Гемолитическая анемия механизм гемолиза

Гемолитические
анемиипредставляют
собой обширную группу заболеваний,
различающихся по этиологии, патогенезу,
клинической картине, методам лечения.
Основным признаком гемолитических
анемий является повышенный распад
эритроцитов и укорочение продолжительности
их жизни. В физиологических условиях
продолжительность жизни эритроцитов
составляет 100-120 дней. Стареющие эритроциты
подвергаются разрушению в синусах
селезенки, а также в костном мозге.

Образовавшийся
в результате физиологического распада
эритроцитов пигмент билирубин циркулирует
в крови в виде свободного (непрямого)
билирубина, который транспортируется
в печеночную клетку, где при участии
ферментов соединяется с глюкуроновой
кислотой. Образовавшийся билирубин-глюкурониц
(прямой) проникает из печеночных клеток
в желчные ходы и выделяется вместе с
желчью в кишечник.

При
гемолитических анемиях вследствие
усиленного разрушения эритроцитов
продолжительность их жизни укорачивается
до 12-14 дней. Патологический гемолиз
может быть преимущественно внутриклеточным
или внутрисосудистым. Внутриклеточный
распад эритроцитов происходит в клетках
ретикулогистиоцитарной системы, главным
образом в селезенке, и сопровождается
повышением в сыворотке непрямого
билирубина, увеличением экскреции
уробилина с мочой и калом, наклонностью
к образованию камней в желчном пузыре
и протоках. При внутрисосудистом гемолизе
гемоглобин поступает в повышенном
количестве в плазму и выделяется с мочой
в неизмененном виде или в виде гемосидерина.
Последний может откладываться во
внутренних органах (гемосидероз). По
течению гемолиз может быть острым или
хроническим. Все гемолитические анемии
делятся на врожденные (наследственные)
и приобретенные.

Наследственные
гемолитические анемии являются следствием
различных генетических дефектов в
эритроцитах, которые становятся
функционально неполноценными и
нестойкими.

Приобретенные
гемолитические анемии связаны с
воздействием различных факторов,
способствующих разрушению эритроцитов
(образование антител, гемолитические
яды, механические воздействия и пр.).

Классификация

Наследственные
гемолитические анемии

1.
Гемолитические анемии, связанные с
нарушением мембраны эритроцитов
(микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз).

2.
Гемолитические анемии, связанные с
нарушением активности ферментов в
эритроцитах.

3.
Гемолитические анемии, связанные с
нарушением структуры или синтеза цепей
глобина (талассемия, серповидно-клеточная
анемия, носительство аномального
гемоглобина).

Приобретенные
гемолитические анемии

1.
Гемолитические анемии, связанные с
воздействием антител (изоиммунные,
аутоиммунные).

2.
Гемолитические анемии, связанные с
изменением структуры мембраны эритроцитов
вследствие осмотической мутации.

3.
Гемолитические анемии, связанные с
механическим повреждением оболочки
эритроцита (протезы клапанов сердца,
маршевая гемоглобинурия).

4.
Гемолитические анемии, связанные с
химическими повреждениями эритроцитов
(гемолитические яды, свинец, тяжелые
металлы, органические кислоты).

5.
Гемолитические анемии, связанные с
недостатком витамина Е.

6.
Гемолитические анемии, связанные с
воздействием паразитов (малярия).

Клиника:

Клиническая
картина зависит от выраженности гемолиза.
В большинстве случаев первые признаки
выявляются в юношеском или зрелом
возрасте. У детей болезнь обнаруживается
обычно при обследовании по поводу
заболевания их родственников. Жалобы
вне обострения заболевания могут
отсутствовать. Эти больные, по образному
выражению Шоффара, «были более
желтушны, чем больны».

В
период обострения
отмечаются слабость, головокружение,
повышение температуры. Одним из основных
клинических симптомов является желтуха,
которая долгое время может оставаться
единственным признаком заболевания.
Выраженность желтухи зависит, с одной
стороны, от интенсивности гемолиза, а
с другой — от способности печени к
связыванию свободного билирубина с
глюкуроновой кислотой. В моче билирубин
не обнаруживается, так как свободный
билирубин не проходит через почки. Кал
интенсивно окрашен в темно- коричневый
цвет вследствие повышенного содержания
стеркобилина.

