Гемограмма при в12 дефицитной анемии

В12-дефицитная
анемия обусловлена нарушением
кроветворения вследствие недостатка
в организме витамина В12; встречается
чаще в пожилом и старческом возрасте.
Причиной развития анемии может быть
отсутствие вырабатываемого в желудке
внутреннего фактора Касла, необходимого
для усвоения витамина В12при
аутоиммунном атрофическом гастрите
(пернициозная анемия), резекция желудка,
рак желудка, панкреатит с внешнесекреторной
недостаточностью, мальабсорбция при
воспалении или после резекции подвздошной
кишки, повышенное потребление витамина
кишечной микрофлорой при дисбактериозе
кишечника или гельминтами при инвазии
широким лентецом, редко – недостаточное
содержание витамина в рационе (при
соблюдении строго вегетарианской
диеты).

Фолиеводефицитная
анемия встречается значительно реже,
чем В12-дефицитная. Причиной
фолиеводефицитной анемии может быть
недостаточное содержание фолиевой
кислоты в пищевом рационе (основные
источники ее – печень и зелень),
хроническая алкогольная интоксикация,
повышенная потребность в фолиевой
кислоте (во время беременности, при
злокачественных опухолях, гемолизе,
некоторых дерматитах), нарушения
всасывания при целиакии, под действием
лекарственных угнетающих средств
(метотрексат, триамтерен, противосудорожные
средства, барбитураты, метморфин и др.),
повышенное выведение фолиевой кислоты
из организма (при заболеваниях печени,
гемодиализе).

Клиническая картина и диагностика

Тяжесть
состояния обусловлена снижением
кислородсвязывающей емкости крови и
тканевым дефицитом цианокобаламина.
Заболевание развивается постепенно и
незаметно. Неспецифические симптомы
(одышка, быстрая утомляемость,
головокружение, сердцебиение и др.) при
В12-дефицитной анемии сочетаются
с признаками поражения желудочно-кишечной
(воспаленный ярко-красный «лакированный»
язык с атрофированными по боковым
сторонам сосочками (см.
рис. 13), боль, жжение в кончике
языка при приеме острой и кислой пищи,
снижение аппетита, боль в животе, запоры,
поносы, снижение массы тела) и нервной
системы (фуникулярный миелоз –
покалывание, онемение пальцев рук и ног
и др., парестезии, нарушения вибрационной
и глубокой чувствительности, мышечная
слабость и атрофия мышц, в тяжелых
случаях – арефлексия, параличи нижних
конечностей; энцефалопатия – снижение
психической активности, расстройства
памяти, депрессия, возбуждение, бред).
Характерны легкая желтушность,
одутловатость лица, возможен субфебрилитет.
Печень и селезенка могут быть несколько
увеличены.

Рис.
13. Лакированный язык при В12-дефицитной
анемии

Диагноз
В12-дефицитной анемии может быть
заподозрен на основании данных осмотра
и цифр гемоглобина. При исследовании
периферической крови выявляют гиперхромную
анемию, преобладание в мазке крови
макроцитов, появление эритроцитов с
остатками ядер (тельца Жолли –см.
рис. 14, кольца Кебота –см.
рис. 15), ретикулоцитопению, сдвиг
лейкоцитарной формулы вправо (появление
гиперсегментированных нейтрофилов),
лейкопению, тромбоцитопению. СОЭ
повышена. Характерно повышение уровня
сывороточного железа, непрямого
билирубина и активности ЛДГ. В сыворотке
крови снижена концентрация витамина
В12, что является
дифференциально-диагностическим
признаком, отличающим данный вариант
анемии от фолиеводефицитной (при котором
снижена сывороточная концентрация
фолата). До начала лечения диагноз
подтверждают с помощью исследования
пунктата костного мозга, которое выявляет
мегалобластическое кроветворение в
костном мозге и позволяет исключить
миелодиспластические синдромы и
гемобластозы.

