Гемолитическая анемия у детей презентация

1. Гемолитические анемии у детей

Для добавления текста
щелкните мышью

2. Патогенетический принцип построения классификации анемий

• Анемии, вследствие недостаточного
кровеобразования.
• Анемии, вследствие повышенного
кроверазрушения.
• Анемии, вследствие кровопотери.
(Г.А.Алексеев, 1970)

3. Патогенетический принцип построения классификации гемолитических анемий

I. Наследственные
1. Мембранопатии
2. Ферментопатии
3. Гемоглобинопатии
II. Приобретенные
1. Иммунные (АИГА острая и хроническая)
2. Неиммунные (МАГА, ГУС)
(Л.И.Идельсон)

4. Классическая триада гемолитических симптомов:

• Анемия.
• Желтушность кожных покровов и
склер.
• Спленомегалия.

5. Физиология билирубинового обмена

• Разрушение эритроцитов в клетках системы фагоцитирующих
мононуклеаров (СФМ).
Отщепление железа от молекулы гемоглобина.
Отщепление глобина от молекулы гемоглобина.
Образование безбелковых соединений — билирубина и
биливердина.
Свободный билирубин (непрямой).
В плазме билирубин связывается с альбумином.
В гепатоцитах билирубин освобождается от альбумина и
превращается в прямой билирубин (конъюгированный).
К молекуле непрямого (свободного) билирубина
присоединяются 2 молекулы глюкуроновой кислоты и
образуется билирубин-диглюкуронид — прямой билирубин,
растворимый в воде.

6. Перечень лабораторных исследований у больных гемолитическими анемиями различного генеза

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
концентрация гемоглобина (более 120
г/л)
количество эритроцитов (более
3,8х1012/л)
цветовой показатель (0,86-1,05)
ретикулоциты (0,2-1,2% или 2-12%о)
тромбоциты (180-450х109/л)
МОРФОЛОГИЯ ЭРИТРОЦИТОВ:
нормоциты:68%, микроциты 15%,
макроциты 16%.
МОРФОМЕТРИЯ ЭРИТРОЦИТОВ:
средний диаметр эритроцита 7,55 мкм
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ:
свободный гемоглобин (до 0,1 г/л)
ЛДГ (до 460 МЕ)
гаптоглобин (0,9-1,4 г/л)
билирубин непрямой (16,5 мкмоль/л)
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
осмотическая резистентность эритроцитов
(max 0,32, min 0,48 % р-ра NaCl)
ферменты эритроцитов (Г-6-ФД; ПК)
определение гемоглобинов (Hb A2,F)
определение цепей гемоглобина (альфа,
бета)
миелограмма (эритроидный росток 18-20%)
МОЧА:
цвет мочи
свободный гемоглобин (отсутствует)
эритроциты (количество, морфология,
«сладж-синдром»

7. Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ:
1:5 000 человек в популяции жителей Европы
НАСЛЕДОВАНИЕ:
аутосомно-доминантное

8. Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)

ПАТОГЕНЕЗ:
дефект структуры мембраны эритроцитов
(белок спектрин)
повышенная проницаемость мембраны эритроцитов
избыток ионов Na
нарушение деформабильности эритроцитов
разрушение эритроцитов макрофагами в селезенке
укорочение жизни эритроцитов
анемия

9. Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)

АНАМНЕЗ:
75% больных имеют позитивный семейный анамнез.
У 25% больных заболевание выявляется впервые.

10. Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)

Клинические проявления:
— стигмальные отклонения: «башенный» череп,
«готическое» небо, широкая переносица, изменения
расположения зубов;
— классическая триада гемолитических
симптомов: анемия, желтуха, спленомегалия.

11. Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)

Критерии лабораторной диагностики:
— снижение концентрации гемоглобина;
— снижение количества эритроцитов;
— ретикулоцитоз;
— микроцитарный характер анемии;
— сдвиг кривой Прайс-Джонса влево;
— снижение минимальной осмотической
резистентности эритроцитов;
— отрицательная реакция Кумбса.

12. Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)

Лечение:
1. в период криза:
трансфузии эритроцитарной массы
2. во внекризовый период:
спленэктомия

13. Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)

Тактика трансфузионной терапии:
10 мл/кг. массы тела на 1 трансфузию
эритроцитарной массы.
Обычно бывает достаточно проведения 2-3
трансфузий.

14. Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)

Показания к спленэктомии:
— частые гемолитические кризы;
— тяжелые гемолитические кризы;
— необходимость применения заместительной
терапии;
— возраст больного старше 5-6 лет.

15. Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)

Виды спленэктомии:
— обычная с полостным доступом;
— эндоскопическая;
Альтернативный спленэктомии метод:
— рентгено-эндоваскулярная окклюзия сосудов
селезенки.

16. Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)

Подготовка больного к спленэктомии:
— прививки от менингококковой и пневмококковой
инфекции;
— при невозможности заблаговременного проведения
прививок проведение пенициллино-профилактики в
течение 1-3-х лет после спленэктомии.

17. Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)

Это единственное заболевание
крови со 100% эффективностью
спленэктомии !
После спленэктомии не бывает
гемолитических кризов и гемоглобин
устанавливается на нормальных или
субнормальных цифрах.

18. Недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы

Впервые описана в 1956 году Carson у лиц,
получавших противомалярийные препараты с
профилактической целью.
Г-6-ФД самый частый дефицит ферментов
эритроцитов. В мире насчитывается более 100 млн.
больных.

19. Недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы

Наследование:
рецессивное, сцепленное с полом, так как ген
локализуется на Х хромосоме.

20. Недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы

Патогенез:
генетически обусловленный дефицит активности Г-6-ФД
нарушение синтеза АТФ
нарушение ионного состава эритроцитов
укорочение продолжительности жизни эритроцитов
снижение устойчивости эритроцитов к воздействию
окислителей
гемолиз эритроцитов внутри сосудов
анемия

21. Недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы

Анамнез:
развитие гемолитического криза на 1-3 сутки после
дачи препаратов.

22. Недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы

Клинические проявления:
— классическая триада гемолитических симптомов (анемия,
желтуха, спленомегалия);
— красная или темная моча.

23. Недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы

Критерии лабораторной диагностики:
—
снижение гемоглобина;
снижение количества эритроцитов;
нормоцитарный характер анемии;
ретикулоцитоз;
повышение свободного гемоглобина в сыворотке крови;
появление свободного гемоглобина в моче;
гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина;
отрицательная реакция Кумбса;
снижение Г-6-ФД в эритроцитах ниже 5%.

24. Недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы

Лечение:
1. в период криза:
— трансфузии эритроцитарной массы;
— инфузионная терапия по строгим показаниям;
— не применять препараты, вызывающие гемолиз.
2. во внекризовый период лечения не
требуется.

25. Некоторые, описанные в литературе агенты, вызывающие гемолиз у больных с дефицитом Г-6-ФД

Противомалярийные препараты.
Сульфаниламидные препараты.
Нитрофураны.
Жаропонижающие и анальгетики (высокие дозы аспирина).
Противотуберкулезные препараты.
Большие дозы водорастворимых витаминов (А, Д, Е, К).
Хлорамфеникол.
Метиленовый синий.
Бобы.
Инфекции (ОРВИ, гепатит, мононуклеоз, бакт. пневмонии).
Диабетический ацидоз.

26. Талассемия

Впервые описана американскими педиатрами
Кули и Ли (Cooley, Lee) в 1925 году.
Распространенность:
Средиземноморское побережье, Закавказье, Средняя
Азия. В Азербайджане до 10%, в отдельных регионах
Италии до 30% в популяции.

27. Талассемия

Наследование:
кодировка патологического признака осуществляется
двумя парами генов в 11 хромосоме.

