Госпитализация больных с бронхиальной астмой
Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:
1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.
2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.
3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.
4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания. При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).
К ним относятся:
1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.
2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы.
3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.
4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.
5. Более двух госпитализаций в течение последнего года.
6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год.
7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.
8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.
9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).
10.
Психологические проблемы (отрицание заболевания).
11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).
12. Низкая приверженность к терапии. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут.
Мониторирование состояния больного включает:
1. Оценку клинических симптомов
2. Определение ПСВ или ОФВ1
3. Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92%
4. Определение кислотно-основного состояния
5. Определение содержания калия в сыворотке крови
6. ЭКГ
7. Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).
Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения имеют важное значение для выбора последующего лечения.
При первичном осмотре больного необходимо:
1. Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением ПСВ.
2. Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы.
3. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОБА) в анамнезе.
4. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).
Обязательна постоянная ингаляция увлажненным кислородом при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% Fi кислорода) до сатурации кислорода более 90%. Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных ГКС.
Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:
1. Неэффективность применения бета2-агонистов короткого действия.
2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы. 3. Гормонозависимые пациенты.
Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:
1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.
2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базистной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее. В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки). Если через 20 минут после последней ингаляции вентолина ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции вентолина (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через через спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.
Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:
1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).
2.
Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.
Терапия в отделении реанимации:
1. Кислородотерапия.
2. Введение бета 2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов).
3. Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально.
4. Аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.).
5. Возможно введение парентеральных бета-агонистов.
6. При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.
Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):
1. Обязательные — нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца.
2. Необязательные — нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН менее 7,15), рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры. Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с ТОБА на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики управляемой гиповентиляции» (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления «плато» не выше 30 см вод. ст. несмотря на ухудшение показателей рН и Ра углекислого газа. Начальными параметрами респираторной поддержки должны быть выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, частотой вентиляции 6-10 в 1 мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН менее 7,2 вводят внутривенно бикарбонат.
Критерии перевода из отделения реанимации:
1. Полное купирование астматического статуса (тяжелого или жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы).
2. Уменьшение тяжести обострения бронхиальной астмы (ЧДД менее 25 в минуту, ЧСС менее 110 в минуту, ПСВ более 250 литров в минуту или более 50% от должного значения, Ра кислорода более 70 мм рт.ст. или Sa кислорода более 92%.
Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей. Вследствие патологического процесса в органах дыхания под действием неблагоприятных факторов развивается обструкция — сужение просвета бронхов. Приступы удушья в результате спазма бронхов и отека слизистой сопровождаются кашлем, хрипами, бледностью. Заболевание протекает с обострениями, состояние пациента и периодичность приступов зависит от тяжести и формы заболевания. Но нарушение функции дыхания, хотя и менее выраженное, присутствует даже в межприступный период.
Почему нужно обращаться к врачу
Пациенты с диагностированной болезнью должны находиться под постоянным наблюдением специалистов, госпитализация при бронхиальной астме необходима при обострении заболевания, а также при отсутствии эффекта от лечения, проводимого амбулаторно. При отсутствии квалифицированной помощи существует риск развития осложнений, среди которых возможны эмфизема легких, развитие пневмосклероза, ателектазы и даже спонтанного пневмоторакса. В результате гипоксии во время приступов и изменения легочной ткани возможно развитие сердечно-легочной недостаточности, которая, в свою очередь, еще больше осложняет течение бронхиальной астмы. Кроме того, при развитии астматического статуса, при котором приступы удушья практически постоянны, существует риск летального исхода.
Причины бронхиальной астмы
В основе изменений в бронхах — реакция организма, когда в результате попадания аллергена запускается сложная иммунная реакция, вследствие которой нарушается структура и функция бронхов, слизистая отекает, характер бронхиального секрета также изменяется, он приобретает вязкость, труднее отделяется и закупоривает бронхиальный просвет. Человек при этом испытывает трудности с дыханием.
- Самыми неблагоприятными факторами, которые способны привести к развитию болезни, считаются аллергены: пыль, частицы насекомых или эпидермиса животных, споры, пыльца растений, определенные лекарства, пища и продукты химического производства.
- В основе инфекционно-аллергической формы астмы лежат инфекционные процессы в организме: бронхиты, синуситы, респираторные инфекции и др. Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности способны взять на себя роль аллергена.
