Формулировка диагноза острого бронхит
Острый бронхит занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости населения России и составляет 1,5 % всех заболеваний.
Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, острый бронхит нередко диагностируют как различные формы острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат.
Это приводит к затяжному течению бронхита, развитию осложнений и хронизации процесса.
Кроме того, большой арсенал современных антибиотиков ставит перед врачом проблему выбора оптимального препарата. В большинстве случаев антибактериальная терапия назначается эмпирически и ответственность за правильность диагностики и выбора терапии по-прежнему остается за участковым терапевтом, врачом общей практики — семейным врачом. Поэтому актуальны вопросы диагностики и разработка алгоритмов антибактериальной терапии острого бронхита.
Острый бронхит — это острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов, преимущественно инфекционной этиологии, сопровождающееся кашлем (обычно с отделением мокроты), а при поражении мелких бронхов, и одышкой. Острый бронхит — бронхит, как правило, продолжающийся до 1 месяца.
Классификация
Острые бронхиты классифицируют по этиологии, патогенезу, уровню поражения, характеру воспалительного процесса, функциональным особенностям, вариантам течения (табл. 1).
Наиболее частым осложнением острого бронхита является бронхопневмония. При остром дистальном бронхите и бронхиолите развиваются острая дыхательная недостаточность и острое легочное сердце.
В МКБ 10-го пересмотра острый бронхит обозначается следующим образом:
• J 20 — Острый бронхит.
• J 40 — Бронхит, не уточненный как острый, так и хронический.
Таблица 1. Классификация острого бронхита (А.Н. Кокосов, 1984)
| Осложнения | 1. Бронхопневмония 2. Острая дыхательная недостаточность 3. Острое легочное сердце |
| Варианты течения | 1. Остротекущий (обычно не более 2-х недель) 2. Затяжной (до месяца и более) |
| По функциональным особенностям | 1. Необструктивный 2. Обструктивный |
| По характеру воспалительного процесса | 1. Катаральный 2. Гнойный |
| По уровню поражения | 1. Преимущественно проксимальный бронхит (трахеобронхит) 2. Преимущественно дистальный бронхит 3. Бронхиолит (острое воспаление мельчайших бронхов — бронхиол) |
| По патогенезу | 1. Первичный (при наиболее часто встречающемся первичном бронхите слово «первичный» опускается) 2. Вторичный (выставляется после указания основного заболевания) |
| По этиологии | 1. Инфекционного происхождения: • вирусные; 2. Обусловленные химическими и физическими факторами |
Этиология
Заболевание чаще возникает в зимнее время года.
Основными этиологическими факторами острого бронхита являются:
• инфекция (вирусы, бактерии, другие микроорганизмы);
• физические (чрезмерно сухой, горячий или холодный воздух);
• химические (различные химические соединения кислот и щелочей, двуокись серы, окислы азота, кремния, отравляющие вещества удушающего действия и др.);
• аллергические (органическая пыль, пыльца растений и др.).
К предрасполагающим факторам острого бронхита относят факторы, снижающие общую и местную резистентность организма:
• климатические факторы и условия труда, создающие переохлаждение и сырость;
• иммунодефицитные состояния;
• курение табака (в т.ч. пассивное);
• алкоголизм;
• нарушение носового дыхания;
• очаги хронической инфекции в носоглотке;
• застойные изменения в легких при сердечной недостаточности и др.
В 50 % случаев острые бронхиты вызывают вирусы (грипп А и В, риновирусы, парагрипп, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус). Попадая в дыхательные пути, вирусы проникают в эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов, нарушают обмен в них и приводят к их гибели. В дальнейшем уже через несколько дней (обычно со 2-3-го дня) активируется сапрофитная бактериальная флора бронхов, которая выходит на первый план в качестве этиологического фактора.
