Характеристика железодефицитной анемии гипохромная

Железодефицитные анемии —
самая час­тая группа гипохромных
анемий. Практическому вра­чу любой
специальности из всех заболеваний
системы крови приходится чаще встречаться
с железодефицит­ными анемиями. Анемии,
связанные с дефицитом же­леза,
— широко распространенные заболевания,
при которых снижается содержание железа
в сыворотке крови, в костном мозге и
депо. В результате этого на­рушается
образование гемоглобина, возникают
гипо­хромная анемия и трофические
расстройства в тканях. Развитию анемии
предшествует период латентного де­фицита
железа в организме.

Этиология и патогенез железодефицитных анемий

Наиболее частой причиной железодефи­цитной
анемии являются кровопотери. Основное
зна­чение в развитии малокровия имеют
длительные по­стоянные, хотя и
незначительные кровопотери. Речь идет
чаще всего о том, что количество теряемого
из организма железа превышает количество
железа, кото­рое человек может получить
с пищей.

Как уже указывалось, возможность
физиологиче­ского всасывания железа
из пищи ограничена. Обыч­ный рацион
мужчин (3000ккал) содержит
18мг же­леза, из которых может
всосаться 6—7%,т. е.
1—1,5мг. Рацион женщин составляет
2000—2500ккал, т. е. 12—15мг железа, из которых всасывается
1—1,3мг, но при повышенных потребностях
организма в железе из пищи может всосаться
максимально 2мг.

Следовательно, дефицит железа в организме
разви­вается при состояниях, при
которых за сутки теряется количество
железа, превышающее 2мг.

Физиологические потери железа у мужчин
с мочой, калом, потом, слущивающимся
эпителием кожи не пре­вышают
1мг, поэтому при нормальном содержании
железа в рационе, нормальном питании,
нормальном кишечном всасывании, при
отсутствии кровопотери из желудочно-кишечного
тракта, из мочевой системы, из носа у
мужчин не должен развиваться дефицит
железа.

У женщин имеются те же расходы железа,
что и у муж­чин, но к этому прибавляются
потери железа с кровью во время менструаций
и потери железа в период бере­менностей,
родов и лактации. В связи с этим у женщин
очень часто потребности в железе
превышают возмож­ности всасывания
железа из пищи. Это и является наиболее
частой причиной железодефицитных
анемий.

Выше указано, что 10—25%женщин, которые счи­тают себя практически
здоровыми, за время менструа­ции
теряют более 40мг железа;
у 5%потеря крови за цикл
превышает 90мл
(45мг железа). Женщины, жалующиеся
на большие кровопотери, теряют около100—500мл крови
(50—250мг железа). Суточная потребность
в железе у женщин, теряющих
30—40мл крови за менструацию,
—1,5—1,7мг. При обильных и длительных
менструальных кровопотерях потреб­ность
в железе у женщин возрастает до
2,5—3мг в сутки, однако такое количество
железа не может всо­саться даже при
значительном его содержании в пище. Из
этого количества фактически всасывается
за сутки1,8—2мг, а
0,5—1мг не удается пополнить
поступле­нием в организм железа. За
месяц, таким образом, ос­тается дефицит
в 15—20мг. В течение года
этот дефи­цит увеличивается до
180—240мг, а в течение 10лет возрастает до 1,8—2,4г. Даже при меньшей степени кровопотери
может возникнуть дисбаланс между
по­требностью в железе и его поступлением
в организм. В случае обильных, но
недлительных менструальных кровопотерь,
продолжающихся не более 3—4дней, по­теря крови может превысить
60мл (30мг).В этих слу­чаях дефицит железа может
развиться за более длин­ный промежуток.
50—60мг железа могут быть потеря­ны
без восполнения за год, т. е.
600мг за 10лет и
1,8г за 30лет жизни.
Следовательно, к возрасту
42—45лет женщина подходит с выраженным
дефицитом железа, при этом ни
врачу-гинекологу, ни. врачу-терапевту
не удается выявить патологии в
продолжительности и да­же интенсивности
менструальных кровопотерь, так как сама
женщина рассматривает такие кровопотери
как нормальные.

