Гипопластическая анемия ситуационная задача
2. Ретикулоцитов, морфологии
эритроцитов, ядер нейтрофилов.
3. B12-дефицитная анемия.
4. Мегалобластоз.
ЗАДАЧА № 9. У больного в
анализе крови найдены следующие изменения : гемоглобин 60 г/л эритроциты 1,5
цв. показатель 1,2 ретикулоциты 0,2% лейкоциты 3,2 тромбоциты 98,2 формула —
без патологии СОЭ 25 мм. Для уточнения характера анемии больному сделана
стернальная пункция.
1. Какая предположительно у
больного анемия?
2. Какие изменения в стернальном
пунктате можно ожидать?
3. Перечислите причины, при
которых возникает дефицит витамина В12 и фолиевой кис-лоты
4.План лечения больного?
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 9
1. У больного предположительно В12-дефицитная
анемия (гиперхромная)
2. В стернальном пунктате можно
ожидать наличие мегалобластов
3. Истинная пернициозная анемия
Аддисона – Бирмера и вторичные (симптомные) мега-лобластические анемии
(глистная инвазия, опухоли, реже беременность)
4. Необходимо лечение
цианкобаламином в дозе 500 микрограмм в течение месяца и больше
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Задача № 1. Больная В., 39
лет, доставлена в больницу бригадой скорой помощи, жаловалась на резкую
слабость, головокружение, в последние недели теряла сознание трижды на короткое
время. Указанные жалобы отмечает в течение 2-х месяцев. В течение полугода у
больной обильные меноррагии, отмечались и в последние 3 дня. В день
поступления в клинику больная внезапно почувствовала резкую слабость и
головокружение, упала на улице и потеряла сознание. Была госпитализирована.
Об-но: состояние средней тяжести, отмечается резкая бледность кожи и
слизистых, синяки на коже предплечий и бедер. Удовлетворительного питания,
лимфоузлы не увеличены, положительные симптомы щипка и жгута. Тоны сердца
глухие, ритмичные, тахикардия до 120 уд, в 1′, АД — 90/60 мм рт.ст, живот
мягкий, безболезненный печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Нв —
40г/л, Э.-1.5, ц.п.0.8, ретикулоциты 66промилле тромбоциты 70,0 лейкоциты 2,5
пЗ, с52, л39, м6, СОЭ 42 мм/час. Анализ мочи: без патологии.
1. 0 каких заболеваниях следует
думать?
2. Какие экстренные
терапевтические мероприятия следует назначать больной?
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ № 1
1.Об апластической анемии или
болезни Верльгофа
2.Переливание эритро- и
тромбомассы, хлорид кальция внутрь, викасол, аскор-биновая кислота.эпсилонаминокапроновая
кислота, преднизолон.
ЗАДАЧА № 2. Больной Т., 42
лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, повышения температуры, боли в
горле при глотании, часто повторяющиеся носовые кровотечения. Указанные симптомы
появились 1,5 месяца назад. Лечился дома сульфаниламидными препаратами,
улучшения не отмечал. В анализе крови отмечено снижение Нв, в связи с чем был
госпитализирован. При осмотре отмечается резкая бледность кожных покровов,
слизистых, небольшие гематомы на коже живота, лимфоузлы не увеличены. Органы
дыхания без особенностей. Тахикардия 110 уд, в мин., ритм правильный,
систолический шум на верхушке. Зев гиперемирован, миндалины покрыты серым
налетом, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Нв — 60
г/л.
1. 0 каких заболеваниях следует
думать, как о наиболее вероятных?
2. Какие лабораторные и
инструментальные исследования наиболее вероятны для уточнения диагноза?
3. Какое лечение следует
назначить больному?
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 2
1. Апластическая анемия., острый
лейкоз 2.
2. Анализ крови с определением
количества тромбоцитов и ретикулоцитов; определение свертываемости крови,
анализ крови на билирубин, белок и фракции, протромбин, фибриноген, ФГС и
рентгеноскопия желудка, кишечника, стернальная пункция.
3. Переливание эритромассы,
рутин, аскорбиновая кислота, антибиотики, стероидные гор-моны и анаболические.
ЗАДАЧА № 3. В
терапевтическое отделение поступил больной с жалобами на нарастаю-щую слабость,
снижениеаппетита, неприятные ощущения во рту, повыше-ние температуры тела,
тянущие боли в правой половине живота, запоры, похудание. На протяжении
последних двух месяцев находился под наблю-дением поликлинических врачей по
поводу немотивированной лихорадки. При осмотре: больной пониженного питания,
кожные покровы бледные. Периферические узлы не увеличены. При пальпации
отмечается болезнен-ность в правой половине живота. Печень и селезенка не
увеличены. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, пищевода
и же-лудка патологии не обнаружено. ЭКГ: умеренно выраженные диффузные
изменения миокарда. Анализ крови: Hb — 88 г/л, эр. — 3.0, лейк. — 9, п/я — 5%,
с/я — 68%, эоз. — 1%, лимф. — 23%, мон. — 3%, СОЭ — 20 мм/час.