- Отягощенная наследственность — риск развития болезни возрастает, если среди близких родственников есть люди с аналогичной проблемой либо страдающие аллергологическим заболеванием.
- Переохлаждение, стресс, физическая нагрузка, неблагоприятные погодные условия также отрицательно отражаются на состоянии человека.
Что мы предлагаем — наши услуги
- Симптоматическое лечение бронхиальной астмы зависит от тяжести заболевания, а также наличия обострения. Если аллерген идентифицирован, то в период ремиссии рекомендовано проведение специфической гипосенсибилизации, направленной на снижение реакции организма на конкретный аллерген. Кроме того, для предотвращения обострения, а также в том случае, когда аллерген не выявлен, показаны антигистаминные средства, проводится базисная терапия ингаляционными препаратами, рекомендованы иммуннокорригирующие средства и др. — тактика лечения определяется только индивидуально. При приступе усилия направлены на облегчение состояния пациента, с целью восстановления дыхательной функции назначаются бронхорасширяющие препараты, средства для улучшения отхождения мокроты и т.д. Пациент должен находиться под постоянным контролем врача. В некоторых случаях может понадобиться неотложная помощь. Кроме того, важной частью терапии является физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, своевременная санация очагов инфекции.
- Диагностика. Для назначения качественной терапии пациент должен пройти детальное обследование. Нашим пациентам доступны все необходимые методы диагностики: рентгенография, спирометрия, пикфлоуметрия, биохимические и иммунологические исследования, а также проведение аллергологических тестов для определения причины бронхиальной астмы.
Почему лучше обратиться к нам
- Индивидуальный подход. Для нас нет больных с одинаковой болезнью, для каждого пациента мы подбираем методы лечения строго индивидуально, с учетом формы и течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и имеющихся осложнений. Также при назначении терапии учитывается переносимость пациентом лекарственных препаратов.
- Высокое качество лечения. Терапия назначается только после детального обследования, которое можно пройти в клинике в максимально короткие сроки. На основании проведенного обследования будет назначено лечение, в ходе которого используются самые современные и эффективные методы. При лечении мы используем только препараты последнего поколения, эффективность которых подтверждена практикой. В стадии ремиссии возможно амбулаторное лечение или пребывание пациента на дневном стационаре. При развитии приступа пациент в течение нескольких минут будет госпитализирован в клинику с лучшими в своей специализации врачами.
- Наши специалисты — врачи высшей категории с многолетним опытом работы, также в коллективе — кандидаты и доктора наук. В лечении пациента задействованы опытные врачи разных специализаций: пульмонологи, аллергологи, отоларингологи, физиотерапевты и др.
Бронхиальная астма — одно из самых сложных заболеваний, которым страдают и взрослые, и дети. Чувствительность к изменению погодных условий, зависимость от стресса или физической нагрузки, наличие аллергенов и другие неблагоприятные факторы способны спровоцировать приступ в любое время. Течение болезни состоит из обострений и ремиссий, но при соблюдении профилактических мер можно добиться длительной ремиссии. Не откладывайте посещение врача, обращайтесь к нам в любое время, не ожидая ухудшения состояния здоровья, и тогда есть шанс свести риск осложнений к минимуму!
Показания для госпитализации — тяжелое обострение бронхиальной астмы с отсутствием ответа на проводимую бронходилатационную терапию; больные из группы высокого риска смерти от БА; угроза остановки дыхания.
Цели стратегического этапа — адекватное, индивидуальное лечение (длительный прием ЛС) в фазу затухающего обострения или ремиссии (с выделением главного патогенетического звена у данного больного) посредством коррекции измененной реактивности дыхательных путей, предупреждения периодических обострений БА; нормализации вентиляции (суточные различия ПСВ менее 20%); поддержания дыхательной функции на уровне малой потребности в бета-2-АГ; купировании кашля, удушья в ночное и дневное время; осуществлении практических мероприятий, направленных на избежание воздействия аллергенов и ирритантов; предотвращения побочных эффектов проводимого лечения ЛС и необратимого компонента бронхиальной обструкции; поддержания нормальной жизнедеятельности, включая ФН; предотвращения внезапной летальности от БА или ее осложнений.
