Гемолитическая аутоиммунная анемия википедия

Анеми́я (греч. αναιμία; от греч. αν — приставка, означающая отрицание и греч. αἷμα — кровь), синоним — малокровие, — состояние, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина в единице объема крови.

Слово «анемия» без уточнения не определяет конкретного заболевания, так как анемию относят к одному из симптомов различных патологических состояний организма. Следует различать гидремию (псевдоанемию, например, у беременных) и собственно анемию — при гидремии число форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и гемоглобина остается прежним, но увеличивается объём жидкой части крови[3]. Анемия является наиболее распространенным заболеванием крови, затрагивающим около трети населения планеты[4]. Анемия чаще встречается у женщин, чем у мужчин,[5] во время беременности, а также у детей и пожилых людей.[6]

Особенности классификации[править | править код]

Анемия не является заболеванием, она проявляется как симптом, сопутствующий целому ряду болезней и патологий, которые могут быть либо связаны с первичным поражением системы крови, либо не зависеть от него. Для классификации анемии принято использовать принцип практической целесообразности[7]. Сложившаяся клиническая практика соответствует классификации:

– анемии, обусловленные острой кровопотерей;

– анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов: апластические, железодефицитные, мегалобластные, сидеробластные, хронических заболеваний;

– анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов: гемолитические[8].

Современная классификация анемии основывается на клинико-лабораторных признаках, позволяющих проводить дифференциальную диагностику анемий. Особое место при проведении комплекса медицинских исследований в процессе выявления причины анемического синдрома отводится показателю «ферритин сыворотки крови»[9].

Определение анемии[править | править код]

Снижение концентрации гемоглобина в крови часто происходит при одновременном уменьшении количества эритроцитов и изменении их качественного состава. Любая анемия приводит к снижению дыхательной функции крови и развитию кислородного голодания тканей. В зависимости от пола и возраста норма показателя содержания гемоглобина в литре крови может отличаться.

По цветовому показателю[править | править код]

Цветовой показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме он равен 0,86—1,1, как у мужчин, так и у женщин[10]. В зависимости от него различают такие анемии:

Гипохромная анемия[править | править код]

• Гипохромные — ЦП < 0,86 (по некоторым источникам ниже 0,8):
  • железодефицитная анемия
  • талассемия

Нормохромная анемия[править | править код]

• Нормохромные — ЦП 0,86—1,1:
  • гемолитические анемии (когда скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их продукции)
  • постгеморрагическая (как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния)
  • неопластические заболевания костного мозга
  • апластические анемии
  • внекостномозговые опухоли
  • анемии вследствие снижения выработки эритропоэтина

Гиперхромная анемия[править | править код]

• Гиперхромные — ЦП > 1,1:
  • витамин B12-дефицитная анемия
  • фолиеводефицитная анемия
  • миелодиспластический синдром

По степени тяжести[править | править код]

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

• Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
• Средняя — гемоглобин в пределах 90—70 г/л;
• Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л[11].

По способности костного мозга к регенерации[править | править код]

Основным признаком такой регенерации является увеличение количества ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови. Норма — 0,5—2 %.

• Арегенераторная (к примеру, апластическая анемия) — характерно отсутствие ретикулоцитов.
• Гипорегенераторная (витамин B12-дефицитная анемия, железодефицитная анемия) — характерно количество ретикулоцитов ниже 0,5 %.
• Норморегенераторная или регенераторная (постгеморрагическая) — количество ретикулоцитов в норме (0,5—2 %).
• Гиперрегенераторная (гемолитические анемии) — количество ретикулоцитов более 2 %.

