Федеральные клинические рекомендации бронхиальная астма 2016 год
Бронхиальная астма – это патология дыхательных путей, имеющая хронический характер. В основе заболевания лежит воспаление, в результате которого развивается гиперреактивность органов дыхания.
К проявлениям бронхиальной астмы относятся одышка, чувство сдавленности в груди и кашель по ночам и с утра.
Международные рекомендации
Существуют специальные документы научных обществ, в которых в общем и сжатом виде содержатся рекомендации по выявлению и лечению заболеваний. Такие ориентировочные материалы составляются для помощи практикующим врачам, занимающимся лечением различных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.
Организация, решающая проблему бронхиальной астмы на международном уровне – это GINA. Заболевание имеет неизлечимый характер и встречается по всему миру у людей всех возрастов.
Организация разработала общие правила лечения и диагностики бронхиальной астмы, которых придерживаются медики всего мира. В 2016 году международная структура представила новый доклад, предлагающий путь избавления от заболевания на основе лучших на данный момент методов использования клинических рекомендаций. План GINA разработан с учётом возможностей для реализации практически в любой системе здравоохранения
Последние обновления GINA
В 2016 году в документ GINA были включены следующие симптомы заболевания:
- частый сухой кашель;
- ощущение сдавленности в грудной клетке;
- свистящее дыхание;
- потливость;
- чувство тревожности, паники;
- одышка.
Также в 2016 году организацией была создана классификация бронхиальной астмы. Болезнь делится на несколько фенотипов, различающихся по степени проявления и возраста пациента. Выделяют следующие типы:
- Аллергический. Этот фенотип является самым распространённым. По сравнению с другими типами его проще всего как выявить, так и лечить. Для лечения применяются ИКС – кортикостероидные ингаляционные препараты.
- Неаллергический. Препараты ИКС не способны вылечить этот тип астмы.
- Астма с запоздалым дебютом. Она встречается в основном у женщин зрелого возраста.
- Бронхиальная астма у пациентов, страдающих ожирением.
- Фенотип, для которого характерен синдром непроходимости респираторного тракта. Возникает в результате частого и долгого лечения бронхиальной астмы.
Лечение
Основным методом лечения астмы является ступенчатый подход. Выделяют пять степеней тяжести заболевания, для каждой из которых показано особое лечение. При этом уровень тяжести заболевание определяется степенью применяемой терапии.
Внимание! Через каждые шесть месяцев необходимо оценивать эффективность терапии. Если симптомы астмы не проходят и риски обострения увеличиваются, то рекомендуется усилить терапию, переходя к следующей ступени.
Если же угроза уменьшается, и самочувствие пациента улучшается в течение 3 месяцев, то следует уменьшить объем терапии. В таком случае количество ИКС снижают от 25% до 50% через каждые 3 месяца. Однако для такого шага необходимо убедиться в полном отсутствии респираторных дисфункций у пациента и быть уверенным, что опасности для здоровья нет. Полностью исключать ИКС не рекомендуется во избежание угрозы обострений.
В соответствии со ступенчатым подходом, организацией GINA было разработано лечение для каждой ступени:
- На первой ступени используют бета-2 антагонисты. Эти препараты имеют короткое действие и показаны пациентам с лёгкой степенью заболевания. Симптомы астмы у таких людей появляются реже двух раз в месяц и сглаживаются при соответствующем лечении, однако исследования по поводу безопасности такого лечения всё ещё ведутся.
- На второй ступени находятся пациенты, имеющие высокий риск обострений. Им рекомендуется принимать сниженные дозы ИГКС (ингаляционные глюкокортикостероиды) и КДБА (короткодействующие beta2-агонисты), при необходимости дополняя их препаратами, купирующими астматические симптомы.
- Терапия третьей ступени предполагает приём низких дозировок ИГКС, комбинированных с ДДБА (длительно действующие бета2-агонисты) и КДБА. Однако при обострении такая стратегия не эффективна.
- На четвёртой ступени рекомендуется комбинировать средние и высокие дозы ИГКС, ДДБА и КДБА, ориентируясь на потребности пациента.
- На пятой ступени требуется применение анти-IgE-препарата Омализумаб. Такое лечение показано пациентам, которым не помогла терапия максимальными дозами ингаляционных препаратов
Таким образом, основным методом лечения является использование ИГКС, в некоторых случаях в сочетании с ДДБА. Такая терапия помогает довольно быстро снять воспаление.
Важно! В настоящий момент не существует препаратов для полного избавления от бронхиальной астмы. Однако есть медикаменты, купирующие симптомы и уничтожающие аллерген.
Существует также и схема хода лечения по нескольким этапам. Эта схема включает в себя следующие рекомендации:
- необходимо обучить пациента основным навыкам самопомощи, для применения их во время проявления симптомов заболевания;
- требуется лечение сопутствующих заболеваний и избавление от вредных привычек;
- следует уделять внимание и немедикаментозной терапии, например, физическим нагрузкам.
Клинические рекомендации у детей
Бронхиальная астма – это самое распространённое заболевание у детей. При этом провести диагностику сложно – астма имеет симптомы, схожие с простудой.