Кардинальным
симптомом
наследственного микросфероцитоза
является увеличение
селезенки,
которая выступает из-под реберной дуги
на 2-3 см. При длительно протекающем
гемолизе наблюдается значительная
спленомегалия, в связи с чем больные
жалуются на тяжесть в левом подреберье.
Печень обычно нормальных размеров,
иногда обнаруживается ее увеличение.
Выраженность анемического синдрома
различна. Часто отмечается умеренное
снижение гемоглобина. У некоторых
больных анемия вообще отсутствует.
Наиболее резкая анемизация наблюдается
в период гемолитических кризов.

У
лиц среднего и пожилого возраста иногда
встречаются плохо поддающиеся лечению
трофические
язвы голени,
связанные с агглютинацией и распадом
эритроцитов в мелких капиллярах
конечностей. Течение заболевания
характеризуется так называемыми
гемолитическими кризами, проявляющимися
резким усилением симптомов на фоне
непрерывного текущего гемолиза.
Гемолитические кризы возникают обычно
после интеркурректных инфекций, при
переохлаждении, у женщин — в связи с
беременностью.

Диагностика:

Анемия
при наследственном микросфероцитозе
носит нормохромный характер. В мазке
крови преобладают микросфероциты,
отсутствует центральное просветление
в эритроцитах. Количество ретикулоцитов
увеличено. Число лейкоцитов обычно в
норме. При гемолитических кризах
отмечается нейтрофильный лейкоцитоз
со сдвигом влево. Количество тромбоцитов
в пределах нормы. Содержание непрямого
билирубина в крови умеренно повышено
— 50-70 мкмоль/л. Характерным лабораторным
признаком заболевания является снижение
осмотической резистентности эритроцитов
по отношению к гипотоническим растворам
хлористого натрия. Снижение осмотической
резистентности свидетельствует о
преобладании в крови эритроцитов
сферической формы — сфероцитов.

Лечение:
Единственным методом лечения больных
наследственным микросфероцитозом
является спленэктомия, которая оказывается
эффективной в 100 % случаев.

Соседние файлы в папке БИЛЕТЫ ПО ТЕРАПИИ

Источник

Анемия, возникающая в результате гемолиза (разрушение эритроцитов), относится к одним из серьезных гематологических заболеваний. Гемолитическими называют достаточно большую группу анемий, имеющих как врожденную, наследственную природу, так и приобретенную в течение жизни. Особенность подобной анемии в том, что нарушения в организме возникают по причине изменения продолжительности жизни красных клеток и их усиленного разрушения внутри сосудов или в тканях селезенки.

Гемолитическая анемия составляет примерно 10% всех анемий, которые возможны у человека, и относится к одной из острых проблем в гематологии.

Гемолитическая анемия — механизм развития

Основная задача эритроцитов в составе крови — переносить газы в ткани (кислород) и из тканей (углекислый газ). В нормальных условиях эритроциты образуются в красном костном мозге, где полностью созревают и попадают в кровеносное русло, осуществляя свою непосредственную работу. Срок жизни этих клеток составляет примерно 120-180 суток, после чего они утилизируются в селезенке. Ежедневно до 0,5-1% эритроцитов подвергается утилизации, и на их место приходят новые клетки из костного мозга, за счет чего количество их в крови остается постоянным.

Гемолитическая анемия развивается из-за того, что в силу различных причин эритроциты становятся дефектными (нарушается прочность их оболочки) и снижается их продолжительность жизни. Они могут разрушаться, проходя через селезенку или внутри самих сосудов, при этом костный мозг не успевает синтезировать новые порции эритроцитов. Гемолитическаяанемия также характеризуется тем, что костный мозг в ответ на потерю клеток красной крови усиливает свою работу в несколько раз. Это частично компенсирует потери, но клетки выходят в кровеносное русло недозрелыми (ретикулоциты). Процесс разрушения эритроцитов внутри сосудов с выходом гемоглобина в плазму крови и называется гемолизом. Отсюда и название гемолитической анемии.

Какими бывают гемолитические анемии?

В зависимости от течения, гемолитические анемии подразделяются на острые или хронические. При острых гемолитических анемиях быстро разрушается сразу много эритроцитов, что проявляется в виде достаточно тяжелы и выраженных симптомов. Хроническая анемия развивается при постоянном, но не сильно выраженном гемолизе с периодами обострений и затуханий процесса. Данный вид анемии может быть приобретенным под воздействием разного рода внешних и внутренних факторов, и врожденным, который передается по наследству.

