Федеральные рекомендации по бронхиальной астме 2016
Бронхиальная астма – это патология дыхательных путей, имеющая хронический характер. В основе заболевания лежит воспаление, в результате которого развивается гиперреактивность органов дыхания.
К проявлениям бронхиальной астмы относятся одышка, чувство сдавленности в груди и кашель по ночам и с утра.
Международные рекомендации
Существуют специальные документы научных обществ, в которых в общем и сжатом виде содержатся рекомендации по выявлению и лечению заболеваний. Такие ориентировочные материалы составляются для помощи практикующим врачам, занимающимся лечением различных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.
Организация, решающая проблему бронхиальной астмы на международном уровне – это GINA. Заболевание имеет неизлечимый характер и встречается по всему миру у людей всех возрастов.
Организация разработала общие правила лечения и диагностики бронхиальной астмы, которых придерживаются медики всего мира. В 2016 году международная структура представила новый доклад, предлагающий путь избавления от заболевания на основе лучших на данный момент методов использования клинических рекомендаций. План GINA разработан с учётом возможностей для реализации практически в любой системе здравоохранения
Последние обновления GINA
В 2016 году в документ GINA были включены следующие симптомы заболевания:
- частый сухой кашель;
- ощущение сдавленности в грудной клетке;
- свистящее дыхание;
- потливость;
- чувство тревожности, паники;
- одышка.
Также в 2016 году организацией была создана классификация бронхиальной астмы. Болезнь делится на несколько фенотипов, различающихся по степени проявления и возраста пациента. Выделяют следующие типы:
- Аллергический. Этот фенотип является самым распространённым. По сравнению с другими типами его проще всего как выявить, так и лечить. Для лечения применяются ИКС – кортикостероидные ингаляционные препараты.
- Неаллергический. Препараты ИКС не способны вылечить этот тип астмы.
- Астма с запоздалым дебютом. Она встречается в основном у женщин зрелого возраста.
- Бронхиальная астма у пациентов, страдающих ожирением.
- Фенотип, для которого характерен синдром непроходимости респираторного тракта. Возникает в результате частого и долгого лечения бронхиальной астмы.
Лечение
Основным методом лечения астмы является ступенчатый подход. Выделяют пять степеней тяжести заболевания, для каждой из которых показано особое лечение. При этом уровень тяжести заболевание определяется степенью применяемой терапии.
Внимание! Через каждые шесть месяцев необходимо оценивать эффективность терапии. Если симптомы астмы не проходят и риски обострения увеличиваются, то рекомендуется усилить терапию, переходя к следующей ступени.
Если же угроза уменьшается, и самочувствие пациента улучшается в течение 3 месяцев, то следует уменьшить объем терапии. В таком случае количество ИКС снижают от 25% до 50% через каждые 3 месяца. Однако для такого шага необходимо убедиться в полном отсутствии респираторных дисфункций у пациента и быть уверенным, что опасности для здоровья нет. Полностью исключать ИКС не рекомендуется во избежание угрозы обострений.
В соответствии со ступенчатым подходом, организацией GINA было разработано лечение для каждой ступени:
- На первой ступени используют бета-2 антагонисты. Эти препараты имеют короткое действие и показаны пациентам с лёгкой степенью заболевания. Симптомы астмы у таких людей появляются реже двух раз в месяц и сглаживаются при соответствующем лечении, однако исследования по поводу безопасности такого лечения всё ещё ведутся.
- На второй ступени находятся пациенты, имеющие высокий риск обострений. Им рекомендуется принимать сниженные дозы ИГКС (ингаляционные глюкокортикостероиды) и КДБА (короткодействующие beta2-агонисты), при необходимости дополняя их препаратами, купирующими астматические симптомы.
- Терапия третьей ступени предполагает приём низких дозировок ИГКС, комбинированных с ДДБА (длительно действующие бета2-агонисты) и КДБА. Однако при обострении такая стратегия не эффективна.
- На четвёртой ступени рекомендуется комбинировать средние и высокие дозы ИГКС, ДДБА и КДБА, ориентируясь на потребности пациента.
- На пятой ступени требуется применение анти-IgE-препарата Омализумаб. Такое лечение показано пациентам, которым не помогла терапия максимальными дозами ингаляционных препаратов
Таким образом, основным методом лечения является использование ИГКС, в некоторых случаях в сочетании с ДДБА. Такая терапия помогает довольно быстро снять воспаление.
Важно! В настоящий момент не существует препаратов для полного избавления от бронхиальной астмы. Однако есть медикаменты, купирующие симптомы и уничтожающие аллерген.