Большое значение в патогенезе
железодефицитных анемий у женщин имеют
беременности. Одна беремен­ность и
лактация без предшествующего дефицита
же­леза, как правило, не приводят к
существенному опу­стошению запасов
железа 6организме Женщины,
одна­ко уже вторая беременность,
наступившая в короткий срок после
первой, или первая беременность на фоне
предшествующего скрытого дефицита
железа приво­дит к существенному
недостатку железа в организме. Дефицит
железа не может не развиться у женщины,
имеющей более 4детей, так
как при каждой беремен­ности, родах,
лактации женщина теряет из организма
не менее 700—800мг железа.
Суточная потребность в железе у женщин
в период беременности нередко воз­растает
до 3,5мг, хотя реально из
пищи может всосать­ся не более
2—2,5мг. Следовательно, при каждой
бе­ременности развивается некоторый
дефицит железа; он может быть в дальнейшем
ликвидирован (без спе­циального
лечения) лишь в случае достаточно
хороше­го питания, при отсутствии
обильных и длительных менструальных
кровопотерь и в случае, если последую­щая
беременность будет не ранее чем через
4—5лет. Понятно поэтому, что
железодефицитные анемии чрез­вычайно
широко распространены среди женщин.

Кроме менструальных кровопотерь, большое
значе­ние в патогенезе железодефицитной
анемии придается кровопотерям из
желудочно-кишечного тракта. Именно эти
кровопотери оказываются самой частой
причиной дефицита железа у мужчин; у
женщин это вторая по частоте причина
дефицита железа. Такие кровопотери
могут быть следствием язвы желудка или
двенадцати­перстной кишки, опухолей
желудка или кишечни­ка, дивертикулов
различной локализации, глистной инвазии,
эрозий слизистой оболочки желудка при
наличии грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы и др.

Хотя кровопотери из мочевых путей редко
приводят к развитию железодефицитной
анемии, следует пом­нить, что постоянная
потеря эритроцитов с мочой не может не
приводить к дефициту железа. В такой же
мере это относится к потере железа с
мочой не в соста­ве эритроцитарного
гемоглобина, а при гемоглобинурии и
особенно при гемосидеринурии у больных
бо­лезнью Маркиафавы —
Микели или гемолизиновой формой
аутоиммунной гемолитической анемии.

Постоянные носовые кровотечения,
наблюдающие­ся при наследственной
геморрагической телеангиэктазии
(болезнь Рандю — Ослера), как правило,
приводят к развитию постгеморрагической
железодефицитной анемии.

В настоящее время опубликованы
многочисленные работы о железодефицитных
анемиях у доноров, посто­янно сдающих
кровь.

Все указанные выше состояния можно
охарактери­зовать как хронические
постгеморрагические железо­дефицитные
анемии, обусловленные наружной потерей
крови. Значительно реже встречаются
железодефицит­ные анемии, обусловленные
кровопотерей в замкнутые полости с
последующим нарушением реутилизации
же­леза: при изолированном легочном
сидерозе; при гломических опухолях,
внутрь которых изливается кровь без
последующей утилизации железа; при
эндометриозе, который не связан с
полостью матки.

Раньше большое значение в развитии
железодефи­цитной анемии придавалось
нарушению желудочной секреции; считалось,
что атрофический гастрит с ахи­лией
является самой частой причиной
железодефицит­ной анемии. До настоящего
времени во многих руко­водствах по
терапии выделяют гастрогенную
железо­дефицитную анемию. Тем не менее
ахилия может лишь способствовать
развитию железодефицитной анемии при
наличии значительных потребностей
железа в ор­ганизме. Само по себе
нарушение желудочной секреции не
приводит к железодефицитной анемии.
Как уже ука­зывалось, соляная кислота
значительно усиливает вса­сывание
трехвалентного железа, незначительно
усили­вает всасывание двухвалентного
железа и практически не оказывает
влияния на всасывание железа, входяще­го
в состав гема. По данным В. Н. Петрова и
М. М. Щербы (1975),всасывание
железа у больных атрофическим гастритом
и ахилией составляет в сред­нем
7,1 ±1,5%при норме 8,3 ±1,1%.

