Формулировка диагноза железодефицитная анемия
Справочник болезней
«Возможности медицины безграничны! Ограничены возможности пациентов.»
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕМИИ
Дефицит эритроцитарной массы для адекватного обеспечения периферических тканей кислородом (Wintrobe’s Clinical Hematology).
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
• По размеру клеток: макроцитарная, микроцитарная, нормоцитарная.
• По концентрации гемоглобина: нормо-, гипер-, гипохромная.
• По механизму: постгеморрагические, гемолитические, с нарушением эритропоэза (В12-дефицитные, хронические заболевания, апластические).
• По тяжести (ВОЗ): легкая (Hb 110–129 г/л у мужчин, 110–119 г/л у небеременных женщин), умеренная (80–109 г/л), выраженная (<80 г/л).
ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА (BSG)
• Скрытые желудочно-кишечные кровопотери (35–50%): НПВС, рак кишечника, желудка, язвенная болезнь, ангиодисплазии.
• Скрытые иные кровопотери (25–35%): менструации, доноры.
• Сидром малабсорбции (15%): целиакия, гастрэктомия, колонизация H.pylori.
• Другие причины (15%): почечная недостаточность, гематурия, избыточный бактериальный рост….
Внутриклеточный обмен железа
КЛИНИКА АНЕМИИ
• Слабость.
• Повышенная утомляемость.
• Сердцебиение.
• Головная боль.
• Головокружение.
• Звон в ушах.
• Раздражительность.
• Бледность кожи и слизистых.
УХУДШЕНИЕ КОМОРБИДНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
• Сердечная недостаточность.
• Стенокардия, ишемия миокарда.
• Хроническая обструктивная болезнь легких.
• Цереброваскулярные заболевания.
• Перемежающаяся хромота.
КЛИНИКА ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
• Пагофагия (лед), геофагия, амилофагия.
• Койлонихия (ложкообразные ногти).
• Голубые склеры.
• Ангулярный стоматит.
• Сухость или жжение во рту.
• Глоссит.
• Дисфагия.
• Слабость.
Периферическая кровь
Hb 60 г/л, MCH 17 пг, MCV 50 мкм³. Гипохромия, микроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз.
НОРМЫ ЭРИТРОЦИТОВ КРОВИ
• Число эритроцитов: 4.5–6.3•1012/л (м), 4.2–5.4•1012/л (ж).
• Гемоглобин: 130–180 г/л (м), 120–160 г/л (ж).
• Гематокрит: 42–52% (м), 37–47% (ж).
• MCH (среднее содержание Нв в эритроците): 27–33 пг.
• MCHC (средняя концентрация Нв в эритроците): 33–36 г%.
• RDW (распределение диаметра эритроцитов): 13–15%.
• MCV (средний размер эритроцитов): 80–96 мкм³.
• MCD (средний диаметр эритроцитов): 7.2–7.8 мкм.
Анемия и эпизоды ишемия миокарда при остром коронарном синдроме
Rousseau M, et al. Am J Card. 2010;106:1417–22.
НОРМЫ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА
• Железо сыворотки: 11–27 мкмоль/л.
• Ферритин: 15–150 (м), 15–200 (ж) мкг/л.
• Трансферрин: 200–400 мг/дл.
• Насыщение трансферрина железом: 20–50%.
• Железосвязывающая способность плазмы: 45–72 мкмоль/л.
ДИАГНОСТИКА ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
Снижение запасов железа
• Ферритин <20 мкг/л.
Снижение транспорта железа
• Железо плазмы <11 мкмоль/л.
• Железосвязывающая способность плазмы >400 мкг/дл.
• Насыщение трансферрина <20%.
Гемоглобин и прогноз острого коронарного синдрома
Brener S, et al. Am J Card. 2017;119:1710–6.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2016). Эрозивный гастрит, ассоциированный с аспирином. Постгеморрагическая анемия. [I20.8]
• В12-дефицитная и железодефицитная анемия, обусловленные алиментарной недостаточностью. [D51.3]
ЛЕЧЕНИЕ
• Устранить причину: кровотечение.
• Диета: мясо.
• Оральные препараты железа: 150–200 мг железа в сутки.
• Парэнтеральные препараты железа: при непереносимости оральных препаратов.
• Гемотрансфузии: риск острых сердечно-сосудистых событий вследствие анемии.
СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА В ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТАХ
• Актиферон: 35 мг.
• Фенюльс: 45 мг.
• Тардиферон: 80 мг.
• Сорбифер дурулес: 100 мг.
• Феррум Лек: 100 мг.
ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ
• Нормальный уровень гемоглобина через 1–2 мес.
• Исчезновение клинических проявлений через 1–6 мес.
• Восполнение тканевого дефицита железа через 2–6 мес.
