Хронический бронхит вне обострения

Бронхит — это воспалительное заболевание трахеобронхиального дерева. Различают острый и хронический бронхит. Они существенно отличаются друг от друга по этиологии, патогенезу и терапии. Одно из наиболее постоянных проявлений заболевания — продуктивный кашель, причем выделяемая мокрота может иметь разный характер: от слизистого до явно гнойного.

Острый бронхит (ОБ) чаще всего имеет инфекционную этиологию. Им одинаково часто болеют представители всех возрастных групп. Заболевание обычно возникает зимой, когда часто наблюдаются респираторные инфекции.

В большинстве случаев ОБ вызывают респираторные вирусы (аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, грипп, парагрипп, респираторные синцитиальные вирусы и вирусы Коксаки) и бактерии (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки и др.). Реже в качестве причины ОБ выступают грибы, контакт с аллергенами или вдыхание токсических веществ.

Наиболее распространённый путь заражения — воздушно-капельный, то есть вдыхание инфицированных капелек слюны при контакте с болеющим человеком (во время разговора, кашля, чихания, поцелуев).

Хронический бронхит (ХБ) обычно определяют как заболевание, характеризующееся кашлем и обильной секрецией мокроты, возникающими почти ежедневно на протяжении 3 последовательных месяцев в течение двух или более последовательных лет. Заболевание возникает в результате продолжительного воздействия на дыхательные пути раздражающих веществ, чаще всего табачного дыма. Определенную роль играет и загрязнение атмосферы, как и частые инфекционные заболевания.

Хронический бронхит приводит к развитию дыхательной недостаточности различной степени. Самые тяжелые осложнения ХБ — развитие обструктивных заболеваний легких, эмфиземы легких и дыхательной недостаточности.

Больные ХБ часто переносят острые заболевания, наслаивающиеся на хронический процесс. Такие обострения характеризуются различными сочетаниями учащения кашля, увеличения количества отделяемой мокроты, приобретающей гнойный характер, и появлением признаков дыхательной недостаточности. Оценить этиологическую роль инфекции в возникновении подобных обострений трудно. Потенциальными возбудителями считают S. pneumoniae, Н. influenzae (особенно тип В) и М. catarrhalis. Однако те же самые микроорганизмы, включая Haemophilus spp, могут быть выделены из мокроты больных, страдающих ХБ, вне обострения.

По данным медицинской литературы, существует связь между гнойной мокротой и повышением в ней числа пневмококков у больных с обострением ХБ. Из мокроты больных в период обострения ХБ выделены также Haemophilus parainfluenzae, зеленящий стрептококк, энтеробактерии, но их патогенетическая роль еще менее ясна. В некоторых случаях этиологическую роль играют вирусы, М. pneumoniae, С. pneumoniae и, возможно, Legionella spp.

Классификация

Клинико-функциональная классификация ХБ выделяет следующие формы заболевания:

По наличию бронхоспастического компонента: необструктивный и обструктивный.
По характеру воспалительного процесса: катаральный (простой), гнойный, геморрагический, фибринозный.
По уровню поражения бронхов: проксимальный (с преимущественным воспалением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным воспалением мелких бронхов).
По клиническому течению: хронический бронхит латентного течения; с частыми обострениями; с редкими обострениями; непрерывно рецидивирующий.
По фазе процесса: ремиссия и обострение.
По наличию осложнений: хронический бронхит, осложненный эмфиземой легких, кровохарканьем, дыхательной недостаточностью различной степени, хроническим легочным сердцем (компенсированным или декомпенсированным).

В последние годы по рекомендациям Европейского респираторного общества предлагают оценивать степень тяжести ХОЗЛ (ХОБЛ) или хронического обструктивного бронхита в зависимости от величины ОФВ1, выраженной в процентах от должной величины: легкая ОФВ1 70%, средняя – в пределах от 50–69% и тяжелая – ОФВ1 меньше 50%.

Симптомы

Для хронического бронхита характерны отсутствие острого начала заболевания и медленное его прогрессирование. Основные симптомы ХБ – кашель и выделение мокроты.

