Гемолитическая анемия реферат скачать
Гемолитическая анемия — анемия, возникающая в результате повышенного эритродиереза, когда разрушение эритроцитов преобладает над их образованием.
Классификация. По этиологии гемолитические анемии подразделяются на приобретенные и наследственные. В свою очередь в зависимости от этиологических факторов, вызвавших гемолиз эритроцитов, приобретенные гемолитические анемии делятся на токсические, обусловленные действием экзогенных и эндогенных гемолитических ядов; иммунные (гетеро-, изо-, аутоиммунные), когда гемолиз происходит под влиянием комплекса антиген — антиэритроцитарное антитело; механические — при механическом повреждении эритроцитов; мембранопатии, связанные с соматической мутацией пролиферирующих клеток эритроцитарного ряда и образованием популяции эритроцитов с дефектом структуры мембраны.
На основании того, какие генетические нарушения привели к усилению гемолиза эритроцитов, наследственные гемолитические анемии подразделяют на наследственные мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, вызванные генетическими дефектами структуры мембраны, активности ферментов эритроцитов и синтеза гемоглобина. Имеется две разновидности наследственных гемоглобинопатии: анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина, и анемии, обусловленные наследственным дефектом первичной структуры цепей глобина.
Этиология приобретенных гемолитических анемий. Токсическая гемолитическая анемия может развиться под влиянием гемолитических ядов (соединения мышьяка, свинца, нитробензол, фенилгидразин; алкоголь, желчные кислоты, токсические продукты азотистого обмена; змеиный, грибной, пчелиный яды и др.), а также при действии возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний (гемолитический стрептококк, анаэробная инфекция, малярийный плазмодий, лейшмания).
Иммунная (гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолитическая анемия развивается при переливании видо-, группо- и резус-несовместимой крови; резус-несовместимости матери и плода; образовании аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, микроорганизмов или в результате соматической мутации иммуноцитов, когда возникает «запретный» клон лимфоцитов, продуцирующих антитела к нормальным антигенам эритроцитов (при лейкозе, системной красной волчанке и др.).
Механическое повреждение эритроцитов может возникнуть при протезировании кровеносных сосудов и клапанов сердца, длительном марше или беге по твердому грунту (маршевая гемоглобинурия), спленомегалии.
Причиной приобретенной мембранопатии может стать соматическая мутация эритробластов под действием вирусов, микроорганизмов, лекарственных препаратов с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушается структура мембраны и повышается чувствительность к комплементу (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).
Патогенез. Механизм гемолиза при приобретенной гемолитической анемии заключается в повреждении структуры мембран эритроцитов. Одни гемолитические факторы (например, механические) оказывают прямое повреждающее действие, другие (мышьяковистый водород, нитриты), являясь сильными окислителями, вызывают сначала метаболические, а затем функциональные и структурные изменения в мембране и строме эритроцитов, приводящие к их гемолизу. Многие гемолитические яды биологического происхождения обладают ферментной активностью (лецитиназная активность стрепто-, стафилолизинов, яда насекомых и змей), разрушая лецитин мембран. При иммунных гемолитических анемиях IgG и IgM присоединяют к эритроцитарной мембране комплемент, который при этом активируется и вызывает ее ферментативный лизис.
Под влиянием гемолитических агентов в мембранах эритроцитов образуются поры, через которые из клетки выходят ионы калия, фосфаты, а ионы натрия поступают в клетку. Вследствие сдвигов ионного баланса вода проникает в эритроцит, который при этом набухает, приобретает сферическую форму, его клеточная поверхность уменьшается, снижается способность к деформации. Такие сфероциты не могут пройти через межэндотелиальные поры синусов селезенки и фагоцитируются селезеночными макрофагоцитами. Когда объем эритроцита достигает критического (146 % первоначального), а размер пор мембраны превышает 6 нм, наступает гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.
Гемолиз эритроцитов при приобретенных гемолитических анемиях происходит преимущественно в кровеносном русле. Однако при резус-конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных) антирезусные агглютинины, образовавшиеся в организме резус-отрицательной матери, вызывают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода или новорожденного не только внутри сосудов, но и в печени и селезенке (внутриклеточный гемолиз).