Клиническая
картина фолиеводефицитной анемии
практически не имеет характерных
особенностей – больных беспокоит
быстрая утомляемость, сердцебиение;
при осмотре обнаруживают бледность
губ, ногтей, ярко-красный язык. Признаки
поражения желудочно-кишечного тракта
и нервной системы отсутствуют. При
обследовании выявляют гиперхромную
макроцитарную анемию, лейкопению,
тромбоцитопению; пробная терапия
витамином В12не вызывает увеличения
количества ретикулоцитов. При необходимости
диагноз подтверждают с помощью определения
содержания фолиевой кислоты в сыворотке
и эритроцитах.

Лечение

Витамин
В-12 необходим:

— для
образования тетрагидрофолиевой кислоты,
участвующей в синтезе тимидинмонофосфата,
а, следовательно, и ДНК;

— для
обезвреживания метилмалоновой кислоты.

При
дефиците витамина В-12
нарушается синтез ДНК, а, соответственно,
и воспроизводство кроветворных клеток
и клеток эпителия
слизистых оболочек ЖКТ, а также
накапливается метилмалоновая кислота,
токсичность которой вызывает поражение
нервной системы – демиелинизацию
нервных волокон.

В
результате указанных изменений возникает
мегалобластный тип кроветворения,
депрессия красного, гранулоцитарного
и тромбоцитарного ростков кроветворения.
Развивается атрофия слизистых оболочек
желудка и кишечника, а также поражение
нервной системы в виде фуникулярного
миелоза.

Клиника
витамин-В-12
дефицитной анемии.

Складывается
из анемического синдрома и симптомов
поражения пищеварительной и нервной
систем.

Анемический
синдром
– см. выше.

Особенностью
анемического синдрома при
витамин-В12-дефицитной
анемии
является:

—
легкий лимонно-желтый оттенок кожи,
обусловленный гипербилирубинемией
вследствие распада мегалобластов;

—
незначительное увеличение печени и
селезенки вследствие усиленного
гемолиза;

—
оссалгии (боль при поколачивании по
костям или при их пальпации).

Поражение
органов пищеварения проявляется:

—
глосситом;

—
развивается так называемый хантеровский
глоссит, проявляющийся болями и чувством
жжения в языке; при осмотре в начале –
«географический» язык, потом — ярко-красный,
блестящий, гладкий, «полированный»;

—
атрофией слизистых оболочек рта, глотки;

—
клиникой гастрита со сниженной секреторной
функцией;

—
атрофической энтеропатии с диареей.

Поражение
нервной системы
(фуникулярный миелоз) обусловлено
дегенерацией
и склерозом задних и боковых столбов
спинного мозга. Фуникулярный миелоз
проявляется кожными парестезиями,
атрофией мышц конечностей, полиневритом,
расстройством походки, арефлексией,
нарушением функции мочевого пузыря и
прямой кишки, расстройством сна,
эмоциональной лабильностью, нарушением
зрения.

Особенностью
клинической картины фолиеводефицитной
анемии является отсутствиеневрологического
синдрома.

Гемограмма
при витамин-В-12
-дефицитной
анемии.

Снижено
количество эритроцитов и концентрация
гемоглобина, гиперхромия, макроцитоз,
анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов.
В эритроцитах базофильная пунктация,
тельца Жолли, тельца Кебота (Кабо) –
остатки ядерной субстанции. Лейкопения
с гранулоцитопенией и относительным
лимфоцитозом. Нейтрофилы большие,
«старые», с полисегментацией ядер.
Тромбоцитопения. Ускорена СОЭ. Повышен
уровень свободного билирубина.

11. Особенности этиологии, патогенеза, клиники и лабораторной диагностики фолиеводефицитных анемий.

