîôîðèòà ñ ðàçðûâîì (ïåðåêðóòîì) êèñòû ÿè÷íèêà. «Îñòðûé æèâîò», âîçíèêíîâåíèå áîëè íàä ëîáêîâîé ÷àñòüþ, èððàäèðóþùàÿ â ïðîìåæíîñòü è ñïèíó áîëü, ðâîòà, òîøíîòà — âñå ýòî ïðèçíàêè ðàçðûâà êèñòû ÿè÷íèêà, îòñóòñòâóþùèå â ñëó÷àå àäíåêñèòà.

Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:Õðîíè÷åñêèé äâóõñòîðîííèé àäíåêñèò, ðóáåö íà ìàòêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.

Ëå÷åíèå äàííîé áîëüíîé

Ðåæèì Îáùèé

1.Ñòîë ¹ 15

2. Rp : Indometacini 60 mg

D.S. Â/ì 2 ðàçà â ñóòêè

3.Tab. Wobenzim ¹ 20

Rp: ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 5 òàáëåòîê 3 ðàçà â ñóòêè.

4. Rp: Ciprofloxacini 250 mg

D.S. ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â ñóòêè

6. Ýëåêòðîôîðåç ñ ãèäðîêîðòèçîíîì íà íèç æèâîòà

Ðåêîìåíäàöèè:

Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå â ã. Ñàêè. Ñîáëþäåíèå ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíîãî ðåæèìà.

20.01.16

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ. ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.

21.01.16

Äèíàìèêà çàáîëåâàíèÿ ñòàáèëüíàÿ.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ. ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.

22.01.16

Äèíàìèêà çàáîëåâàíèÿ ñòàáèëüíàÿ.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé.

Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.

Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ.

ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ. ãèíåêîëîãè÷åñêèé àäíåêñèò âëàãàëèùíûé

Ïðîãíîç:

Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé.

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ 1980 ã.ð. ïîñòóïèëà 18.01.16, 16:21 â «ÌÀÓÇ Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 2», ã. Îðåíáóðãà ñ äèàãíîçîì : îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà , òåìïåðàòóðà 38,8 Ñ.Â àíàìíåçå 8 áåðåìåííîñòåé, 7 àáîðòû, 1 ðîäû- êåñàðåâî ñå÷åíèå, õðîíè÷åñêèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò. Ðàíåå æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà, ó ãèíåêîëîãà íå íàáëþäàëàñü 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ñâÿçè ñ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãè÷åñêèé è ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç îòðèöàòåëüíûé.

Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïåðâîå ìåíàðõå â 13 ëåò, óñòàíîâèëèñü â òå÷åíèè 2 ìåñÿöåâ. Õàðàêòåð ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà áûë: 30 ïî 4-5 äíåé, ìåíñòðóàöèè áåçáîëåçíåííûå, óìåðåííûå. Ïîëîâóþ æèçíü íà÷àëà ñ 19 ëåò âíå áðàêà. Õàðàêòåð ìåíñòðóàöèé ïîñëå íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè íå èçìåíèëñÿ. Çàìóæåì, ìåòîä êîíòðàöåïöèè-íåò. Ïîñëåäíÿÿ ìåíñòðóàöèÿ 25.12.15. Áåðåìåííîñòè 8, ðîäîâ 1, àáîðòû -7, ïîñëåðîäîâûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Ñåêðåöèÿ èç ìîëî÷íûõ æåëåç è ïîëîâûõ ïóòåé îòñóòñòâóåò.

Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ:

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

18.01.16

Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë,Ýðèòðîöèòû 3,85*1012/ë,Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,82,ÑÎÝ 20 ìì/÷,Òðîìáîöèòû 320 *109/ë,Ëåéêîöèòû 8,8*109/ë,Áàçîôèëû 0%,Ýîçèíîôèëû 2%.Âûâîä: Ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ñîý.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè,Îáùèé áåëîê 67,Ìî÷åâèíà 2.67,Êðåàòèíèí 0.069,Áèëèðóáèí 27.3, ÀËÒ 22,ÀÑÒ 12,ÙÔ 83.Âûâîä : íîðìà

