Хронические токсические бронхиты и пневмосклерозы

Вопросы диагностики токсического пневмосклероза как одной из форм токсического поражения легких, обусловленного действием раздражающих веществ, за годы изучения этой проблемы претерпели некоторые изменения. Это во многом связано с пересмотром представлений о классификации и номенклатуре заболеваний легких в общетерапевтической клинике. В течение многих лет диагноз пневмосклероза устанавливался не только при заболеваниях, которые проявляются разрастанием соединительной ткани в легких, но и при большинстве различных других хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких. Такие формы, как хронический бронхит, хроническая пневмония, рассматривались как фазы единого процесса — пневмосклероза. Б. Е. Вотчал писал: «Пневмосклероз следует рассматривать не как стабильное состояние, а как процесс, развивающийся то непрерывно прогрессируя, то давая более или менее длительные ремиссии. Так как роль воспаления при пневмосклерозе не может считаться законченной, в течение большинства пневмосклерозов могут быть периоды, приближающие состояние к диагнозу хроническая пневмония, иногда к диагнозу абсцесса легкого, иногда — к обострению хронического бронхита».

В последние годы хронический бронхит и хроническая пневмония признаны в качестве самостоятельных нозологических форм. Пневмосклеротические изменения при этих заболеваниях могут развиваться в далеко зашедших стадиях как осложнение и исход длительного воспалительного процесса.

В клинике профессиональных заболеваний термин «токсический пневмосклероз» в прежние годы использовали также очень широко для обозначения многих случаев хронических токсико-химических поражений легких. А. М. Рашевской была предложена классификация профессиональных пневмосклерозов, в которой наряду с пылевыми пневмосклерозами (пневмокониозами) «была выделена форма токсико-химических пневмосклерозов.

Однако накопленные клинические наблюдения показывают, что в большинстве случаев развитию отчетливых пневмосклеротических изменений при воздействии токсических веществ, как правило, предшествует длительное токсико-химическое поражение бронхиального дерева — хронический токсический бронхит, а пневмосклероз является его исходом. Вместе с тем следует отметить, что токсический бронхит, отличающийся большей глубиной повреждения бронхов, чем непрофессиональные бронхиты, и протекающий нередко не только с явлениями эндобронхита, но и мезо- и перибронхита, предрасполагает к более раннему формированию бронхопневмосклероза, а нередко к более выраженным и осложненным его формам.

Формирование пневмосклероза при токсических бронхитах происходит одновременно с текущим активным воспалительным процессом, поэтому при рентгенологическом исследовании наряду с измененным сетчатым легочным рисунком и груботяжистыми тенями утолщенных стенок бронхов удается обнаружить участки пневмонических инфильтратов, реактивные изменения со стороны плевры — плевральные шварты, сращения в синусах, расширение и размытость корней легких. Развивающемуся пневмосклерозу сопутствует формирование эмфиземы легких.

Наряду с описанными наиболее часто встречающимися формами хронического поражения органов дыхания в виде токсического бронхита, протекающего с развитием пневмосклероза, в отдельных случаях можно наблюдать иные формы патологии, при которых пневмосклероз является единственным проявлением перенесенной в прошлом, иногда много лет назад, тяжелой острой интоксикации, чаще всего токсического отека легких или токсического бронхиолита. Эти формы действительно заслуживают названия «токсический пневмосклероз». Основой их диагностики является рентгенологическое исследование, так как клинические проявления часто отсутствуют, процесс может протекать бессимптомно и доброкачественно, сопровождаясь лишь иногда небольшими нарушениями дыхательной функции. В этих случаях развивается диффузный пневмосклероз интерстициального типа. В большинстве наблюдений он не прогрессирует. Только у отдельных больных в дальнейшем присоединяются явления бронхита, причиной которого является инфекция, а предрасполагает к этому нарушение дренажа бронхов вследствие бронхиального склероза.

Лечение токсического пневмосклероза. Выбор комплекса лечебных мероприятий при хронической интоксикации определяется локализацией и степенью выраженности патологии. При катарах слизистой оболочки верхних дыхательных путей наиболее целесообразно использование тепло-влажных ингаляций щелочных растворов с добавлением биогенных стимуляторов (алоэ, мед, аскорбиновая кислота). Для улучшения самоочищения слизистой оболочки могут быть рекомендованы ингаляции изотонического раствора хлористого натрия.

 

При формировании язвенных процессов в полости носа необходимы систематические смазывания слизистой оболочки различными инертными мазями: смесью ланолина с вазелином, 1 % желтой ртутной мазью, синтомициновой эмульсией, масляными растворами витаминов А и D, рыбьим жиром.