1. Ваш синдромный диагноз?
2.Какая возможная причина этих
нарушений?
3. Какие методы исследований
позволяют уточнить диагноз?
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 3
1.Анемия средней степени тяжести.
Лихорадка неясного генеза
2. Онкологическое заболевание,
возможно толстой кишки.
3. Исследование кала на скрытую
кровь, ирригоскопия, колоноскопия.
ЗАДАЧА № 4. Больная 35
лет. Жалобы на слабость, головокружение, появление кровоподтеков без видимых
причин. Больна 4 месяца. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные по-кровы
бледные с петехиями и экхимозами. Миндалины не увеличены. Патологии легких,
сердца не обнаружено, печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: Hb — 80
г/л, эр. — 2.41012/л, лейк. —
2109/л, тромб. — 20.0109/л, СОЭ — 42 мм/час.
1.Тип кровоточивости?
2.Вероятная причина панцитопении?
3.Какие изменения ожидаются в
миелограмме?
4.Тактика лечения?
ОТВЕТ
К ЗАДАЧЕ № ;
1. Петехиально-пятнистый.
2. Апластическая анемия.
3. Ацеллюлярный костный мозг,
отсутствие бластов.
4. Кортикостероиды, пересадка
костного мозга, заместительные гемотрансфузии.
ЗАДАЧА № 5. Больной Н., 48
лет. Работает врачом-рентгенологом в поликлинике в течение 20 лет. Во время
работы средствами защиты пользовался нерегулярно, были эпизоды облучения. В
последние 2 года появились жалобы на перио-дические головные боли и
головокружения, снижение памяти. Объективно: сухость кожи кистей, хрупкость
ногтей, усиленное выпа-дение волос, выраженный гипергидроз. Пульс — 88 в
минуту, ритмичный. АД — 110/60 мм рт. ст. Анализ крови: Hb — 112 г/л, эр. — 3.21012/л, лейк. — 2.1109/л, тромб. — 60.0109/л, СОЭ — 8 мм/час.
Какое предварительный диагноз?
№ 1 Пациентка
Л., 67 лет, обратилась с жалобами на
кратковременные эпизоды потери
сознания, резкую слабость, головокружение,
шум в голове, сопровождающиеся частым
сердцебиением, которые беспокоят
ее в течение месяца.
Страдает хроническим
гастритом, гипертонической болезнью,
в связи с чем в течение двух последних
лет регулярно принимает энап по 10
мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух
месяцев назад обратилась к терапевту
по месту жительства по поводу болей
в шейном отделе позвоночника. Состояние
было расценено как остеоартроз, в
связи с чем назначен диклофенак (50 мг
3 раза в сутки), который пациентка
принимает регулярно до настоящего
времени, с хорошим эффектом, однако
около месяца назад она отметила
появление темного, дегтеобразного,
стула.
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы
и конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту.
Тоны сердца сохранены, ритмичные, при
аускультации выслушивается систолический
шум во всех точках, шум волчка. ЧСС —
100 в минуту. АД — 90/55 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень и
селезенка не увеличены.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 50 г/л, эритроциты — 2,6 млн, ЦП — 0,58.
Анализ
мочи без
патологии.
В
анализе
кала: бензидиновая
реакции и реакция с гваяковой настойкой
резко положительные.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска выявлены кратковременные
эпизоды потери сознания, резкая
слабость, головокружение, шум в голове,
тахикардия. Все эти симптомы входят
в циркуляторно-гипоксический синдром,
встречающийся при анемиях. Кроме
этого, обращает на себя внимание
появление дегтеобразного стула,
особенно вследствие длительного
бесконтрольного приема НПВП. Все это
безусловно должно натолкнуть на мысль
о возможном желудочно-кишечном
кровотечении, спровоцированном приемом
диклофе-нака, с последующим развитием
железодефицитной анемии. Тем не менее,
учитывая возраст пациентки, в
дифференциальный диагноз следует
включить и возможность наличия В —
дефицитной анемии или кровоточащей
опухоли желудочно-кишечного тракта.
На
2-м
этапе диагностического
поиска при осмотре обращают на себя
внимание бледность кожных покровов,
тахикардия, систолический шум при
сохраненных сердечных тонах над
верхушкой сердца, крупными сосудами,
а также нехарактерное для пациентки,
страдающей гипертонической болезнью,
низкое артериальное давление. Все это
подтверждает предположение о
наличии анемии и возможном кровотечении.
