Физическая реабилитация при бронхитах

8.1 Бронхиты

Бронхит— воспаление слизистой оболочки бронхов, различают острое и хроническое течение болезни.

Острый бронхит — острое воспаление слизистой оболочки бронхов.

Хронический бронхит (ХБ) — диффузное, обычно прогрессирующее воспалительное заболевание бронхов с избыточной секрецией слизи в бронхиальном дереве. Бронхит считают хроническим при наличии у больного кашля с выделением мокроты, продолжающегося не менее 3 мес. в году на протяжении 2 лет и более.

Методика ФР. Реабилитационные мероприятия (РМ) при бронхите можно начинать проводить при стихании острого процесса при острых бронхитах, и после фазы обострения при ХБ.

РМ направлены прежде всего на повышение общей и местной резистентности бронхиального дерева, сопротивляемости организма к простудным и инфекционным заболеваниям в верхних дыхательных путях. Помимо этого РМ способствуют усилению крово- и лимфообращения, уменьшению воспалительных изменений в бронхах, восстановлению дренажной функции бронхов и механизма правильного дыхания.

Задачи ФР: улучшить лёгочную вентиляцию, укрепить дыхательную мускулатуру, нормализовать дренажную функцию бронхов, укрепить и закаливать весь организм больного, обеспечить профилактику осложнений.

В занятии лечебной гимнастикой (ЛГ) применяются упражнения для всех мышечных групп, дыхательные, общеразвивающие. При наличии бронхоэктазов специальные упражнения выполняют в постуральных положениях соответственно локализации поражения, включают паузы для отдыха и выведения мокроты.

Дыхательные упражнения (ДУ), применяемые на занятии ЛГ: статические: упражнения в ритмичном дыхании, в урежении дыхания; в изменении типа дыхания (грудное (верхнегрудное, нижнегрудное), диафрагмальное, смешанное (полное)); в изменении структуры дыхательного цикла (ДУ удлиняющие и тренирующие выдох; ДУ с задержкой дыхания на вдохе; ДУ с задержкой дыхания на выдохе); упражнения с произнесением звуков на выдохе; динамические — облегчающие дыхание, улучшающие вентиляцию отдельных частей легкого, противоспаечные; дренажные (способствующие выведению мокроты): упражнения с форсированным выдохом, аутогенный дренаж и др.

На занятия ЛГ могут использоваться снаряды, тренажеры (гребной тренажёр, велоэргометр, бегущая дорожка), включаются элементы подвижных игр. Комплекс ЛГ может дополняться упражнениями с сопротивлением и отягощениями.

В случаях обструкции крупных и средних бронхов особое внимание необходимо уделять активной мышечной релаксации рук и плечевого пояса, использованию аутогенной тренировки, при поражении мелких бронхов – «звуковой гимнастике».

Отличительной особенностью методики ЛГ при гнойном ХБ является лечение положением, применение дренирующих упражнений и локализованного дыхания (соответственно области поражения бронхов).

Продолжительность занятия ЛГ от 20 мин. и более, 1 раз в день. И.п.- лежа, сидя, стоя. Количество повторений каждого упражнения от 3-6 раз до 8-10 раз, темп выполнения медленный и средний.

«Аутогенный дренаж» (Autogenic drainage) — техника для самостоятельного выведения слизистого секрета из дыхательных путей. Проводится до еды или через час после еды. И.п. – сидя или лёжа. Руки располагаются на животе и груди, следуя за дыхательными движениями. Пациент дышит медленно и глубоко через нос, вызывая тем самым комбинированные торакоабдоминальные движения. Затем следует задержка дыхания на 2-3 сек. После чего начинается пассивный выдох (расслабленный, без участия дыхательных мышц быстрый поток воздуха), который по мере его нарастания становится активным (медленный, долгий, при помощи мышц брюшного пресса).

Длительность выдоха определяется количеством и локализацией слизи в дыхательных путях: чем меньшее количество слизи в дыхательных путях большого диаметра, тем дольше выдох, чем большее количество — тем короче выдох. Когда мокрота достигает верхних отделов дыхательных путей, она без труда эвакуируется кашлем или отхаркиванием. Продолжительность процедуры аутогенного дренажа до 20 минут.

Больным с бронхитами рекомендованы занятия ЛГ в бассейне, дозированное плавание (20-30 мин.). Упражнения в воде для укрепления мышц рук, плечевого пояса, грудной клетки, спины и живота, для увеличения подвижности грудной клетки и позвоночника. Тренировка дыхания с элементами сопротивления на выдохе. Релаксация мышц рук и плечевого пояса, элементы аутотренинга — расслабление на пенопластовых кругах.