Лечение больных хроническим токсическим бронхитом должно проводиться комплексно, с учетом основных патогенетических звеньев развивающегося процесса. Важнейшей его задачей является борьба с инфекцией. В период обострения заболевания больные нуждаются в проведении активной антибактериальной терапии, как правило, с использованием комбинаций антибиотиков и сульфаниламидов. Правильный выбор препарата с учетом чувствительности микрофлоры, оптимальная доза и достаточный срок определяют эффект лечения. Вторая не менее важная задача терапии — улучшение дренажа бронхов. Для этого используют средства, разжижающие мокроту (йодид калия, ферментные препараты) и улучшающие ее отделение (отхаркивающие средства). Лишь в некоторых случаях, когда у больных отмечается почти постоянный мучительный кашель, изнуряющий его, возможно использование противокашлевых препаратов (либексин, глауцина гидрохлорид).

Значительное место в комплексе лечения занимают препараты бронхолитического действия. Целесообразно использование комбинации бронхолитиков с учетом различного механизма их действия и индивидуальной переносимости. Во многих случаях наиболее эффективно ингаляционное введение этих препаратов. Введение бронхолитических веществ можно сочетать с назначением антигистаминных средств, которые наряду со снятием спазма гладкой мускулатуры бронхов оказывают противовоспалительное и противоотечное действие.

Обязательным звеном лечения больных с токсическими поражениями органов дыхания является борьба с развивающейся дыхательной недостаточностью. Наряду с применением средств, улучшающих дренаж бронхов и тем самым вентиляционные возможности дыхательной системы, этим больным показано применение оксигенотерапии. С этой целью используют ингаляции кислорода через катетер, кислородные коктейли.

Значительное место в лечении занимают методы лечебной физкульруы, массаж грудной клетки, различные физиотерапевтические процедуры, направленные на снятие явлений воспаления, бронхоспазма, болевого синдрома и ликвидацию дыхательных расстройств (индуктотермия, токи УВЧ, электрофорез с новокаином или хлористым кальцием на грудную клетку и др.). Значительно расширило возможности лечения этих больных введение в клиническую практику использование бронхоскопа, что позволяет проводить лаваж бронхов и введение лекарственных препаратов в бронхи.

При лечении больных с тяжелыми осложненными формами бронхита, когда к явлениям дыхательной недостаточности присоединяются признаки хронического легочного сердца, следует включать средства, снижающие давление в малом круге кровообращения (эуфиллин, препараты раувольфии). В этих случаях показано назначение и сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), диуретиков (лазикс, диакарб), препаратов калия.

Специальная лекарственная терапия должна всегда сочетаться с рациональным питанием и режимом, а также общеукрепляющими средствами, повышающими реактивность организма.

В большинстве случаев лечение обострений заболевания должно проводиться в условиях стационара. В период ремиссии больные хроническим токсическим бронхитом нуждаются в диспансерном наблюдении и проведении симптоматической терапии.

Наиболее благоприятными для санаторно-курортного лечения этих больных являются Южный берег Крыма в нежаркое время года и степная зона с сухим теплым воздухом.

Экспертиза трудоспособности. Решение вопросов экспертизы трудоспособности при хронических интоксикациях токсическими веществами раздражающего действия зависит от клинической формы поражения, а также от степени выраженности патологического процесса.

Выявление воспалительных заболеваний слизистой оболочки верхних дыхательных путей требует прежде всего уточнения этиологии заболевания. Указание на наличие в процессе работы контакта с раздражающими или прижигающими веществами не является решающим показателем для установления связи заболевания с профессией. Необходимо в каждом конкретном случае выяснить степень контакта, сроки и интенсивность воздействия, а также возможность влияния других факторов.

Отрицательное влияние факторов производственной среды на течение дистрофических поражений верхних дыхательных путей часто подтверждается на практике. Известно, что отстранение больного с атрофическим ринитом от работы и активная терапия благоприятно влияют на течение заболевания. Это может свидетельствовать о значении внешних условий на течение болезни, но не дает еще оснований для установления профессионального характера заболевания. Сложность положения определяется также тем, что этиология многих заболеваний верхних дыхательных путей еще недостаточно изучена. Например, субатрофические и атрофические процессы в носу и ротоглотке, гиперпластические изменения в гортани, широко встречающиеся в общей отоларингологии, впервые могут появиться в период работы в контакте с химическими веществами. В этих случаях, несмотря на совпадение начала заболевания с периодом работы с теми или иными веществами, заболевание не всегда может рассматриваться как профессиональное. Однако во всех случаях, когда условия труда усугубляют течение заболевания верхних дыхательных путей, больным рекомендуется перевод на работу, исключающую вредное влияние производственных факторов.