Патогенетическая классификация[править | править код]

Основана на механизмах развития анемий как патологического процесса

• Железодефицитные анемии — связаны с дефицитом железа
• Дисгемопоэтические анемии — анемии, связанные с нарушением кровообразования в красном костном мозге
• Постгеморрагические анемии — связанные с острой или хронической кровопотерей
• Гемолитические анемии — связанные с повышенным разрушением эритроцитов
• В12 (мегалобластные анемии)  — связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК.
• Фолиеводефицитные анемии

По этиологии[править | править код]

• Анемии при хронических воспалениях:
  • При инфекциях:
    • туберкулёз
    • бактериальный эндокардит
    • бронхоэктатическая болезнь
    • абсцесс лёгкого
    • бруцеллёз
    • пиелонефрит
    • остеомиелит
    • микозы
  • При коллагенозах:
    • системная красная волчанка
    • ревматоидный артрит
    • узелковый полиартериит
    • болезнь Хортона
• Мегалобластные анемии:
  • Пернициозная анемия
  • Гемолитический миокардит

Этиология[править | править код]

В зависимости от типа анемии этиологические факторы могут достаточно сильно различаться.

• одностороннее питание (преобладание молочных продуктов)
• недостаток витаминов
• нерегулярный приём пищи
• перенесённые острые респираторные заболевания, детские инфекции
• глистные инвазии

Патогенез[править | править код]

Различают три основных механизма развития анемии:

• Анемия как следствие нарушения образования нормальных эритроцитов и синтеза гемоглобина. Такой механизм развития наблюдается в случае недостатка железа, витамина B12, фолиевой кислоты, во время заболеваний красного костного мозга.
• Анемия как следствие потери эритроцитов является, главным образом, следствием острых кровотечений (травмы, операции). Следует отметить, что при хронических кровотечениях малого объёма причиной анемии является не столько потеря эритроцитов, сколько недостаток железа, который развивается на фоне хронической потери крови.
• Анемия как следствие ускоренного разрушения эритроцитов крови. В норме длительность жизни эритроцитов составляет около 120 дней. В некоторых случаях (гемолитическая анемия, гемоглобинопатии и пр.) эритроциты разрушаются быстрее, что и становится причиной анемии. Иногда разрушению эритроцитов способствует употребление значительных количеств уксуса, вызывающего ускоренный распад эритроцитов[12].

Клинические проявления[править | править код]

Нередко анемия протекает без выраженных проявлений и часто остаётся незамеченной, во многих случаях становясь случайной лабораторной находкой у людей, не предъявляющих специфических жалоб.

Как правило, страдающие анемией отмечают проявления, обусловленные развитием анемической гипоксии. При лёгких формах это может быть слабость, быстрая утомляемость, общее недомогание, а также снижение концентрации внимания. Люди с более выраженной анемией могут жаловаться на одышку при незначительной или умеренной нагрузке, сердцебиения, головную боль, шум в ушах, могут также встречаться нарушения сна, аппетита, полового влечения. При очень сильной анемии, или при наличии сопутствующей патологии, возможно развитие сердечной недостаточности.

Часто встречаемым диагностически важным симптомом умеренной или выраженной анемии является бледность (кожных покровов, видимых слизистых и ногтевых лож). Также ценное значение имеют такие симптомы, как развитие хейлоза и койлонихии, усиление сердечного толчка и появление функционального систолического шума.

Проявления острых и тяжёлых анемий всегда более выражены, чем хронических и средней тяжести.

Кроме общих симптомов, непосредственно связанных с гипоксией, у анемий могут быть и другие проявления в зависимости от их этиологии и патогенеза. Например, развитие нарушений чувствительности при B12-дефицитной анемии, желтуха — при гемолитической анемии и пр.

Анемия при беременности[править | править код]

Из всех видов анемий при беременности наиболее часто возникает железодефицитная анемия[13]. Это связано с увеличивающейся потребностью железа с 0,6 до 3,5 мг/сутки, что превышает способность всасывания его из пищи (1,8—2 мг/сутки). Железо расходуется на формирование плода и плаценты[13].

Если заболевание сохраняется при беременности, это может привести к серьёзным последствиям:

• плод может недополучить кислород, который нужен для нормального развития, особенно головного мозга;
• женщины с тяжёлыми формами анемии хуже себя чувствуют во время беременности;
• растёт вероятность преждевременных родов;
• после родов выше риск развития инфекций[14].

От анемии беременных следует отличать физиологическую гиперплазию, при которой из-за увеличения на 23—24 % массы крови показатели гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов снижаются. Гиперплазия проходит бессимптомно, не требует лечения и в течение 1—2 недель после родов исчезает.[13]

Лечение[править | править код]

В основном при лечении анемии используют витамин В12 и препараты железа. Также при низком уровне гемоглобина могут быть применены переливания эритроцитарной массы. В целом тактика лечения зависит от типа анемии и тяжести состояния больного.

