Фуникулярный миелоз фолиеводефицитная анемия
Витамин B12 и фолиевая кислота крайне важны для здоровья человека на всех этапах жизни.
Недополучает беременная фолиевую кислоту, дети рождаются с дефектами нервной трубки.
Недополучают их взрослые, не просто развивается В12-фолиеводефицитная анемия, но, опять же, с неврологическими нарушениями.
В бывшем СССР эти явления были редкими, и по одной причине – фортифицировали, наполняли фолиевой кислотой, муку, значит, все получали ее в достаточном количестве.
СССР распался, и во многих образовавшихся на его развалинах странах муку фортифицировать перестали. И происходит это на протяжении уже более двух десятилений. Времени достаточно, чтобы осложнения недостатка фолиевой кислоты стали себя проявлять.
С беременными легче. Они наблюдаются, и их просто “напичкивают” фолиевой кислотой.
Со взрослыми ситуация значительно сложнее. Значительно сложнее потому, что недополучают они фолиевую кислоту уже на достаточно длительном временном промежутке, чтобы появлялись проблемы. И они появляются. Врачебное сообщество к их появлению не всегда готово.
Что ниже, оформлено в статью студенткой 6 курса медицинского факультета Харьковского национального университета, по результатам и при поддержке консилиума, соавтора статьи.
Есть вопросы? Задавайте на форуме. С удовольствием отвечу.
Н.И. Яблучанский
https://webhnd.com
Витамин B12-дефицитная анемия (пернициозная анемия, мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера) – группа заболеваний, характеризующихся дефицитом поступления цианокобаламина (витамин B12) или нарушением его метаболизма [1].
В течение жизни В12 дефицитной анемией страдает 1% населения с частотой 1500 на 1 млн населения [2]. Болеют преимущественно лица старшей возрастной группы. Соотношение женщин и мужчин составляет 10:7 [3].
В периферической крови при В12-дефицитной анемии значительно сни-жено число эритроцитов. Как правило, встречаются мегалобласты. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз (преобладают макро- и мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктация цитоплазмы эритроцитов. Эритроциты избыточно насыщены гемоглобином. Цветовой показатель обычно более 1,1-1,3. Однако общее содержание гемоглобина в крови существенно снижено в связи со значительным уменьшением числа эритроцитов. Количество ретикулоцитов обычно понижено, реже – нормальное. Как правило, наблюдаются лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с наличием полисегментированных гигантских нейтрофилов, а также тромбоцитопения.
Ферментная реакция, для которой необходим метилкобаламин (кофермент витамина В12), обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение, в ее ходе из уридинмонофосфата образуется тимидин-монофосфат, включаемый в ДНК. Для синтеза тимидинмонофосфата необхо-дима активная коферментная форма фолиевой кислоты – 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота. При этом из нее образуется 5-метилтетрагидрофолиевая кислота, затем тетрагидрофолиевая кислота. Из тетрагидрофолиевой кислоты может вновь образоваться 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота, пригодная для синтеза тимидинмоно-фосфата, после чего цикл повторяется.
Коферментная форма витамина В12 – метилкобаламин, необходима для образования тетрагидрофолие-вой кисло-ты.
В ходе этой реакции также синтезируется метионин из гомоцистеина. Без витамина В12 прерывается эта циклическая реакция, в результате чего нарушается синтез тимидинмонофосфата, следовательно, и ДНК. При нарушении синтеза ДНК в первую очередь страдает костный мозг, в котором очень активны процессы деления клеток. В результате нарушения клеточного деления эритробласты увеличиваются в размере, а кроветворение трансформируется в мегалобластическое.
Также страдают другие органы и системы с активно делящимися клетками – эпителиальная ткань, в частности, ЖКТ (при этом выявляются признаки атипичного митоза и наличие мегалоцитов, особенно в слизистой оболочке), кожа (атрофия) и соединительная ткань. Наблюдается глоссит, стоматит, гастроэнтероколит, формируется “полированный” язык (в связи с атрофией его сосочков). Лишь у 1/4 больных с дефицитом витамина В12 имеются субъективные или объективные признаки глоссита. Так называемый лакированный язык Гунтера встречается лишь у 1/10 больных. Глоссит – не патогномоничный признак, так как встречается и при железодефицитной анемии [6].
Неврологические синдромы развиваются вследствие изменений в нейронах: эти отклонения, в основном, являются следствием нарушения обмена высших жирных кислот. Дефицит 5-дезоксиаденозилкобаламина обусловливает нарушение образования миелина, оказывает прямое повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов), что проявляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), признаками фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения, онемение конечностей), синдромом Рейно, др. [4].