Необструктивный ХБ сопровождается кашлем с выделением мокроты слизисто-гнойного характера. Первым симптомом болезни обычно является утренний кашель с небольшим отделением слизистой мокроты, который усиливается в холодное и сырое время года, а в летний период ослабевает или полностью прекращается. В начале болезни кашель не сильно беспокоит больного. Но в дальнейшем кашель постепенно нарастает и отмечается в течение всего дня и ночью. Количество откашливаемой мокроты вне обострения примерно 100-150 мл в сутки. В стадию клинической ремиссии эти симптомы существенно не нарушают качество жизни больных, их работоспособность в течение многих лет может быть полностью сохранена. Пациенты долгое время не считают себя больными.

Обострение ХБ приводит к ухудшению состояния больного, которое характеризуется:

усилением кашля;
увеличением количества отделяемой мокроты;
изменением характера мокроты на гнойную;
появлением или усилением симптомов бронхиальной обструкции;
появлением или усилением признаков дыхательной недостаточности (варьируют от незначительной одышки, не всегда отмечаемой пациентом, до тяжелых нарушений вентиляции легких, требующих интенсивной терапии вплоть до применения ИВЛ);
декомпенсацией сопутствующих соматических заболеваний (нарастание сердечной недостаточности у больных ИБС, гипоксии головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии, повышение уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и др.);
лихорадкой (не относится к типичным клиническим проявлениям; однако повышение температуры тела, как правило, до субфебрильных цифр, не связанное с иными причинами и сочетающееся с другими симптомами поражения дыхательных путей, может свидетельствовать об обострении хронического бронхита).
недомоганием (вялость, слабость и потливость, особенно по ночам).

Продолжительность обострения ХБ может составлять 3–4 недели и более. На начальном этапе развития болезни обострения нечасты, у большинства больных не чаще 2 раз в год. Типична сезонность обострений – ранней весной или поздней осенью, когда перепады погодных факторов наиболее выражены. При дальнейшем развитии заболевания увеличивается частота и тяжесть обострений. О тяжести обострения ХБ судят по наличию и выраженности бронхиальной обструкции (самый объективный показатель), дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующих заболеваний.

При обструктивном ХБ появляются стойкие симптомы хронической бронхиальной обструкции:

одышка при физической нагрузке;
усиление одышки под влиянием неспецифических стимулов;
надсадный малопродуктивный кашель, при котором выделение небольшого количества мокроты требует значительных усилий больного, но кашлевой толчок получается слабым из–за слабости дыхательных мышц и коллапса дыхательных путей при повышении внутригрудного давления;
удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно форсированном дыхании;
«свистящее» дыхание;
рассеянные сухие хрипы преимущественно высоких тонов на выдохе (такие сухие свистящие хрипы нередко могут выслушиваться только в горизонтальном положении или при форсированном выдохе);
симптомы повышенной воздухонаполняемости легких.

Наряду с рецидивирующим течением ХБ нередко длительное время отмечается латентное или малосимптомное течение, без выраженных обострений.

Катаральный неосложненный ХБ характеризуется нечастыми обострениями (меньше 4 в год), сопровождающимися увеличением количества мокроты, которая может приобретать гнойный характер. Выраженная бронхиальная обструкция отсутствует (ОФВ1 больше 50% от нормы).

Гнойный ХБ встречается у пациентов любого возраста, характеризуется постоянным выделением гнойной мокроты, наличием бронхоэктазов, снижением бронхиальной проходимости (ОФВ1 меньше 50% от нормы). Часто имеются сопутствующие заболевания. Обострения могут сопровождаться развитием острой дыхательной недостаточности.

Обструктивный ХБ – медленно прогрессирующее заболевание, начинающееся за много лет до появления клинических симптомов дыхательной недостаточности, и прогноз зависит от темпов прогрессирования процесса. Протекает с более частыми обострениями, характеризующимися увеличением количества и появлением гнойной мокроты, более выраженными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 меньше 50% от нормы). Болеют преимущественно лица старше 65 лет, у которых часто имеются сопутствующие заболевания.

Основными причинами смерти больных хроническим бронхитом являются острая дыхательная недостаточность, возникающая на фоне хронических нарушений дыхания, активный воспалительный процесс в бронхолегочной системе и недостаточность кровообращения. Также присутствуют указания на тромбоэмболию легочной артерии и спонтанный пневмоторакс.