Существует также и схема хода лечения по нескольким этапам. Эта схема включает в себя следующие рекомендации:
- необходимо обучить пациента основным навыкам самопомощи, для применения их во время проявления симптомов заболевания;
- требуется лечение сопутствующих заболеваний и избавление от вредных привычек;
- следует уделять внимание и немедикаментозной терапии, например, физическим нагрузкам.
Клинические рекомендации у детей
Бронхиальная астма – это самое распространённое заболевание у детей. При этом провести диагностику сложно – астма имеет симптомы, схожие с простудой.
Отличить астму от простуды поможет измерение температуры – при астме её повышения не наблюдается. Симптомам предшествуют:
- выделение водянистой слизи из носа при утреннем пробуждении, сопровождающееся чиханием;
- сильный сухой кашель через несколько часов после пробуждения;
- появление влажного и более сильного кашля днём;
- проявление симптомов астмы через сутки или несколько суток, к этому времени кашель приобретает приступообразный характер.
К самим же симптомам относятся:
- приступообразный кашель после сна;
- одышка;
- прерывистое дыхание;
- давление в области груди;
- затруднённый вдох;
- сухой кашель при вдохе через рот;
Профилактика болезни направлена на предупреждение развития аллергии. Для профилактики желательно отдавать предпочтение грудному вскармливанию и изолировать ребёнка от воздействия табачного дыма.
Федеральные клинические рекомендации
Российское медицинское сообщество имеет собственные стратегии по лечению бронхиальной астмы. Документом, в котором закреплены основные подходы к диагностике и лечению патологии, являются «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы». В основном эти рекомендации совпадают с пунктами стратегии GINA.
Так, в отечественном документе также отмечается ступенчатый подход к лечению заболевания. Определение объема терапии зависит от степени выраженности клинических проявлений астмы. Обращается внимание на проверку правильной техники ингаляций, уточнение диагноза и устранение сопутствующих заболеваний. Все эти условия необходимы для продвижения на следующую ступень лечения. Так же следует контролировать и факторы окружающей среды, оказывающие значительное влияние на эффективность терапии.
О диагностике
Диагностика патологии у взрослых проводится на основе выявления соответствующих симптомов. Симптомы и степень обструкции дыхательных путей требует точной оценки. Таким образом, получают полную и точную клиническую картину заболевания.
К признакам, повышающим риски возникновения астмы, относятся:
- удушье, заложенность в грудной клетке и утренний кашель, хрипы;
- обострение симптомов при физической нагрузке, под влиянием аллергенов, низкой температуры;
- появления признаков болезни после приёма аспирина;
- атопические заболевания, присутствующие в анамнезе;
- наследственный фактор.
Существуют также признаки, уменьшающие риски наличия болезни:
- головокружение и потемнение в глазах;
- регулярные нормальные результаты обследования грудной клетки;
- продуктивный кашель, имеющий хронический характер;
- изменение голоса;
- проявление симптомов в результате простуды;
- сердечные заболевания.
Бронхиальная астма – это хроническое заболевание длительного характера, в проявлении которого значительную роль играют наследственный фактор и воздействие аллергенов. Главной целью терапии является контроль над болезнью. Правильное медикаментозное лечение может назначить только специалист после тщательной диагностики. Однако помимо медикаментозного лечения важно уделять внимание и правильному питанию, умеренным физическим нагрузкам и условиям окружающей среды.
Бронхиальная астма – хроническое заболевание, которое нельзя вылечить, но можно взять под контроль.
Рассмотрим понятие бронхиальной астмы, клинические рекомендации по ее лечению, приведем классификацию, принципы диагностики и лечения, особенности реабилитации и профилактики, а также дадим ссылки на полезные материалы для ознакомления.
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, проявляющееся хроническим воспалением дыхательных путей. Диагноз ставится по респираторной симптоматике: дыхание со свистом; одышка; кашель; чувство стеснения в груди. Данные признаки сочетаются с обратимой обструкцией дыхательных путей.
Этиология и патогенез
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА приведены в табл. 1. Таблица 1.
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
| Факторы | Описание |
| Внутренние факторы | Генетическая предрасположенность к атопии Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) Ожирение |
| Факторы окружающей среды | Внутри помещения: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены. Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) Профессиональные факторы Аэрополлютанты Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др. Внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение). Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы). |
Эпидемиология бронхиальной астмы
По крайней мере 300 млн. пациентов во всем мире страдают бронхиальной астмы. В нашей стране по данным недавнего эпидемиологического исследования распространенность астмы среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков – около 10%.