Àíàëèç êðîâè íà Rw18.01.16 Âûâîä: îòðèöàòåëüíûé

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:19.01.16 íàòîùàê — 3,7 ìëìîëü/ë, ïîñëå íàãðóçêè — 4,67 ìëìîëü/ë Âûâîä: ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è:18.01.16êîëè÷åñòâî — 50,0 ìë,öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé,ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ,óäåëüíûé âåñ — 1010,ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ,áåëîê — îòð,ñàõàð — íåò,ýïèòåëèé ïëîñêèé — ìàëî. â ï/ç,ñëèçü — ìàëî,ëåéêîöèòû — 10-156 ï/ç.Âûâîä: íîðìà

Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà18.01.16Ôëîðà ñê ñìåø,Ëåéêîöèòû 4-8 â ï/ç,Ýïèòåëèé 5-12

ÝÊÃ 19.01.16: Ðèòì ñèíóñîâûé, 89/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.

Íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ïîñòîÿííûõ òÿíóùèõ áîëåé âíèçó æèâîòà, óâåëè÷åíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà 38.8, íàëè÷èÿ â àíàìíåçå õðîíè÷åñêîãî àäíåêñèòà, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ èññëåäîâàíèÿ(ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ñîý) Äèàãíîç: îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà, ðóáåö íà ìàêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, îáîñòðåíèå.

Ïðîãíîç ïðè âûïîëíåíèè ðåêîìåíäàöèé áëàãîïðèÿòíûé.

Ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé è ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàáëþäåíèè â æåíñêîé êîíñóëüòàöèè, ñâîåâðåìåííîå íàïðàâëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ, çäîðîâûé îáðàç æèçíè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèÿ.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

1. Ãèíåêîëîãèÿ ïîä ðåä.. ïðîô. Âàñèëåâñêîé Ë.Í. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1985

2. Ìàøêîâñêèé Ì. Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. — Ì.: ÎÎÎ «Íîâàÿ âîëíà», 2001

3. Ìèõàéëåíêî Î.Ò., Ñòåïàíê³âñüêà Ã.Ê., Ã³íåêîëîã³ÿ — Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 1999.

4. Îêîðîêîâ À.Í., Äèàãíîñòèêà áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ — Ì: Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2002.

5. Ñóëòàíîâ Â. Ê. Èññëåäîâàíèå îáúåêòèâíîãî ñòàòóñà áîëüíîãî, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1996

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Скачать историю болезни [25,8 К] Информация о работе

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекология № 2

Зав. кафедрой: д.м.н. проф.

Группу ведёт: ас.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапороскопия, сальпингоовариолизис)

Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза (1 год)

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор:

Студент V курса 26 группы

педиатрического факультета

Дата курации:25 — 30.11.2004

Луганск 2004

Паспортная часть

1. ФИО:

2. Возраст: 32 года (10 октября 1972).

3. Пол: женский

4. Профессия: следователь.

5. Место работы:

6. Домашний адрес:

7. Поступил
в плановом порядке.

8. Кем направлена: городская больница УМВС

9. Дата поступления:19.11. 2004

Жалобы больного

Больная поступила в плановом порядке, предъявляла жалобы на невозможность забеременеть в течение года.

Анамнез настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)

Считает себя больной с 6.10.2003 года, когда утром остро возникла боль режущего характера внизу живота, повышение температуры до 380С. К вечеру боль усилилась и стала иррадиировать в пупочную область.

6.11.2003 года в 22.00. была доставлена в ГБ № 3, в гинекологическое отделение, где был выставлен диагноз: Острый двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит.

7.11.2003 года в 6.00. поведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.

22.11.2003 года была выписана из стационара с видимыми улучшениями.

7.10.2004 года – обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие.

8.10.2004 года – на основании данных МСГ поставлен диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза.

10.10.2004 года проведена операция сальпингоовариолизис.

История жизни больного (Аnamnesis vitae)

Родилась и выросла в городских условиях, вторым ребёнком в семье.

Росла и развивалась здоровым ребенком, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.

В школу пошла с 7 лет (1979 год), учился хорошо.