Предварительный
диагноз может быть сформулирован
следующим образом: «Желудочно-кишечное
кровотечение. Железоде-фицитная
анемия».
На
3-м
этапе диагностического
поиска: в анализе крови — картина
гипохромной анемии, что противоречит
диагнозу В ^-дефицитной анемии. В
анализе кала положительная реакция
на кровь свидетельствует о
желудочно-кишечном кровотечении.
Таким образом,
необходимо установить характер
гипохромной анемии и источник
кровотечения. Следует провести
дифференциальную диагностику между
анемиями с низким цветовым показателем,
к которым относятся железодефицитная,
сидероахрестическая, талассемия и
анемия при хронических заболеваниях.
Для этого нужно определить уровень
железа сыворотки, трансферрин, насыщение
трансферрина железом. Для железодефицитной
анемии, в отличие от всех других, будет
характерно снижение уровня сывороточного
железа. Для сидеро-ахрестической
анемии свойственно повышение уровня
сывороточного железа. Против диагноза
талассемии свидетельствует отсутствие
ми-шеневидных эритроцитов, признаков
гемолиза (отсутствие уробилина в
моче). Анемия при хроническом заболевании
также маловероятна вследствие
отсутствия такового. Для выявления
источника кровотечения нужно
провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.
В
зависимости от результатов дообследования
клинический
диагноз может
быть сформулирован следующим образом:
«Множественные кровоточащие эрозии
желудка на фоне приема НПВП.
Железодефицитная анемия. Хронический
гастрит (…). Гипертоническая болезнь
(…)».
Лечение
включает следующее: необходимо
прекратить прием НПВП, диета (стол №
1), прием препаратов железа (например,
сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза
в день) с контролем анализов до
восстановления показателей красной
крови.
№ 2 Пациент
М., 66 лет, обратился к неврологу с
жалобами на необычные неприятные
ощущения в виде покалывания и онемения
в руках и ногах, слабость в конечностях,
затруднения при движении, изменение
походки, снижение зрения, а также
снижение настроения, сонливость,
потерю концентрации внимания.
Указанные
симптомы возникли около четырех
месяцев назад и постепенно нарастали.
В анамнезе у пациента — хронический
гастрит с пониженной секреторной
функцией, аутоиммунный тиреоидит
(медикаментозный эутиреоз на фоне
приема 50 мг L-тироксина
в сутки).
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Пациент пониженного
питания. Кожные покровы сухие, бледные,
определяется небольшая иктеричность
склер, язык чистый, умеренная
сглаженность сосочков языка. Отеков
нет, периферические лимфоузлы не
увеличены. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД -17 в минуту. Тоны сердца
ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС
— 72 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень
выступает из-под края реберной дуги
на 2 см по среднеключичной линии, ее
край гладкий, ровный, безболезненный
при пальпации. В неврологическом
статусе признаки сенсомоторной
полинейропатии, положительный симптом
Лермитта.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 8,2 г/л, эритроциты — 2,1 млн, ЦП — 1,3,
средний объем эритроцитов -104 фл.,
лейкоциты — 4,2 тыс., обнаружены
полисегментоядерные нейтрофилы,
тромбоциты — 123 тыс. (картина периферической
крови приведена на рисунке ниже), СОЭ
— 22 мм/ч, общий билирубин -1,8 мг%, прямой
билирубин — 0,2 мг%,ТТГ-5,ЗМЕ/л.
В
анализах мочи и кала —
без отклонений от нормы.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска можно выжить такие симптомы,
как быстрая утомляемость и слабость,
что в сочетании со снижением веса
может быть признаком неопластического
новообразования, в том числе с
локализацией в желудочно-кишечном
тракте. Диагностированная на
госпитальном этапе нестабильная
стенокардия может рассматриваться,
с одной стороны, как резкое прогрессировать
ишемической болезни сердца, а с другой
— как ишемия миокарда вследствие,
например, снижения уровня гемоглобина.
При
проведении 2-го
этапа диагностического
поиска обращают на себя внимание
бледность кожных покровов, тенденция
к тахикардии, систолический шум
при сохраненных сердечных тонах над
всей поверхностью сердца. Предварительное
предположение — наличие у пациента
анемии [железодефицитной (?), В„-дефицитной
(?)], которая может иметь вторичную
(опухолевую?) природу. Относительно
стабильная гемодинамика не позволяет
говорить об остром желудочно-кишечном
кровотечении. Скорее, можно предположить
хроническую кровопотерю.