Дозированная ходьба по ровной местности (начинать с 3-5 км в день), подъем по лестнице на 3-4 этаж и выше (по состоянию), темп медленный и средний. Ходьба по пересеченной местности — терренкур (угол подъема от 0-5°), назначают индивидуально.

В зависимости от сезона могут применяться велопрогулки или ходьба на лыжах. Велопрогулки проводить только в хорошую погоду при отсутствии встречного ветра (не более 30 мин.), с остановками для отдыха и релаксации мышц рук, плечевого пояса и ног.

Занятия на лыжах следует проводить при температуре не ниже -15°С. В условиях плохой видимости (снегопад, туман, изморозь и т.д.), при сильном ветре занятия запрещены.

Лечебный массаж. При реабилитации больных с бронхитами применяется так называемый «перкуссионный массаж»,который способствует облегчению эвакуации содержимого бронхов, активизации откашливания, ускорению процессов нормализации внешнего дыхания.

Методика. И.п. больного — лежа на спине. На начальном этапе специалист проводит приемы традиционного массажа в области грудной клетки. Поглаживание, выжимание, разминание, растирание. После этого по передней поверхности грудной клетки производятся перкуссионные воздействия. Ладонь одной руки массажиста неплотно прижимается к грудной клетке и межреберным промежуткам, кулак или ребро другой руки наносит по ней умеренные ритмичные удары. После окончания процедуры на передней и боковых поверхностях груди, пациента переворачивают на живот. При этом головной конец массажного стола должен находиться несколько ниже основного положения туловища. Массажист осуществляет сначала общий подготовительный массаж, после чего приступает к перкуссии в области лопаток. Окончанием процедуры служит сжимание грудной клетки пациента двумя руками массажиста на выдохе. Продолжительность сеанса массажа — 10-15 мин., курс — 3-5 сеансов при остром бронхите, 12-15 сеансов при ХБ.

Физиотерапия. При остром бронхите и при обострении ХБ рекомендованы следующие противовоспалительные, бронхорасширяющие и муколитические физиотерапевтические процедуры: ингаляциионная аэрозольтерапия, УВЧ-токи, микроволновая терапия, индуктотермия или коротковолновая диатермия; при обильном количестве мокроты — УВЧ в чередовании с электрофорезом кальция хлорида на грудную клетку, при сухом кашле — электрофорез калия йодида; при наличии бронхоспазма — электрофорез калия йодида с индуктотермией, электрофорез спазмолитиков; электрофорез с гепарином; синусоидальные модулированные токи.

При затихающем обострении ХБ можно применять аппликации грязи, озокерита, парафина на грудную клетку, УФО в теплое время года в фазе, близкой к ремиссии; хвойные, кислородные ванны; согревающие круговые компрессы.

4.3. ФИЗИЧЕСКАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ  
БРОНХИТЕ И БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ

Бронхит
— воспаление слизистой
оболочки бронхов, раз­личают острое и хроническое течение болезни. Острый брон­хит
— диффузное острое воспаление трахеобронхиального де­рева,
составляет 1,5% в структуре общей заболеваемости и 34,5% —
по отношению к болезням системы дыхания. Слизи­стая бронхов поражается в
результате инфекции (бактерии, вирусы), под действием физических и химических
факторов. Предрасполагают к заболеванию охлаждение, курение табака,
употребление алкоголя,
хроническая очаговая инфекция в верх­них
дыхательных путях и др. Острый бронхит проявляется сад-нением за грудиной, сухим, реже — влажным кашлем,
чув­ством разбитости, слабости. В
последующем кашель усилива­ется, возникает одышка, постепенно появляется
мокрота. При сильном кашле возникают
боли в груди, верхней части живота.

Хронический бронхит
—
прогрессирующее длительное по-вторнорецидивирующее воспаление бронхов, самая
распрост­раненная форма хронических неспецифических заболеваний легких
(ХНЗЛ). Хронический бронхит может быть следствием неизлечимого
острого бронхита, но чаще всего формируется как первично-хроническое
заболевание под влиянием воздей­ствия на слизистые оболочки бронхов летучих вредных веществ производственного и бытового характера. При
хроническом бронхите патологический
процесс поражает не только стенку бронха, но и окружающую перибронхиальную
ткань.