Минимальные диагностические критерии

Клинические критерии. К этим критериям относятся:

постоянное наличие у больного кашля и мокроты более 2 последовательных лет и почти ежедневное в течение 3 последних месяцев;
признаки обострения хронического бронхита (учащение кашля, усиление одышки, увеличение объема мокроты или количества в ней гноя).

Микробиологические и другие лабораторные критерии. К этим критериям относятся:

исключение диагноза пневмонии, основанное на данных рентгенологического исследования;
выделение гнойной мокроты, которая характеризуется обнаружением при малом увеличении (х100) в окрашенном по Граму препарате более 25% полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10% эпителиальных клеток в поле зрения (может отмечаться преобладающая морфология бактерий);
документально подтвержденное наличие или отсутствие потенциальных бактериальных возбудителей и выявление резистентных штаммов во время антимикробной терапии с помощью микробиологического исследования мокроты, а также определения чувствительности к антимикробным препаратам.

Лечение

Цель лечения – замедление прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни. Лечение должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и тех или иных осложнений.

Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования ХБ является устранение воздействия вредных примесей во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в периодах обострения и ремиссии болезни.

Лечение в период обострения

Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое.

Этиотропное лечение. Направлено на ликвидацию активного бактериального воспалительного процесса в бронхах и включает терапию антибиотиками, антисептиками, фитонцидами и пр. Оптимальным считается назначение антибиотиков с учётом чувствительности возбудителей, выделенных из мокроты или бронхиального содержимого при культуральном исследовании.

Если чувствительность определить невозможно, то эмпирическую терапию следует начинать с амоксициллина, а при непереносимости β-лактамных антибиотиков – с макролидов. Лечение амоксициллином у взрослых больных проводится в дозировке по 500 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки на протяжении 7–10 дней.

Способ введения препарата (прием внутрь, парентеральное введение или в виде аэрозоля) определяется тяжестью обострения и способностью антибиотика создавать высокую концентрацию в тканях бронхов и в бронхиальной слизи. Преимущество отдаётся пероральным антибактериальным средствам.

Наиболее частыми возбудителями инфекционного процесса в бронхах являются H. Influenzae и S. Aureus, которые способны вырабатывать устойчивость к антибиотикам путем продукции бета–лактамаз широкого спектра (до 10% штаммов H. Influenzae и 70–80% штаммов S. Aureus), соответственно данные микроорганизмы способны разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения. Поэтому препаратами выбора в этом случае являются защищенные аминопенициллины, как например, комбинация амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Панклав, Аугментин, Флемоклав) и цефалоспорины II поколения (цефалоспорины III–IV поколений и карбапенемы не имеют преимуществ).

В случаях инфекционного обострения ХБ у пациентов с частыми обострениями, получавших системные антибиотики в предшествующие 3 месяца, лиц пожилого возраста с хроническими сопутствующими заболеваниями (ХСН, сахарный диабет и т. д.) преимущество отдается защищённым аминопенициллинам либо респираторным фторхинолонам (левофлоксацин или моксифлоксацин).

При недостаточной эффективности такого лечения переходят на парентеральное введение цефалоспоринов III поколения без антисинегнойной активности: цефотаксим (внутримышечно или внутривенно по 2 г 3 раза в сутки) или цефепима (внутримышечно и внутривенно по 2 г 2 раза в сутки). Большинство препаратов группы цефалоспоринов второго и третьего поколения вводятся парентерально и могут быть использованы при тяжелом обострении ХБ в условиях стационара.

Для терапии неосложненных форм ХБ могут быть рекомендованы макролиды, обладающие способностью создавать высокую местную концентрацию препарата в тканях и проникать внутрь клеток, подавляя рост облигатных паразитов (микоплазмы, легионеллы, хламидии), которые могут быть причиной обострения заболевания. Эти препараты (азитромицин, спирамицин, кларитромицин) редко вызывают аллергическое реакции и не взаимодействуют с теофиллином. Тетрациклины (в частности, доксициклин) сохраняют значение при лечении обострения ХБ только как препараты второго ряда.

Большинство фторхинолонов (ципрофлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин) слабо влияют на стрептококки, но достаточно широкий спектр действия, особенно при легионеллезной, микоплазменной, хламидиозной инфекции, способность создавать высокую концентрацию в тканях бронхов и бронхиальной слизи делает их востребованными у больных с высоким риском развития дисбактериоза и у ослабленных пациентов.

