Гемолитические анемии классификация воз

Гемолитические анемии (ГА) — это анемии, обусловленные усиленным разрушением эритроцитов — гемолизом. ГА различаются по механизму развития гемолиза, внутриклеточный или внутрисосудистый; течению заболевания: скорость развития анемии может варьировать от нескольких минут или часов до нескольких дней, носить постоянный или рецидивирующий характер; методом диагностики и лечения.

К ГА с внутриклеточным механизмом гемолиза относятся:

1. наследственная мембранопатия эритроцитов (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, элиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз);

2. врожденные ферментопатии эритроцитов (кроме дефицита Г-6-ФД);

3. наследственная гемоглобинопатии (талассемии, серповидно-клеточные анемии);

4.  иммунные ГА, кроме гемолизиновой формы аутоиммунной ГА;

5.  анемии при гиперспленизме.

К ГА с внутрисосудистым механизмом гемолиза относятся:

1. врожденная ГА, с дефицитом Г-6-ФД (фавизм);

2. пароксизмальноя ночная гемоглобинурия  болезнь Маркиафавы-Микели);

3. гемолизиновая форма аутоиммунной ГА;

4. приобретенные неиммунные ГА: микроангиопатические, обусловленные механическим повреждением эритроцитов при протезировании сосудов или клапанов сердца, стенозе аортального клапана, злокачественной гипертензии, ДВС-синдроме, гемолитико-уремическом синдроме, гемангиомах; токсические – при отравлении гемолитическими ядоми: уксусной кислотой, пчелиным, змеиным; при разрушении эритроцитов – паразитоми (малярия).

   В стернальном пунктате: резкая гиперплазия эритроидного ростка; на высоте гемолитического криза, если возникает относительная недо- статочность фолиевой кислоты, появляются признаки мегало -бластического кроветворения.

 Наследственные гемолитичесие анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии)

   Мембранные дефекты (наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз) – дефект Na+-K+-АТФазы ®   набухание эритроцитов   ®  осмотически нестойкие    ®  гемолиз в селезенке

—  микросфероцитоз (б-нь Минковского-Шоффара) – снижение осмотической резистентности

—          овалоцитоз – снижение осмотической резистентности

—          стоматоцитоз – нарушение белковой структуры мембраны (Na активно поступает в клетку)

—          акантоцитоз, эхиноцитоз  — дефект липидной части мембраны при а-b-липопротеинемии

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза
гемоглобина (гемоглобинопатии)

—          Талассемии (количественные гемоглобинопатии)

—  Гемоглобинопатии (известно более 300 заболеваний, обусловленных точечными мутациями генов глобина)

—          Серповидноклеточная анемии (полимеризация HbS      деформация эритроцита        хронический гемолиз;

—          HbC, HbE, HbO  и смешанные формы – синдром «серповидноклеточной анемии» (менее тяжелые)

Талассемии

— a-талассемия – дефект синтеза a-цепи (отсутствует мРНК в гене a-цепи глобина). Выделено 4 гена     в зависимости от нарушения, выделяют  4 типа (от бессимптомного течения до внутриутробной гибели плода);

— b-таласемия – отсутствие или нарушение строения b-цепи (мРНК мало или дефектная). Выделяют 2 вида:

—          гомозиготная – большая таласемия, анемия Кули (тяжелое течение, больные трансфузионнозависимые);

—          гетерозиготная – малая талассемия (легкая форма, с редкими кризами)

         Диагностика: высокое содержание HbF  и HbA2

    При количественных гемоглобинопатиях (таласемиях) отмечается снижение синтеза определенной цепи глобина, приводящее к нарушению баланса количества различных цепей глобина, при этом структура цепей не нарушена. В крови больных талассемией обнаруживаются гипо-хромные мишеневидные эритроциты, повышено содержание HbF до 90% (в норме0,5-2%) и HbA2 более3,5% (при норме 1,5-3,5%).

Диагностика ГА, обусловленных гемоглобинопатиями, основана:

a)      на исследовании эритроцитов в мазках крови при световой микроскопии и выявлении их характерных морфологических изменений;

b)     на выявлении аномальных форм Hb при его электрофоретическом исследовании.

      Гемоглобинопатии могут быть структурными, когда нарушается структура Hb – при серповидно-клеточной анемии вместо HbA в эритроцитах присутствует HbS, в котором в 6 положении β-цепи глутаминовая кислота заменяется на валин. Это приводит к изменению свойств Hb. HbS имеет меньшую электрофоретическую подвижность, менее растворим, чем HbA. Выпадая в осадок и превращаясь в гель, он изменяет форму эритроцита. Серповидные эритроциты не могут проходить через капиллярное русло и разрушаются.

Наследственные гемолитические анемии, связанные, с дефицитом ферментов эритроцитов (энзимопатии)

        — Дефекты ферментов мембраны и цитоплазмы

—          дефицит Г6ФДГ (более 100 подтипов заболевания) – острые кризы

—          дефицит пируваткиназы

—  дефицит глютатионредуктазы

    Диагностика ГА этой группы основана на исследовании активности ферментов эритроцитов.