Среди наследственных форм обычно выделяют анемии, при которых:

страдает строение оболочки эритроцита (слишком хрупкая);
имеется дефект в строении гемоглобина (из-за чего меняется форма клеток);
наблюдается нарушение работы ферментов внутри эритроцитов.

Если говорить о приобретенных анемиях, то их причиной могут быть аутоиммунные нарушения: агрессия собственного иммунитета против красных кровяных телец — они распознаются как чужеродные. Такое возможно при гемолитической болезни у новорожденных, при переливании несовместимой по резусу и группе крови, а также при приеме некоторых препаратов.

Гемолиз может развиваться как осложнение некоторых вирусных инфекций, результат системных патологий, онкологических поражений крови. Могут наблюдаться механические повреждения эритроцитов искусственными клапанами в сердце или при нахождении пациента на аппарате искусственного кровообращения. Гемолиз эритроцитов возникает также под действием токсинов и ядов (укусы змей, отравления грибами, интоксикация нефтехимией).

Признаки анемии

Основные признаки анемии подобного рода — это формирование особого, гемолитического синдрома. Крайним и самым опасным вариантом его станет криз. Когда эритроциты разрушаются внутри сосудов, резко повышается температура тела, моча приобретает неестественный цвет — от красного до черного цвета. Гемоглобин, который вышел из эритроцитов, переводится в особое вещество — гемосидерин, который начинает откладываться в тканях. Если это будет кожа, она начнет темнеть; если поражается поджелудочная железа, это может провоцировать развитие диабета; поражение печени приводит к ее резкому увеличению и нарушениям в работе. Изменения отразятся и на результатах анализов: плазма крови при таких состояниях содержит избыток билирубина, так как он является продуктом метаболизма гемоглобина.

Если эритроциты разрушаются внутри печени или селезенки, признаки анемии будут иными. Это желтизна кожи и глаз, слизистых, при этом резко увеличивается печень с селезенкой. В крови будет наблюдаться резкое снижение количества клеток крови (эритроциты) и уровня гемоглобина. Также в крови будет отмечаться много билирубина, но, в отличие от предыдущей ситуации, этот билирубин является непрямым (связан с белками). В моче также будет фиксироваться много уробилина — вещества, которое изменяет ее цвет, а в кале — избыток стеркобилина.

На фоне гемолитического криза — резкого и массового разрушения эритроцитов — состояние пациента быстро ухудшается, и необходима немедленная медицинская помощь.

Диагностика анемии

Основу диагностики анемии составляют лабораторные анализы. Прежде всего, необходимо проведение общего анализа крови, в ходе которого оценивается количество гемоглобина и красных кровяных телец. Важно также оценить цветовой показатель крови (ЦП), а также количество юных эритроцитов — ретикулоцитов. Когда проводится диагностика анемии, особенно врожденного характера, необходимо изучить форму и размеры эритроцитов. Зачастую они имеют малые размеры и форму шариков, серпов, неправильную форму.

Кроме того, для диагностики анемии проводятся биохимические анализы крови, а также берутся печеночные пробы, образцы мочи и стула. Особенно важно получить и подробно проанализировать образец костного мозга. По результатам всех этих обследований, дополненных УЗИ печени и селезенки, можно поставить окончательный диагноз.

Только определив точные причины и вид гемолитической анемии, следует планировать ее адекватное лечение.

Источник

Гемолитическая
анемия — анемия, возникающая, когда
разрушение эритроцитов преобладает
над их образованием.

Классификация.
По этиологии гемолитические анемии
подразделяются на приобретенные
и наследственные.
В свою очередь в зависимости от
этиологических факторов, вызвавших
гемолиз эритроцитов, приобретенные
гемолитические анемии делятся на
токсические,
обусловленные
действием экзогенных и эндогенных
гемолитических ядов; иммунные (гетеро-,
изо-, аутоиммунные), когда гемолиз
происходит под влиянием комплекса
антиген — антиэритроцитарное антитело;
механические—
при механическом повреждении эритроцитов;
мембранопатии,
связанные с соматической мутацией
пролиферирующих клеток эритроцитарного
ряда и образованием популяции эритроцитов
с дефектом структуры мембраны.