Таким образом, достаточно большой список антибактериальных препаратов дает возможность врачу сделать правильный выбор препарата и способа его введения (с учетом состояния больного, степени тяжести заболевания и микроорганизма, вызвавшего патологический процесс).

Следует отметить, что эффективная антибактериальная терапия при ХБ может стать причиной ухудшения выделения мокроты, так как снижение ее инфицированности сопровождается уменьшением муколитического действия бактериальных энзимов.

Патогенетическое лечение. Направлено на улучшение лёгочной вентиляции, восстановление бронхиальной проходимости, что достигается путём улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма. Улучшению (восстановлению) нарушенной лёгочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют оксигенотерапия и лечебная физкультура.

Важным является применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки, ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки, карбоцистеин по 750 мг 3 раза в сутки, бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки. Терапия проводится в течение 2 недель. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, мукалтин).

С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Используют антихолинергические препараты (ипратропиум бромид; комбинацию его с фенотеролом и метилксантины (эуфиллин и его производные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Эффективны также препараты пролонгированного эуфиллина, которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.

Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.

Лечение вне обострения

Вне периода обострения при бронхите лёгкого течения ликвидируют очаги инфекции; начинают проводить закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательная гимнастика) проводятся постоянно.

При бронхите средней тяжести и тяжёлом многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. Поддерживающая терапия направлена на улучшение проходимости бронхов, снижение лёгочной гипертензии и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами. В среднетяжёлых случаях течения ХБ обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.

Оценка результатов лечения

Оценивать эффективность лечения следует по клиническим данным, состоянию функции внешнего дыхания, результатам исследования газового состава крови. Желательно также оценивать влияние терапии на микробиологические характеристики мокроты. Для обострения ХБ наиболее типично сочетание выраженного клинического эффекта и отсутствия микробиологической эрадикации. Оценку проводят через 3—5 дней от начала терапии, а затем еженедельно.

Клиническая эффективность

Клиническое выздоровление — это исчезновение клинических проявлений обострения ХБ (одышка, кашель, образование мокроты) и переход к симптоматике ХБ вне обострения.

Клиническое улучшение характеризуется уменьшением одышки, кашля и количества отделяемой за сутки мокроты или уменьшением ее гнойного компонента, а также нормализацией температуры тела, если у больного отмечалось ее повышение.

Клиническая неэффективность — отсутствие положительной динамики основных симптомов заболевания (кашель, одышка, гнойная мокрота, лихорадка).

Микробиологическая эффективность

Микробиологическую эффективность выражают следующими категориями: эрадикация, персистенция, рецидив, реинфекция и суперинфекция.

Алгоритм оценки результатов

Исходная оценка. Исходное определение состояния больного предусматривает:

сбор анамнеза и физическое исследование;
рентгенологическое исследование для исключения пневмонии;
исследование крови, определение функций почек, печени, и внешнего дыхания, а также газового состава крови;
бактериологическое исследование мокроты, окраска по Граму, определение суточного количества мокроты.

Оценка во время терапии. Определение состояния больного в процессе терапии включает:

оценку состояния не раньше чем через 3—5 дней от начала лечения и еженедельную оценку после его завершения;
измерение температуры тела при лихорадке как минимум 4 раза в сутки;
измерение суточного количества выделяемой мокроты и определение ее характера;
определение (желательно в динамике) газового состава крови и объема форсированного выдоха;
повторное рентгенологическое исследование, гематологическое исследование, определение функций печени и почек на 3—5-й день от начала терапии и через 48 часов после ее завершения;
микробиологическое исследование мокроты (показано в случае неэффективности лечения). У отдельных больных оно позволяет вовремя установить развитие резистентности возбудителя к антимикробному препарату или неспособность этого препарата вызвать эрадикацию потенциального возбудителя (например, S. pneumoniae).

Оценка при завершении лечения и в отдаленный период. Клиническую и микробиологическую оценку проводят через 48 часов, 7—14 и 21—28 дней после завершения терапии. Клиническая оценка должна учитывать такие симптомы, как кашель, одышка, количество и характер мокроты. Следует произвести оксигенометрию для определения напряжения кислорода в артериальной крови и спирометрию. Рентгенологическое исследование не обязательно, если отсутствуют специальные клинические показания.

Источник