     При дефиците Г-6-ФД имеет место внутрисосудистый гемолиз, для которого характерно наличие свободного гемоглобина в плазме крови. Поэтому сыворотка крови больных при стоянии приобретает коричневый цвет за счет образования метгемоглобина. Моча может окрашиваться в черный цвет за счет выделяющегося гемоглобина, метгемоглобина, гемосидерина, уробилина. При специальной суправитальной окраске (нильским синим, метиловым фиолетовым или кристалл-виолетом) в эритроцитах обнаруживаются тельца Гейнца — Эрлиха.

Приобретенные гемолитические анемии

• ГА, обусловленне воздействием АТ
• Болезнь Маркиафавы-Микели (параксизмальная ночная гемоглобинурия)
• ГА, связанные с механическим повреждением эритроцитов.

Иммунные гемолитические анемии – это группа заболеваний, при которых эритроциты крови или эритрокариоциты костного мозга разрушаются антителами, образовавшимися в организме или поступившими извне.

Иммунные ГА делятся на 4 группы.

Изоиммунные ГА:

a) гемолитическая анемия плода и новорожденного – заболевание, связанное с антигенной несовместимостью эритроцитов матери и плода чаще по резус-фактору и группе крови;

b)посттранфузионные ГА, связанные с переливанием несовместимых эритроцитов донора, которые разрушаются имеющимися у реципиента атителами.

2. Трансиммунные ГА – связаны с разрушением эритроцитов плода антителами, поступающими через плаценту от матери, страдающей аутоиммунной ГА, в кровь плода, имеющего те же антигены, что и у матери.

3. Гетероиммунные ГА – обусловленные выработкой антител к чужеродным антигенам:

a)      при фиксировании лекарств (ПАСК, феноцетин, пенициллин) на поверхности собственных неизмененных эритроцитов;

b)     при фиксировании вирусов на поверхности собственных неизмененных эритроцитов;

c)      при изменении антигенной структуры собственных эритроцитов под воздействием лекарств, вирусных инфекций и других факторов.

4. Аутоиммунные ГА – обусловленные выработкой антител к собственным неизмененным антигенам эритроидных клеток.

Аутоиммунные гемолитические анемии

  Аутоиммунные ГА – сравнительно часто встречающееся заболевание. Регистрируется с частотой 1случай на 75000-80000 населения в год.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) подразделяются:

A.  По принципу клеточной направленности:

—  АИГА с антителами к антигенам эритрокариоцитов костного мозга;

—  АИГА с антителами к антигенам эритроцитов периферической крови;

B. По принципу связи с другими заболеваниями:

—     идиопатические АИГА;

—   симптоматические АИГА – при острыхи хронических лимфолейкозах, миеломной болезни, лимфогранулематозе, тимоме, системной красной волчанке, хроническом гепатите, неспецифическом язвенном колите, инфекционном мононуклеозе и пр.

C. По серологическому принципу:

—  АИГА, связанные с неполными тепловыми агглютининами;

—  АИГА, связанные с тепловыми геиолизинами;

—  АИГА, связанные с полными холодовыми агглютининами;

—   АИГА, связанные с двухфазными холодовыми агглютининами.

     Диагноз АИГА основывается на выявлении аутоантител при проведении пробы Кумбса.

    При помощи прямой пробы Кумбса определяют антитела, фиксированные на эритроцитах – антиглобулиновые антитела втупают во взаимодействие с иммуноглобулинами эритроцитов и вызывают их агглютинацию. Положительная прямая проба Кумбса отмечается у большинства больных АИГА, ее выраженность тесно коррелирует с количеством IgG, фиксированного на эритроцитах.

     Отрицательная проба Кумбса не исключает диагноз АИГА и может быть следствием недостаточного количества антител (менее 500 молекул IgG на эритроците) при нетяжелом хроническом течении заболевания, при обострении, когда после гемолитического криза многие эритроциты разрушены, при гормональной терапии. Кроме того, недостаточное отмывание эритроцитов при выполнении пробы приводит к тому, что на поверхности эритроцитов остаются сывороточные иммуноглобулины, нейтролизующие антиглобулиновую сыворотку; часть антител с поверхности эритроцитов может теряться в процессе отмывания.

    Непрямая проба Кумбса, выявляет антиэритроцитарные антитела, циркулирующие в сыворотке крови, не имеет большого значения для диагностики АИГА. Она положительна у большинства  лиц, которым длительно применялись гемотрансфузии.

     Более чувствительной является агрегат-гемагглютинационная проба. Ее чувствительность выше чувствительности пробы Кумбса в 64-128 раз. Значительно более чувствительный анти-антиглобулиновый вариант агрегат-гемагглютинационной пробы – в 1000 раз превышает чувствительность пробы Кумбса. Однако, из-за трудоемкости эти методы редко применяются в клинической практике.

       Установлено, что от класса иммуноглобулинов может зависеть острота гемолиза, место преимущественной деструкции эритроцитов. При одновременном участии в патологическом процессе нескольких классов иммуноглобулинов отмечается усиление гемолиза. Использование иммуноферментного анализа позволяет выявить иммуноглобулины на поверхности эритроцитов, определить их класс и тип, оценить их количество. В настоящее время применяется гелевый тест, аналогичный пробе Кумбса, но более чувствительный. Метод не требует отмывания эритроцитов, так как гель разделяет эритроциты и плазму.

При гемолизиновой форме АИГА сыворотка крови больного вызывает гемолиз эритроцитов донора, в крови обнаруживаются гемолизины, имеются признаки внутрисосудистого гемолиза.