Получила высшее юридическое образование.

С 1994 года работает следователем

Питается полноценно, регулярно.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Не замужем. Детей нет.

Привита по возрастам.

В детстве перенесла ветряную оспу; ОРВИ.

Болезнью Боткина не болела, контакта с больными за последние 45 дней не имела.

Туберкулез, венерические заболевания, малярию – отрицает.

Генетический анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнезповышенная чувствительность к пенициллину..

Вредные привычки – отрицает.

Травмы – нет. Перенесенные операции: нет.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция:

Время появления первых месячных – 15 лет, установились в течение 2-х лет.

Тип и характер месячных: длительность – 4 дня, периодичность – 30 дней, количество теряемой крови – необильные, боли и другие осложнения — безболезненные.

Изменений месячных после начала половой жизни, абортов не было.

Дата последних месячных: 5-8.11.2004.

Половая функция:

Половая жизнь с 20 лет.

Не замужем.

Половая жизнь регулярная.

Болей и других неприятных ощущений во время полового акта не отмечает.

Как средство контрацепции использует презервативы.

Детородная функция:В анамнезе – две беременности, которые закончились искусственными абортами (1997, 1999 годы) в сроке 8 и 6 недель, без осложнений.

Секреторная функция:

Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество.

Объективное исследование больного (status objectivus)

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сон хороший, аппетит в норме.

Сознание: полное, ясное.

Положение в постели: активное.

Поведение: адекватное. Ориентируется в пространстве, времени.

Выражение лица — нормальное.

Рост 1м 65 см, вес – 60 кг, температура тела 36,6оС

Осанка прямая, походка не изменена.

Конституциональный тип – нормостенический (эпигастральный угол 900).

Кожа:
бледно-розовая, гладкая, эластичная, умеренно влажная, пигментация, сыпь отсутствуют.

Видимые слизистые– розовые, без патологического налета.

Ногти
розовые, поверхность и края ровные, плотно прилегают к ногтевому ложу, ногтевые валики негиперемированны, безболезненные.

Волосы
густые с ровными кончиками, растут равномерно.

Подкожная жировая клетчаткаумеренно развита, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен.

Пальпируются поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, единичные, размером до 3 мм (II степень), мягко-эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. Кожа над областью лимфатических узлов не изменена.

Мышечная система: степень развития нормальная. Тонус мышц достаточный. При движении и пальпации ригидности и болезненности мышц нет. Сила мышц достаточная.

Костная система: деформация, болезненность костей при пальпации не отмечаются.Искривлений позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) не выявлено.

Суставы: подвижность — активная; изменения конфигурации, деформации нет, движения в полном объеме.

Органы дыхания:

Дыхание осуществляется через нос, отделяемого нет.

Миндалины за край небных дужек не выступают.

Форма грудной клетки — цилиндрическая, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.

Над- и подключичные ямки сглажены, симметричные с обеих сторон. Межрёберные промежутки умеренно выраженные.

Тип дыхания – смешанный. Ритм правильный, ЧД 16 в минуту.

Пальпаторно: грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание одинаково проводится во всех отделах легких.

Перкуторно:
звук ясный легочной

При аускультации:дыхание везикулярное, хрипы и шум трения плевры не выслушивается.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не изменена.

Визуально пульсация височных артерий не определяется, сонные артерии – пульсируют слабо, пульсация яремных вен отсутствует, венный пульс – отрицательный.

Сердечный толчок, верхушечный толчок; пульсации аорты, легочного ствола, печени, надчревная визуально не определяются.

При пальпации: верхушечный толчок локализован в V межреберье, на среднеключичной линии, умеренной резистентности и силы, высотой 0,5 см.

Сердечный толчок, кошачье мурлыканье, патологические пульсации не определяются.

Пульс ритмичный, 68 ударов/мин, среднего напряжения и наполнения.

АДd- 110/70 мм рт. ст. АДs– 110/70 мм. рт. ст.

Аускультативно: деятельность сердца ритмичная,тоны сердца приглушенные.

Пищеварительная система:

Слизистая оболочка полости ртарозовая, без патологического налета, дёсны не изменены.

