Гиполипидемическая терапия при атеросклерозе

Гиперхолестеринемия – основной фактор высокого риска развития атеросклероза и его осложнений (острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной смерти, мозгового инсульта), следовательно, немедикаментозная и медикаментозная нормализация в крови уровней общего холестерина и наиболее атерогенной его фракции – холестерина липопротеидов низкой плотности является главной составляющей в профилактике атеросклероза. Коррекция гиперхолестеринемии приводит к снижению прогрессирования и даже регрессу атеросклероза в венечных артериях и улучшению клинического течения коронарной болезни сердца. Снижение уровня общего холестерина в крови на 10% уменьшает смертность от коронарной болезни сердца на 38%, доказано также, что чем больше гиперхолестеринемическое действие, тем выраженнее клинические эффекты.
Современные принципы лечения дислипидемий включают в себя: соблюдение правил антиатеросклеротической диеты, выявление и коррекцию имеющихся у пациента факторов коронарного риска, коррекцию уровней липидов крови, выбор препарата, определяемый выраженностью и типом дислипопротеидемии, эффективностью, переносимостью, безопасностью и стоимостью препарата.
Одним из важнейших достижений кардиологии конца двадцатого века считается внедрение в клиническую практику лекарственных средств, ингибирующих ГМГ–КоА редуктазу. Эти препараты, получившие название «статины», убедительно продемонстрировали свои возможности при первичной и вторичной профилактике кардиоваскулярных расстройств у пациентов с дислипидемиями различного типа и степени выраженности. Известно, что в третьем отчете Национальной образовательной программы США по холестерину статины отнесены к препаратам первичного выбора при гиперхолестеринемии. Кроме того, результаты позитивного влияния статинов на здоровье пациентов с сердечно–сосудистыми заболеваниями, полученные в недавно завершившемся исследовании HPS, позволили назвать препараты этого класса «новым аспирином».
В настоящее время снижение инвалидизации, смертности и частоты возникновения нефатальных кардиоваскулярных событий при лечении статинами связывают не только с вызываемым ими подавлением синтеза холестерина.
Известно, что мевалоновая кислота, уменьшение продукции которой является главным эффектом ингибирования ГМГ–КоА редуктазы, служит предшественником не только холестерина, но и других биологически активных субстратов, и, как следствие, механизм сосудисто–протекторного действия статинов не заканчивается на их антилипидемическом действии. В литературе обсуждаются возможности статинов улучшать функцию эндотелия, позитивно влиять на систему фибринолиза и тромбообразования, контролировать миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток. Также отмечены антиоксидантные, иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства этих препаратов.
Атеросклероз и его осложнения (ишемическая болезнь сердца, заболевания сосудов головного мозга) остаются основными причинами высокой смертности в России. Данные статистики показывают, что один из главных факторов риска развития атеросклероза – гиперхолестеринемия, и особенно повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, недостаточно контролируются в повседневной врачебной практике. Научные данные последних десятилетий изменили многие «традиционные» подходы к назначению гиполипидемических лекарственных средств. Наиболее эффективными в лечении атеросклероза считаются ингибиторы синтеза холестерина в печени – статины. Многоцентровые рандомизированные клинические исследования 4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, HPS показали высокую эффективность статинов в качестве средств первичной и вторичной профилактики атеросклероза, метаболического синдрома и ишемической болезни сердца.
Согласно рекомендациям Европейских научных обществ терапия статинами должна проводиться всем пациентам, страдающим коронарной болезнью сердца с уровнем общего холестерина выше 5 ммоль/л (190 мг/дл) и/или холестерин липопротеидов низкой плотности выше 3 ммоль/л (115 мг/дл).
Рекомендации Американской Ассоциации сердца требуют назначать статины при уровне холестерин липопротеидов низкой плотности выше 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).