28. Талассемия

Патогенез:
нарушение синтеза одной из цепей глобина наследственного
характера
нарушение баланса между цепями
цепь, которая синтезируется в повышенном количестве
агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах
гибель эритрокариоцитов в костном мозге
неэффективный эритропоэз
анемия

29. Талассемия

Неэффективный эритропоэз:
раздражение эритроидного ростка костного мозга в ответ на
анемию происходит, но эритрокариоциты гибнут в костном
мозге, что не позволяет компенсировать анемию.
Талассемия не гемолитическая анемия, а болезнь костного мозга!

30. Талассемия

Клинические проявления:
— стигмальные отклонения («башенный» череп, «готическое»
небо, широкая переносица;
— костные аномалии (искривление голеней, «щеточная» кайма в
черепе);
— из классической триады гемолитических симптомов
присутствуют анемия и спленомегалия, желтуха бывает не
часто.

31. Талассемия

Критерии лабораторной диагностики:
— снижение гемоглобина;
— снижение количества эритроцитов;
— снижение цветового показателя;
— микроцитарный характер анемии;
— ретикулоциты в норме или несколько повышены;
— раздражение эритроидного ростка кроветворения;
— повышение фетального гемоглобина до 2,5-7;
— повышение железа сыворотки;
— повышение ферритина;
— отрицательная реакция Кумбса;
— электрофорез гемоглобина.

32. Талассемия

Лечение:
— Пожизненная заместительная терапия эритроцитарной массой.
— Борьба с перегрузкой железом (десферал 10 мг/кг для детей
раннего возраста; 500 мг/сут. для подростков и взрослых).
— Трансплантация костного мозга (аллогенная).

33. Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)

Заболеваемость:
1 случай на 80 000 человек в год.
АИГА редкое заболевание!

34. Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)

Патогенез:
неполные тепловые агглютинины, не вызывая агглютинации
эритроцитов, нарушают ферментный спектр эритроцитов;
изменяется проницаемость мембраны эритроцитов для ионов
Na;
к эритроцитам фиксируются макрофаги и отщепляют часть
клетки.

35. Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)

Клинические проявления:
триада классических гемолитических симптомов
(анемия, желтуха, спленомегалия).

36. Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)

Критерии лабораторной диагностики:
— снижение гемоглобина;
— снижение количества эритроцитов;
— нормальный или повышенный цветовой показатель;
— нормоцитарный характер анемии;
— ретикулоцитоз;
— положительная прямая и непрямая реакции Кумбса;
— повышение непрямого билирубина.

37. Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)

АИГА, как синдром выявляется при:
— лейкозах;
— лимфомах;
— СКВ, РА;
— НЯК.

38. Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)

Лечение:
в период криза:
— гормональная терапия (преднизолон 3-5 мг/кг/сутки);
— заместительная терапия эритроцитарной массой (10 мг/кг).
во внекризовом периоде:
— наблюдение;
при хроническом течении:
— иммуносупрессивная терапия;
— спленэктомия (полная ремиссия у 64% больных).

Источник

Анемии, обусловленные дефектностью самих эритроцитов (чаще – наследственные) I. Дефект мембраны эритроцитов (мембранопатии) Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шаффара) Наследственный элиптоцитоз Наследственный стоматоцитоз Наследственный акантоцитоз Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафа-Микели) II. Дефект гемоглобина : качественные гемоглобинопатии Серповидноклеточная анемия Анемии при других стабильных аномальных гемоглобинах (C, D, E и др.) Анемии, обусловленные носительством нестабильных гемоглобинов Гемоглобинопатии-М, обусловленные аминокислотным замещением в области геминового кармана, что обуславливает повышенное сродство к кислороду и клинически проявляется цианозом и эрироцитозом III. Дефект гемоглобина: количественные гемоглобинопатии (α- и β- талассемии) IV. Дефект ферментов (энзимопатии) Г-6-ФДГ, пируваткиназы