Зубыв хорошем состоянии. Языкрозовый, влажный, чистый.

Живот
плоский, симметричный, в акте дыхания участвует активно.

Видимой перистальтики не наблюдается.

Грыж, опухолей нет.

Послеоперационный рубец.

При пальпации
живот мягкий, безболезненный.

Симптомы: Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Воскресенского – отрицательный.;

Раздольского — отрицательный;

Ситковского — отрицательный;

Глинчикова – отрицательный.

Глубокая пальпация живота без особенностей.

Прямая кишка:
область анального отверстия не изменена.

Мезентериальные лимфоузлыне пальпируются

При перкуссии:
тимпанический звук.

Нижний край печенипри пальпации острый, гладкий, эластичный, безболезненный, по краю реберной дуги.

Желчный пузырь
не пальпируется. Симптомы на воспаление желчного пузыря отрицательны.

Поджелудочная железане пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара отсутствует.

Селезенкане пальпируется. Границы перкуторно: длинник 11 см,

поперечник 10 см

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При аускультацииобласти живота выслушивается слабая перистальтика.

Мочевыделительная система:

Поясничная область не изменена.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.

Суточный диурез 1500 мл.

Наружные половые органы не изменены.

Эндокринная система:

Область шеи не изменена.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага – отрицательные.

Состояние нервной системы:

Ориентируется в пространстве и времени.

Реакция на окружающих адекватная. Больная легко вступает в контакт

Настроение: раздражен.

Отношение к болезни адекватное.

Бреда, галлюцинаций и других навязчивых состояний нет.

Сон не нарушен. Аппетит средний.

Гностические функции не нарушены.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Вегетативная нервная система:

Дермографизм – красный, неразлитой.

Температура тела 36,60С.

Слюнотечения нет.

Вазомоторных, секреторных и трофических расстройств нет.

Половая система:

Молочные железы симметричные, мягкие, безболезненные при пальпации.

Наружные половые органы (большие и малые половые губы, клитор, выводные протоки бартолиновых желез) развиты правильно. Обволоснение лобка по женскому типу.

Осмотр в зеркалах: Влагалище обычной окраски, без видимых дефектов покровного эпителия. Влагалищная часть шейка матки цилиндрической формы, слизистая оболочка обычной окраски, без видимых дефектов покровного эпителия. Кондилом, эрозий и полипов не обнаружено. Выделение – бели, умеренное количество.

Бимануально:Шейка матки цилиндрической формы, обычных размеров. Тело матки обычных размеров, плотное подвижное безболезненное. Придатки матки без особенностей.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

1. Жалоб больной на невозможность забеременеть в течение года;

2. Анамнеза заболевания:Считает себя больной с 6.10.2004 года, когда утром остро возникла боль режущего характера внизу живота, повышение температуры до 380С. К вечеру боль усилилась и стала иррадиировать в пупочную область. 6.11.2004 года в 22.00. была доставлена в ГБ № 3, в гинекологическое отделение, где был выставлен диагноз: Острый двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит. 7.11.2004 года в 6.00. поведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. 22.11.2004 года была выписана из стационара с видимыми улучшениями. 7.10.2004 года – обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. 8.10.2004 года – на основании данных МСГ поставлен диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза. 10.10.2004 года проведена операция сальпингоовариолизис. 20.10. 2004 года – выписана из стационара.

3. Анамнеза жизни:не замужем, детей нет, половая жизнь регулярная, было два аборта (1997 и 1999 год) в сроке 8 и 6 недель, без осложнений;

4. Данных объективного обследования: Менструальная функция:Время появления первых месячных – 15 лет, установились в течение 2-х лет. Тип и характер месячных: длительность – 4 дня, периодичность – 30 дней, количество теряемой крови – необильные, боли и другие осложнения — безболезненные. Изменений месячных после начала половой жизни, абортов не было. Дата последних месячных: 5-8.11.2004. Половая функция: Половая жизнь с 20 лет. Не замужем. Половая жизнь регулярная. Болей и других неприятных ощущений во время полового акта не отмечает. Как средство контрацепции использует презервативы. Секреторная функция: Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество.