На
основании того, какие генетические
нарушения привели к усилению гемолиза
эритроцитов, наследственные гемолитические
анемии подразделяют на наследственные
мембранопатии, ферментопатии и
гемоглобинопатии,
вызванные генетическими дефектами
структуры мембраны, активности ферментов
эритроцитов и синтеза гемоглобина.
Имеется две разновидности наследственных
гемоглобинопатий: анемии, связанные с
нарушением синтеза цепей глобина, и
анемии, обусловленные наследственным
дефектом первичной структуры цепей
глобина.

Этиология
приобретенных гемолитических анемий.
Токсическая гемолитическая
анемия
может развиться под влиянием гемолитических
ядов (соединения мышьяка, свинца,
нитробензол, фенилгидразин; алкоголь,
желчные кислоты, токсические продукты
азотистого обмена; змеиный, грибной,
пчелиный яды и др.), а также при действии
возбудителей инфекционных и паразитарных
заболеваний (гемолитический стрептококк,
анаэробная инфекция, малярийный
плазмодий, лейшмания).

Иммунная
(гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолитическая
анемия
развивается при переливании несовместимой
крови; резус-несовместимости матери и
плода; образовании аутоантител против
собственных эритроцитов при изменении
их антигенных свойств под влиянием
лекарственных препаратов, вирусов, МО
или в результате соматической мутации
иммуноцитов, когда возникает «запретный»
клон лимфоцитов, продуцирующих антитела
к нормальным антигенам эритроцитов
(при лейкозе, системной красной волчанке
и др.).

Механическое
повреждение эритроцитов
может возникнуть при протезировании
кровеносных сосудов и клапанов сердца,
длительном марше или беге по твердому
грунту (маршевая гемоглобинурия),
спленомегалии.

Причиной
приобретенной
мембранопатии
может стать соматическая мутация
эритробластов под действием вирусов,
МО, лекарственных препаратов с образованием

патологической
популяции эритроцитов, у которых
нарушается структура мембраны и
повышается чувствительность к комплементу
(паро- ксизмальная ночная гемоглобинурия).

Патогенез.
Механизм гемолиза при приобретенной
гемолитической анемии
заключается в повреждении структуры
мембран эритроцитов. Одни гемолитические
факторы (например, механические) оказывают
прямое повреждающее действие, другие
(мышьяковистый водород, нитриты), являясь
сильными окислителями, вызывают сначала
метаболические, а затем функциональные
и структурные изменения в мембране и
строме эритроцитов, приводящие к их
гемолизу. Многие гемолитические яды
биологического происхождения обладают
ферментной активностью (лецитиназная
активность стрепто-, стафилолизинов,
яда насекомых и змей), разрушая лецитин
мембран. При иммунных гемолитических
анемиях IgG
и IgM
присоединяют к эритроцитарной мембране
комплемент, который при этом активируется
и вызывает ее ферментативный лизис.

Под
влиянием гемолитических агентов в
мембранах эритроцитов образуются поры,
через которые из клетки выходят ионы
калия, фосфаты, а ионы натрия поступают
в клетку. Вследствие сдвигов ионного
баланса вода проникает в эритроцит,
который при этом набухает, приобретает
сферическую форму, его клеточная
поверхность уменьшается, снижается
способность к деформации. Такие сфероциты
не могут пройти через межэндотелиальные
поры синусов селезенки и фагоцитируются
селезеночными макрофагоцитами. Когда
объем эритроцита достигает критического
(146 % первоначального), а размер пор
мембраны превышает 6 нм, наступает
гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.

Гемолиз
эритроцитов при приобретенных
гемолитических анемиях происходит
преимущественно в кровеносном русле.
Однако при резус- конфликте (гемолитическая
болезнь новорожденных) антирезусные
агглютинины, образовавшиеся в организме
резус-отрицательной матери, вызывают
гемолиз резус-положительных эритроцитов
плода или новорожденного не только
внутри сосудов, но и в печени и селезенке
(внутриклеточный гемолиз).

При
наследственной
гемолитической
анемии гемолиз обусловлен снижением
осмотической и механической резистентности
эритроцитов с генетически детерминированными
нарушениями структуры мембраны,
метаболизма, синтеза гемоглобина.