Однако по данным ряда многоцентровых клинических исследований из всех больных коронарной болезнью сердца, которым необходимо лечиться статинами, принимают их только 32%, из них приблизительно у 50% уровень общего холестерина остается выше 5,5 ммоль/л, а у 13% выше 6,5 ммоль/л. Большинству больных коронарной болезнью сердца практикующие врачи либо вообще не назначают статины, либо рекомендуют их в неадекватно низких дозах, что связано в первую очередь с высокой ценой препаратов, а также боязнью возникновения побочных эффектов. Так, если ранее лечение статинами рекомендовалось начинать только при гиперлипидемии на фоне отсутствия удовлетворительного эффекта длительной (4–6 месяцев) диетотерапии, то сейчас на основании результатов крупных рандомизированных исследований статины во многих случаях следует рекомендовать сразу, по результатам первого клинико–лабораторного обследования.
Характерной особенностью современного фармацевтического рынка в России является быстрый рост количества оригинальных препаратов и их многочисленных аналогов, производимых фармацевтическими компаниями под различными торговыми названиями. Поэтому при назначении терапии лечащим врачам приходится решать проблему выбора препарата, руководствуясь данными не только о его клинической эффективности, но и исходя из его реальной стоимости.
В настоящее время на фармацевтическом рынке появились статины–генерики, они имеют более низкую стоимость по сравнению с оригинальными препаратами, что позволяет применять их у многих пациентов, которым оригинальные препараты недоступны.
Одним из таких генериков является препарат Вазилип (симвастатин) фармацевтической компании KRKA (Словения). Препарат является ингибитором 3–гидрокси–3–метилглутарил– коэнзим– А–редуктазы (ГМГ–КоА), основного фермента, регулирующего синтез холестерина на стадии превращения ГМГ–КоА в мевалоновую кислоту.
Механизм действия симвастатина связывают с нарушением синтеза холестерина в печени на стадии мевалоновой кислоты путем обратимого ингибирования печеночного фермента (ГМГ–КоА). Уменьшение содержания холестерина в печени приводит к компенсаторному повышению рецепторов липопротеидов высокой плотности в печени и увеличению их захвата.
Вазилип (симвастатин) представляет собой пролекарство, из которого в процессе гидролиза в организме образуется активная форма, оказывающая гиполипидемическое действие. Препарат зарегистрирован и разрешен к клиническому применению в России.
Впервые эффективность статинов при вторичной профилактике ишемической болезни сердца изучена в проспективном рандомизированном исследовании 4S, в котором приняли участие 4444 пациента со стабильной стенокардией, инфарктом миокарда в анамнезе, с повышенным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности. Прием в течение пяти лет симвастатина в дозе 20–40 мг/сутки достоверно снизил общую смертность на 30%, сердечно–сосудистую смертность на 42%, частоту возникновения острого коронарного синдрома на 34%, потребность в реваскуляризации миокарда – на 37%.
На сессии Американской Ассоциации сердца в ноябре 2001 года были доложены результаты крупнейшего исследования эффективности статина (симвастатина) – Исследование Защита Сердца (Heart Protektion Study – HPS). Это исследование, в котором приняли участие более 20 тысяч пациентов, проводилось в Великобритании в 1994–2001 годах с целью оценки способности длительного приема статинов предотвращать развитие и осложнения сердечно–сосудистых заболеваний.
В ходе исследования HPS симвастатин в дозе 40 мг/сут достоверно снизил как уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, так и риск сердечно–сосудистых осложнений. Эффект симвастатина был особенно выражен среди больных сахарным диабетом, пожилых лиц, лиц с поражением периферических артерий, а также среди перенесших ранее нарушение мозгового кровообращения. Общая смертность в группе лиц, принимавших симвастатин, снизилась на 12%, смертность от сосудистых осложнений – на 17%, риск возникновения инсультов на 27%.
Достоверный гиполипидемический эффект симвастатина был отмечен не только среди лиц с исходно высоким уровнем холестерина липопротеидов назкой плотности, но и среди пациентов с нормальными или низкими значениями этого показателя.