Пища, состоящая из продуктов как
животного, так и растительного
происхождения, содержит железо как в
форме гема, так и в виде ионов Fe++
иFe+++, при этом всасывается
главным образом железо, входящее в
состав гема и находящееся в виде
Fe++.Количество железа, которое может
всосаться при нормальной сек­реции
и при ахилии, оказывается достаточным,
чтобы покрыть нормальные расходы железа.
При повышен­ных его расходах всасывание
железа из пищи значи­тельно увеличивается.
При нормальной секреции это увеличение
выражено в большей степени, чем при
ахи­лии. Поэтому можно говорить лишь
о том, что пони­женная желудочная
секреция может явиться дополни­тельным
фактором, способствующим развитию
дефи­цита железа при повышенных
потребностях организма в железе.

У взрослых людей дефицит железа может
быть связан с нарушением кишечного
всасывания, что на­блюдается при
хронических энтеритах. В этих случаях
нарушается всасывание не только железа,
но и других веществ. Нарушение всасывания
железа наблюдается у лиц, перенесших
обширные резекции тонкой кишки.

Железодефицитная анемия часто встречается
у де­тей, особенно младшего возраста.
Заболевание может развиваться у них
вследствие недостаточного получе­ния
железа при недоношенности, многоплодной
бере­менности, а также при отказе
ребенка от еды.

Kimber,Weintraub
(1968)установили, что у детей в отличие
от взрослых в случае дефицита железа
вса­сывание его не увеличивается, а
уменьшается, по­скольку для усвоения
железа из молока требуются ферменты
кишечника, также содержащие железо. Сам
по себе дефицит железа приводит к ряду
нарушений в желудочно-кишечном тракте,
способствующих усу­гублению дефицита
железа. Значительная роль в этом
принадлежит также нарушению питания
ребенка.

У детей 2—3лет наступает
относительная компен­сация, содержание
гемоглобина чаще повышается до нормы,
хотя латентный дефицит железа может
оста­ваться. В период полового
созревания вновь создаются условия для
развития дефицита железа, особенно у
девушек. Усиленный рост и появление
менструальных кровопотерь в этот период
повышают потребность в железе. Нередко
к этому присоединяются такие фак­торы,
как снижение аппетита и неправильное
питание, иногда связанное с желанием
похудеть. Имеют значе­ние, по всей
вероятности, и гормональные факторы.
Так, андрогены способствуют более
активному эритро­поэзу и более активной
утилизации железа, тогда как эстрогены
не оказывают подобного действия [Gurney,Fried, 1965;Mannetal.,
1965;Duarte,Sanches-Medal,
1967]. Остается спорным вопрос о роли
врожденного дефицита железа в патогенезе
железодефицитной анемии подросткового
возраста.

Большой интерес представляет вопрос о
так назы­ваемой эссенциальной, или
идиопатической, железо­дефицитной
анемии. Во многих классификациях,
при­нятых в настоящее время, помимо
так называемой эссенциальной
железодефицитной анемии, выделяют также
железодефицитную анемию, связанную с
пони­женной желудочной секрецией, и
называют ее либо гастрогенной, либо
ахлоргидридной анемией, ли­бо поздним
хлорозом. Г. А. Алексеев (1970)расцени­вает эссенциальную
железодефицитную анемию, или поздний
хлороз, как вариант хронической
постгемор­рагической анемии, при
которой имеется ахилия, усу­губляющая
степень анемии. С. П. Рябов рассматрива­ет
эссенциальную железодефицитную анемию
как па­тологическое состояние, при
котором вполне вероятна первичная роль
желудка в нарушении всасывания же­леза.
Т. С. Истаманова и соавт. считают, что
эссенциальная железодефицитная анемия
— это особая фор­ма малокровия,
-конкретные причины которой еще не
установлены. М. М. Щерба и Н. Н. Тенигина
предла­гают сохранить этот термин
для тех случаев, когда причину дефицита
железа невозможно установить с достаточной
точностью.