Фолиевая
кислота эндогенно не продуцируются и
поступает в организм экзогенно. Фолиевая
кислоты присутствует практически во
всех зеленых овощах и фруктах, мясных
продуктах, не подвергавшихся длительной
и интенсивной термической обработке.

Фолиевая
кислота всасывается в кишечнике без
посредников. Она лучше всасывается в
присутствии аскорбиновой кислоты.

Имеющиеся
в организме запасы фолиевой кислоты
могут обеспечить нормальное кроветворение
в течение– 4-5 месяцев.

К
дефициту фолиевой кислоты ведут следующие
причины:

• вскармливание
  новорожденных козьим молоком;

• нарушение
  всасывания в тонком кишечнике (резекция
  тонкого кишечника, болезнь Крона, тяжело
  протекающие энтериты и другие заболевания,
  сопровождающиеся синдромом мальабсорбции,
  злоупотребление алкоголем);

• прием
  некоторых лекарственных средств:
  антагонистов фолиевой кислоты
  (метотрексата и др.); аналогов пурина и
  пиримидина; противосудорожных препаратов
  (дифенина);

• повышение
  потребности (хронический гемолиз
  эритроцитов при талассемии,
  ссрповидноклеточной анемии;
  миелопролиферативные синдромы;
  беременность; период новорожденности);

• алиментарная
  недостаточность (однообразная
  консервированная животная пища – у
  моряков, участников длительных
  экспедиций, ограничение поступления
  с пищей продуктов, содержащих фолиевую
  кислоту);

• алкоголизм;

• беременность;

• побочные
  эффекты фармакотерапии (при лечении
  антагонистами фолиевой кислоты,
  противосудорожными препаратами,
  сульфаниламидами и др.).

Фолиеводефицитная
анемия возникает вследствие снижения
концентрации фолиевой кислоты в сыворотке
крови менее 4 нг/мл. Часто возникает у
алкоголиков.

Патогенез
заключается
в нарушении образования соединений,
участвующих в биосинтезе ДНК, в частности
тимидинфосфата, уридинфосфата, оротовой
кислоты. В результате этого нарушаются
структура ДНК и заключенная в ней
информация по синтезу полипептидов,
что ведет к трансформации нормобластического
типа эритропоэза в мегалобластический.

Клиническая
картина.
Кроме общих симптомов анемии (бледность
кожных покровов, тахикардия, артериальная
гипотёнзия и т.д.), характерны атрофический
глоссит, анорексия, неустойчивый стул
и незначительная желтуха (за счёт
непрямого билирубина). Неврологические
нарушения отсутствуют.

Диагностика.
Макроцитоз, снижение количества
ретикулоцитов (гипорегенераторная
анемия), снижение уровня фолиевой кислоты
в сыворотке крови. В аспирате костного
мозга — мегалобластический тип
кроветворения.

В12-
и фолиеводефицитная анемия — анемия,
связанная с нарушением синтеза нуклеиновых
кислот и заменой эритробластического
типа кроветворения мегалобластическим
вследствие недостатка в организме
цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой
кислоты (мегалобластная анемия).

Этиология. По
этиологии эти анемии могут быть
приобретенными и наследственными.
Причины, общие для В12- и фолиеводефицитной
анемий, следующие:

-недостаток
этих витаминов в пище (вскармливание
грудных детей козьим молоком, сухими
молочными смесями);

-нарушение
всасывания витаминов в тонкой кишке
(при резекции тощей кишки или поражении
ее опухолью, множественными дивертикулами,
при тропическом спру, дифиллоботриозе,
алкоголизме);

-повышенное
расходование витаминов при беременности
нарушение депонирования -витаминов при
диффузном поражении печени (гепатит,
цирроз). Кроме того, дефицит цианокобаламина
возникает в результате нарушения
образования внутреннего фактора Касла
— мукопротеида (транскоррина) — при
наследственном дефекте выработки его
клетками желез желудка, при поражении
слизистой оболочки желудка опухолью,
сифилитической гуммой, большими дозами
алкоголя, при резекции желудка, разрушений
мукопротеида аутоантителами.