Заболевание имеет периодичность, т.е. периоды
обостре­ния сменяются периодами ремиссии. Обострения связаны, как правило,
с инфекционным фактором. При хроническом брон­хите основным функциональным
признаком является степень обструкции бронхов (т.е. их непроходимость), нарушается
дре­нажная функция бронхов. При выраженной обструкции воз­дух
задерживается в легочной ткани и в сочетании с бронхо-спазмом
может привести к формированию (обструктивной) эм­физемы легких (А.Н.
Кокосов). Это ведет к нарушению легоч­ной вентиляции, газообмена, наступает
дыхательная недоста­точность.

310

Реабилитационные мероприятия (РМ) при бронхите можно начинать
проводить при стихании острого процесса при острых бронхитах и после фазы обострения при хроническом бронхи­те. РМ
направлены прежде всего на повышение общей и мест­ной резистентности бронхиального дерева,
сопротивляемости организма к
простудным и инфекционным заболеваниям в вер­хних дыхательных путях. Помимо
этого РМ способствуют уси­лению крово-
и лимфообращения, уменьшению воспалитель­ных изменений в бронхах, восстановлению дренажной функ­ции бронхов и механизма правильного дыхания.

Программа физической реабилитации несколько
различна в зависимости от формы болезни (А.Н. Кокосов, Э.В. Стрель­цова).
При гнойном хроническом бронхите большое значение имеет дренажная
гимнастика и постуральный дренаж, прово­димый регулярно (3—4 раза в неделю), они
должны способ­ствовать более полному выведению гнойной мокроты из брон­хов. При
обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую
гимнастику с последующим дополнением ее дыха­тельными упражнениями.
Через 2—3 недели занятий после уп­ражнений звуковой гимнастики следует включать
вдох и вы­дох с сопротивлением, вдох поочередно каждым углом рта,
каждой ноздрей и т.п.

Важное значение имеет применение массажа на
грудной клетке, который способствует лучшему выделению мокроты, облегчает
дыхание. Указанные меры будут способствовать «очи­щению»
бронхов, улучшению их дренажной функции, норма­лизации дыхания, они же
помогают мобилизовать компенса­торные механизмы вентиляции.

ЛФК при
бронхоэктатической болезни

Бронхоэктатическая болезнь — хроническое
заболевание, одним из основных проявлений которого служат бронхоэкта-зы —
патологическое расширение бронхов.

Бронхоэктатическая болезнь возникает у
взрослых чаще при хроническом бронхите и хронической пневмонии, у детей
— после гриппа, коклюша, кори. Происходящие при этом пато­логические
изменения в бронхолегочной системе ведут к пони­жению эластичности в стенке бронхов и
возникновению решет­чатых, цилиндрических
формообразований, заполненных мок-

311

ротой и гноем. Клиническая картина сводится в
основном к упорному, стойкому кашлю с выделением большого количе­ства
гнойной мокроты, лихорадочным подъемам температуры при
задержке мокроты. Наиболее характерен кашель, главным образом
в сырые холодные месяцы (зимний кашель), в виде приступов по утрам с
выделением застоявшейся за ночь мок­роты, а также при перемене положения тела.
Мокрота гной­ная, трехслойная, иногда до 1 л и более
в сутки, часто с приме­сью крови. Наличие гноя в бронхоэктазе может
привести к аб­сцессу
легкого. У больного появляются слабость, быстрая утом­ляемость, одышка, что в дальнейшем может привести к разви­тию эмфиземы легких, затем легочно-сердечной
недостаточ­ности.

Задачи ЛФК: общее укрепление организма,
стимуляция более полного выделения мокроты, улучшение вентиляции и
газообмена в легких, тренировка дыхательных мышц, укреп­ление миокарда.

В методике ЛФК при бронхоэктатической болезни
главное место занимают дренажные упражнения и дренажные положе­ния тела — постуральный
дренаж — все это способствует бо­лее эффективному удалению из легких
патологического секре­та. В зависимости от локализации
патологического процесса существуют различные положения и упражнения.
Для созда­ния лучшего оттока патологического секрета из пораженной
верх­ней доли правого легкого необходимо, чтобы больной сидя на стуле
или лежа наклонял туловище влево с одновременным поворотом его на 45°
вперед, при этом рука с больной стороны должна быть поднята вверх. В этом положении,
откашлива­ясь, он задерживается на несколько секунд, а инструктор
(или при самостоятельных занятиях другой больной, родственник) надавливает
синхронно с кашлевыми толчками на верхнюю часть грудной клетки, механически
способствуя выведению мокроты. Дренирование полости, находящейся в
верхней доле, производится, когда больной лежит на здоровом боку. При
этом головной конец кровати
опущен на 25—30 см, рука со сто­роны
поражения поднята вверх (вдох). На выдохе, чтобы пре­дупредить затекание мокроты в здоровое легкое,
больной мед­ленно поворачивается на
живот; в этом положении он находит­ся
несколько секунд и кашляет. Инструктор в это время син-

312

хронно с кашлевыми толчками надавливает на верхнюю часть
грудной клетки.