В роли возбудителей острого бронхита выступают также микоплазма, хламидия, пневмококк, гемофильная палочка, стафилококки и др. (табл. 2). В прошлые годы большое диагностическое значение придавалось типичным бактериальным возбудителям бронхолегочных инфекций (пневмококк, гемофильная палочка, стафилококки, моракселла), однако в настоящее время эти возбудители чаще вызывают острый бронхит у лиц с угнетенным иммунитетом и детей. Более частыми стали острые бронхиты, вызываемые Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Bordetellapertussis. Гноеродный стафилококк как причина острого бронхита чаще встречается при осложнениях гриппа.
Таблица 2. Наиболее часто встречающиеся возбудители при остром бронхите с учетом возраста и анамнестических данных
| Анамнез | Возбудитель |
| Молодые, здоровые люди; дети | Вирусы: грипп А и В, риновирусы, парагрипп, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус; Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Bordetella pertussis |
| Пожилые люди, отягощенные болезнями | Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis |
Кроме того, причиной развития острого бронхита и бронхиолита могут стать физические воздействия (чрезмерное охлаждение, а в ряде случаев, напротив, вдыхание чрезмерно горячего воздуха), химические агенты (вдыхание паров аммиака, хлора, двуокиси серы и др.), органическая пыль (вдыхание пыльцы растений и др.).
Патогенез
В развитии острого бронхита и бронхиолита важную роль играют снижение эффективности физических факторов защиты (фильтрация вдыхаемого воздуха и освобождение его от грубых механических частиц, терморегуляция и увлажнение воздуха, рефлексы чиханья и кашля), нарушение мукоцилиарного транспорта в дыхательных путях, а также изменение бронхиального секрета, состоящего из жидкой и гелевой фаз.
Согласно современным данным J.A. Nadel (1985), муцины бронхиального секрета продуцируются преимущественно бронхиальными железами, функцию которых регулируют нервные и гуморальные механизмы. Стимуляторами секреции слизи в дыхательных путях являются биологически активные вещества — гистамин, брадикинин, простагландины, лейкотриены.
При попадании инфекционных агентов (вирусов, бактерий) в дыхательные пути происходит репродукция их в клетках цилиндрического эпителия, выброс продуктов белкового распада и биологически активных веществ, нарушение механизмов нервной и гуморальной регуляции, изменение микроциркуляции и гемостаза в сторону гиперкоагуляции, подавление неспецифических факторов иммунитета.
В конечном счете, развивается гиперсенсибилизация к потенциально патогенным микробам, отёк слизистой оболочки (катаральное воспаление) трахеобронхиального дерева, повышение продукции слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса. В свою очередь выраженный воспалительный отёк слизистой оболочки бронхов приводит к нарушению их проходимости.
В большинстве случаев при остром бронхите повреждённая слизистая оболочка дыхательного тракта восстанавливается и воспаление исчезает в течение недели. Вместе с тем возможен затяжной бронхит. Его развитие связывают с вирусно-бактериальной инфекцией и нарушением бронхиальной проходимости вследствие вовлечения в воспалительный процесс мелких бронхов и бронхиол. Острому бронхиту нередко сопутствуют явления бронхиальной обструкции, способствующие затяжному течению воспалительного процесса и переходу его в хронический.
Пример формулировки диагноза
Острый катаральный обструктивный бронхит микоплазменной этиологии, затяжное течение. Дыхательная недостаточность I.
Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Опубликовал Константин Моканов
Бронхит представляет собой заболевание, с которым люди сталкиваются довольно часто. При этом болезнь нередко является главной причиной развития патологий, локализующихся в нижней области дыхательной системы. Практически каждый житель планеты хотя бы раз сталкивался с бронхитом, классификация которого будет представлена ниже. Характерная особенность данного заболевания заключается в появлении сухого кашля, который может быть различной интенсивности. Кашель сопровождается мокротой, она появляется спустя несколько суток после начала острой фазы болезни.
Какие бывают бронхиты
Классификация данного заболевания подразумевает несколько его разновидностей. Она будет зависеть от характерной симптоматики и многих других факторов. В зависимости от генезиса инфекции бронхит может быть первичным, при котором патология прежде всего начинает развиваться в бронхах. Классификация бронхита также включает в себя вторичный тип этой болезни. Это происходит вследствие иного заболевания, например, коклюша, пневмонии, туберкулеза.
