Госпитализация больных с анемией

МЕТОДИЧЕСКАЯ
РАЗРАБОТКА

ДЛЯ СТУДЕНТОВ
VI КУРСА ПО ТЕМЕ
«АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ОСОБЕННОСТИ
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВИ
В ПОЛИКЛИНИКЕ»

1. Тема занятия.
   Диагностика и тактика ведения больных
   с заболеваниями крови, прежде всего с
   анемией в условиях поликлиники.

2. Мотивация.
   Участковый терапевт периодически
   сталкивается с больными, имеющими
   изменения в анализах крови. При изменении
   лейкоцитарной формулы или появлении
   нетипичных (бластных) клеток крови,
   больного обычно направляют на консультацию
   к гематологу. Больных с анемиями врач
   поликлиники самостоятельно проводит
   дифференциальный диагноз, обследует
   и лечит пациента. Цель занятия.

Студент должен
знать:

• Раннюю диагностику
  заболеваний крови;

• Показания к
  госпитализации;

• Лечение
  железодефицитной, ДНК- и РНК-зависимой
  анемии;

• принципы
  диспансеризации;

• критерии временной
  и стойкой утраты трудоспособности;

• отбор на
  санаторно-курортное лечение.

Студент должен
уметь:

• организовать
  прием пациента с заболеваниями крови
  в поликлинике и на дому;

• правильно заполнить
  документацию, с которой имеет дело
  участковый терапевт;

• организовать
  диспансерное наблюдение больных
  анемией, оформить первичную и текущую
  документацию;

• составить план
  вторичной профилактики для пациента
  с заболеваниями крови, оценить
  эффективность диспансеризации;

• оценить признаки
  временной или стойкой утраты
  трудоспособности;

• направить больного
  на санаторно — курортное лечение.

3. Содержание
   занятия.

Основные вопросы:

1. Железодефицитная
   анемия.

Диагностика.

ЖДА в своем развитии
проходит несколько этапов, коррелирующих
с изменениями определенных лабораторных
показателей. Первоначально уменьшается
содержание резервного железа. При этом
уменьшается содержание ферритина в
сыворотке крови. На следующем этапе
начинает страдать эритропоэз. Возрастает
общая железосвязывающая способность
сыворотки (ОЖСС). Снижаются уровень
сывороточного железа и процент насыщения
трансферрина железом. В мазках
периферической крови появляются
гипохромные эритроциты. В развернутой
стадии ЖДА, помимо различной степени
снижения гемоглобина и цветового
показателя, отмечаются микроцитоз,
пойкилоцитоз и анизоцитоз.

Клиническая картина
представлена общеанемическими симптомами:
слабость, одышка, головокружение,
сердцебиение, обмороки. Сидеропенические
симптомы: изменения кожи и слизистых
(сухость, трещины на коже рук и ног,
ангулярный стоматит), ногтей (ломкость,
койлонихия), волос (сухость и выпадение).
Характерна мышечная слабость. Снижается
трудоспособность.

Одним из лучших
тестов диагностики ЖДА сегодня считается
определение ферритина плазмы. Низкое
содержание ферритина указывает на
дефицит железа.

Повышение содержания
сывороточного железа, процента насыщения
трансферрина и снижение ОЖСС исключают
диагноз ЖДА. В этой ситуации может
предполагаться или сидероахрестическая
анемия или талассемия.

Временная
нетрудоспособность. Обычно сроки
временной нетрудоспособности для
больных ЖДА легкой степени составляют
10-14 дней, средней и тяжелой степени –
соответственно 14-15 и 30-35 дней.

Лечение.
Во всех случаях выясненной причины
анемии следует попытаться ее устранить
в условиях полклиники или стационара.

Основные препараты
железа: сорбифер дурулес, тардиферон,
ферроплекс, эрифер.

Пероральные
препараты железа содержат соли как
двухвалентного, так и трехвалентного
железа. Все препараты простых солей
вызывают большое количество побочных
эффектов, главным образом со стороны
желудочно-кишечного тракта. В среднем
терапевтическая доза любой простой
соли железа в пересчете на элементарное
железо составляет 180 мг в день. Та суточная
доза, которая будет хорошо переноситься,
но не будет превышать максимальную
(180-200 мг), может быть рекомендована для
длительной терапии.

Длительность
лечения до восстановления гемоглобина
составляет в среднем 2 мес. Однако, если
источник повышенной кровоточивости
невозможно устранить, прием препаратов
железа должен постоянно повторяться.

Гемотрансфузии
или введение эритроцитарной массы
назначают в случае крайней необходимости
при резком снижении уровня гемоглобина.
В таких случаях больного следует
госпитализировать.