• Лечение анемий проводится в условиях стационара.
• Диета должна быть полноценной, содержать достаточное количество белка, железа и витаминов.
• По жизненным показаниям, при резком нарушении гемодинамики, падении гемоглобина ниже 70—80 г/л применяются гемотрансфузии.
• Терапия отдельных форм анемий проводится с учётом их этиологии и патогенеза.
• В случае острой постгеморрагической анемии в первую очередь необходима остановка кровотечения. После массивной кровопотери назначаются препараты железа.
• Патогенетическая терапия железодефицитной анемии базируется на использовании препаратов железа путём введения его внутрь (тотема, гемостимулин, ферроплекс, тардиферон) или парентерально (феррактин, феррум-лек, фербитол, эктофер).
• Лечение витамин В12-дефицитной анемии осуществляется парентеральным применением препаратов витамина, иногда с добавлением кофермента — аденозинкобаламина. Критерием эффективности проводимой терапии является ретикулоцитарный криз — увеличение количества ретикулоцитов до 20—30 % на 5—8 день лечения.
• Лечение апластической анемии включает проведение гемотрансфузий, трансплантацию костного мозга, терапию глюкокортикоидными и анаболическими гормонами.

Профилактика[править | править код]

Основным средством в профилактике анемии является сбалансированное и богатое витаминами питание, а также применение препаратов, содержащих железо, по рекомендациям лечащего врача. Ежедневная норма железа для нормальной жизнедеятельности человека – 20—25 мг. Основную часть этого количества (90 %) составляет эндогенное железо, которое освобождается при распаде эритроцитов, 10 % – это экзогенное железо, поступающее из пищи. Норма железа для мужчин – 1 мг, для женщин – 2 мг (из-за циклической потери крови)[15].

Прогноз[править | править код]

• При железодефицитных анемиях прогноз в большинстве случаев благоприятный. Профилактическое применение препаратов железа на первом году жизни (второй квартал) не только предотвращает развитие анемии, но и значительно снижает заболеваемость детей ОРВИ и кишечными инфекциями, а также способствует лучшему развитию.
• При наследственных формах гемолитических анемий прогноз зависит от частоты гемолитических кризов и степени тяжести малокровия.
• Апластическая анемия — тяжёлое гематологическое заболевание[16].

См. также[править | править код]

• Железодефицитная анемия
• Гематологические заболевания
• Серповидноклеточная анемия

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

• Шулутко Б. И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей в 2 томах. — СПб.: «Левша. Санкт-Петербург», 1999.
• Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. — СПб.: ЭКОЛОГИЯ БИЗНЕС ИНФОРМАТИКА — СПБ, 2005.

Ссылки[править | править код]

• Статья о гемоглобине и анемии: причины возникновения анемии, 11 народных рецептов лечения анемии
• Анэмия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
• Всё о железодефицитной анемии и её лечении
• Болезни системы крови — Анемии (малокровие)
• Здоровый малыш — Анемии

Аутоиммунная гемолитическая анемия ( AIHA ) возникает , когда антитела направлены против человека собственных красных кровяных клеток (эритроциты) причиной их разрыв (лизирующего раствора), что приводит к недостаточному количеству кислорода , несущим красных кровяным клеток в обращении. Срок служба эритроцитов уменьшаются от обычных 100-120 дней всего за несколько дней в серьезных случаях. Внутриклеточные компоненты эритроцитах выпущены в циркулирующей крови и в ткани, что приводит к некоторым из характерных симптомов этого состояния. Антитела, как правило , направлены против высокой заболеваемости антигенов , поэтому они также обычно действуют на аллогенных эритроцитах (RBCs , происходящий из — за пределы самих человека, например , в случае переливания крови). AIHA является относительно редким заболеванием, влияя на один трех человек на 100000 в год. Аутоиммунный гемолиз может быть предшественником позднего начала системной красной волчанки .