Типы бронхита в зависимости от локализации
Само название заболевания обобщает все разновидности патологии, при которой поражается внутренняя поверхность бронхиального дерева. Во время этого у человека появляется кашель с мокротой, но она может и не наблюдаться. Как правило, вне зависимости от классификации бронхита, он всегда сопровождается повышением температуры.
Бронхи подразделяются на мелкие, средние и крупные. В зависимости от того, какой именно их отдел был поражен, классификация бронхита подразумевает его три основные формы: бронхиолит, трахеобронхит и бронхит.
Бронхит
Данный диагноз, как правило, пациентам ставится при имеющемся воспалении мелких и средних бронхов. Болезнь начинается в виде простуды, которая сопровождается кашлем, болями в горле, усиленной потливостью и осиплостью голоса. Кашель при этом может быть различного характера, а также интенсивности, начиная от умеренного и заканчивая очень сильным. Изначально мокрота почти отсутствует, а появляется она только через несколько дней после кашля.
Трахеобронхит
Данный диагноз говорит о том, что у пациента воспалился участок трахеи, а также большие бронхи, куда она переходит. Симптомы такой патологии очень похожи на форму и вид бронхита, однако главное отличие заключается в характере болевого синдрома и кашля. Трахеобронхит сопровождается сухим кашлем, а если образуется мокрота, то ее количество является весьма небольшим. Сам кашель по характеру проявления можно назвать приступообразным. В основном он наблюдается ночью, во время стресса, плача, а также при резкой смене температуры воздуха.
Бронхиолит
В этом случае поражению подвергаются самые отдаленные и мелкие бронхи, которые называются бронхиолами. В большинстве случаев это заболевание сопровождается воспалением верхних отделов, но может также возникнуть спонтанно и остро без воспалительного процесса больших бронхиальных стволов и носоглотки. Для данного типа болезни характерно тяжелое течение, которое усугубляется появлением дыхательной недостаточности по причине того, что наступило сильное сужение просвета дыхательных путей в дистальном отделе мелких бронхов. Из-за этого может даже развиться гипоксия.
Острый бронхит
Код острого бронхита по МКБ-10 — J20. Симптомы этой разновидности заболевания не слишком выражены, поэтому необходимо учитывать не только лишь имеющиеся клинические признаки, но и понимать генезис и этиологию заболевания.
Острый бронхит (по МКБ-10 — J20) имеет такие же проявления, которые являются характерными для воспалительного процесса в мелких и средних бронхах. Главная особенность острой формы заключается в том, что при ней полностью исчезают все имеющиеся симптомы после выздоровления.
Характер и наличие мокроты являются немаловажными диагностическими признаками, которые помогают сделать правильную формулировку диагноза острого бронхита. Если в мокроте есть в наличии кровь, то это говорит о каком-либо повреждении слизистой оболочки по причине сильного приступа кашля, а также по причине разрыва сосудов в слизистой дыхательных путей. Кроме этого, обнаружение крови в мокроте пациента может свидетельствовать о развитии онкологической болезни или о наличии туберкулеза.
Если наблюдается гной в мокроте, то это является симптомом гнойной инфекции. Если же выделения полностью состоят из гноя, то принято говорить о гнойном бронхите.
А вот симптомы острого бронхита (МКБ-10 — J20) заключаются в следующем:
- Гипертермия, которая может быть различного характера, начиная от субфебрильных и заканчивая фебрильными показателями.
- Сухой кашель, который со временем переходит в продуктивный.
- Ощущение усталости и общей слабости.
- Усиленное потоотделение.
- Озноб и ощущение ломоты в теле.
- Сухой хрип при весьма жестком дыхании.
- Одышка, если заболевание затронуло обширный отдел дыхательных путей.
Формулировка диагноза хронического бронхита
Сразу стоит отметить, что при хронической форме данное заболевание полностью не вылечивается. Хронический бронхит постоянно находится в прогрессирующем состоянии. Основными причинами развития данной патологии являются следующие:
- Частые случаи острого бронхита.
- Недостаточная терапия острых респираторных заболеваний.