Железодефицитная анемия (ЖДА) — это гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие дефицита железа в организме. Относится к наиболее распространенному варианту анемий (80 — 90%) и чаще выявляется у женщин. Данная анемия обычно является осложнением различных заболеваний, которые обязательно указываются при формулировании диагноза как этиологический фактор.
Этиология
Наиболее частой причиной железодефицитной анемии является хроническая кровопотеря, сопровождающаяся превышением потери железа над его поступлением.
Основным источником кровотечений является желудочно-кишечный тракт (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, дивертикулы и полипоз толстой кишки, геморрой, рак прямой и толстой кишки, неспецифический язвенный колит, диафрагмальная грыжа).
Второй частой причиной хронической потери крови являются маточные кровотечения (менструальный цикл, дисфункция яичников, фибромиоматоз, опухоли, эндометриоз и др.). Также к анемии могут привести донорство и кровотечения при гемосидерозе легкого, раке мочевого пузыря, гипернефроме.
В этиологии железодефицитной анемии большое значение имеют:
- повышение потребности организма в железе при беременности и лактации, в детском и юношеском возрасте;
- недостаточное поступление железа в результате нарушения всасывания (хронический гастродуоденит, гастрэктомия, колит),
- уменьшения содержания железа в пищевых продуктах (вегетарианство, голодание).
- нарушение транспорта железа (дефицит белка плазмы крови трансферрина).
Патогенез
Важнейшая функция железа в организме — его участие в синтезе гема, служащего составной частью гемоглобина. При дефиците железа прежде всего возникает нарушение синтеза гемоглобина. При снижении уровня железа в сыворотке меньше 12 мкмоль/л нарушается эритропоэтическая функция костного мозга, развивается железодефицитная анемия.
Недостаточное образование гемоглобина служит причиной гипоксии тканей и развития циркуляторно-гипоксического синдрома. Дефицит железа также способствует нарушению синтеза тканевых ферментов, что приводит к изменению тканевого метаболизма, при этом происходит поражение быстро обновляющихся эпителиальных тканей — слизистой оболочки ЖКТ, кожи и ее дериватов.
В организме здорового взрослого человека общее количество железа составляет 3-4 г, при этом у женщин оно несколько меньше, чем у мужчин, что связано с ежемесячными потерями крови во время менструаций. При нормальном питании с пищей поступает 10-20 мг железа в сутки, но только 10% всасывается в двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тонкой кишки. Наибольшее количество железа содержится в чечевице, желтке куриного яйца, мясных продуктах (говядина, телятина), рыбе.
Примерно такое же количество железа (10-20 мг) образуется ежедневно вследствие физиологического гемолиза эритроцитов.
Симптомы
Клиническая картина болезни складывается из следующих синдромов:
- циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей);
- поражения эпителиальных тканей (гастроэнтерологические расстройства, трофические нарушения кожи и ее дериватов);
- гематологического (анемия гипохромного типа и признаки дефицита железа).
Кроме этих синдромов, клиническую картину также определяет основное заболевание (например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки с повторными кровотечениями, меноррагии и метроррагии, какие-либо хронические инфекционные поражения и др.).
Имеет значение и стадия течения анемии:
- скрытый дефицит железа, манифестирующий снижением концентрации сывороточного железа при отсутствии уменьшения содержания гемоглобина;
- тканевый сидеропенический синдром (манифестирует гастроэнтерологическими расстройствами, трофическими изменениями кожи и ее дериватов);
- анемия (снижение концентрации гемоглобина).
Клинические проявления анемии развиваются постепенно. На начальном этапе развития дефицита железа и умеренном снижении гемоглобина в крови явные симптомы анемии отсутствуют. При значительном снижении гемоглобина появляются симптомы тканевой гипоксии: жалобы на слабость, головокружение, обморок, шум в ушах, сердцебиение, одышку при физической нагрузке и ноющие боли в области сердца (признаки циркуляторно-гипоксического синдрома). Но у некоторых больных симптомы основного заболевания могут даже преобладать над симптомами анемии (например, при язвенной болезни, раке кишечника).
При дефиците железа нередко извращается вкус и обоняние. Больные часто едят мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед (пагофагия), сырую крупу, сырой мясной фарш. Отмечается пристрастие к запаху керосина, мазута, ацетона, выхлопных газов машин и даже мочи. Могут быть жалобы на гастроэнтерологические расстройства (затруднение при глотании и неопределенные болевые ощущения в эпигастральной области).
Специфичны для дефицита железа симптомы поражения эпителиальной ткани и трофических расстройств кожи и ее дериватов (волос, ногтей). У больных развиваются атрофический глоссит и ангулярный стоматит. Часто наблюдаются сухость, шелушение и трещины кожи на руках и ногах, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. В тяжелых случаях развиваются койлонихии (ложкообразные ногти), присоединяется дисфагия. Нередко больные отмечают мышечную слабость, повышение температуры до субфебрильных цифр.