При наследственной гемолитической анемии гемолиз обусловлен снижением осмотической и механической резистентности эритроцитов с генетически детерминированными нарушениями структуры мембраны, метаболизма, синтеза гемоглобина.
Так, при наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране — эритроцитов Са2+-зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8—14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).
При наследственной ферментопатии, например глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X-хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазиди др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта).
Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при наследственной гемоглобинопатии связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина1. Так, при серповидноклеточной анемии2 образуется HbS (в β-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. При α-талассемии (генетический дефект синтеза α-цепей) происходит гемолиз эритроцитов с аномальным гемоглобином — Bart—НЬ(γ4) у новорожденных и НЬН(β4) у взрослых людей; при β-талассемии, когда нарушен синтез β-цепей и не образуется НЬА,(α2β2), гемолизируются эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин (α2γ2) или же НbА2(α2δ2).
Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие гемолитической желтухи (см. раздел XXII — «Патологическая физиология печени»). Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда — трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома.
Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо-или гипохромной, реже — ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.
При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросфероциты при болезни Минковского — Шоффара, серповидные при S-гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные — при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия.
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«
Мегалобластные и гемолитические анемии
»
МИНСК, 2008
Мегалобластные анемии
– результат нарушения синтеза ДНК, когда страдают, прежде всего, быстро обновляющиеся ткани: кроветворная и эпителий ЖКТ. Деление клеток замедляется, цитоплазма созревает нормально, в результате чего клетки становятся крупными, содержание РНК превышает ДНК. На уровне костного мозга появляются мегалобласты – предшественники эритроцитов. Они разрушаются уже в самом костном мозге, а продукция эритроцитов снижается. Таким образом, эритропоэз – неэффективный.
ЭТИОЛОГИЯ
Основные причины мегалобластных анемий – дефицит фолиевой кислоты и витамина В12
.
Причины дефицита витамина В12
:
1) недостаточное поступление его с пищей;
2) нарушение его всасывания:
недостаток внутреннего фактора Касла (на уровне желудка);
поражение дистальных отделов ileum (там В12
тоже всасывается);
конкурентное поглощение витамина В12
(при дифиллоботриозе);
применение некоторых лекарственных средств (аминосалициловая кислота, неомицин);
3) другие причины:
передозировка закиси азота;
недостаточность транскобаламина II.
Причины дефицита фолиевой кислоты:
1) недостаточное поступление с пищей (особенно у алкоголиков, подростков, грудных детей);
2) период повышенной потребности в фолиевой кислоте:
беременность;
грудной возраст;
больные со злокачественными новообразованиями;
гемолитическая анемия (усиленный эритропоэз вызывает повышение потребности в фолиевой кислоте);
гемодиализ;
3) нарушение всасывания:
всевозможные болезни тонкого кишечника: целиакия, спру;
применение лекарственных средств: барбитураты, фенитоин;
4) нарушения метаболизма фолиевой кислоты:
ее дефицит вследствие применения ингибиторов дигидрофолатредуктазы (метотрексат, триметоприм);
алкоголь;
недостаточность дигидрофолатредуктазы;
5) другие причины:
а) применение лекарственных средств, нарушающих синтез ДНК (онкология):
антиметаболиты – структурные аналоги пуринов;
антиметаболиты – структурные аналоги пиримидинов;
б) наследственные болезни обмена веществ: оротовая ацидурия;
в) мегалобластные анемии неизвестной этиологии:
рефрактерная мегалобластная анемия (диагноз – методом исключения);
острый эритромиелоз.
Фолиевая (птероилглутаминовая) кислота
синтезируется растениями и бактериями. Источник для человека – фрукты и овощи (особенно, зеленые). Минимальная суточная потребность – 50 мкг, при беременности она повышается в несколько раз. Всасывание зависит от характера пищи и способа ее приготовления. В пище фолиевая кислота находится в конъюгированной форме в виде полиглютамата, который расщепляется ферментом γ-глютамилгидролазой, находящимся в просвете кишечника. После расщепления фолиевая кислота всасывается в виде моноглютамата в проксимальном отделе тонкой кишки, с помощью переносчика попадает в клетку, где теряет метильную группу (при участии витамина В12
), снова превращается в полиглютамат и задерживается в клетках, где используется на ее нужды. Резерв фолиевой кислоты в организме составляет 5-20 мг, половина из которых содержится в печени, поэтому при нарушении всасывания или прекращении поступления дефицит кислоты развивается только через несколько месяцев.