- Очаги инфекции, локализующиеся в верхних дыхательных путях, а также в ротовой полости, например, тонзиллит или стоматит.
- Неподходящий климат: туманы, сырая погода, резкое похолодание.
- Постоянное раздражение слизистой оболочки дыхательных путей (газ, пыль, грязный промышленный воздух и многое другое).
- Курение. Также следует обратить внимание на то, что пассивное курение тоже может быть провоцирующим фактором хронического бронхита.
- Наследственная предрасположенность.
Заболевание при этом протекает строго индивидуально. У некоторых пациентов лечение хронического бронхита является вялым с длинной ремиссией, при этом не наблюдаются признаки любой деформации бронхиальных анатомических элементов. У других пациентов обострения проявляются частично, они провоцируются различными причинами: переохлаждением, изменением температуры воздуха и многим другим.
Во время ремиссии может наблюдаться продуктивный утренний кашель, а во время прогрессирования заболевания он может возникнуть и ночью. Спустя некоторое время в мокроте начинает скапливаться гнойное содержимое.
В большинстве случаев обострения хронического бронхита наблюдаются в межсезонье, когда на улице часто меняется погода. Если у пациента при этом имеется дополнительная инфекция, то могут очаги воспаления смениться диффузным видом бронхита, а заболевание затронет более глубокие слои, что приведет в свою очередь к деформации гистологической структуры бронхов.
Мокроты при этом наблюдается больше, и она имеет гнойный вид. Пациент начинает сильнее кашлять, а симптоматика развивается далее таким образом, что становится похожей на острый бронхит. А если у пациента еще имеется диагноз «легочное сердце», то могут появиться проблемы с циркуляцией крови.
Диагностика заболевания
Чтобы определить острый и хронический бронхит, пациент должен пройти обследование. Для начала специалист выясняет у больного подробности заболевания: как оно началось, как часто такое случается. Отвечая на вопрос о том, к какому врачу обращаться с бронхитом, следует заметить, что взрослого человека могут осматривать следующее специалисты:
- Пульмонолог.
- Отоларинголог.
- Фтизиатр.
- Инфекционист.
- Аллерголог.
- Онколог.
Во время прослушивания грудной клетки доктор определяет наличие хрипов и характер дыхания пациента. Параллельно с этим больному могут быть назначены специалистом следующие анализы:
- Гистологический и бактериологический анализ мокроты.
- Спирограмма.
- Общий анализ мочи и крови.
- Рентген по необходимости.
При сложном течении заболевания дополнительно назначается бронхоскопия и компьютерная томография, так как без этих данных невозможно выявить некоторые аспекты, куда следует отнести, например, степень деформации, которая происходит при деструктивном бронхите.
Кроме этого, важные данные специалист получает после исследования мокроты. Большую роль в определении заболевания играет цвет и характер выделений, содержание в них клеток эпителия, раздражающих агентов, макрофагов, аллергенов.
Возможные осложнения
Если будет осуществляться неправильное лечение, то могут возникнуть неприятные последствия. Инфекция может распространиться по дыхательным путям и спуститься вниз, по причине чего часто появляется пневмония разного характера. Если у пациента слабый иммунитет, то в этом случае, а также из-за отсутствия лечения или его неправильного осуществления может развиться воспаление легких, которое в некоторых случаях становится хроническим.
Общий исход терапии будет зависеть от степени поражения эпителия бронхов. Как правило, острая форма заболевания полностью излечивается, но этого нельзя сказать о хроническом бронхите. В таком случае история болезни (бронхита) будет зависеть от индивидуальных особенностей здоровья пациента. Если были поражены мелкие бронхи, а также имеются гнойные очаги, то в некоторых случаях это приводит к летальному исходу. Также к вероятным осложнениям любых видов бронхита следует отнести такие заболевания, как:
- ХОБЛ.
- Пневмония.
- Эмфизема легких.
- Проблемы с сердцем.
- Присоединение астматического компонента.
- Деформация бронхов.
- Гипертензия, легочная недостаточность.
