Гипопластические анемии клинические проявления

Сущность гипопластической (апластической)
анемии состоит в резком угнетении
костномозгового кроветворения, что
сопровождается снижением количества
эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Известна также парциальная форма
гипопластической анемии с угнетением
образования только эритроцитов.

Апластическая анемия (АА) — относительно
редкое заболевание. Его регистрируют
с частотой около 0,5 случая на 100 тыс.
населения. По мере увеличения возраста
пациентов от одного года до 20 лет число
случаев болезни увеличивается. Различий
в частоте заболевания среди лиц в
возрасте от 20 до 60 лет не обнаружено, но
после достижения возраста 60 лет число
больных увеличивается. В некоторых
семьях существует генетическая
предрасположенность к болезни.

Этиология

К резкому угнетению костномозгового
кроветворения приводят различные
причины:

• внешние факторы, оказывающие
миелотоксическое действие (инфекционные
заболевания, ионизирующая радиация,
цитостатические препараты и другие
лекарственные средства, различные
химические вещества);

• внутренние (эндогенные) причины
(влияние токсических веществ при уремии,
гипотиреозе и др.);

• аутоагрессия и образование антител
к кроветворным клеткам;

• идиопатические формы, когда не
удается обнаружить никаких причин
развития анемии (у 50% больных).

Патогенез

Механизм развития гипоплазии (аплазии)
костного мозга окончательно не выяснен.
Предполагают несколько механизмов
развития АА:

• поражение полипотентной стволовой
клетки костного мозга;

• подавление кроветворения, связанное
с воздействием иммунных механизмов
(клеточных, гуморальных);

• нарушения функционирования
элементов микроокружения;

• дефицит факторов, стимулирующих
кроветворение.

Содержание веществ,
непосредственно участвующих в процессе
кроветворения (железо, витамин B12,
протопорфирин), не снижено, но они не
могут быть использованы кроветворной
тканью.

Клиническая картина

Клиническая картина болезни чрезвычайно
разнообразна, в основном связана с
цитопенией и зависит от степени ее
выраженности. Существуют переходные
формы заболевания — от частичного
угнетения кроветворения до выраженной
аплазии костного мозга.

Клиническая картина представлена тремя
основными синдромами: цитопеническим,
септико-некротическим и геморрагическим.
Их различная выраженность обусловливает
разнообразие данных, получаемых на
различных этапах диагностического
поиска.

На первом
этапе диагностического поиска обнаруживают
такие неспецифические признаки, как
повышенная утомляемость и слабость.
Часто больные адаптируются к анемии и
обращаются к врачу лишь при развернутой
картине болезни. Геморрагический синдром
манифестирует различными кровотечениями
(носовыми, маточными) и образованием
кровоподтеков.

На втором
этапе в
начальных стадиях болезни, а также при
хроническом течении обнаруживают лишь
умеренную бледность кожного покрова и
видимых слизистых оболочек, иногда —
кровоподтеки. При остром течении кроме
выраженной бледности отмечают значительный
геморрагический синдром, некроз слизистых
оболочек и высокую лихорадку. Различные
воспалительные заболевания (пневмония)
сопровождаются характерными симптомами.
Печень и селезенка обычно не увеличены,
но при обнаружении антител к эритроцитам
(аутоиммунная форма болезни) возможны
умеренная спленомегалия, а также легкая
желтушность кожи и склер, что связано
с существованием гемолитического
компонента.

Основным считают третий
этап диагностики. В
периферической крови определяют
выраженную анемию (обычно — нормохромную).
Содержание гемоглобина снижается до
20-30 г/л. Количество ретикулоцитов
уменьшается, что свидетельствует о
гипорегенераторном состоянии костного
мозга. Характерны выраженная лейкопения
и гранулоцитопения. Число лимфоцитов
не изменено. Количество тромбоцитов
иногда снижается до нуля. В большинстве
случаев значительно увеличивается СОЭ
(до 30-50 мм/ч).

В костном мозге уменьшено содержание
миелокариоцитов (клеток красного
костного мозга, содержащих ядро),
увеличено число лимфоцитов, тучных и
плазматических клеток. Мегакариоциты
могут полностью отсутствовать. При
гистологическом исследовании костного
мозга обращает на себя внимание почти
полное исчезновение костномозговых
элементов и их замещение жировой тканью.

Содержание железа в крови у большинства
больных увеличено, а насыщение трансферрина
железом достигает практически 100%.

Диагностика

Диагностика заболевания
основана на данных цитологического
анализа периферической крови и
цитоморфологического исследования
костного мозга. При подозрении на АА
обязательно выполнение трепанобиопсии.
Необходимо провести дифференциальную
диагностику с рядом заболеваний,
сопровождающихся цитопенией: дебютом
ОЛ, метастазами рака в костный мозг и
костномозговой формой ХЛЛ. Панцитопения
у пожилых людей также может быть признаком
В12ДА,
но при этом в костном мозге обнаруживают
мегалобласты. При патоморфологическом
изучении трепаната отмечают гиперплазию
костного мозга в противоположность
аплазии при АА. Следует подчеркнуть,
что диагноз АА — диагноз исключения,
устанавливаемый лишь в том случае, если
перечисленные причины развития аплазии
полностью исключены.