Терминология , используемая при этом заболевании несколько неоднозначна. Хотя MeSH использует термин «аутоиммунная гемолитическая анемия», некоторые источники предпочитают термин «immunohemolytic анемия» , поэтому реакции на лекарства могут быть включены в эту категорию. Национальный институт рака считает «immunohemolytic анемия», «аутоиммунная гемолитическая анемия», и «иммунных комплексов гемолитическая анемия» всем быть синонимами.

классификация

AIHA могут быть классифицированы как теплым аутоиммунной гемолитической анемии или холодной аутоиммунной гемолитической анемии , которая включает в холодной болезни агглютининов и пароксизмальные холодные гемоглобинурия . Эти классификации основаны на характеристиках аутоантител , участвующих в патогенезе заболевания. Каждый из них имеет различную основную причину, управление и прогноз, что делает классификации важное значение при лечении пациента с AIHA. ,

Аутоиммунная гемолитическая анемия.

• Тип Теплое-антитело  

• первичный
• второстепенный 

• Тип Cold-антитело  

• Первичная хроническая болезнь холодных агглютининов
• Вторичный синдром холодных агглютининов  

• Связанный с злокачественным заболеванием  
• Острая инфекция-ассоциированная (острая холодная антитела опосредованной AIHA усложняя микоплазму пневмонию или вирусные инфекции )

• Пароксизмальная гемоглобинурия холодной  
• Смешанные холодный и теплый-антитело типа  

причины

Причины АИГА плохо изучены. Заболевание может быть первичным или вторичным по отношению к другим основным заболеванием. Основная болезнь идиопатические (оба термина используются как синонимы). Идиопатическая AIHA составляет примерно 50% случаев.

Вторичный AIHA может быть результатом многих других заболеваний. Теплый и холодный тип AIHA имеют свои собственные более общие вторичные причины. Наиболее частыми причинами вторичного теплого типа AIHA включают лимфопролиферативных расстройств (например, хронический лимфоцитарный лейкоз , лимфома ) и других аутоиммунных заболеваний (например, системная красная волчанка , ревматоидный артрит , склеродермия , болезнь Крона , язвенный колит ). Менее распространенные причины теплого типа АИГА включают в себя , кроме лимфоидной, и инфекции новообразований. Вторичный холодный тип AIHA также вызвана в первую очередь лимфопролиферативных расстройств, но также часто вызваны инфекцией, особенно микоплазмы, вирусной пневмонии, инфекционного мононуклеоза и других респираторных инфекций. Реже это может быть вызвано сопутствующими аутоиммунными нарушениями.

Медикаментозная AIHA , хотя и редко, может быть вызвана рядом лекарственных средств, в том числе альфа-метилдоп и пенициллина . Это иммунный ответ типа II , в которой лекарственное средство связывается с макромолекулами на поверхности эритроцитов и действует в качестве антигена. Антитела вырабатываются против эритроцитов, что приводит к активации комплемента. Комплемент фрагменты, такие как C3a, С4ы и С5, активируют зернистые лейкоциты (например, нейтрофилы), в то время как другие компоненты системы (С6, С7, С8, С9) либо может образовывать мембрану атаки комплекс (MAC) или могут связывать антитело , помогая фагоцитоз макрофагов (C3b). Это один тип «аллергии на пенициллин».

патофизиология

AIHA может быть вызвано множеством различных классов антител, с IgG и IgM антител , являющихся основные классами причинных. В зависимости от того, который вовлечен, патология будет отличаться. IgG , не очень эффективен при активации комплемента и эффективно связывает рецептор Fc (FcR) из фагоцитирующих клеток , AIHA с участием IgG , как правило , характеризуются фагоцитозом эритроцитов. IgM является мощным активатором классического пути комплемента , таким образом, AIHA с участием IgM , характеризуется комплемента опосредованного лизиса эритроцитов. IgM , также приводит к фагоцитозу эритроцитов однако, поскольку фагоциты имеют рецепторы для связанного комплемента (а не FcRs , как и в IgG AIHA). В общем, IgG , AIHA происходит в селезенке , в то время как IgM , AIHA происходит в Купфера клетки — фагоцитирующих клеток печени . Фагоцитарная AIHA называется внесосудистой, в то время как комплемент-опосредованный лизис эритроцитов называются внутрисосудистое AIHA. Для того , чтобы внутрисосудистое AIHA быть узнаваем, он требует подавляющую активации комплемента, поэтому большинство АМСЗ внесосудистая — будь то или IgM , IgG — опосредованного.