Анемии, развивающиеся в результате внеэритроцитарных воздействий (чаще – приобретенные) I. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител Изоиммунные анемии: гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионная гемолитическая анемия Аутоиммунные гемолитические анемии II. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов Маршевая гемоглобинурия Микроангиопатическая гемолитическая анемия III. Гемолитические анемии, вызванные воздействием химических агентов и паразитов (малярия) IV. Анемии при отравлении гемолитическими ядами V. Гемолитические анемии, обусловленные повышенной секвестрацией клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров Анемии при острых инфекциях Анемии при гиперспленизме

Гемолитические анемии Непрямой билирубин Ретукуло- цитоз Желтуха

Гемолиз Внутриклеточный гемоглобин билливердин уробилин непрямой биллирубин прямой билирубин уробилин стеркобилин макрофаги селезенки кровь печень, желчь моча кал Внутрисосудистый гемоглобин + гаптоглобин (α2-глобулин) свободный гемоглобин ферритин, гемосидерин свободный гемоглобин РЭС: селезенка, лимфатические узлы и костный мозг Канальцы почек

Долгов В.В., Луговская С.А

Мембранопатии Наличие наследуемого мембранного дефекта, обычно проявляющегося изменением формы клетки, привод к нарушению пластичности эритроцита и его преждевременной гибели в органах, богатых клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров. При ПНГ (приобретенное состояние) характерные изменения формы эритроцита отсутствуют, а гемолиз происходит преимущественно внутри кровеносных сосудов.

Сфероцитоз (болезнь Минковского-Шаффара) Частота 1:4500 населения В странах северной Европы и Америки Наследуется по аутосомно- доминантному типу

Патогенез сфероцитоза Дефицит белков мембраны, отвечающих за ее проницаемость проницаемость мембраны Na +, вода – в клетку Эритроцит – форма шара

Сфероциты теряют эластичность, не могут изменять форму при прохождении синусов селезенки Либо разрушаются, либо теряют часто мембраны, превращаясь в микросфероциты Имеет место внутриклеточный гемолиз

Клиника сфероцитоза проявляется в детстве может протекать с частыми тяжелыми рецидивирующими гемолитическими кризами (провоцируются инфекциями) у большинства больных развивается умеренная компенсированная гемолитическая анемия с желтухой, увеличением селезенки и склонностью к образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика сфероцитоза Тест на осмотическую резистентность

Лечение сфероцитоза Спленэктомия в возрасте старше 20 лет

Гемоглобинопатии Нормальные гемоглобины: HbA (α2β2) – 92-95% HbА2 (α2δ2) – 1-3% HbF (α2γ2) – 1-3% Патологические гемоглобины: HbH (β4) Hb – Bart (γ4) HbS (α2β(пат)2) Аномальные: либо структура, либо число цепей

Серповидно-клеточная анемия гомозиготное состоянием по НвS (в эритроцитах больных содержится НвSS) Растворимость HbS по отношению к растворимости HbA ниже в 20 раз Растворимость падает после отдачи кислорода (в капиллярах) HbS выпадает в осадок эритроцит в форме серпа Серпы склеиваются тромбозы капиллярные

Читайте также: Анемия где то слова

Клиника СКА вазоокклюзионный синдром повышенный гемолиз Симптоматика СКА обнаруживается обычно через 6 месяцев после рождения ребенка, что обусловлено исчезновением из эритроцитов НвF.

Клиника СКА Полиорганные поражения (ишемия, боль, гангрены, слепота). Выражено поражение костей из-за низкого кровотока, слабого развития коллатералей асептические некрозы костей. Анемия выражена умеренно, но гипоксия тканей развивается: астеники с длинными тонкими конечностями, башенный череп, гипогонадизм. Гепатоспленомегалия.

У детей-гомозигот по HbS очень рано «забивается» селезенка, происходит ее фиброзное перерождение септические осложнения с раннего детства

Диагностика Мазок крови – серповидные эритроциты Тест на серповидность: к капле крови в герметических условиях (покровное стекло по бокам смазывается вазелином) добавляется сульфат натрия (создает условия гипоксии), что вызывает переход эритроцитов, содержащих НвS в серповидную форму Окончательное подтверждение – электрофорез гемоглобина

Лечение 1. анальгетики (вплоть до наркотических); 2. низкомолекулярный полиглюкин; 3. дезагреганты, прямые антикоагулянты; 4. hydrea (гидроксимочевина) – снижает феномен серповидноклеточности.