Течение

Согласно международным
критериям, принято выделять две основные
формы АА. Критерии тяжелой формы:
количество нейтрофилов в периферической
крови менее 0,5х109/л,
тромбоцитов — менее 20х109/л,
ретикулоцитов — менее 10%. При исследовании
костного мозга отмечают выраженное
снижение клеточности или умеренную
гипоплазию с количеством гемопоэтических
клеток менее 30%. Если показатели
периферической крови соответствуют
хотя бы двум критериям, а результаты
исследования костного мозга — одному,
то можно диагностировать тяжелую форму
АА. При нетяжелой форме заболевания
прогноз намного лучше (все перечисленные
показатели изменены существенно меньше).

Формулировка развернутого клинического
диагноза АА (гипопластической анемии)
должна включать следующие компоненты:

• название анемии (в данном случае
АА);

• характер течения (острый, подострый,
хронический);

• наиболее выраженные синдромы
(геморрагический, септико-некротический);

• осложнения.

Лечение

Лечение АА — непростая задача, включающая:

• ликвидацию (ограничение) контакта
больного с лицами, страдающими
инфекционными заболеваниями (в том
числе и неспецифическими);

• устранение воздействия этиологического
фактора (например, лекарственных или
химических средств, если доказана связь
между их приемом и развитием болезни);

• трансфузионную терапию;

• спленэктомию;

• введение иммуноглобулина
антитимоцитарного;

• применение глюкокортикоидов и
циклоспорина;

• трансплантацию костного мозга.

Объем перечисленных мероприятий при
разном течении болезни неодинаков, но
проведение части из них обязательно
для всех больных.

Больного АА, особенно при
содержании гранулоцитов менее 0,5х109/л,
изолируют в специально выделенную
палату с боксом, где медицинский персонал
меняет обувь и одежду. Кожу пациента
обрабатывают антисептическим мылом;
обязательна санация ротовой полости.
Для ликвидации кишечной микрофлоры
назначают неадсорбируемые антибактериальные
препараты. Для уменьшения менструальных
кровопотерь рекомендовано длительное
применение средств, уменьшающих
кровопотерю или полностью прекращающих
менструации (гормональные комбинированные
препараты).

При глубокой анемии переливают
эритроцитарную массу или отмытые
эритроциты. При количестве тромбоцитов
20х109/л
или геморрагическом синдроме проводят
трансфузии тромбоцитарной массы.

При нетяжелой форме эффективна
спленэктомия, так как селезенка — орган,
в котором образуются антитела, участвующие
в цитотоксических реакциях. Эффект
спленэктомии возникает не сразу.

При тяжелой форме АА эффективен
иммуноглобулин антитимоцитарный.
Препарат вводят внутривенно в течение
5-8 дней. Пятилетняя выживаемость после
лечения им составляет 50-70%. Применение
иммуноглобулина антитимоцитарного
сочетают с назначением циклоспорина —
препарата, влияющего на функцию лимфоцитов
посредством подавления образования и
секреции лимфокинов. Возможно,
иммуносупрессивный эффект циклоспорина
обусловливает подавление продукции
антител против клеток костного мозга
и периферической крови. Сначала назначают
внутривенное введение препарата, а
затем — прием внутрь.

При тяжелой форме АА рекомендована
трансплантация костного мозга от
HLA-совместимого донора. Показания к ней
ограничены возрастом (не старше 40 лет).

Прогноз

При нетяжелой форме АА прогноз более
благоприятный. Выполнение спленэктомии
и применение иммуноглобулина
антитимоцитарного обусловливает
пятилетнюю выживаемость около 80% больных.
При тяжелой форме заболевания прогноз
значительно хуже: в течение 6 мес умирают
50% больных; в течение года живут лишь
20% пациентов.

Профилактика

Исключают контакт с различными внешними
факторами (ионизирующая радиация,
бензол, цитостатические средства). Меры
первичной профилактики идиопатической
формы аплазии костного мозга неизвестны.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Апластическая анемия

Апластическая анемия – угнетение функции кроветворения красного костного мозга (эритроцитопоэза, лейкопоэза и тромбоцитопоэза), приводящее к пангемоцитопении. К основным клиническим проявлениям гематологического синдрома принадлежат головокружение, слабость, обмороки, одышка, покалывание в груди, кожные геморрагии, кровотечения, склонность к развитию инфекционно-воспалительных и гнойных процессов. Заболевание диагностируется на основании характерных изменений гемограммы, миелограммы и гистологического исследования трепанобиоптата. Лечение патологии включает проведение гемотрансфузий, иммуносупрессивной терапии, миелотрансплантации.