При этом учитываются ЛС (включая пути их введения в организм) и ступенчатый подход к проведению фармакотерапии бронхиальной астмы (ингаляции бета2-АГ —> ингаляции ГКС —> орально теофиллин —> орально ГКС) до достижения контроля за БА.
Больные астмой входят в группу риска в плане проведения лекарственной терапии, поэтому их лечение должно быть стандартизованным, с небольшим количеством применяемых ЛС. Их дозу следует подобрать так, чтобы побочный эффект был минимальным или, по крайне мере, чтобы ЛС переносилось больным. При обострении БА необходимо рано и быстро изменять схему лечения (часто это делает и сам больной, не дожидаясь квалифицированной помощи). Врачу весьма важно уметь слушать больного БА, так как многие из них очень внимательно наблюдают за течением болезни (оценивают тяжесть приступа) и лечением. Каждый больной должен иметь план лечения, который корригируется на основе ошибок и опытных данных. Больной должен понимать то, почему он принимает данное ЛС, как его надо принимать и знать возможные побочные эффекты. У него должен быть план действий на случай резкого ухудшения течения БА (снижения ПСВ, учащения приема бета2-АГ), быстрого или медленного развития приступа.
Длительное лечение больных бронхиальной астмой проводится по ступенчатой схеме: ступень назад — произошло достижение и закрепление эффекта в течение нескольких недель и месяца; ступень вперед — не удается достичь контроля за симптоматикой БА при правильном использовании лекарств. Если ПСВ составляет менее 60%, то переходу на следующую ступень может предшествовать назначение короткого курса оральных ГКС.
Многокомпонентная патофизиология бронхоспазма диктует необходимость проведения комбинированной терапии в целях ликвидации воспаления и расширения бронхов. Применяется следующая схема ступенчатой терапии БА (GINA, 2003).
На всех уровнях в дополнение к регулярной дневной контролирующей терапии при необходимости назначаются бета2-АГ короткого действия для облегчения симптомов, но не более 4 раз в день. Другие варианты облегчения симптоматики — ингалирование антихолинергических препаратов (атровент), прием коротко действующих оральных бета2-АГ. Короткий курс преднизолона можно провести при обострении БА на любой ступени.
Как видно, больным легкой бронхиальной астмы назначают бета2-АГ короткого действия по потребности (для облегчения симптоматики), но не более 3 раз в неделю. Эпизодически применяют бета2-АГ перед предполагаемой нагрузкой или контактом с антигеном Если нет эффекта (или суточные изменения ОФВ1, ПСВ более 20%), то назначают ингаляционные ГКС по 2 раза в сутки в небольших дозах (200—500 мг/сут) При необходимости суточную дозу ингаляционные ГКС увеличивают до 400—750 мг/сут. С этой стадии и при всех последующих больному надо измерять ПСВ.
При умеренной персистирующей бронхиальной астмы назначают ингаляционные ГКС в средних или больших дозах (800-1000 мг/сут) с добавлением бронходилататоров; теофиллины длительного действия, бета-2-АГ, особенно при ночной симптоматике.
Если отмечается слабая реакция на это лечение и бронхиальной астма прогрессирует (сохраняются постоянные симптомы в течение суток, ограничена ФН, несмотря на проводимое лечение возникают обострения), то переходят к следующей ступени.
— Читать далее «Терапия тяжелой бронхиальной астмы. Основные схемы лечения астматического статуса.»
Оглавление темы «Лечение бронхиальной астмы. ХОБЛ.»:
1. Показания для госпитализации при бронхиальной астме. Принципы терапии бронхиальной астмы.
2. Терапия тяжелой бронхиальной астмы. Основные схемы лечения астматического статуса.
3. Клиника приступа бронхиальной астмы. Объективные признаки приступа бронхиальной астмы.
4. Симптоматическая терапия бронхиальной астмы. Коррекция водного обмена при бронхиальной астме.
5. Хроническая обструктивная болезнь легких. Эпидемиология обструктивной болезни легких.
6. Этиология ХОБЛ. Диагностика и признаки Хобл.
7. Лечебная тактика при ХОБЛ. ХОБЛ и диагностика бронхиальной астмой.
8. Патогенез ХОБЛ. Механизмы и пути развития хобл.
9. Тактика при хроническом бронхите. Инфекционное революционирование амбулаторной хирургической помощи.
10. Периоды хронического бронхита. Признаки периодов хронического бронхита.