С учетом топографии бронхов средней доли для
ее дрени­рования больному, сидящему на кушетке (ножной конец ку­шетки или
кровати приподнят на 20—30 см), необходимо мед­ленно полностью откинуться
назад. Инструктор при этом лег­ко надавливает на переднюю поверхность
грудной клетки, спо­собствуя продвижению мокроты на выдохе; покашливая, боль­ной
делает повороты туловища влево и вперед. Поднимаясь с кушетки, он наклоняется
вперед, стремясь руками коснуться стоп. Во время наклонов вперед больной
выделяет мокроту. Инструктор во время покашливания больного надавливает на область
средней доли (переднебоковая поверхность грудной клетки) синхронно с
кашлевыми толчками. Затем следует пау­за от 30 с до 1 мин и повторение упражнения
до 3—4 раз.

Дренирование правой нижней доли легкого
осуществляет­ся из положения больного лежа на животе с опущенным го­ловным
концом кушетки или кровати на 30—40 см, руки опу­щены иногда до пола. При
отведении правой руки в сторону больной делает медленный полуповорот на левый
бок, глубо­кий вдох, затем на медленном выдохе с покашливанием воз­вращается
в исходное положение. Инструктор синхронно с каш­левыми толчками надавливает
руками на нижние отделы груд­ной клетки.

Также хорошо мокрота отделяется при поражении
правой нижней доли легкого из положения больного на левом боку (ножной
конец кровати поднят). На вдохе больной поднимает вверх
правую руку, на выдохе — с покашливанием он надавли­вает ею на боковой и нижний
отделы грудной клетки толчкооб­разно,
синхронно с кашлем. Инструктор в это время слегка поколачивает по заднесреднему отделу грудной клетки
между лопатками, способствуя тем
самым отделению мокроты от сте­нок бронхов.

Выполнение больным динамических дыхательных
упраж­нений,
стоя на четвереньках, способствует дренированию брон­хов при двустороннем поражении бронхов. Рекомендуется сле­дующее упражнение: на выдохе, сгибая руки,
опустить верх­нюю часть туловища, таз поднять как можно выше (имитация
подлезания). В конце выдоха, покашливая, больной
возвраща-

313

ется в исходное положение — вдох. Из
основного положения на вдохе больной поочередно поднимает правую
руку в сторону и вверх, одновременно опуская здоровую сторону туловища. На выдохе
— наклон верхней части грудной клетки как можно ниже, таз поднять как можно
выше (имитация подлезания). В конце выдоха — покашливание.

Особенно важно следить за улучшением
вентиляции и со­стоянием
бронхиального дерева нижних долей легких, посколь­ку это самые активные в функциональном отношении отделы и именно нижнедолевые бронхоэктазы чаще всего
встречаются при гнойных заболеваниях
легких. Регулярное выполнение боль­ным
4—5 упражнений сразу после ликвидации острого воспа­лительного процесса способствует быстрейшему
удалению мокроты, восстановлению
функции внешнего дыхания. Улуч­шению
вентиляции нижних отделов легких и подвижности диафрагмы способствует выполнение больным упражнений из исходного
положения сидя на стуле или лежа на кушетке: раз­водя руки в сторону, он делает глубокий вдох, затем на выдохе поочередно подтягивает к грудной клетке ноги,
согнутые в ко­ленях, в конце выдоха —
покашливание и выведение мокроты. В
этом же положении (или в исходном положении сидя или лежа) обучению
больного правильному вдоху и выдоху способ­ствует
упражнение, когда, глубоко вдохнув, он делает медлен­ный выдох, руками надавливая на нижние и средние
отделы грудной клетки.

ЛФК противопоказана в поздние периоды
бронхоэктати-ческой болезни, когда возможны легочные кровотечения, рас­пространение
гноя и ухудшение состояния больного.