Клиническая картина В12- дефицитной анемии определяется тремя синдромами: анемическим, поражения ЖКТ и поражения нервной системы.
Поскольку анемия развивается в течение нескольких лет, она переносится пациентами удовлетворительно даже при низких показателях гемоглобина и эритроцитов [7].
Один из характерных клинических неврологических синдромов миелоз фуникулярный (myelosis funicularis; funiculus – канатик; синонимы – подострый комбинированный склероз спинного мозга, нейроанемический синдром) состоит в поражении задних и боковых канатиков спинного мозга с демиелинизацией нервных волокон и деструкцией осевых цилиндров. Проявляется сенситивной атаксией, признаками поражения пирамидных путей и спастико-атактической походкой; наблюдается при пернициозной анемии и некоторых других болезнях крови, иногда при авитаминозах и интоксикациях [5].
Вспомнив некоторые сведения из анатомии, можно предположить, что В12-дефицитная анемия, а в частности ее осложнение – фуникулярный миелоз – может вторично сказаться на регуляции тонуса сосудов.
Поражение канатиков не может не сказываться на функции симпатиче-ского ствола, берущего начало от вегетативных ядер латерального промежу-точного (серого) вещества VIII шейного и шести-семи верхних грудных сег-ментов спинного мозга, что может быть причиной развития синдрома Рейно
[8].
Мы наблюдали пациентку с лидирующей неврологической симптомати-кой, неполно собранный анамнез у которой не позволил на предшествующих этапах определиться в ее причинах и установить правильный диагноз.
Клинический случай
Пациент женского пола, 42 года. Не работает, в прошлом работа в косметической фирме.
Данные интервьюирования: пациентка предъявляла жалобы на онемение кистей и стоп, чувство покалывания в них, затруднение при выполнении мелких движений (застегивании пуговиц, письме); жжение в области языка, глотки; периодические боли в эпигастральной области; периодическое головокружение, чувство «разряда электрического тока» при наклоне головы вперед; общую слабость.
Из анамнеза заболевания: в августе текущего года впервые появились онемение в кистях, жжение языка и глотки. В последующем присоединилась неловкость в кистях при выполнении мелких движений. Пациентка обратилась к терапевту по месту жительства. При проведении доктором ротационных проб, наклоне головы вниз, почувствовала резкую боль, иррадиирующую в ноги, по типу «электрического тока», потеряла сознание.
При проведении ЭМГ (26.09.11г.) выявлено признаки негрубой очаговой сенсорной невропатии срединных нервов в области запястья, больше справа (туннельный синдром).
На МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника (01.10.11г) обращено внимание на признаки остеохондроза шейного отдела позво-ночника, задне-центральную протрузию диска С5-С6. Поражение серого вещества спинного мозга связывали с дегенеративным процессом.
04.10.11 – направлена и госпитализирована в 1 неврологическое отделение ЦКБ УЖД для уточнения диагноза и дальнейшего лечения.
Из анамнеза жизни: длительно беспокоят боли в эпигастральной области. К врачам с данными жалобами не обращалась, не обследовалась. Наследственные заболевания не установлены. Гинекологический анамнез: I роды – 1987 г., в срок, без осложнений. Аллергологический анамнез не отягощен.
При изучении объективного статуса – общее состояние удовлетвори-тельное, пациентка астеничного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа лица пергаментная, с глубокими складками.
Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в мин.
Границы относительной тупости сердца не изменены. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=Пульс – 72 уд./мин. АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пас-тернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
При исследовании неврологического статуса – сознание ясное, доступна продуктивному контакту. Менингеальный симптомокомплекс отрицательный. Глазные щели D=S, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет живая. Конвергенция ослаблена с 2-х сторон. Имеется мелкоразмашистый горизонтальный нистагм вправо. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы сохранены. Речь нормальная. Мышечные атрофии не выявляются. Мышечный тонус в конечностях в пределах нормы. Мышечная сила снижена в обеих кистях до 4,5 б.
Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D>=S, торпидны; с ног: коленные D=S, средней живости, ахилловы D>=S, снижены. Положительны патологические флексорные кистевые и стопные феномены справа (симптомы Россолимо, Бабинского). Пациентка показывает снижение глубоких видов чувствительности. Поверхностная чувствительность не нарушена. В позе Ромберга неустойчива. Пальце-носовую, коленно-пяточную пробы выполняет неуверенно с двух сторон.
Диагноз при поступлении
Основное заболевание: Цервикальная плексопатия. Осложнения: нет.