При формировании воспалительно-язвенных изменений на слизистой оболочке носа необходим перевод на работу вне воздействия вредных факторов вплоть до ликвидации патологических изменений. При наличии рецидивирования язвенного процесса следует рекомендовать переквалификацию.

Вопросы экспертизы трудоспособности при хроническом токсическом бронхите и токсическом пневмосклерозе решаются с учетом стадии заболевания, частоты обострений процесса, выраженности функциональных изменений, а также наличия осложнений. Рабочие с легкой степенью интоксикации, как правило, остаются трудоспособными, но нуждаются в рациональном трудоустройстве вне воздействия раздражающих веществ и пыли. Такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении и лечении в медико-санитарной части или профилактории предприятия. Для таких лиц ввиду наличия широкого круга доступных профессий вопрос о группе инвалидности встает редко. Вместе с тем рациональное трудоустройство может способствовать обратному развитию патологии. При более выраженных формах поражения (средняя степень тяжести), которые протекают с частыми обострениями заболевания и сопровождаются нарушениями дыхательной функции, больные становятся ограниченно трудоспособными. В этих случаях следует исключить не только контакт с токсическими веществами и пылью, но й влияние неблагоприятных метеорологических факторов и значительные физические нагрузки. Таким больным показана переквалификация. В случаях потери квалификации им может быть определена III группа инвалидности по профессиональному заболеванию. Помимо диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения, эта группа больных в период обострения заболевания, как правило, нуждается в проведении стационарного лечения.

Прогрессирующие тяжелые формы поражения с выраженными явлениями легочно-сердечной недостаточности могут привести не только к значительному ограничению, но и к полной потере трудоспособности больного.

Многочисленные наблюдения за рабочими ряда производств, которые в процессе работы подвергаются воздействию раздражающих веществ, показали, что наряду с основным клиническим синдромом поражения органов дыхания у этих лиц нередко выявляются изменения других систем, в развитии которых нельзя исключить влияние резорбтивного действия этих ядов. Наиболее часто наблюдаются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Так, обращает на себя внимание значительная частота диспепсических расстройств: тошнота, изжога, боли в эпигастрии. Исследование желудочной секреции позволило выявить определенную фазность изменений: у лиц с небольшим стажем работы чаще отмечается гиперсекреция с повышенной кислотностью, а при нарастании стажа более часто выявляются случаи снижения активности до ахилии. Клинически наблюдается картина хронического гастрита, или так называемое состояние «раздраженного желудка». Частые случаи язвы желудка и их неблагоприятное течение у рабочих подобных производств, по-видимому, также провоцируются воздействием вредных факторов производства.

Изменения желудка нередко сочетаются с нарушениями со стороны печени. Печень может быть несколько увеличена в размерах, нарушаются некоторые функциональные печеночные пробы: изменяются антитоксическая, белковообразовательная функции, страдают липидный, углеводный, реже пигментный обмен. Нередко изменение печени сочетается с дискинезией желчных путей. Указанный клинический симптомокомплекс соответствует представлению о токсико-химическом поражении печени, которое в дальнейшем может закончиться циррозом.

В ряде случаев наблюдаются функциональные изменения нервной и сердечно-сосудистой систем. Неврологические расстройства характеризуются развитием астенических состояний в сочетании с различными вегетативными расстройствами. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы включают функциональные расстройства с симптомами сосудистой дистонии.

Перечисленные изменения со стороны внутренних органов, как правило, не достигают степени выраженных форм патологии и поэтому только наличие комплекса указанных изменений при учете длительного стажа работы может быть принято во внимание при постановке диагноза хронической интоксикации.

Некоторые соединения, относящиеся к группе раздражающих, при длительном контакте могут проявлять особый только им присущий эффект действия. Это относится к соединениям хрома и фтора. Соединения хрома обладают сенсибилизирующим и канцерогенным эффектами. У работающих в контакте с хромовыми соединениями встречаются случаи заболевания бронхиальной астмой и аллергическими дерматитами. У рабочих хромовой промышленности наблюдается рак верхних дыхательных путей и легких. При длительном контакте с фтористыми соединениями развивается хроническая интоксикация, известная под названием профессиональный флюороз.