Витамин В12
– кобаламин – по структуре напоминает порфирин, который входит в состав гема, но, в отличие от последнего, В12
не синтезируется в организме, а должен поступать с пищей. Источник этого витамина – продукты животного происхождения (мясо, молоко, яичные желтки). Минимальная суточная доза – 2,5 мкг. В желудке витамин высвобождается из пищи и соединяется с желудочным R-белком (его структура неизвестна). Комплекс [В12+
R
-белок]
поступает затем в 12-перстную кишку, где соединяется с внутренним фактором Касла (который вырабатывается не duodenum, а париетальными клетками желудка). В энтероцитах концевого отдела тонкой кишки
этот комплекс расщепляется, В12
связывается с переносчиком – транскобаламином II – и переносится с кровью к тканям, в частности, к костному мозгу и печени. Запас витамина В12
составляет 2 мг в печени + 2 мг в других тканях. Таким образом, дефицит развивается лишь через 3-6 лет.
Метаболизм фолиевой кислоты
Основная функция фолиевой кислоты – перенос метильной или формильной группы (1С – одноуглеродной) от одного вещества к другому.
Антагонисты фолиевой кислоты
: аминоптерин, А-метоптерин.
Гипотеза «фолиевой ловушки»
объясняет, почему при дефиците витамина В12
снижается уровень конъюгированной фолиевой кислоты в тканях и почему назначение больших доз фолиевой кислоты приводит к частичной ремиссии (улучшению гематологической картины) при В12
-дефицитной анемии (см. схему). Необходимо помнить, что повышенный уровень гомоцистеина в плазме (при сниженной концентрации как В12
, так и фолиевой кислоты) – фактор риска тромбозов. При малой активности метионина нарушается синтез холина, а следовательно, и холинфосфолипидов, (компоненты мембран), в т.ч. лецитина и сирингомиелина. В результате страдает нервная система, появляются серьезные неврологические нарушения. Из-за разрушения эритроцитов появляется желтушность (не желтуха), может быть геморрагическая сыпь вследствие тромбоцитопении. По причине атрофии ЖКТ наблюдается диспепсия: мальдигестия, мальабсорбция.
Дефицит витамина В12
В12
-дефицитная анемия:
мазок периферической крови
: миелоциты, эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Cabot;
пунктат костного мозга
: мегалобласты;
изменения спинного мозга
: фуникулярный миелоз (просветление).
Эта анемия может быть очень тяжелой, но в связи с медленным течением и периодом адаптации больные переносят ее относительно неплохо.
Болезнь Аддисона-Бирмера (пернициозная анемия):
бледность и заеды, губы бледны, склеры желтушны, сосочки языка сглажены (лакированный язык). Причина
: атрофия ЖКТ вызывает нарушение образования внутреннего фактора Касла и, следовательно, нарушение всасывания витамина В12
. В 60% случаев имеются аутоантитела к париетальным клетками желудка или только к внутреннему фактору Касла. В этом случае применяем ГКС.
Общий анализ крови при анемиях:
| В12 -дефицитная | Железодефицитная | |
| Эритроциты | 0,78*1012 /л | 3,0*1012 /л |
| Гемоглобин | 40 г/л | 50 г/л |
| ЦП | 1,5 | 0,5 |
| Тромбоциты | 40*109 /л | 180*109 /л |
| Лейкоциты | 3,9*109 /л | 5,1*109 /л |
| Размеры эритроцитов | Макроцитоз | Микроцитоз |
Костный мозг:
соотношение эритроциты : лейкоциты = 1:2-1:3 (норма – 3:1-4:1).
N
.
B
.