Результаты функциональных и лабораторных исследований
Клинический анализ крови: гиперхромная анемия (Эр – 2,09 Т/л, Hb – 88 г/л, ЦП – 1,26), лейкопения (2,4 г/л), повышение СОЭ (38 мм/ч), относительный гиперлимфоцитоз (54%).
Биохимический анализ крови: креатинемия (86,79 мкмоль/л), повышение АсАТ (41 U/L).
Коагулограмма: норма.
RW: отрицательна.
ЭХО-КГ: абберантная хорда в полости левого желудочка. ПМК 0-1ст. с мит-ральной регургитацией 0-1ст.
ФГДС: Атрофия слизистой желудка. Очаговая эритематозная гастропатия.
УЗИ органов брюшной полости: S-образный желчный пузырь. Дополнитель-ные дольки селезенки. Диффузные изменения селезенки без ее увеличения. Кавернозная деформация v. lienalis.
Рентгенограмма ОГК: норма.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЭОС не отклонена. ЧСС – 74 уд./мин. Феномен WPW.
Консультация окулиста: Ослаблена конвергенция. Нистагм мелкоразмаши-стый. Поле зрения не ограничено. Зрачковые реакции имеются. На глазном дне: диск зрительного нерва бледно-розовый. Границы четкие.
Консилиум
Этап 1.
Установлены дополнительные анамнестические сведения об анемии неясного генеза на протяжении 24 лет (с 1987 г.).
Найдено ступенчатое снижение температуры в дистальных фалангах пальцев рук с четкой границей перехода.
Интерпретация МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника конси-лиумом: выявляются дегенерация и демиелинизация задних и боковых канатиков в форме очаговых, иногда асимметричных гиперинтенсивных сигналов на Тh2-взвешенных изображениях.
Учитывая дополнительные данные анамнеза, клинику, объективные данные, имеющиеся результаты функциональных и лабораторных исследований и новую интерпретацию МРТ, принято решение провести дополнительные исследования: анализ крови на цианокобаламин, стернальную пункцию с консультацией гематолога, электромиографию, холодовую пробу, допплеровское ультразвуковое исследование артерий шеи, плечевого пояса и предплечий.
Поставлен вопрос о возможной В12-дефицитной анемии. Данное заболевание необходимо дифференцировать с tabes dorsalis, рассеянным склерозом, хроническим лимфолейкозом.
Этап 2.
Результаты дополнительных исследований
Анализ крови на цианокобаламин: 14,83 пг/мл (N=191,0 – 663,0 пг/мл).
Миелограмма: 5% бластов; мегалобласты местами (костный мозг взят на фоне лечения вит.В12).
Заключение гематолога: В12-дефицитная анемия. Рекомендовано продолжать прием вит.В12 по 1000 мг ежедн.№14.
Электромиография: признаки негрубой очаговой сенсорной невропатии сре-динных нервов в области запястья, больше справа (туннельный синдром).
Результат холодовой пробы: Отрицательный.
Ультразвуковое ангиосканирование: допплерографически регистрируется усиление кровотока по всем сонным артериям, без изменения стенок и просвета. Изменения кровотока спастического характера по артериям обеих предплечий и кистей.
Консилиумный диагноз
Основное заболевание: В12-фолиеводефицитная анемия.
Осложнения: Фуникулярный миелоз. Сенсорная полинейропатия с элементами атаксии. Синдром Рейно. Атрофический гастрит. Синдром дермально-мезодермальной дисплазии.
Сопутствующие состояния: Феномен WPW.
Рекомендованное лечение
Модификация образа жизни. Физическая активность. Диета с повышенным содержанием витаминов группы В (проросшее зерно пшеницы, овёс, орехи (грецкий, фундук), миндаль, абрикосы, шиповник, морковь, шпинат, яичный желток, сыр, молоко, др.).
Рекомендуется исключить охлаждение, пассивное курение, контакт с химиче-скими и другими факторами, провоцирующими сосудистый спазм в быту и на производстве. Теплые ванночки для согревания пальцев, одежда по сезону.
Медикаментозное лечение:
– Цианокобаламин 1000 мг ежд в/м №14. 100 мкг 1 р./нед. в течение по-лугода – после первого курса.
Поддерживающая терапия – 100 мкг вит.В12 1 раз в месяц – после полугода;
– Парентеральное введение витаминов В1, В6 и фосфадена по 60 мг два раза в день в течение 4-8 недель повторными курсами;
– Фолиевая кислота 5-15 мг в сутки – курсом 1 мес.;
– Актовегин 5,0 х 200,0 физ.р-ра в/в кап единоразово;
– Нейромидин 1,5% – 1.0 в/м 2 раза в сутки курсом 1 месяц;
– Гидазепам 0,02 г 3 раза в день – курсом 1 месяц;
– Массаж кистей и стоп – не менее 3 мес.