В заключение
В большинстве случаев причина развития бронхита кроется в инфекционном заражении. Но если иммунная система ослаблена, то может присоединиться и вторичная инфекция. Если будет правильно и своевременно осуществлена диагностика, а также назначена соответствующая медикаментозная терапия, то прогноз лечения заболевания благоприятен.
ÕÀÐÜÊÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
Êàôåäðà: Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé
Çàâ. Êàôåäðîé: äîö. Ôðîëîâà Ò.Â.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îñòðûé áðîíõèò ïðîñòîé
Êóðàòîð ñòóäåíòêà 3 êóðñà,
14 ãðóïïû,
2 ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà
Ìàñëîâà Âàëåíòèíà Ñòåïàíîâíà
Õàðüêîâ, 2007 ãîä
ÑÓÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ Çèîëêîâñêàÿ
Èìÿ Äèàíà
Îò÷åñòâî Âëàäèìèðîâíà
Âîçðàñò, ãîä ðîæäåíèÿ: 4 ãîäà, (17.03.03.)
Ìåñòî ïðîæèâàíèÿ: ã.Õàðüêîâ, Êîìèíòåðíîâñêèé ðàéîí, óë. Ñëèíüêî, 11/2 äåòñêèé äîì
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 23.03.07
Êåì íàïðàâëåí: ÌÑÏ ¹1
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÐÂÈ. Îñòðûé áðîíõèò
Äèàãíîç ïðè ãîñïèòàëèçàöèè: îñòðûé áðîíõèò, ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ
Æàëîáû
Îñíîâíûå:
êàøåëü, íàñìîðê, áîëü â óõå;
Âòîðîñòåïåííûå:
ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390
Ñ;
Äåòàëèçàöèÿ æàëîá
Ãëàâíûå:
áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà êàøåëü âëàæíûé, ìàëîïðîäóêòèâíûé, êîòîðûé âîçíèêàåò íà ïðîòÿæåíèè äíÿ
ÀÍÀÌÍÅÇ ÁÎËÅÇÍÈ
Ñî ñëîâ ðàáîòíèêîâ ÌØÄ áîëååò ñ 19.03.2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ óìåðåííûé êàøåëü, ÷òî ïîñòåïåííî óñèëèâàëñÿ, âå÷åðîì ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà. Ðàáîòíèêè äåòñêîãî äîìà ê âðà÷ó íå îáðàòèëèñü, ïîòîìó ÷òî ñ÷èòàëè, ÷òî ñèìïòîìû âðåìåííûå è ïðîéäóò ñàìîñòîÿòåëüíî. 21.03.07 ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, â ñâÿçè ñ ÷åì 22.03.07 ïåðñîíàë äåòñêîãî äîìà äîñòàâèë áîëüíîãî ê äåòñêîé ïîëèêëèíèêå ¹1. Áûë îñìîòðåí îòîëàðèíãîëîãîì. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: Îñòðîå ðåñïèðàòîðíîå âèðóñíîå çàáîëåâàíèå, ïîñëå ÷åãî áîëüíîé áûë äîñòàâëåí ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè ê ÌÊÁ 17 ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Ñîáðàòü íå óäàëîñü.
Ðàññïðîñ ïî îáùåìó ñàìî÷óâñòâèþ
Îòìå÷àåò îáùóþ ñëàáîñòü íà ïðîòÿæåíèè äíÿ â ïîñëåäíèå ìåñÿöû.
Óòîìëÿåìîñòü, êîæíûé çóä, âûñûïàíèÿ íà êîæå, èçìåíåíèÿ âåñà îòðèöàåò.
Ðàññïðîñ ïî ñèñòåìàì
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Èçìåíåíèÿ ãîëîñà, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå ïðè äûõàíèè, êðîâîõàðêàíüå îòðèöàåò.
Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Íà èçìåíåíèå ïàìÿòè, èçìåíåíèÿ íàñòðîåíèÿ, âíèìàíèÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Íàëè÷èå ïàðåñòåçèé, ñóäîðîã, ñëàáîñòè â êîíå÷íîñòÿõ, íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé îòðèöàåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Íà áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îùóùåíèÿ «ïåðåáîåâ» â ðàáîòå ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèé, íàëè÷èå îòåêîâ íå æàëóåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò ñîõðàíåí. Íà ñóõîñòü âî ðòó, ñëþíîòå÷åíèå, ïðèâêóñ âî ðòó, çàïàõ èçî ðòà, êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí, îùóùåíèÿ áîëè â ÿçûêå, äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, áîëü â æèâîòå íå æàëóåòñÿ. Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Äåôåêàöèÿ ðåãóëÿðíàÿ. Èçìåíåíèå öâåòà êàëà, êîíñèñòåíöèè, íàëè÷èå ïðèìåñåé, îòõîæäåíèå ëè÷èíîê ãåëüìèíòîâ, èçìåíåíèå êîëè÷åñòâà êàëà íå îòìå÷àåò.
Ìî÷åâûâîäÿùàÿ ñèñòåìà
Áîëü îòðèöàåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, æàëîá íà áîëü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, èçìåíåíèå ñòðóè ìî÷è, ÷óâñòâî íåïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è âëèÿíèÿ èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ òåëà, ïåðåîõëàæäåíèÿ íà ìî÷åèñïóñêàíèÿ íå ïðåäúÿâëÿåò. Èçìåíåíèå ïðîçðà÷íîñòè, êîëè÷åñòâà, öâåòà, õàðàêòåðà, çàïàõà, íàëè÷èå ïðèìåñåé â ìî÷å îòðèöàåò.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Íà áîëü â ñóñòàâàõ, êîñòÿõ è ìûøöàõ, ïðèïóõëîñòü ñóñòàâ, èõ ïîêðàñíåíèå íå æàëóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Íà íàðóøåíèå ðàçâèòèÿ âîëîñÿíîãî ïîêðîâà íå æàëóåòñÿ. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîæè íå îòìå÷àåò.
ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, êàïðèçíàÿ;
Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Îñàíêà ïðÿìàÿ.
Ïîõîäêà óâåðåííàÿ.
Àíòðîïîìåòðèÿ: Ðîñò 94 ñì, âåñ 12.500êã, îêðóæíîñòü ãîëîâû 48,0 ñì, îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 50 ñì, ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.
Îöåíêà íåðâíî ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ: Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ñîí è àïïåòèò ñîõðàíåíû. Êîíòàêòèðóåò ñ îêðóæàþùèìè äåòüìè è âçðîñëûìè, èíòåðåñóåòñÿ èãðóøêàìè. Ìîòîðíûå è ôèçè÷åñêèå ôóíêöèè íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, îñìûñëåííîå.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñðåäíèé ðîñò, íîðìîñòåíèê.
Ïèãìåíòàöèÿ îòñóòñòâóåò, êîæíûå ýëåìåíòû, êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàñ÷åñû, äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ, ðóáöû îòñóòñòâóþò. Âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, áåç âûñûïàíèé.
Îòåêè îòñóòñòâóþò.
Íîãòè ãëàäêèå, óìåðåííî âûïóêëûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà ñ ìàòîâîé ïîâåðõíîñòüþ.
Îâîëîñåíèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòèå äîñòàòî÷íîå, òîëùèíà ïîäêîæíîé ñêëàäêè 1,5 ñì, ðàñïðåäåëåíèå ðàâíîìåðíîå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó, ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè ìûøå÷íàÿ ñèëà è òîíóñ ñîõðàíåíû, áåçáîëåçíåííà, àòðîôèé è ñóäîðîã íåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó, áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûå, áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå, âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íàÿ, êîæà íå èçìåíåíà, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè øåè îòñóòñòâóåò, äâèæåíèÿ ãîëîâû ñâîáîäíûå.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè
: ãîëîñ íîðìàëüíûé, òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, äûõàíèå íîñîì, ×ÄÄ =25, îäûøêà îòñóòñòâóåò, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè îòêëîíåíèé îò íîðì íå âûÿâëåíî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
| Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Íèæíèå ãðàíèöû: · ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ · ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ · ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ · îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | VI ì/ð VIII ì/ð. IX ì/ð. — X ì/ð. Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | — IX ì/ð. X ì/ð.Îñòèñòûé îòðîñòîê 12 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
| Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 2 ñì | 2ñì |
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íà âñåõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ îïóùåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ, à òàêæå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Àóñêóëüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, à òàêæå ñóõèå ðàññåÿííûå ìíîæåñòâåííûå õðèïû, áîëüøå ñïðàâà.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð
Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè â îêîëîñåðäå÷íîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî. Îïðåäåëÿåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îêîëîñåðäå÷íîé îáëàñòè â âèäå îòðèöàòåëüíîãî âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà, ïóëüñàöèè âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ñëåâà îò êðàÿ ãðóäèíû íå íàáëþäàåòñÿ. Íåò îòäàëåííîé ïóëüñàöèè íà øåå, â ÿðåìíîé âïàäèíå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Åãî ïëîùàäü 2 ñì2
, ñðåäíåé ñèëû è âûñîòû. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: Ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå íà 0,5ñì îò êðàÿ ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ — 3 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè. Ëåâàÿ — 0,8 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ñ óìåðåííî âûðàæåííîé ñåðäå÷íîé òàëèåé. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 12 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ðèòì ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 90. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñåðäå÷íûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Èññëåäîâàíèÿ ñîñóäîâ
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷åñêèé, ÷èñëî ïóëüñîâûõ âîëí 100 â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñðåäíåé âåëè÷èíû è ñêîðîñòè.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/70.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Îñìîòð æèâîòà
Æèâîò îâàëüíîé ôîðìû, â ðàçìåðå íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ïåðåäíÿÿ ñòåíêà æèâîòà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóòûé, âûðàæåííîãî âåíîçíîãî ðèñóíêà, ðóáöîâ, âûñûïàíèé, òåëåàíãèîýêòàçèé, ðàñ÷åñîâ, ñëåäîâ îò ïðèìåíåíèÿ ãðåëêè, âèäèìîé ïóëüñàöèè è ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.
Ïðîíèêàþùàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïðè ïðîíèêàþùåé ïàëüïàöèè æèâîòà â òî÷êàõ ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, àïïåíäèêñà è ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ãëóáîêàÿ, ñêîëüçÿùàÿ, ìåòîäè÷åñêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà òîëùèíîé 2-3ñì; îíà áåçáîëåçíåííàÿ, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, ïåðèñòàëüòèêà âÿëàÿ è ðåäêàÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ýëàñòè÷íîãî, íåìíîãî ðàñøèðåííîãî êíèçó öèëèíäðà òîëùèíîé 3-4ñì; îíà áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíàÿ, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè. Âîñõîäÿùèå è íèñõîäÿùèå îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ, ñîîòâåòñòâåííî, â îáëàñòè ïðàâîãî è ëåâîãî ôëàíêîâ â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ òîëùèíîé 2ñì. Ïîïåðå÷íûé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè îïðåäåëÿåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî âîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2,5ñì, áåçáîëåçíåííîãî, êîòîðûé ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è êíèçó. Íà 4ñì âûøå ïóïêà ïàëüïèðóåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7ñì. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó: øèðèíà 4ñì, äëèííà 6ñì. Äîïîëíèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèçíàêè ñêîïëåíèÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè:
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ, ãèïåðåìèÿ è îòåê îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé:
Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé íåò.
Ïåðêóññèÿ ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ:
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.  íàäëîáêîâîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ìåíèíãèàëüíûé ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.
ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà êàøåëü, íàñìîðê, áîëü â óõå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó áîëüíîé îñòðîãî áðîíõèòà. Òàêæå íåëüçÿ èñêëþ÷èò íàëè÷èå ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
ÏËÀÍ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé
2. Àíàëèç êðîâè íà RW
3. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×
4. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè
5. Îïðåäåëåíèå ðåçóñ-ôàêòîðà
6. Àíàëèç ìî÷è êëèíè÷åñêèé
7. Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò
8. Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Àíàëèç êðîâè íà
RW
:
Íåãàòèâíûé
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×:
Íåãàòèâíûé
Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà:
Ãðóïïà êðîâè I (À)
Ðåçóñ-ôàêòîð Rh+
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: íåãàòèâíûé
Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé 28.07.02
| Ïîêàçàòåëè êðîâè | Íîðìà | ïîêàçàòåëè |
| Ýðèòðîöèòû | 1-6*1012 | 3-9,2*1012 |
| Ãåìîãëîáèí | 120-160 ã/ë | 124 ã/ë |
| Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 0,86-1,5 | 0,9 |
| Ëåéêîöèòû | 6-8*109 /ë | 8,7*109 /ë |
Ëåéêîãðàììà: Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëüíûå ãðàíóëîöèòû Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëüíûå ãðàíóëîöèòû Áàçîôèëüíûå ãðàíóëîöèòû Ëèìôîöèòû Ìîíîöèòû | 1-6% 47-72% 0-1% 19-37% 3-11% | 5% 43% 43% 7% |
| ÑÎÝ | 2-15ìì/÷àñ | 17 ìì/÷àñ |
| ïîêàçàòåëè | Íîðìà | |
| Êîëè÷åñòâî | 30 | 80-1500 |
| Ïëîòíîñòü | 1,005 | 1,015-1,025 |
| Öâåò | ñîëîìåííî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
| Ìóòíîñòü | ïðîçðà÷íàÿ | Ïðîçðà÷íàÿ |
| Áåëîê | — | |
| Ýïèòåëèé ïóçûðÿ | ð-öèÿ êèñëàÿ | 0-3 â ïîëå çðåíèÿ |
| Ýðèòðîöèòû | | Åäèíè÷íûå â ïðåïàðàòå |
| Öèëèíäðû | Ýïèòåëèàëüíûå, ñîëè, îêñàëàòû | Ãèàëèíîâûå 0-1 â ï/çð |
| Ëåéêîöèòû | 3-5 | 1-5 â ï/çð |
| Ñëèçü | |
Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Íà ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè (ïîâîðîò âëåâî) èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí, îáîãàùåí, áîëüøå â ìåäèàëüíûõ îòäåëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí. Êîðåíü ïðàâîãî ëåãêîãî ðàñøèðåí, âèçóàëèçèðóåòñÿ íå÷åòêî, ñëåâà ïåðåêðûò ñðåäèííîé òíüþ. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Êóïîëû äèàôðàãìû îïóùåíû, óïëîùåíû. Êîíòóðû ÷åòêèå. Ãèïåðïíåâìàòîç ëåãî÷íûõ ïîëåé. Ñðåäèííàÿ òåíü ïðîýêöèîííî ñìåùåíà âëåâî.
Äèàãíîç: Îñòðûé áðîíõèò.
ÔÎÐÌÓËÈÐÎÂÊÀ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà êàøåëü, íàñìîðê, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà;
Àíàìíåçà áîëåçíè: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 19.03.2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ óìåðåííûé êàøåëü, ÷òî ïîñòåïåííî óñèëèâàëñÿ, âå÷åðîì ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà. 21.03.07 âîçíèêëî ñòàáèëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà íà ïðîòÿæåíèè äíÿ, óñèëèëñÿ êàøåëü, íà÷àëñÿ íàñìîðê, â ñâÿçè ñ ÷åì 22.03.07 îáðàòèëèñü â äåòñêóþ ïîëèêëèíèêó ¹1. Áûë îñìîòðåí òåðàïåâòîì è îòîëàðèíãîëîãîì. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: Îñòðîå ðåñïèðàòîðíîå âèðóñíîå çàáîëåâàíèå, ïîñëå ÷åãî áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â ÌÊÁ ¹11 ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ;
Îáùåãî îñìîòðà áîëüíîãî: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè| ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé| çâóê, àóñêóëüòàòèâíî íà ôîíå æåñòêîãî äûõàíèÿ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû áîëüøå ñïðàâà;
Äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, óâåëè÷åíèå ñîäåðæèìîãî ïàëî÷êîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ; çàêëþ÷åíèå ðåíòãåíîãðàôèè: îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ñ îáåèõ ñòîðîí; Ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç, îñíîâíîé
: Îñòðûé áðîíõèò
ñîäåðæàíèå ..
37
38
39 ..