Большинство пациентов, страдающих бронхиальной астмой, хорошо отвечают на традиционную терапию, достигая контроля заболевания. Однако существенная часть больных (20–30%) с трудными для терапии фенотипами астмы, к которым относятся тяжелая атопическая БА, БА при ожирении, БА курильщика, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной бронхиальной обструкцией, могут быть рефрактерны к традиционной терапии. У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью. В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю больных с обострением БА приходится до 12% всех поступлений, причем 20–30% больных нуждаются в госпитализации в специализированные отделения и около 4% больных – в отделения реанимации и интенсивной терапии. Около 5% всех больных с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в случае проведения ИВЛ летальность больных достигает 7%.
Определение степени тяжести бронхиальной астмы
Для успешной диагностики заболевания составляется клиническая картина с изучением характерных черт, симптомов и признаков, не свойственным другим болезням. История болезни по терапии бронхиальная астма начинается с первичной диагностики, в которой врач производит оценку степени обструкции дыхательных путей. Если вероятность астмы высока, необходимо сразу приступать к пробному лечению, и дальше, при отсутствии эффекта от терапии, назначать дополнительные исследования.
При низкой и средней вероятности астмы, характерные симптомы могут быть вызваны другим диагнозом.
Существует 4 стадии развития болезни:
- Интермиттирующая астма – самая безопасная стадия заболевания. Короткие приступы возникают редко, не чаще одного раза в неделю. По ночам обострения случаются еще реже.
- Легкая персистирующая астма – приступы наступают чаще, чем в раз в неделю, но только один раз в течение суток. По ночам возникает 2-3 приступа за месяц. Наряду с одышкой происходит нарушение сна, и снижение физической активности.
- Персистирующая астма средней тяжести – болезнь ежедневно дает о себе знать острыми приступами. Ночные проявления также учащаются, и проявляются чаще, чем 1 раз в неделю.
- Персистирующая астма тяжелой формы. Приступы повторяются ежедневно, по ночам доходит до нескольких случаев в неделю. Проблемы со сном – больного мучает бессонница, физическая активность. слишком затруднена.
У больного, независимо от степени тяжести заболевания, могут возникать легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. Даже у пациента с интермиттирующей астмой могут наблюдаться опасные для жизни приступы после долгого времени отсутствия каких-либо симптомов.
Тяжесть состояния больных не статична, и может изменяться в течение долгих лет.
Лечение и клинические рекомендации
Клинические рекомендации по астме
После того, как больному присвоен астматический статус, клинические рекомендации по лечению назначает лечащий врач. В зависимости от формы и стадии течения заболевания, могут применяться такие методы:
- Медикаментозная терапия, направленная на поддержание работы бронхов, профилактику воспалений, лечение симптомов, купирование приступов удушья.
- Изоляция пациента от условий, вызывающих ухудшение состояния (аллергенов, вредных условия труда и т. д.).
- Диета, исключающая жирную, соленую, вредную пищу.
- Мероприятия по оздоровлению и укреплению организма.
При медикаментозном лечении астмы нельзя применять только симптоматические препараты, поскольку организм привыкает и перестает реагировать на действующие компоненты. Таким образом, на фоне развития патологических процессов в бронхах лечение прекращает поступать, что отрицательно влияет на динамику, отдаляя полное выздоровление.
Различают 3 основных группы лекарств, которые применяют в лечении и купировании приступов астмы:
- средства неотложной помощи — они оказывают быструю помощь, в случае возникновения удушья;
- базисные лекарства;
- препараты контроля.
Все лечение направлено на снижение частоты приступов и минимизацию возможных осложнений.
Кандидата медицинских наук. Заведующий отделением пульмонологии.
Уважаемые посетители, прежде чем использовать мои советы – сдайте анализы и проконсультируйтесь с врачом!
Загрузка…
- 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update)
- 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество)
Бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, в основе развития которого лежат различные процессы. Известные варианты сочетания демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик часто называют «фенотипами БА». Для пациентов с более тяжелым течением БА разработан ряд подходов к лечению, ориентированных на фенотипы. Тем не менее, в настоящее время тесная взаимосвязь между патологическими особенностями и определенными клиническими паттернами или ответом пациента на терапию не обнаружена. Для понимания клинической значимости фенотипической классификации БА необходимы дальнейшие исследования. [1], [2]
Определено множество фенотипов заболевания. Некоторые из наиболее часто встречающихся включают в себя следующие.