На фоне начатого лечения получена динамика в клиническом анализе крови:
анемия выражена в меньшей степени (Эр – 2,54 Т/л, Hb – 94 г/л, ЦП – 1,1), снижение СОЭ и лимфоцитов до нормы.
Прогноз для жизни и работы благоприятный.
Литература:
1) https://www.medsite.com.ua
2) Лекция проф. В.А.Сулимова, лечебный фак-тет ММА им. Сеченова;
3) https://leikimiya.ru
4) https://anaemia.narod.ru/b12.htm
5) Энциклопедический словарь медицинских терминов, под ред. В.И.Покровского. М: Медицина, 2001. 960 с.
6) https://iojuu.narod.ru/voprosotvet/anemia.html
Фуникулярный миелоз — поражение спинного мозга, развивающееся вследствие недостаточности витамина В12. Как правило, сочетается с пернициозной анемией. Проявляется расстройством глубокой чувствительности, двигательными нарушениями в виде вялых нижних параличей с пирамидными знаками, отклонениями в психической сфере. Диагностируется фуникулярный миелоз путем определения уровня В12 в крови, проведения неврологического, гематологического и гастроэнтерологического обследований. Лечение состоит в восполнении дефицита витамина В12, соблюдении богатой витамином В12 диеты, введении других витаминов группы В. Прогноз благоприятный.
Общие сведения
Фуникулярный миелоз развивается вследствие дегенеративных процессов, происходящих в задних и боковых спинномозговых канатиках на фоне авитаминоза В12 (недостаточности цианокобаламина). Поскольку дефицит В12 также приводит к возникновению злокачественной пернициозной анемии, то она практически всегда сопровождает фуникулярный миелоз. Первое описание этой сочетанной патологии дал Лихтгейм в 1887 г.
Фуникулярный миелоз может развиться в любом возрасте, однако чаще (около 90% случаев) встречается после 40-летнего возраста. Причиной болезни может выступать как экзогенный авитаминоз В12, т. е. недостаточное поступление цианокобаламина с пищей, так и эндогенный авитаминоз В12, обусловленный нарушениями всасывания при различной патологии ЖКТ. Кроме того, более чем в 50% случаев фуникулярный миелоз сопровождается образованием антител к внутреннему фактору Касла и формированием атрофического гастрита, что свидетельствует об имеющихся иммунных нарушениях. В связи с выше сказанным, фуникулярный миелоз находится в кругу интересов нескольких клинических дисциплин: неврологии, гастроэнтерологии, иммунологии.
Фуникулярный миелоз
Причины фуникулярного миелоза
Экзогенный авитаминоз В12 возникает при анорексии, полном исключении из рациона богатых цианокобаламином мясных, рыбных и молочных продуктов, длительном голодании или неполноценном питании, приводящем к алиментарной дистрофии. Эндогенный авитаминоз В12 связан с нарушением всасывания цианокобаламина. Для успешного всасывания необходима трансформация витамина В12 в его усвояемую форму, которая осуществляется благодаря синтезируемому желудком гастромукопротеиду — внутреннему фактору Касла. Синтез последнего существенно уменьшается при ахилии, опухолях желудка, резекции желудка или гастрэктомии, что приводит к нарушению всасывания цианокобаламина. Это наиболее частая причина, вызывающая фуникулярный миелоз.
Различные заболевания кишечника, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, также могут быть причиной недостаточного всасывания В12. К ним относятся: болезнь Крона, туберкулезный энтерит, спру, целиакия, болезнь Уиппла, пеллагра, пострезекционный синдром короткой кишки и др. Уменьшенное поступление цианокобаламина в организм бывает обусловлено его чрезмерным поглощением кишечной флорой, избыток которой наблюдается при образовании застойной «слепой» петли кишечника после формирования энтероанастомоза, при дивертикулезе кишечника и дифиллоботриозе.
Патогенез детерминирующих фуникулярный миелоз патологических изменений в спинном мозге до конца не установлен. Основным считают дисфункцию метионинсинтазы и метилмалонил-КоА-мутазы — ферментов, участвующих в процессах образования миелина и формирования миелиновой оболочки нервных волокон. Морфологически фуникулярный миелоз сопровождается демиелинизацией волокон, проходящих в задних и боковых спинномозговых столбах. Причем процесс демиелинизации наиболее выражен в задних столбах, где проходят пути глубокой чувствительности (пути Голля и Бурдаха). В боковых столбах очаги демиелинизации затрагивают проводящие пути двигательной активности (пирамидный, спиномозжечковый, спиноталамический и др.). В некоторых случаях отмечается демиелинизация волокон зрительного нерва.