Диспансеризация.
Первичная профилактика ЖДА должна
базироваться на 2-х основных принципах:
уменьшение объема кровопотери и
восстановлении запасов железа с помощью
лекарственных препаратов. Диспансеризация
больных анемией предусматривает
контрольные осмотры больных с определением
показателей гемограммы, сывороточного
железа, ОАМ и реакции кала на скрытую
кровь не реже 2 раз в году. Профилактическая
терапия в случае необходимости и
лечение антианемическими препаратами
при рецидиве заболевания.

2. Другие
   анемии.

В12-дефицитная
анемия.

Гипопластическая
анемия – обусловлена поражением костного
мозга. Для нее характерны в периферической
крови анемия, нейтропения и тромбоцитопения.
Необходимо помнить, что депрессия
костно-мозгового кроветворения
развивается под действием химических
и физических агентов. При отмене препарата
или устранения провоцирующего агента,
кроветворение, как правило, восстанавливается,
хотя иногда апластическая анемия
принимает необратимый характер.

Анемия при
злокачественных новообразованиях –
обусловлена не только метастатическим
поражением костного мозга, но и основным
процессом. Поэтому она приобретает
различный характер: гипо-, нормо- или
гиперхромный.

Анемия при системном
воспалительном процессе — у больных
ревматоидным артритом, СКВ, васкулитами
и т.д. При хронических инфекциях анемия,
как правило, нормо- или легкая гипохромная.

Анемия при
эндокринных заболеваниях – например,
при гипотиреозе.

Анемия при
хронических заболеваниях печени и при
ее алкогольном поражении.

3. В
   условиях поликлиники
   большинство пациентов с анемическим
   синдромом обследуются и лечатся
   участковыми врачами. Это больные ЖДА
   и В12-дефицитной анемией.

Показания к
госпитализации больных анемиями:

• апластическая и
  гипопластическая анемия;

• острая
  постгеморрагическая анемия;

• прекоматозное и
  коматозное состояние при любом типе
  анемии;

• анемия тяжелого
  течения (гемоглобин ниже 60 г/л);

• уточнение причины
  анемии;

• в случае безуспешной
  амбулаторной терапии.

Ситуационные
задачи:

Задача № 1.

Больная Н. 54 лет,
предъявляла жалобы на резкую слабость,
одышку, сердцебиение при нагрузке.
Длительно страдает хроническим
атрофическим гастритом. При объективном
обследовании: бледность кожных покровов,
тоны сердца приглушены, короткий
систолический шум на верхушке, дыхание
везикулярное, живот мягкий, умеренно
болезненный при пальпации в эпигастрии.

В гемограмме:
признаки гиперхромной, макроцитарной
анемии средней степени тяжести.

Вопросы:

1. Сформулируйте
   диагноз. О каком типе анемии может идти
   речь?

2. Показана ли
   госпитализация?

3. Назначьте терапию.

Тестовые задания

1. Определите
   показания для госпитализации больных
   анемией:

1. Анемия
   легкая;

2. анемия
   средней степени тяжести;

3. анемия
   тяжелая.

2. Какова
   средняя длительность временной
   нетрудоспособности у больных ЖДА легкой
   степени?

1. 10-14
   дней;

2. 7-10
   дней;

3. 3-5
   дней.

3.
Санаторно-курортное лечение противопоказано
при наличии:

1. анемии легкого
   течения;

2. злокачественного
   новообразования;

3) гемофилии.

5. Длительность
практических занятий: 10 час.

6. Место проведения:
учебная комната, поликлиника.

7. Оснащение
   занятия: знакомство с основными
   структурными подразделениями поликлиники,
   медицинская документация, ситуационные
   задачи, тестовые задания.

8. Работа на занятии:

8.30 – 10.00 Работа
на приеме с участковым терапевтом под
контролем преподавателя.

10.00 – 11.00 Семинар.

11.00 – 12.30 Посещение
больных на дому.

Список литературы:

1.
Поликлиническое дело. Под ред. проф.
В.А.Миняева. М.: Медицина, 1987.

2.
В.С.Зодионченко, П.А.Кольцов, Ю.А.Ливандовский.
Лечение терапевтических больных в
поликлинике. Руководство для врачей.
М.: «Старко», 1997.

3.Поликлиническая
терапия: Учебник / Под ред. В.А.Галкина.
М.: Медицина, 2000.

4.
Справочник по санаторно-курортному
отбору. Под ред. проф. В.М.Боголюбова.
М.: Медицина, 1986.