Таблица 4.1: Фенотипы БА*
Фенотип | Описание |
Аллергическая БА | • Наиболее легко распознаваемый фенотип, который обычно начинается в детстве, связан с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. • Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. • Пациенты с этим фенотипом обычно хорошо отвечают на терапию ИГКС |
Неаллергическая БА | • Встречается у взрослых, не связана с аллергией. • Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. • В зависимости от характера воспаления, пациенты с неаллергической БА могут не отвечать на терапию ИГКС |
БА с поздним дебютом | • У некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. • Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии. |
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей | У некоторых пациентов с длительным анамнезом БА развивается фиксированная обструкция дыхательных путей, которая формируется, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки. |
БА у больных с ожирением | Пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением. |
* Источник: 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update);
2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).
Примечания: БА – бронхиальная астма; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды.
Для определения начальной тактики ведения пациентов со стабильной БА большое значение имеет ее дифференциация по степени тяжести ДО НАЧАЛА ТЕРАПИИ (табл. 4.2).
Таблица 4.2: Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии*
Степень тяжести | Клиническая картина до начала терапии |
СТУПЕНЬ 1: интермиттирующая БА | • Симптомы реже 1 раза в неделю. • Короткие обострения. • Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного. • Разброс ПСВ или ОФВ1 |
СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая БА | • Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. • Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон. • Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного. • Разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%. |
СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести | • Ежедневные симптомы. • Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна. • Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. • Ежедневное использование ингаляционных КДБА. • ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного. • Разброс ПСВ или ОФВ1> 30%. |
СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА | • Ежедневные симптомы. • Частые обострения. • Частые ночные симптомы. • Ограничение физической активности. • ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного. • Разброс ПСВ или ОФВ1> 30%. |
• При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, т.к. течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться. • Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией. | |
* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).
Примечания: БА – бронхиальная астма; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду; ПСВ – пиковая скорость выдоха; КДБА – короткодействующие β2-агонисты.
Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно – исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (табл. 4.3). Она может быть оценена, когда пациент получает лечение препаратами для длительного контроля в течение нескольких месяцев. При достижении контроля объем терапии может быть уменьшен.
Тяжесть БА – не статичная характеристика: она может меняться на протяжении месяцев и лет.
Таблица 4.3. Классификация БА по тяжести течения при получении пациентом регулярной контролирующей терапии*
Тяжесть БА | Характеристика |
Легкая БА | Астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней (схема 2 ), т.е. только изолированным применением КДБА по потребности либо совместным применением КДБА с низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами или кромонами. |
Среднетяжелая БА | Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3 (схема 2), т.е. применением низких доз ИГКС/ДДБА. |
Тяжелая БА | • Астма, требующая терапии ступени 4 и 5 (схема 2), т. е. высоких доз ИГКС/ДДБА (4 ступень) иили таргетной терапии (анти-IgE-терапия) иили низких доза системных ГКС для того, чтобы сохранить контроль (5 ступень) • Астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию. |
NB! Прежде, чем относить БА к тяжелой форме, необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы: • плохая техника ингаляций (до 80% больных); • низкая приверженность лечению (до 50% больных); • ошибочный диагноз БА; • наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА; • продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер) | |
* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).
Примечания: БА – бронхиальная астма; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты; IgE – иммуноглобулины класса E.
Клинически важной является классификация тяжести обострений БА (табл. 4.4), т.к. от их уровня будет зависеть объем соответствующей терапии.
Таблица 4.4. Классификация тяжести обострений БА*
Уровень | Описание | |
Умеренно тяжелое обострение БА | Один из следующих критериев: • усиление симптомов; • ПСВ ≈ 50-75% от лучшего или расчетного результата; • повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера; • ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи | |
Тяжелое обострение БА | Один из следующих критериев: • ПСВ ≈ 33-50% от лучших значений; • частота дыхания ≥ 25 мин-1; • пульс ≥ 110 мин-1; • невозможность произнести фразу на одном выдохе | |
Жизнеугрожающая БА | АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС | Один из следующих критериев: • ПСВ • SрO2 • PaO2 • нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.); • «немое» легкое; • цианоз; • слабые дыхательные усилия; • брадикардия; • гипотензия; • утомление; • оглушение; • кома |
БА, близкая к фатальной | Гиперкапния (РаСО2> 45 мм рт.ст.) и/или потребность в проведении механической вентиляции легких | |
* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).
Примечания: БА – бронхиальная астма; ПСВ – пиковая скорость выдоха; SрO2 – сатурация кислорода; PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.