Симптомы фуникулярного миелоза
Клиническая картина складывается из сенсорно-двигательных расстройств и психических нарушений. Заболевание дебютирует с появления парестезий и общей слабости Парестезии в виде покалываний, преходящего онемения, ползанья мурашек, жара возникают в пальцах конечностей, потом охватывают плечи, грудь и живот. Поражается мышечно-суставная чувствительность, затем — вибрационная. В результате развивается сенситивная атаксия, сопровождающаяся дискоординацией движений, неустойчивостью, шаткой походкой. Затем возникает слабость в конечностях, преимущественно в ногах (нижний парапарез). Изначально парез носит спастический характер с повышением сухожильных рефлексов, мышечной гипертонией, клонусом стоп. Затем тонус мышц снижается, рефлексы угасают. Парез приобретает черты периферического. Однако сохраняются патологические стопные рефлексы, свидетельствующие о поражении пирамидного пути. С течением времени пациент утрачивает способность ходить. Присоединяются тазовые расстройства (энкопрез, недержание мочи, импотенция).
Психические расстройства имеют вариативный характер. Возможна депрессия, апатия, раздражительность, гиперсомния, иногда — острый психоз. В ряде случаев развивается нейропатия зрительного нерва, манифестирующая прогредиентным снижением остроты зрения с выпадением центрального участка зрительного поля (центральная скотома). Наряду с неврологическими и офтальмологическими проявлениями, фуникулярный миелоз сопровождается симптомами пернициозной анемии: бледностью, малиновым цветом языка, глосситом и/или стоматитом, тахикардией, одышкой и пр.
Диагностика фуникулярного миелоза
Сочетание неврологических симптомов с проявлениями анемии сразу вызывает подозрение о существовании недостаточности цианокобаламина. С целью подтверждения этого предположения проводят анализ содержания В12 в крови. Дальнейшая диагностика проводится неврологом совместно с гастроэнтерологом и гематологом. Для подтверждения диагноза и установления причины авитаминоза необходимы: клинический анализ крови, исследование секреторной функции желудка (гастроскопия, желудочное зондирование, анализ желудочного сока), анализ на антитела к внутреннему фактору Касла, обследование кишечника (обзорная рентгенография, рентгенография пассажа бария).
Визуализация спинальных морфологических изменений (очагов демиелинизации) возможна при помощи МРТ позвоночника. Она позволяет также отдифференцировать фуникулярный миелоз от компрессионной миелопатии при опухолях позвоночника, вертеброгенной миелопатии, спинальных опухолей и кист. Люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости проводятся для исключения инфекционного миелита и гематомиелии. При необходимости исключения нейросифилиса назначается RPR-тест. С целью диагностики гематологических нарушений производится стернальная пункция с последующим исследованием миелограммы. При зрительных расстройствах показана консультация офтальмолога с проведением визометрии, периметрии и офтальмоскопии.
Лечение фуникулярного миелоза
Терапия заключается в основном в коррекции недостаточности цианокобаламина. В начале лечения препараты цианокобаламина вводят внутримышечно ежедневно. Спустя 5-10 дней препарат вводят раз в неделю, через 4 недели — раз в месяц. При наличии показаний возможно пожизненное назначение ежемесячных инъекций витамина В12. Рекомендуется диета с употреблением нутриентов, богатых витаминами группы В (разные сорта рыб, говядина, творог, сыр, куриные яйца, крабы). Параллельно с лечением витамином В12 проводится курсовое введение других препаратов этой группы: тиамина (В1) и пиридоксина (В6).
Наличие дефицита фолиевой кислоты является показанием для ее назначения. Однако лечение фолиевой кислотой лучше начинать после восполнения дефицита цианокобаламина, поскольку в противном случае она может усугубить тяжесть неврологических симптомов. По показаниям проводится коррекция секреторной функции желудка и нарушений всасывания в кишечнике, профилактика урогенитальной инфекции. Для скорейшего и наиболее полного восстановления сенсомоторных функций проводится массаж, физиотерапия и ЛФК.
Как правило, фуникулярный миелоз имеет подострое или медленное течение. До установления причины его возникновения заболевание в течение 2-х лет приводило к летальному исходу. При своевременной терапии витамином В12 прогноз благоприятный. При начале лечения спустя несколько месяцев от дебюта заболевания можно добиться стабилизации состояния, однако нельзя рассчитывать на полный регресс неврологической симптоматики.