Причиной
возникновения пернициозной анемии
(злокачественной, анемии Аддисона —
Бирмера), являющейся разновидностью
В12-дефицитной анемии, могут быть
генетически детерминированный дефицит
транскоррина (наследуется по
аутосомно-рецессивному типу) или же
аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует
обнаружение у больных в сыворотке и
желудочном соке антител (IgG, IgA) к антигенам
цитоплазмы париетальных клеток, реже
— к внутреннему фактору.

Патогенез. При
дефиците цианокобаламина (его кофермента
— метилкобаламина) не происходит
превращения фолиевой кислоты в ее
коферментную форму — тетрагидрофолиевую
кислоту, без которой невозможен синтез
тимидинмонофосфата, входящего в состав
ДНК. Нарушается клеточное деление и
прежде всего страдают активно
размножающиеся клетки кроветворной
ткани. В костном мозге задерживается
размножение и созревание эритрокариоцитов.,
эритробластический тип кроветворения
заменяется мегалобластическим, возрастает
неэффективный эритропоэз, укорачивается
продолжительность жизни эритроцитов.
Вследствие нарушения кроветворения и
гемолиза эритроцитов развивается
анемия, при которой клетки патологической
регенерации и эритроциты с признаками
дегенерации появляются не только в
костном мозге, но и в крови. Изменение
лейко- и тромбоцитопоэза проявляется
уменьшением числа лейкоцитов и
тромбоцитов, выраженной атипией клеток.

Возникновение
атипичного митоза и гигантских клеток
эпителия пищевого канала приводит к
развитию воспалительно-атрофических
процессов в слизистой оболочке его
отделов (глоссит, стоматит, эзофагит,
ахилический гастрит, энтерит). Это
усугубляет первичное нарушение секреции
и всасывания внутреннего фактора и,
следовательно, усиливает дефицит
витаминов (порочный круг).

В
результате недостатка цианокобаламина
(его кофермент дезоксиаденозилкобаламин
участвует в образовании янтарной кислоты
из метилмалоновой кислоты) в организме
накапливается метилмалоновая кислота,
токсичная для нервных клеток, а в нервных
волокнах синтезируются жирные кислоты
с измененной структурой, что отражается
на образовании миелина и ведет к
повреждению аксона. Развивается
дегенерация задних и боковых столбов
спинного мозга (фуникулярный миелоз),
поражаются черепные и периферические
нервы с развитием многообразной
неврологической симптоматики.

Картина
крови. В12-
и фолиеводефицитные анемии — это анемии
с мегалобластическим типом кроветворения,
гиперхромные, макроцитарные. Содержание
эритроцитов и гемоглобина в крови при
этих анемиях может резко снижаться,
однако цветовой показатель выше 1
(1,4—1,8) в связи с наличием в крови больших
по объему мегалобластов и мегалоцитов,
насыщенных гемоглобином.

В
мазке крови появляются клетки
патологической регенерации костного
мозга — мегалоциты (интенсивно
окрашенные клетки, не имеющие центрального
просветления, несколько овальной формы)
и единичные мегалобласты (крупные
клетки размером с базофильной,
полихроматофильной или ацидофильной
цитоплазмой и нежносетчатым, обычно
эксцентрично расположенным ядром). В
крови встречается много дегенеративно
измененных эритроцитов: пойкилоцитоз,
анизоцитоз, гиперхромные мегало- и
макроциты, мегалоциты с включениями в
виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты
с базофильной зернистостью. Уменьшается
количество клеток физиологической
регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы),
так как в костном мозге наблюдается
раздражение эритроцитарного ростка с
преобладанием мегалобластического
эритропоэза на фоне угнетения
эритробластического кроветворения.
Наблюдается лейко- и тромбоцитопения
с атипическими клетками .