После терапии адекватными дозами витамина В12
кроветворение возвращается к норме за 48-72 часа, поэтому пункцию костного мозга необходимо производить до лечения
.
Методы исследования:
ОАК, миелограмма, обследование ЖКТ для исключения опухолевых заболеваний.
ЛЕЧЕНИЕ
Основной принцип:
парентеральное назначение препаратов витамина В12
(цианокобаламин, оксикобаламин) – 30-40 инъекций по 400-500 мкг в/м, далее – поддерживающая доза 500 мкг 1 раз в неделю до 3 месяцев, затем 2 раза в месяц по 500 мкг в течение еще 3 месяцев.
Рекомендации USA: поддерживающая терапия по 250 мкг 1 раз в месяц пожизненно
.
Параллельно назначается фолиевая кислота по 10-15 мг/сут до 6 недель, можно повторять.
Гемолитические анемии
– происходит повышенный гемолиз / разрушение эритроцитов, как внутриклеточно (тканевой гемолиз – чаще всего в селезенке при участии клеток макрофагальной системы), так и непосредственно в сосудах – внеклеточный, внутрисосудистый гемолиз.
Продолжительность жизни эритроцитов в норме составляет 100-120 дней, в то время как при гемолитической анемии она укорачивается до 12-14 суток.
Признаки ГА:
выраженный ретикулоцитоз в периферической крови (ретикулоциты указывают на хорошую регенераторную способность костного мозга); может быть гипербилирубинемия; при внесосудистом гемолизе может быть гипергемоглобинемия; реактивная гиперплазия красного ростка костного мозга.
I
.
Классификация наследственных гемолитических анемий
:
1. Мембранопатии
– наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара): наблюдается снижение количества спектрина (особого белка) в клеточной мембране эритроцитов, что повышает ее проницаемость для воды и ионов натрия: клетки набухают, из дискоцитов превращаются в микросфероциты
, которые гибнут в селезенке, а их гемоглобин поглощается макрофагами (внутриклеточный гемолиз). Симптомы
: желтушность, увеличение селезенки, гиперхромный кал, анемия различной степени, могут быть пигментные камни в желчном пузыре, нарушение костеобразования (там очаги кроветворения) с детства при тяжелой форме анемии. ОАК
: нормохромная анемия, микросфероциты, ретикулоциты. Осмотическая резистентность эритроцитов в гипотонических растворах снижена (в норме 0,36-0,42). В костном мозге соотношение лейкоциты/эритроциты составляет 1:1-1:2 при норме 3:1-4:1. Основной метод лечения
– спленэктомия. При уровне Hb менее 70 г/л показано переливание эритроцитарной массы.
2. Ферментопатии
– дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов. В мазке периферической крови – тельца Гейнца (деградация Hb). При воздействии агентов окисляющего действия, провоцирующих гемолиз, в т.ч. медикаментов (сульфаниламиды), конских бобов (фавизм), реже черники, голубики человек желтеет.
3. Гемоглобинопатии
– нарушения структуры гемоглобина:
а) количественная
– талассемия:
из-за наличия мутантного гена происходит торможение синтеза цепей глобина;
внешне: нарушения скелета – квадратный череп и др.;
мазок крови: много овальных и грушевидных эритроцитов (β-талассемия);
гомозиготы – болезнь Кули: желтуха, гепатоспленомегалия, гипохромия с микроцитозом, снижение осмотической резистентности эритроцитов.
гетерозиготная β-талассемия: может протекать бессимптомно или с умеренной гипохромной анемией с повышенным железом сыворотки;
б) качественная
– гемоглобинопатия S (серповидно-клеточная анемия):
в HbS в положении 6 четвертого пептида β-цепи гидрофильная глютаминовая кислота заменена на валин, поэтому гемоглобин начинает кристаллизоваться;
внешне: высокий башенный череп, склеры желтушны;
мазок: эритроциты деформированы: вытянутые и серповидные;
из-за кристаллизации гемоглобина: гомозиготы – инфаркты органов и систем в любом возрасте, гемолитические кризы, тромботические осложнения.