Кроме того, особое внимание следует обратить на доказанную безопасность длительного приема статинов. Прием симвастатина в 0,8% случаев вызвал клинически значимое повышение активности печеночных ферментов, в 0,09% случаев отмечено повышение активности креатинфосфокиназы. За время наблюдения при приеме симвастатина существенного повышения риска онкологических заболеваний не отмечено.
Таким образом, симвастатин подтвердил репутацию безопасного и эффективного средства. Показания к его применению могут быть распространены на все состояния с высоким риском развития осложнения коронарной болезни сердца, независимо от пола, возраста, сопутствующего лечения, а также уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в крови.
В одном из открытых рандомизированных, краткосрочных сравнительных исследований, помимо гиполипидемического действия, была проведена оценка коэффициента цена/эффективность Вазилипа. В качестве критериев эффективности проведенного лечения использовалось процентное снижение уровня общего холестерина и индекса атерогенности плазмы крови. По данным проведенного исследования, Вазилип обладал гиполипидемической активностью, сопоставимой с эссенциальным препаратом, однако с фармакоэкономической точки зрения назначение Вазилипа для коррекции дислипидемии представляется более целесообразным, особенно с учетом его позитивного влияния на уровень холестерина и индекс атерогенности плазмы.
По данным другого исследования, в котором изучались показатели липидного обмена и ряд гемореологических характеристик на фоне терапии Вазилипом (симвастатин), установлен выраженный гиполипидемический эффект препарата и достоверное улучшение показателей, характеризующих потоковые свойства крови. Наиболее значимые позитивные влияния касались микрореологических свойств эритроцитов. Улучшение текучести эритроцитов, способствующее повышению эффективности кровотока, в первую очередь в микроциркуляторном русле, может служить дополнительным основанием для назначения Вазилипа (симвастатин) пациентам с ишемической болезнью сердца.
В настоящее время проведен ряд крупных исследований за рубежом и в России по клинической оценке действия на атерогенные дислипопротеидемии, безопасности, переносимости Вазилипа, в которых приняло участие более двух тысяч пациентов. Вазилип показал свою эффективность в снижении уровня атерогенного холестерина липопротеидов низкой плотности у больных коронарной болезнью сердца с атерогенной дислипопротеидемией и достижении у большинства из них его целевого уровня при дозах препарата 20–40 мг/сут, что соответствует современным принципам вторичной профилактики атеросклероза. Эффект Вазилипа в снижении уровня триглицеридов достоверно проявлялся в условиях гипертриглицеридемии.
Таким образом, Вазилип, относящийся к гиполипидемическим препаратам класса статинов и применяемый для коррекции атерогенной дислипопротеидемии, является безопасным, хорошо переносимым и нормализующим липидный спектр крови препаратом.

Литература
1. Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия – острый коронарный синдром. III. Предупреждение обострений ишемической болезни сердца. Статины и антибиотики //Кардиология. – 1997. –.37, 11.с. 4– 17.
2. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно–сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002; 1: 5–9.
3. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second joint Task Force of European and other Societies on coronary Prevention. Eur.Heart J., 1998, 19: 1434–1503.
4. Downs J.R., Clarfield M., Weis S. et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. Results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998; 279: 1615–1622.
5. Casino P.R., Kilcoyne C.M., Quyyumi A.A. Hoeg J.M., Panza J.A. The role of nitric oxide in endothelium–dependent vasodilation of hypercholesterolemic patients. //Circulation. 1993, 88: pp. 2541–2547.
6. Celermager D.S. Endothelial dysfunction: does it matter? Is it reversible? //J. Am. Coll. Cardiol. –1997. – Vol. 30, 3. –. 325 – 333.
7. Fridwald W. T., Levy R.J., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low–density lipoprotein cholesterol in plasma, without use the preparative ultracentrifuge. Clin.Chem., 1972, 18, 499–502.
8. Farmer G.A., Torre–Amione G: Comparative tolerability of the HMG–CoA reductase inhibitors Drug saf 2000; 23:197–213.