Циркуляторно-гипоксический синдром манифестирует тахикардией, систолическим шумом над верхушкой сердца и на крупных сосудах (тоны сердца не изменены). На яремных венах можно выслушать шум «волчка». Кожный покров и слизистые оболочки обычно бледные; размеры селезенки, как правило, соответствуют норме. Ее умеренное увеличение обычно отмечают у тех больных, которым проводили многочисленные гемотрансфузии.
Диагностика
Для постановки диагноза железодефицитной анемии недостаточно наличия клинических проявлений, так как не существует патогномоничных симптомов для их отличия от гипохромных, микроцитарных анемий.
Характерными признаками железодефицитного состояния являются микроцитоз и анизоцитоз, снижение содержания ферритина и железа эритроцитов и сыворотки, и одновременное повышение общей железосвязывающей способности. Отсутствие запасов железа в костном мозге — это патогномоничный признак железодефицитной анемии.
Содержание гемоглобина может колебаться в пределах от 20 до 110 г/л, количество эритроцитов может быть нормальным или сниженным до 1,5–2×1012/л. Снижается цветовой показатель. Уменьшение среднего эритроцитарного объема и средней концентрации гемоглобина в эритроците не специфичны для железодефицитной анемии.
При классических проявлениях основного заболевания (например, хронического геморроидального кровотечения) для постановки диагноза железодефицитной анемии достаточно выявления микроцитоза и гипохромии.
Выделяют два этапа диагностики:
- сбор доказательств дефицита железа в организме, послужившего причиной анемии;
- установление причин развития железодефицитного состояния.
Критерии дефицита железа и анемии:
- концентрация гемоглобина ниже 120 г/л у мужчин и ниже 116 г/л у женщин;
- снижение цветового показателя ниже 0,8;
- снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (менее 24 пг);
- снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (ниже 30%);
- увеличение количества микроцитов (эритроцитов диаметром менее 6 мкм) более 20%;
- снижение концентрации сывороточного железа менее 11,6 мкмоль/л;
- повышение содержания свободного (более 35,8 мкмоль/л) и общего трансферрина (общей железосвязывающей способности сыворотки) более 71,6 мкмоль/л;
- снижение насыщения трансферрина железом (менее 25%);
- усиление всасывания радиоактивного железа;
- положительная проба с дефероксамином (уменьшение содержания железа в моче после введения дефероксамина).
Для установления причины железодефицитного состояния прежде всего необходимо найти источник кровотечения. Для этого, наряду с тщательным клиническим обследованием, требуется проведение эндоскопических (эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия и колоноскопия, бронхоскопия) и других исследований. Женщин обязательно должен осмотреть гинеколог.
Обнаружить скрытые (оккультные) кровотечения очень трудно. Если не удалось установить их источник, то применяют пробу с введением больному его собственных эритроцитов, предварительно меченных 51Сr, а в дальнейшем определяют радиоактивность кала. Ее повышение свидетельствует об источнике кровотечения в желудочно-кишечном тракте.
При хронических инфекционных заболеваниях большое значение имеет определение концентрации свободного трансферрина в крови (латентная железосвязывающая способность сыворотки), которая, в отличие от постгеморрагических анемий, остается нормальной.
Дифференциальная диагностика
Железодефицитную анемию следует дифференцировать от сидероахрестической анемии и талассемии (один из видов наследственной гемолитической анемии).
При сидероахрестической анемии вследствие генетического или приобретенного нарушения обмена порфиринов железо не поступает в эритроидные клетки. В результате этого развивается анемия с резким снижением цветового показателя при повышенном содержании железа в крови. В костном мозге — раздражение красного ростка и повышенное содержание эритроидных клеток с включением железа. Лечение его препаратами при сидероахрестической анемии безуспешно.
При талассемии отмечают умеренное снижение содержания гемоглобина при значительном уменьшении цветового показателя. Концентрация сывороточного железа повышена. Характерно обнаружение мишеневидных эритроцитов. Одновременно отмечают все признаки гемолитического синдрома.
Формулировка диагноза
Формулировка развернутого клинического диагноза должна включать следующие компоненты:
- определение характера анемии (в данном случае — железодефицитная);
- указание этиологии заболевания;
- определение стадии процесса (ремиссия или рецидив, который может характеризоваться скрытым дефицитом железа).
Лечение
Лечение направлено на восстановление запасов железа в организме и коррекцию анемии. В первую очередь воздействуют на этиологические факторы (удаление источника кровотечения, борьба с инфекционным поражением, противоопухолевое лечение, профилактика врожденного дефицита железа) и проводят патогенетическую терапию (ликвидация дефицита железа, борьба с серьезными расстройствами гемодинамики).