можно поставить диагноз:

Основной: Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапароскопия, сальпингоовариолизис)

Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза.

Сопутствующий: нет

План обследования:

1. Клинический анализ крови;

2. Анализ крови на Rw;

3. Анализ крови на сахар;

4. Анализ кала на яйца глистов;

5. Клинический анализ мочи;

Результаты дополнительных исследований

Клинический анализ крови:

19.11.2004

Гемоглобин 117 г/л

Эритроциты 3,85*1012/л

Цветной показатель 0,82

СОЭ 3 мм/ч

Тромбоциты 320 *109/л

Лейкоциты 4,8*109/л

Базофилы 0%

Эозинофилы 2%

Палочкоядерные 5%

Сегментоядерные 67%

Лимфоциты 23%

Моноциты 3%

Вывод:норма

Анализ крови на Rw

19.11.2004

Вывод: отрицательный

Анализ крови на сахар:

19.11.2004

натощак – 3,7 млмоль/л, после нагрузки – 4,67 млмоль/л

Вывод: содержание сахара в крови соответствует норме

Анализ кала на яйца глистов

14.11.2004

Вывод: отрицательный

Клинический анализ мочи:

19.11.2004

количество — 50,0 мл

цвет — соломенно-желтый

прозрачность — слизистая муть

удельный вес — 1009

реакция — щелочная

белок — 0,034

сахар — нет

эпителий плоский — мало. в п/з

слизь — мало

лейкоциты — 5-6 п/з

соли фосфаты

Вывод: незначительная протеинурия

Клинический диагноз

На основании:

1. Жалоб больной на невозможность забеременеть в течение года;

5. Данных дополнительных методов исследования: МСГ от 8.11.2004 года непроходимость маточных труб.

можно поставить диагноз:

Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза.

Сопутствующий: нет

Лечение данной больной

Реабилитационная терапия

1. Стол № 15

2. Гидротубация
через день,

3. Гидрокортизон
через день в течение 10 недель

4. Ферментативные препараты для профилактики образования спаек – Вобензим по 5 табл. 3 р/д.

5. Препараты магния как общеукрепляющее – Магне-В6по 1 табл. 3 р/д.

6. Электрофорез
с гидрокортизоном на низ живота

Рекомендации:

Санаторно-курортное лечение в г. Саки.

Ведение дневников на протяжении курации больной

25.11.2004 г.

Динамика заболевания стабильная.

Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший.

Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.

Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.

При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов.

АД — 110/70, пульс — 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Периферических отеков нет.

Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.

Получает лечение согласно листу назначения.

26.11.2004 г.

Динамика заболевания стабильная.

Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший.

Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.

Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.

При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов.

АД — 110/70, пульс — 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Периферических отеков нет.

Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.

Получает лечение согласно листу назначения.

Прогноз:

Прогноз относительно жизни и трудоспособности благоприятный.

Температурный лист

19.11.2004

20.11.2004

22.11.2004

24.11.2004

25.09.2004

36,60С

ад

110/70

Список использованной литературы:

1. Гинекология под ред.. проф. Василевской Л.Н. – М.: Медицина, 1985

2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. – М.: ООО «Новая волна», 2001

3. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К., Гінекологія – К.: Здоров’я, 1999.

4. Окороков А.Н., Диагностика болезней внутренних органов – М: Медицинская литература, 2002.

5. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного, Санкт-Петербург, 1996

Лист назначения

Палата № 1

Ф.И.О.:

Возраст: 32 года

Вес: 60 кг

Физические

процедуры

Дата

Внутренние.

Доза

Дата

Питание

Дата

назначения

отмены

назначение

отмены

назначение

отмены

Гидротбация

через день

19.11

Табл. Магне-В6

по 1 табл. 3 р/д

19.11

Стол № 15

19.11

Гидрокортизон

через день

в течение 10 дней

19.11

Табл. Вобензим

по 5 табл. 3 р/д

19.11

Электрофорез с гидрокортизоном на низ живота

20.11

Скачать историю болезни [25,8 К] Информация о работе

Источник