II
. Классификация приобретенных гемолитических анемий
:
I. ГА при гиперспленизме;
II. Иммунные ГА:
аутоиммунные;
лекарственные;
III. ГА, обусловленные механическим повреждением эритроцитов:
маршевая гемоглобинурия;
ГА при протезировании клапанов сердца и сосудов;
IV. Токсические ГА:
укусы змей и пауков;
металлы (например, медь);
органические вещества;
V. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
Аутоиммунная ГА (АИГА)
мазок крови: разрушенные эритроциты;
костный мозг: гиперплазия эритроидного ростка.
Классификация АИГА по серологическому принципу:
1. АИГА с неполными тепловыми агглютининами
2. АИГА с тепловыми гемолизинами
3. АИГА с полными холодовыми агглютининами
4. АИГА с двухфазными гемолизинами
1. АИГА с неполными тепловыми агглютининами
Наиболее часто имеет место идиопатический вариант, но может быть и симптоматический вариант (например, при СКВ).
Патогенез
. На поверхности эритроцитов фиксируются IgG и IgА. Класс иммуноглобулина определяет остроту гемолиза и место преимущественной гибели эритроцитов. Если участвует еще и комплемент, то процесс разрушения эритроцитов происходит еще быстрее. Преимущественное место гибели эритроцитов – селезенка. Ее макрофаги имеют рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулина и осуществляют иммунный фагоцитоз. В этом процессе также принимают участие макрофагальные системы печени и костного мозга.
Клиника
. Начало острое, внезапное. Появляются слабость, одышка, артралгии, боли в пояснице, повышение температуры из-за распада эритроцитов. Больные более бледны, чем желтушны. У 70% из них – спленомегалия, селезенка безболезненна, хотя боли могут появиться в случае ее инфаркта. При частых гемолитических кризах развивается вторичный токсический гемолитический гепатит, печень увеличивается. На фоне гипербилирубинемии может развиться калькулезный холецистит. Кал темного цвета из-за повышения уровня стеркобилина, моча светло-желтая – в ней нет уробилина, но в последующем он может повышаться.
Общий анализ крови
: снижен гемоглобин (при гемолитическом кризе – до 30-40 г/л), ЦП в норме. Могут появляться единичные макроциты. Появляется ретикулоцитоз (знак гемолиза) – сначала 2-3%, затем больше. В периферической крови могут появляться и единичные нормобласты. Лейкоцитоз до 10-15*109
/л, сдвиг влево до миелоцитов – лейкемоидная реакция миелоидного типа на гемолиз. СОЭ – до 30 мм/ч. Тромбоциты в норме или снижены (аутоиммунный вариант). В костном мозге
соотношение эритроциты/лейкоциты составляет 2:1-1:1 (при норме 3:1-4:1). Тип кроветворения – нормобластический, иногда с чертами мегалобластического. Осмотическая резистентность эритроцитов в норме.
Реакция Кумбса
(антиглобулиновый тест). Прямая
: изучаем эритроциты больного, выявляем фиксированные на них антитела. Ответ – от 1+ до 4+ или указываются конкретные антитела. Имеется порог чувствительности – около 300 молекул Ig, – поэтому при их количестве менее 300 реакция может быть отрицательной. Таким образом, положительная реакция на 100% указывает на фиксацию антител к эритроцитам, в то время как отрицательная не снимает диагноза АИГА. Непрямая
: определяем антитела в сыворотке больного.
Лечение.
Иммуносупрессия преднизолоном в дозе 1 мг/кг. Если через 3 дня уровень Hb не стабилизировался, то дозу увеличиваем до 2 мг/кг, затем постепенно снижаем. При рецидиве возвращаемся к прежним лечебным дозам. Если за 6 месяцев гемолиз не купировался, производим спленэктомию. В 80% случаев это ведет к клинической стабилизации, в противном случае в терапию вводим азатиоприн (цитостатик) 50-100 мг/сут до 6 месяцев. Оценка эффективности через 3 месяца. Эффективен также плазмаферез, гемосорбция же может усилить гемолиз (!). Если переливаем эритроцитарную массу, то берем только отмытые
эритроциты.
2. АИГА с тепловыми гемолизинами
Встречается значительно реже.
Патогенез.