Лечебное питание
Больному показана диета, богатая железом. Рацион больных вводят продукты с высоким содержанием железа, но следует учитывать не только количество железа в них, но и степень всасывания микроэлемента. Наибольшее количество железа содержат мясные продукты (говядина, телятина) и рыба. Содержащееся в мясе двухвалентное железо, входящее в состав гема (т.н. «гемовое железо») всасывается на 25-30%. Всасывание железа из рыбы ниже (до 10%), из растительных продуктов — всего 3-5%.
При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать мед, особенно темные сорта. Рекомендуют фитосбор, содержащий листья крапивы, череды, земляники, черной смородины. Полезен также отвар или настой плодов шиповника, содержащий железо и витамин С.
Необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (только оно подвергается всасыванию) составляла 100-300 мг. Ликвидацию дефицита железа осуществляют не только с помощью диеты, но также применяют препараты железа (прием внутрь или парентеральное введение).
Медикаментозная терапия
При выборе препарата железа и определении его суточной дозы необходимо ориентироваться не только на общее содержание в нем железа, но и на концентрацию двухвалентного железа. Предпочтительнее назначать средства с высоким содержанием последнего. Это связано с удобством их приема больными (1-2 раза в сутки). Входящие в состав многих лекарственных форм аскорбиновая и янтарная кислота, фруктоза и цистеин усиливают всасывание железа. Для улучшения последнего препараты железа следует принимать до приема пищи.
Быстрый эффект обычно наступает при назначении внутрь препаратов, содержащих сульфат железа (феррокаль, конферон, ферроплекс, 1—2 табл. 3 раза в день или пролонгированные формы — тардиферон, ферроградумент, по 1—2 табл. утром натощак). При непереносимости этих препаратов назначают глюконат железа по 4 — 6 табл. в день после еды или фумарат железа по 1 капс. утром натощак, за 30 мин до завтрака.
При невозможности приема железа внутрь, нарушении всасывания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или тяжелых анемиях препараты железа назначают парентерально. Рекомендуют: феррум-лек в/м по 2 — 4 мл через день или внутривенно по схеме: в 1-й день 2,5 мл, во 2-й — 5 мл, в 3-й — 10 мл, затем 2 раза в неделю по 10 мл; фербитол в/м по 2 мл 1 раз в день; эктофер в/м по 2 мл 1 раз в день.
Основные показания для парентерального введения препаратов железа:
- тошнота, рвота (непереносимость препаратов железа при приеме внутрь, что не позволяет продолжать дальнейшее лечение);
- нарушение всасывания при патологических изменениях кишечника (энтериты, резекция тонкой кишки, синдром недостаточного всасывания);
- нежелательность приема внутрь препаратов железа больными с заболеваниями ЖКТ (обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
- необходимость более быстрого насыщения организма железом (особенно в ситуациях, когда планируют оперативное вмешательство).
Продолжительность лечения
Основной принцип лечения препаратами железа – длительное применение в достаточных дозах. Только в этом случае можно получить стойкий результат. При назначении препаратов железа в достаточной дозе на 7–10-й день после начала лечения отмечают увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови (ретикулоцитарный криз). Прирост концентрации гемоглобина начинается через 3–4 недели после его начала, но в ряде случаев это может произойти на 6–8 неделе. Лечение следует проводить не менее 3 месяцев. После достижения ремиссии больным с продолжающимися кровотечениями (например, при меноррагиях) следует рекомендовать поддерживающее лечение тем же препаратом (ежемесячно по 7–10 дней).
Гемотрансфузия
При аллергических реакциях на парентеральное введение препаратов железа и непереносимости их приема внутрь следует проводить трансфузии эритроцитной массы. Переливание крови способствует быстрому увеличению содержания гемоглобина, но его утилизация при этом значительно ограничена. Кроме того, существует опасность заражения больных инфекционным мононуклеозом, сывороточным гепатитом и др. В связи с этим гемотрансфузии проводят лишь по жизненным показаниям (при подготовке к оперативному вмешательству, выраженных гемодинамических нарушениях, связанных с анемией). В последнем случае следует стремиться не к нормализации концентрации гемоглобина путем гемотрансфузий, а к улучшению общего состояния больного.
Прогноз
Ликвидация причины потери крови, а также систематический прием препаратов железа приводят к полному выздоровлению. У женщин с обильными маточными кровотечениями необходим систематический контроль содержания гемоглобина (как правило, их ставят на диспансерный учет).
Профилактика
Лица, подверженные опасности развития дефицита железа (недоношенные дети, дети от многоплодной беременности, девушки в период полового созревания при быстром росте, женщины с обильными менструациями, беременные), должны употреблять продукты с достаточным содержанием железа (прежде всего, говядину). Им рекомендовано периодическое исследование крови для определения скрытого дефицита железа и анемии.