Талассемии Гомозиготные β- талассемии Гетерозиготные β-, гомозиготные α-талассемии Гемолитическая анемия разной степени выраженности Гепатоспленомегалия (экстрамедуллярные очаги кроветворения) Башенный череп (экстрамедуллярные очаги кроветворения) Слабо выраженная анемия гипохромная Гемолиз отсутствует

β-талассемии Страны Средиземного моря, Центральная, Восточная Африка, Ближний Восток, Индия Нарушен синтез β-цепей α-цепи малорастворимы, еще в костном мозге в эритробластах выпадают в осадок, разрушая их мембрану = неэффективный эритропоэз Часть эритроцитов вызревает, выходит в кровеносное русло, происходит их гемолиз

β-талассемии Степень тяжесть проявлений при β-талассемии зависит от количества синтезируемых β-цепей. Болезнь Кули – самая тяжелая форма, полное отсутствие β-цепей, обозначается как β 0 — талассемия (анемия до г/л, монголоидный вид) Возможно излечение после АллоТКМ

Диагностика Анамнез: гемолитическая анемия с детства, гепатоспленомегалия Мишеневидность, гипохромия эритроцитов Преобладание при электрофорезе HbF, свободных α-цепей

Мишеневидные эритроциты

Лечение β-талассемии аллоТКМ; гемотрансфузии (поддержание Hb на уровне г/л); препараты железа – противопоказаны; хелаторы (эксиджад, десферал); спленэктомия (при увеличении размеров > 8 см из-под края реберной дуги, при увеличении потребности в гемотрансфузиях более чем на 50% от исходного уровня за 6 месяцев);

α-талассемии нарушен синтез α-цепей; β-цепи лучше растворимы; даже при гомозиготных состояниях гемолиз гораздо менее выражен, эритропоэз более эффективен, чем при β-талассемиях; Лечение аналогично.

Дефицит Г-6-ФДГ Гемолиз после употребления в пищу бобов Fava 2 формы: Средиземноморская (тяжелее) Африканская При Средиземноморской – дефицит фермента уже в ретикулоцитах. При африканской – только в старых эритроцитах. Опасна развитием ОПН.

ПНГ(болезнь Маркиафава- Микели) Мутация стволовой клетки Все клетки имеют сниженную резистентость к комплементу Внутрисосудистый гемолиз (вплоть до ОПН), венозные тромбозы (менингиальная симптоматика, боли в животе, портальная гипертензия) Аплазия костного мозга, МДС, сублейкемический миелоз Триада: гемолитическая анемия, недостаточность КМ (панцитопения), тромбозы.

ПНГ(болезнь Маркиафава- Микелли) Диагностика: Проточная цитофлуориметрия (CD 55 и CD 59) Положительная проба Хема, Сахарозная проба. Лечение: АллоТКМ Симптоматическая терапия, гемотрансфузии, профилактика ДВС, щелочное питье.

АИГА Внутриклеточный гемолиз: Тепловые агглютинины (IgG, IgA) Холодовые агглютинины (IgM+комплемент) Диагностика: симптомы гемолиза, прямая проба Кумбса. Внутрисосудистый гемолиз: Тепловые гемолизины (IgM) Двухфазные холодовые гемолизины (IgG+комплемент) Диагностика: симптомы гемолиза, проба Хема.

Лечение АИГА Преднизолон 1 -2 мг/кг 2-3 недели с постепенной отменой; переливание отмытых эритроцитов; цитостатики (6-МП мг/сут, циклофосфан 400 мг/через день, винкристин 2 мг/нед.); иммуноглобулин человеческий для в/в введения мг/кг/сут. 4-5 дней); циклоспорин А 3 мг/кг сут.; симптоматическая терапия; плазмаферез при холодовой АИГА.

Литература:

Источник