В настоящее время наметилась тенденция
объеди­нить в группу эссенциальных
железодефицитных ане­мий все формы
этого заболевания, при которых, каза­лось
бы, не удается найти явной причины
малокровия. Диагноз «эссенциальная
железодефицитная анемия», таким образом,
дает врачу повод пренебречь необхо­димостью
дальнейшего обследования больного.
Одна­ко именно в этой группе больных
наиболее часто встре­чаются
нераспознанные кровопотери из
желудочно-ки­шечного тракта. За
последние годы в клинику кафед­ры
гематологии ЦОЛИУВ поступило значительное
число больных с диагнозом: эссенциальная
железоде­фицитная анемия. У многих
из них удалось установить причину
малокровия. Так, использование
радиоактив­ного хрома помогло выявить
у части этих больных кровопотерю из
желудочно-кишечного тракта, не да­вавшую
мелены и протекавшую с отрицательной
про­бой Вебера и отрицательной или
слабоположительной пробой Грегерсена.

В то же время под видом эссенциальной
железоде­фицитной анемии нередко
проходят другие, значитель­но более
редкие формы железодефицитной анемии
(изолированный легочный сидероз,
гломическая опу­холь и др.). Иногда
диагноз эссенциальной железоде­фицитной
анемии ставят больным гипохромной
анеми­ей и высоким содержанием железа
(талассемии, на­рушения синтеза
порфиринов, свинцовое отравление).
Поэтому нам представляется, что диагноз
эссенциаль­ной железодефицитной
анемии вообще не должен ис­пользоваться
в практической деятельности врача.

В
классификации, представленной нами
ранее [Идельсон Л. И., 1979], построенной
по патогенетическому принципу, мы
предлага­ем делить железодефицитные
анемии на
5
подгрупп.

1. Хронические
   постгеморрагические железодефицитные
   ане­мии.

2. Железодефицитные
   анемии, связанные с недостаточным
   ис­ходным уровнем железа (у новорожденных
   и детей млад­шего возраста).

3. Железодефицитные
   анемии, связанные с повышением
   по­требности в железе (без кровопотери).

4. Железодефицитные
   анемии, связанные с нарушением вса­сывания
   железа и поступления его с пищей.

5. Железодефицитные
   анемии, связанные с нарушением транс­порта
   железа.

В
патогенезе клинических проявлений
болезни имеет значение как недостаточное
обеспечение тканей кислородом, так и в
большей степени
— нарушение
активности ряда ферментов тка­ней
организма. Beutler
(1960)
установил, что в тканях животных с
сидеропенией без выраженной анемии
снижена активность гемсодержащих
ферментов (цитохром С, цитохромоксидаза),
а так­же ферментов, для активации
которых необходим ион железа
(сукцинатдегидрогеназа).
Dagg
с соавт.
(1966)
обнаружили сни­жение активности
цитохромоксидазы слизистой оболочки
щеки у больных с дефицитом железа. Это
подтвердил М. М. Щерба (1971),
который обнаружил также, что при дефиците
железа сни­жается активность
сукциндегидрогеназы эпителия слизистой
обо­лочки. По данным М. М. Щербы и Е. Н.
Михайловой
(1971),
при железодефицитной анемии в нейтрофилах
снижается активность пероксидазы и
цитохромоксидазы. Dallman,
Schwartz
(1965)
наб­людали у крыс с нерезко выраженным
дефицитом железа сниже­ние содержания
цитохрома С в слизистой оболочке кишки
и в скелетных мышцах, но даже при тяжелой
степени дефицита со­держание цитохрома
С в миокарде и головном мозге остается
близким к норме. Однако, по данным М. М.
Щербы, активность сукцинатдегидрогеназы
и в миокарде и содержание миоглобина
при железодефицитной анемии у
экспериментальных животных значительно
снижались. Symes
с соавт.
(1969, 1971)
обнаружили у крыс с дефицитом железа
снижение активности митохондриальной
моноаминоксидазы. Активность фермента
становилась нор­мальной на.6-й день
после начала лечения животных препарата­ми
железа.