AIHA не могут быть отнесены к какой — либо одной аутоантител. Для того, чтобы определить аутоантитело или аутоантители , присутствующее в пациенте, проба Кумбса , также известная как тест антиглобулинового, выполняются. Есть два типа Кумбс испытаний, прямых и косвенных; более обычно, используют тест прямой антиглобулиновый (ДАТ). Классификация антител основана на их активности при различных температурах и их этиологии. Антитела с высокой активностью при физиологической температуре (приблизительно 37 ° C), называются теплое аутоантитело. Холодные аутоантитела действуют лучше всего при температуре 0-4 ° С. Пациенты с холодным типа AIHA, следовательно, имеют более высокую активность заболевания , когда температура тела падает в гипотермии состояния. Как правило, антитело становится активным , когда он достигает конечность, после чего она opsonizes эритроцитов. Когда эти Эритроциты вернуться в центральные регионы, они повреждаются комплементом. Пациенты могут представить с одним или обоими типами аутоантител; если присутствуют оба, болезнь называют «смешанного типа» АМСЗ.

Когда DAT выполняются, типичные презентации АИГИ являются следующими. Теплые типа AIHA показывает положительную реакцию с антисывороткой к IgG антитела с или без активации комплемента. Случаи , также могут возникнуть с только дополнением или IgA , IgM или комбинацией этих трех классов антител и комплемента. Холодный тип AIHA обычно реагирует с антисывороткой , чтобы дополнить и иногда с вышеприведенными антителами. Это тот случай , как в холодной болезни агглютининов и холодной пароксизмальной гематурии. В общем, смешанные теплый и холодный AIHA показывает положительную реакцию на IgG и комплемента, иногда IgG в одиночку, а иногда дополняют один. Смешанный тип может, как и другие, присутствующую необычно с положительными реакциями на другие антисыворотки.

диагностика

Диагноз сделан первым исключают другие причины гемолитической анемии, такие как Г6ФД , талассемия , серповидно-клеточной анемии , и т.д. клиническая история также важно , чтобы выяснить , какое — либо основное заболевание или лекарства , которые могли привести к заболеванию.

Вслед за этим, лабораторные исследования проводятся с целью определения этиологии заболевания. Положительный тест ДАТ имеет плохую специфичность для AIHA (имеющее множество дифференциальных диагнозов); поэтому дополнительное серологическое исследование необходимо , чтобы установить причину положительной реакции. Гемолиз также должен быть продемонстрирован в лаборатории. Типичные тесты , используемые для этого являются полный анализ крови (СВС) с периферической мазке, билирубина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (в частности , с изофермента 1), гаптоглобина и мочи гемоглобина.

Данные для гемолиза

Следующие данные могут быть представлены:

• Увеличение пробоя эритроцитов
  • Повышенные сыворотки билирубина (неконъюгированного)
  • Избыток мочевой уробилиноген
  • Снижение плазмы гаптоглобина
  • Повышенный сыворотки лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
  • Hemosiderinuria
  • Methemalbuminemia
  • сфероцитозе
• Увеличение производства красных клеток:
  • ретикулоцитоз
  • Эритроидная гиперплазия костного мозга

Конкретные исследования

• Положительный прямой тест Кумбса

лечение

Большая литература существует в отношении лечения АИГИ. Эффективность лечения зависит от правильного диагноза либо заменять без холодного типа AIHA.

Теплый типа AIHA, как правило, более коварное заболевание, не поддается лечению путем простого удаления основной причины. Кортикостероиды являются терапией первой линии. Для тех , кто не в состоянии ответить или имеют рецидив заболевания, спленэктомия может быть рассмотрена. Другие варианты рецидивирующий или рецидив заболевания включают иммунодепрессанты , такие как ритуксимаб , даназол , циклофосфамид , азатиоприн или циклоспорин .