Разрушение эритроцитов происходит под воздействием антител-гемолизинов в присутствии комплемента. Гемолиз при этом внутрисосудистый.
Клиника
. Бледность, желтушность. Селезенка не увеличена. На высоте внутрисосудистого гемолиза может развиться ДВС (гиперкоагуляционный синдром) из-за осколков эритроцитов, микротромбозы мезентериальных сосудов. Может быть и полиорганная недостаточность.
Диагностика.
Гемоглобинемия, гемоглобинурия (опасна в отношении развития ОПН из-за слущивания эпителия почечных канальцев, тогда понадобится гемодиализ). ЛДГ повышена до 1000 (в норме – до 400) из-за разрушения клеток. Реакция Кумбса отрицательная. Осмотическая резистентность – в норме.
Качественная реакция на аутогемолиз
. В чистую пробирку наливаем 2-3 мл крови без стабилизатора, ставим ее в термостат на 24 часа при температуре 37С. Происходит гемолиз (в норме – нет). Причина
: аутоантитела в сыворотке при t=37C фиксируются на поверхности эритроцитов, затем присоединяется комплемент, в результате чего мембрана разрушается.
Лечение
. Спленэктомия неэффективна. Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг, а если неэффективно – цитостатики (см. выше). Если наступила гиперкоагуляция, производится ее коррекция: гепарин, реополиглюкин. При кровоточивости – альбумин, сыворотка, плазмаферез. СЗП может привести к гемолизу (!), т.к. в ней содержится комплемент. При гемоглобине ниже 70 г/л – переливание отмытой, индивидуально подобранной эритроцитарной массы.
3. АИГА с полными холодовыми агглютининами
У этих больных наблюдается плохая переносимость холода. Существуют идиопатический и симптоматический (микоплазменная пневмония, системные заболевания соединительной ткани (СКВ)) варианты.
Клиника.
Наблюдается взаимодействие холодовых аутоантител с антигенами собственных эритроцитов и внутрикапиллярная агглютинация эритроцитов. Температурный оптимум для реакции АГ-АТ – от 4 до 15С. Эти агглютинины имеют высокую молекулярную массу, что приводит к синдрому повышенной вязкости (гипервискозность). В холодную погоду у этих больных наблюдается посинение и отек кожи лица, синюшная кожа рук, ног, ушей. Типичен синдром Рейно
(вплоть до гангрены). Летом симптомы проходят, но после купания в холодном водоеме наступает рецидив. Кожа бледная или синюшная, но желтуха отсутствует (гипербилирубинемия не характерна, т.к. происходит не гемолиз, а агглютинация). Селезенка не увеличена.
В крови:
гемоглобин – до 90 г/л, невысокий ретикулоцитоз, лейкоцитоз до 10-12*109
/л, СОЭ при этом увеличена до 70 мм/час и более. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена. Реакция Кумбса отрицательная.
Лечение.
Плазмаферез (коррекция синдрома гипервискозности) 4-5 процедур, причем возвращаемые эритроциты подогревают до 37С + реополиглюкин (дезагрегант) – тоже 37С. Гемотрансфузия: отмытые, индивидуально подобранные, подогретые эритроциты.
4. АИГА с двухфазными гемолизинами
Редкое заболевание. Антитела фиксируются на эритроцитах при температуре от 4С до 15С, а гемолиз происходит после согревания (на комплекс АГ-АТ оседает комплемент, поэтому говорим о 2-х фазах), и человек желтеет. Гемолиз при этом внутрисосудистый. Антитела принадлежат к иммуноглобулинам класса G.
Клиника
. Приступы озноба, лихорадки, боли. Моча темная. Иногда наблюдается синдром Рейно (до 2 суток). Печень и селезенка не увеличены.
Кровь:
гемоглобин до 70 г/л, СОЭ увеличена, но не так значительно, лейкоцитоз, ретикулоцитоз. Если пробирку с кровью поставить на час в холодильник, а затем согреть в термостате до температуры 37С, то будет гемолиз.
Лечение
. ГКС в дозах 1-2 мг/кг. Иногда в терапию добавляют цитостатики.
ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