В
ходе 2-го
этапа диагностического
поиска в анализах крови отмечается
картина выраженной гипохромной анемии,
что в сочетании с резко сниженными
показателями железа сыворотки крови,
насыщения трансферрина железом и
увеличением общей железо-связывающей
способности сыворотки однозначно
заставляет склониться к диагнозу
железодефицитной анемии. В анализе
кала положительная реакция на кровь
свидетельствует о кровопотере, которая,
как уже было сказано, скорее всего
имеет хронический характер.
Таким образом,
необходимо установить источник
кровотечения. Для этого нужно провести
ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.
При выявлении
язвенного Поражения желудка и
12-перстной кишки необходимо назначить
антисекреторную, антихеликобактерную
терапию и лечение препаратами с
гастроцитопротективным действием в
сочетании с препаратами железа (с
учетом показателей красной крови
— внутривенно). При обнаружении опухоли
соответствующего отдела ЖКТ —
решение вопроса о радикальном или
паллиативном лечении в зависимости
от стадии заболевания.
№ 3 Пациент
К., 20 лет, предъявляет жалобы на
головокружение, слабость, учащенное
сердцебиение, появившиеся около двух
недель назад.
Из анамнеза
известно, что отец больного страдает
ИБС, язвенной болезнью, у матери
гипертоническая болезнь с 38 лет,
состояние после холецистэктомии
по поводу ЖКБ.
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы,
конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипы не выслушиваются.
ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные,
ясные, выслушивается систолический
шум во всех точках аускультации сердца,
шум волчка. ЧСС — 92 в минуту. АД — 100/60 мм
рт. ст. При поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный, не вздут,
не напряжен, при глубокой пальпации
определяется умеренная болезненность
в эпигастрии.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 75,3 г/л, эритроциты — 3,7 млн, ЦП — 0,6,
лейкоциты — 6,1 тыс., ретикулоциты — 12 д,
выраженный анизоцитоз эритроцитов,
СОЭ — 7 мм/ч; железо — 7 мкг/дл, трансферрин
— 327 мг/дл, насыщение трансферрина
железом — 1,5%.
В
анализе
мочи без
патологии.
В
анализе
кала —
бензидиновая проба резко положительная.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На 1 этапе
диагностического
поиска обращают на себя внимание
жалобы на слабость, сердцебиение,
головокружение. Необходимо уточнить
у пациентки не обращала ли она внимания
на изменения вкусовых ощущений,
затруднения при глотании, болевые
ощущения в эпигастрии. Пир умеренно
выраженной анемии данные симптомы
могут отсутствовать или быть
маловыраженными.
На 2 этапе
обращает на себя внимание бледность
кожных покровов и конъюнктив, что
является специфичным симптомом.
Циркуляторно- гипоксический проявляется
тахикардией, систолическим шумом на
точках аускультации сердца и сосудов.
Предварительный
диагноз: Железодефицитная
анемия (вызванная скорее всего
кровотечением,тк пациентка страдает
язвенно болезнью) в стадии обострения.
На 3 этапе
проводят
исследование периферической крови
(снижение гемоглобина и и увеличение
эритроцитов малого диаметра- микроцитоз,
гипохромия эритроцитов, снижение ЦП),
изменяются показатели обмена железа
(снижается содержание свободного
железа в сыворотке крови и насыщение
трансферрина железом, повышается
общая железосвязывающая способность
сыворотки- общий трансферрин) Для
изучения резервов железа в организме-
десфераловая проба. Резко положительная
бензодиновая проба.
При постановке
диагноза 2 критерия:
док-во дефицита
железавыявление причин
дефицит железа,тк
: гемоглобин ниже 120, ЦП ниже 0,86,
трансферрин более 35, насыщение
трансферрина железом менее 25.
Для установления
причины необходимо найти источник
кровотечения. Для этого наряду с
тщательным клиническим обслдеованием
необходимо проведение эндоскопических
и других методов исследования.
Лечение—
воздействие на этиологические факторы.
Диета должна содержать продукты,
богатые железом (говядина, телятина,
рыба и тд). Необходимо чтобы суточная
норма двухвалентного железа составляла
100-300 мг. Основное направление терапии-
длительное лечение железом, только
тогда будут результаты. Из препаратов
ферроплекс (двухвалентное железо и
аскорбиновая кислота), ферроградумет,
сорбифор дурулес 1-2 тбл в день, актиферрин
1 капс 2-3 раза в деь, ферро фольгамма
1-2 тбл в день.. У ряда больных приходится
применять парентеральные препараты
железа, показаниями являются- тошнота,
рвтоа (непереносимость при приеме
внутрь), нарушение всасывания при
патологии ЖКТ, нежелательность при
назначении внутрь при заболеваниях
ЖКТ, необходимость быстрого насыщения
организма железом.