5.Практические
навыки терапевта. Практическое пособие.
Под общей ред. Г.П.Матвейкова. Минск,
«Вышэйшая школа», 1993.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Железодефицитная анемия (ЖДА) — патологическое состояние, характеризующееся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающееся на фоне различных патологических (физиологических) процессов и проявляющееся признаками анемии и сидеропении.

Код протокола: P-T-007 «Железодефицитная анемия»

Профиль: терапевтический

Этап: ПМСП

В зависимости от среднего эритроцитарного объема (СЭО) различают: микроцитарные (СЭО менее 80 фл.), нормоцитарные (СЭО менее 81-94 фл.) и макроцитарные (СЭО более 95 фл.).

По содержанию Hb в эритроцитах различают: гипохромные (среднее содержание Hb в эритроците [ССГЭ] менее 27 пг), нормохромные (ССГЭ 27-33 пг) и гиперхромные (ССГЭ более 33 пг).

По патогенезу: острая, постгеморрагическая и хроническая.
 

Важнейшими этиологическими факторами являются кровотечения, хронические энтериты, некоторые глистные инвазии, хронические заболевания, наиболее распространенная причина большинства случаев ЖДА  — дефицит биологически доступного железа в рационе питания.

Факторы риска у женщин — обильные менструации, желудочно-кишечные кровотечения, недостаточное питание, нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте, резекция желудка, опухоли, хронические экзогенные интоксикации, наследственный дефект ферментов.

Лабораторные исследования

Базовые диагностические исследования — концентрация гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците, уровень гематокрита, СОЭ, количество лейкоцитов и ретикулоцитов.

Альтернативный подход — подтверждение наличия дефицита железа с помощью определения его концентрации и ферритина в сыворотке крови, железосвязывающей способности или уровня трансферрина. На дефицит железа указывает насыщение трансферрина железом менее 15% и содержание ферритина менее 12 мкг/л4.

При определении индекса “растворимый рецептор трансферрина/ферритин” (TfR) значение TfR > 2/3 мг/л является точным показателем дефицита железа.

Показания для лечения на поликлиническом этапе: анемии легкой и средней тяжести(НВ до 70г/л).

Инструментальные исследования

Показания для консультации специалистов:
1. Гастроэнтеролога — кровотечение из органов ЖКТ.
2. Стоматолога — кровотечение из десен. 
3. Лор — носовые кровотечения.

1. Общий анализ крови с определением тромбоцитов, ретикулоцитов.

2. Железо в сыворотке крови.

3. Ферритин в сыворотке крови.

4. Общий анализ мочи — для дифференциального диагноза.

5. Кал на скрытую кровь — для исключения внутреннего кровотечения.

6. ЭФГДС — для обследования слизистой желудка, исключения кровотечения.

7. Консультация гематолога.

1. Биохимические анализы крови — общий билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий белок, сахар крови.

2. Флюорография.

3. Колоноскопия.

4. Консультация гинеколога.

5. Консультация гастроэнтеролога.

6. Консультация уролога.

7. Консультация хирурга.

Гипохромные анемии, в отличие от железодефицитных анемий, протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа.

Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов.

Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.

Цели лечения: восполнение дефицита железа, обеспечение регресса симптомов анемии.

Немедикаментозное лечение: независимо от фармакологического лечения рекомендуется разнообразная диета, включение мяса в любом виде.

Лечение лежащих в основе ЖДА заболеваний должно предотвратить дальнейшую потерю железа, но всем пациентам следует назначать терапию препаратами железа, как для коррекции анемии, так и для пополнения запасов организма.

Сульфат железа** по 200 мг 2-3 раза в сутки, также эффективны глюконат и фумарат железа. Аскорбиновая кислота улучшает адсорбцию железа (уровень рекомендаций B) и должна учитываться при плохом ответе.

Парентеральное введение должно применяется только при непереносимости по крайней мере двух оральных препаратов или в отсутствие комплайнса.

Показания к госпитализации

Профилактические мероприятия:

Больным после проведенного лечения железодефицитной анемии рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа — 40 мг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно, в течение 7-10 дней после менструации. Необходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса.

Диспансерный учет по месту жительства у терапевта. Осмотр 2 раза в год, исследование — общий анализ крови, определение концентрации сывороточного железа. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии железодефицитной анемии, т.е. больной находится на диспансерном учете по поводу заболевания вызвавшего железодефицитную анемию.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

Перечень дополнительных медикаментов:

Индикаторы эффективности лечения: уменьшение симптоматики и достижение нормальных показателей гемоглобина.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.