Finch
с соавт.
(1976)
исследовали мышечную силу у крыс с
железодефицитной анемией, вызванной
исключением железа из их пищи в течение
месяца. У всех животных в вену был
вставлен катетер, чтобы можно было при
необходимости выпустить или пе­релить
эритроциты с целью приравнять уровень
гемоглобина у подопытных и контрольных
животных. Мышечная сила подопыт­ных
животных была значительно ниже, чем у
контрольных, хотя уровень гемоглобина
у них был одинаковым. Части животным,
получавшим пищу, лишенную железа, перед
опытом был введен препарат железа.
Мышечная сила у этих животных приближалась
к норме. Авторы установили, что у животных,
находившихся на диете, лишенной железа,
снижено количество цитохромов и
миоглобина, снижена скорость окислительного
фосфорилирования при использовании в
качестве субстрата солей пировиноградной,
ян­тарной кислот, -глицерофосфата.
Было высказано предположение, что
мышечная слабость при железодефицитной
анемии обусловле­на в первую очередь
дефицитом активности фермента
-глицерофосфатоксидазы.

Остается
неясным патогенез извращения вкуса при
дефиците железа. Вероятно, это связано
со снижением активности фермен­тов,
содержащих гем или требующих присутствия
железа для проявления своей активности.
Неясен также патогенез субфеб­рильной
температуры.

Ферментные
нарушения имеют большее значение в
патогенезе клинических проявлений
болезни, чем снижение содержания
гемо­глобина, так как при дефиците
железа включаются ряд компенса­торных
механизмов, способствующих нормализации
отдачи кисло­рода из гемоглобина
тканям. Еще в
1934
г. П. И. Егоров и А. А. Александров
обнаружили, что при железодефицитной
анемии легче, чем в норме, переносится
подъем на высоту, приводящий к снижению
парциального давления кислорода. В
отличие от дру­гих видов анемий
железодефицитная анемия не сопровождается
повышением уровня эритропоэтина,
нормальной реакцией на ги­поксию
[Идельсон Л. И., 1961]. По данным Ф. С.
Рашковской, при железодефицитной анемии
у детей повышена активность фермен­тов
глюкозо-6-фосфатдегидрогенаэы, гексокиназы,
глицеральдегидфосфатдегидрогеназы,
лактатдегидрогеназы, повышено содер­жание
в эритроцитах 2,3-дифосфоглицериновой
кислоты. Это ве­щество используется
организмом для снижения сродства
гемогло­бина к кислороду и повышенного
выхода кислорода в ткани.

Кроме
того, понижение транспортной способности
крови ком­пенсируется сердечно-сосудистой
системой. При железодефицит­ной анемии
повышается минутный объем крови
преимущественно за счет повышения
ударного объема и в меньшей степени за
счет учащения пульса. Имеет значение
также снижение периферическо­го
сопротивления вследствие изменения
нагрузки сердечной мыш­цы и в результате
облегчения венозного возврата крови к
сердцу [Колкер Я.С., 1975]. Однако при
значительной выраженности ма­локровия
механизмы компенсации оказываются
недостаточными, и у больных появляются
признаки гипоксии тканей.

Имеются данные об изменении клеточного
иммуни­тета при железодефицитной
анемии. Так, Joynsonс соавт.
(1972)обнаружили при дефиците железа
сниже­ние бласттрансформации лимфоцитов
и снижение продукции фактора, тормозящего
миграцию макрофа­гов. Продукция
фактора восстанавливалась до нормы при
лечении препаратами железа. Было
установлено, что при дефиците железа
снижено количество Т-лимфоцитов и
снижено включение тимидина в
стимулиро­ванные лимфоциты в культуре
[Macdougaletal.,1975].