Холодная болезнь агглютининов обрабатывают избежание переохлаждения. У пациентов с более тяжелым заболеванием (симптоматической анемией, переливание зависимости) можно лечить с помощью ритуксимаба. Стероиды и спленэктомии являются менее эффективными в холодной болезни агглютининов.

Пароксизмальная гемоглобинурия холодная обрабатывает путем удаления основной причины, такие как инфекция.

история

«Кровь-индуцированной желтуха» получают путем выпуска огромного количества окрашивающего материала из клеток крови с последующим образованием желчи была признана и описана Vanlair и Вольтера Masius’ в 1871. Около 20 лет спустя, Hayem различие между врожденной гемолитической анемии и приобретенный тип инфекционной желтухи , связанный с хронической спленомегалией. В 1904 году, Донат и Ландштайнер предложили фактор сыворотки был ответствен за гемолиз в пароксизмальной гемоглобинурии холодных. Французские исследователи во главе с Chauffard подчеркнули важность красных клеток аутоагглютинации у больных с приобретенной гемолитической анемией. В 1930 году Ледерер и Брилл описаны случаи острого гемолиза с быстрым началом анемии и быстрое восстановление после трансфузионной терапии. Эти гемолитические эпизоды считались из — за инфекционных агентов. Четкое различие между врожденной и приобретенной гемолитической анемии не было обращено, однако, до Дамешек и Шварцем в 1938 году, а в 1940 году они продемонстрировали наличие аномальных гемолизинов в сыворотке крови больных с приобретенной гемолитической анемии и постулировал иммунный механизм .

В течение последних трех десятилетий, исследование, определяющие группы крови красных клеток и сывороточные антитела разработали методы диагностики, которые заложили основу для иммунологических концепций, относящихся ко многим из приобретенных гемолитических состояний. Из этих событий, тест антиглобулиновая описывается Кумбс, Mourant и гонки в 1945 году оказалась одной из наиболее важных, полезных инструментов, доступных в настоящее время для выявления иммунных гемолитических состояний. Этот метод показал, что у кролика антитела против человеческого глобулина бы вызвать агглютинацию эритроцитов человека «с покрытием с неполным различными резус антитела». С. Moreschlit использовал тот же метод, в 1908 году в системе козы против кроличьей-красно-клеток. Испытание было преждевременным и было забыто. В 1946 году, Бурман, Додд и Loutit применили тест прямого Антиглобулиновый к различному гемолитическим анемиям, и заложили основу для четкого разграничения аутоиммунных от врожденной гемолитической анемии.

Гемолитическая состояние существует, когда красное время выживания клеток сокращаются от нормального среднего 120 дней. Гемолитическая анемия гемолитическая состояние, в котором анемия присутствует, и функции костного мозга inferentially не в состоянии компенсировать укороченную продолжительность жизни эритроцитов. Иммунные гемолитические состояния являются те, как анемией и неанемичных, которые включают иммунные механизмы, состоящие из антиген-антитело реакций. Эти реакции могут быть результатом несвязанных комплексов антиген-антитело, которые фиксируют к невинно байстэндер эритроцита, или из родственных антиген-антитело комбинаций, в которых хозяин красная клетка или какая-то часть ее структуры является или стала антигенными. Последний тип реакции антигена-антитело может быть назван «аутоиммунным» и гемолитическая анемией, полученная таким образом является аутоиммунной гемолитической анемией.

У детей

В общем, AIHA у детей имеет хороший прогноз и самоограничение. Однако, если он представляет в течение первых двух лет жизни или в подростковом возрасте, болезнь часто следует более хроническое течение , требующих долгосрочных иммуносупрессии , с серьезными последствиями развития. Цель терапии может иногда снизить использование стероидов в контроле заболевания. В этом случае, спленэктомии могут быть рассмотрены, а также другие иммунодепрессанты. Инфекция вызывает серьезную озабоченность у пациентов с длительной иммунодепрессантов терапии, особенно у детей раннего возраста (менее двух лет).

Смотрите также

• гематология
• Гемолитическая анемия
• Список кровообращения условиях системы
• Список условий гематологических
• Спленомегалия

Рекомендации

внешняя ссылка