Так,
при наследственной
мембранопатии (микросфероцитарная
гемолитическая анемия или болезнь
Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным
наследованием) генетический дефицит в
мембране эритроцитов Сап-зависимой
АТФазы и фосфолипидов приводит к
повышению проницаемости мембраны. В
клетки поступают ионы натрия и вода,
эритроциты превращаются в сфероциты
с резко пониженной способностью
деформироваться при прохождении через
синусы селезенки. Отрыв части оболочки
у таких эритроцитов ведет к образованию
микросфероцитов с укороченной
продолжительностью жизни (8 — 14 дней
вместо 120 дней в норме) в связи с захватом
их макрофагоцитами селезенки и печени
(внутриклеточный гемолиз).

При
наследственной
ферментопатии,
например глюкозо-6- фосфатдегидрогеназодефицитной
анемии (доминантное, сцепленное с X-
хромосомой наследование), острый
внутрисосудистый гемолиз эритроцитов,
возникающий при приеме лекарств с
высокой окислительной способностью
(противомалярийные препараты, фтивазид
и др.), обусловлен повреждением клеточных
мембран перекисями, так как в эритроцитах
с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание
восстановленного глутатиона
(антиоксиданта).

Внутриклеточный
гемолиз эритроцитов при наследственной
гемоглобинопатии
связан с синтезом аномального или не
свойственного данному возрасту
гемоглобина. Так, при серповидно-
клеточной анемии образуется HbS
(в (3-цепи глобина глутаминовая кислота
заменена валином), который в восстановленном
состоянии выпадает в кристаллы и вызывает
деформацию эритроцитов (серповидная
форма); гипоксия способствует усилению
гемолиза таких эритроцитов. Следствием
массивного гемолиза эритроцитов является
анемия с нарушением дыхательной функции
крови и развитием гипоксии.
Образовавшийся
при распаде эритроцитов гемоглобин
циркулирует в крови (гемоглобинемия) и
соединяется с гаптоглобином в
крупномолекулярный комплекс, не
проходящий через почечный фильтр. Если
же содержание свободного гемоглобина
в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или
исходный уровень гаптоглобина низкий,
тогда не связанный с последним гемоглобин
начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия).
Частично гемоглобин поглощается клетками
макрофагоцитарной системы и расщепляется
в них до гемосидерина. Гемосидероз
селезенки, почек, печени, костного мозга
сопровождается реактивным разрастанием
соединительной ткани и нарушением
функций этих органов. Повышенное
образование из гемоглобина желчных
пигментов обусловливает развитие
гемолитической
желтухи.
Кроме того, внутрисосудистый распад
эритроцитов может привести к появлению
тромбов и нарушению кровоснабжения
тканей, отсюда — трофические язвы
конечностей, дистрофические изменения
в селезенке, печени, почках. В результате
поступления в сосудистое русло большого
количества эритроцитарного тромбопластина
возможно развитие ДВС-синдрома.

Картина
крови.
Приобретенная гемолитическая анемия
по типу кроветворения является
эритробластической, по степени регенерации
костного мозга — регенераторной, по
цветовому показателю — нормо- или
гипохромной, реже — ложногиперхромной
(вследствие абсорбции гемоглобина на
эритроцитах). Степень уменьшения
количества эритроцитов и гемоглобина
зависит от интенсивности гемолиза. В
мазке крови обнаруживаются клетки
физиологической регенерации и
дегенеративно измененные эритроциты
(пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные
эритроциты, анизоцитоз). Появление
большого количества эритробластов и
нормобластов характерно для гемолитической
болезни новорожденных.

При
наследственной гемолитической анемии
отмечается усиленная регенерация
эритроцитарного ростка часто с
неэффективным
эритропоэзом,
когда в костнбм мозге разрушаются
ядерные формы эритроцитов. В мазке крови
наряду с регенеративными формами
(высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия,
единичные ядерные формы эритроцитов)
находятся дегенеративно измененные
клетки (микросферо- циты при болезни
Минковского — Шоффара, серповидные при
S-
гемоглобинопатии, мишеневидные,
базофильно пунктированные — при
талассемии). При частых гемолитических
кризах может возникнуть гипорегенераторная
анемия.

Соседние файлы в предмете Патологическая физиология

#
#
#
#
#
#
#
26.01.20181.49 Mб50Лечки кратко (Не Кокорева).wiz
#
#
#
#

Источник