Общие сведения

Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин. Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда — только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии данный вид анемии относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.

Апластическая анемия

Причины

По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции). К числу наиболее значимых причин относят:

Прием миелотоксических препаратов. Достоверно установлена связь анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное — через аутоиммунные реакции. Анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
Контакт с химическими и физическими агентами. Супрессию костного мозга может вызывать взаимодействие с органическими растворителями, соединениями мышьяка, бензольными соединениями, пестицидами, облучение всего тела. В некоторых случаях недостаточность гемопоэза является временной и обратимой — главными факторами здесь являются концентрация/доза вещества и время контакта. супрессию костного мозга.
Вирусные инфекции. Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В, С и D. В этом случае гипопластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ, инфекционный мононуклеоз, грипп.

Также описаны случаи панцитопении, вызванные инфицированием туберкулезом, интоксикацией, лучевой болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой, хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину анемии выявить не удается — такие случаи относят к идиопатической форме.

Патогенез

В основе апластической анемии может лежать либо первичное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, либо нарушение их эффективной дифференцировки. При наследственных анемиях недостаточность гемопоэза опосредована кариотипическими аберрациями, приводящими к нарушению репарации ДНК и невозможности репликации стволовых клеток костного мозга. В случае приобретенной анемии под влиянием этиофакторов наблюдается активация Т-клеток, которые начинают продуцировать цитокины (интерферон-гамма, ФНО), поражающие клетки-предшественники гемопоэза. В стволовых клетках костного мозга повышается экспрессия генов, отвечающих за апоптоз и активизацию клеточной гибели. Основные клинические проявления обусловлены пангемоцитопенией – снижением в составе крови всех ее форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

Классификация

Кроме различных этиологических вариантов (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. Анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении данная форма анемии подразделяется на 3 степени тяжести:

очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Симптомы апластической анемии

Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в груди, одышкой при нагрузке.

Основным проявлением тромбоцитопении выступает геморрагический синдром. Больные отмечают появление петехий и экхимозов на коже, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые кровотечения, меноррагии. Возможно возникновение гематурии, маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Следствием лейкопении и агранулоцитоза служит частое развитие инфекционных процессов – стоматитов, пневмоний, инфекций кожи и мочевыводящих путей. Для апластической анемий нехарактерны похудание, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия – при этих признаках следует искать другую причину пангемоцитопении.

Врожденная апластическая анемия (синдром Фанкони) обычно развивается у детей в возрасте до 10 лет и кроме аплазии костного мозга характеризуется другими нарушениями: микроцефалией, гипоплазией почек, низкорослостью, аномалиями развития верхних конечностей (гипоплазией первой пястной и лучевой кости), гипоспадией, гиперпигментацией кожи, крайней степенью тугоухости и др. При наследственной анемии Эстрена-Дамешека отмечается тотальное поражение кроветворения и панцитопения при отсутствии врожденных аномалий развития. Для анемии Даймонда-Блекфена или парциальной красноклеточной аплазии характерно только снижение количества эритроцитов.

Осложнения

Летальный исход может быть обусловлен кровоизлияниями во внутренние органы, массивными кровотечениями, инфекционными осложнениями, анемической комой. Наиболее грозное из геморрагических осложнений – кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт). Больные склонны к частым и тяжело протекающим вирусным и бактериальным инфекциям респираторного тракта. Значительное или стремительное снижение уровня красных кровяных телец может привести к анемической коме. При молниеносной форме крайне быстро развиваются тяжелейшая анемия, иммунодефицит, коагулопатии, имеющие фатальные последствия.

Диагностика

Оценка гематологического статуса включает внимательный клинический осмотр и проведение тщательной лабораторной диагностики. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия. Основу диагностического алгоритма составляет проведение общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии:

Исследования крови. Для гемограммы при гипопластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Оценка биохимических показателей (печеночных проб, нефрологического комплекса, сывороточного железа, билирубина) информативна для исключения других анемий.
Исследование пунктата костного мозга. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности. В трепанобиоптате определяется замещение красного костного мозга жировым (желтым).

В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.

Лечение апластической анемии

Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения является сложной проблемой практической гематологии. В зависимости от уровня цитопении используются следующие лечебные подходы:

Иммуносупрессиная терапия. При умеренной цитопении назначается фармакотерапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. Поддерживающая терапия проводится анаболическими стероидами или их сочетанием с циклоспоринами.
Гемотрансфузии. В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии при низких показателях красной крови показано проведение заместительной гемотрансфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), плазмафереза. Данная мера не оказывает воздействия на патогенетическое звено заболевания, но позволяет восполнить дефицит кровяных телец, не вырабатываемых костным мозгом.
Трансплантация КМ и СК. Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает выполнение аллогенной трансплантации костного мозга. Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедура используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трансплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови. Больным с нетяжелой формой анемии может быть показано проведение спленэктомии, эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.

Источник