Отличить астму от простуды поможет измерение температуры – при астме её повышения не наблюдается. Симптомам предшествуют:
- выделение водянистой слизи из носа при утреннем пробуждении, сопровождающееся чиханием;
- сильный сухой кашель через несколько часов после пробуждения;
- появление влажного и более сильного кашля днём;
- проявление симптомов астмы через сутки или несколько суток, к этому времени кашель приобретает приступообразный характер.
К самим же симптомам относятся:
- приступообразный кашель после сна;
- одышка;
- прерывистое дыхание;
- давление в области груди;
- затруднённый вдох;
- сухой кашель при вдохе через рот;
Профилактика болезни направлена на предупреждение развития аллергии. Для профилактики желательно отдавать предпочтение грудному вскармливанию и изолировать ребёнка от воздействия табачного дыма.
Федеральные клинические рекомендации
Российское медицинское сообщество имеет собственные стратегии по лечению бронхиальной астмы. Документом, в котором закреплены основные подходы к диагностике и лечению патологии, являются «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы». В основном эти рекомендации совпадают с пунктами стратегии GINA.
Так, в отечественном документе также отмечается ступенчатый подход к лечению заболевания. Определение объема терапии зависит от степени выраженности клинических проявлений астмы. Обращается внимание на проверку правильной техники ингаляций, уточнение диагноза и устранение сопутствующих заболеваний. Все эти условия необходимы для продвижения на следующую ступень лечения. Так же следует контролировать и факторы окружающей среды, оказывающие значительное влияние на эффективность терапии.
О диагностике
Диагностика патологии у взрослых проводится на основе выявления соответствующих симптомов. Симптомы и степень обструкции дыхательных путей требует точной оценки. Таким образом, получают полную и точную клиническую картину заболевания.
К признакам, повышающим риски возникновения астмы, относятся:
- удушье, заложенность в грудной клетке и утренний кашель, хрипы;
- обострение симптомов при физической нагрузке, под влиянием аллергенов, низкой температуры;
- появления признаков болезни после приёма аспирина;
- атопические заболевания, присутствующие в анамнезе;
- наследственный фактор.
Существуют также признаки, уменьшающие риски наличия болезни:
- головокружение и потемнение в глазах;
- регулярные нормальные результаты обследования грудной клетки;
- продуктивный кашель, имеющий хронический характер;
- изменение голоса;
- проявление симптомов в результате простуды;
- сердечные заболевания.
Бронхиальная астма – это хроническое заболевание длительного характера, в проявлении которого значительную роль играют наследственный фактор и воздействие аллергенов. Главной целью терапии является контроль над болезнью. Правильное медикаментозное лечение может назначить только специалист после тщательной диагностики. Однако помимо медикаментозного лечения важно уделять внимание и правильному питанию, умеренным физическим нагрузкам и условиям окружающей среды.
Бронхиальная астма – хроническое заболевание, которое нельзя вылечить, но можно взять под контроль. Рассмотрим понятие бронхиальной астмы, клинические рекомендации по ее лечению, приведем классификацию, принципы диагностики и лечения, особенности реабилитации и профилактики, а также дадим ссылки на полезные материалы для ознакомления.
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, проявляющееся хроническим воспалением дыхательных путей.
Диагноз ставится по респираторной симптоматике:
- дыхание со свистом;
- одышка;
- кашель;
- чувство стеснения в груди.
Данные признаки сочетаются с обратимой обструкцией дыхательных путей.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Код бронхиальной астмы по МКБ – J45.
Рассмотрим, что такое бронхиальная астма, клинические рекомендации по ее диагностике и лечению, а также особенности течения заболевания у детей.
Классификация
При классификации бронхиальной астмы принято основываться на такие критерии, как:
- этиология;
- степень тяжести;
- уровень контроля;
- период заболевания.
По тяжести заболевания
Классификация астмы по этому критерию достаточно сложна, так как требует разделения между собственно тяжестью заболевания, ответом на лечения и рядом других факторов – таких как, например, приверженность лечению.
Итак, по степени тяжести астма делится на:
- Легкую – заболевание хорошо контролируется использованием лекарственных препаратов 1 ступени.
- Средней тяжести – заболевание контролируется препаратами 3 ступени.
- Тяжелую – требует применения препаратов 4-5 ступени либо носит неконтролируемый характер.
По критерию персистенции
Выделяют:
- интермиттирующее течение болезни;
- персистирующее течение болезни.
По периоду
Выделяют:
- обострение – время, когда симптоматика нарастает;
- ремиссию – время полного отсутствия клинических признаков даже на фоне отмены лечения (у детей в подростковом возрасте иногда случается спонтанная ремиссия БА).
Диагностика
Клинические рекомендации по бронхиальной астме 2019 года включают в себя следующие основные методики диагностики бронхиальной астмы:
- повторяющиеся респираторные признаки;
- данные симптомы обычно отмечаются в ночные часы;
- приступ астмы могут спровоцировать физические нагрузки, ОРЗ, аллергены, пыль, табачный дым, контакт с домашними животными, плесенью, а также сырость в помещении, погодные явления, стрессы;
- в анамнезе больного – атопический дерматит, аллергический ринит, пищевые аллергии;
- астма или аллергии у ближайших родственников больного.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Примеры формулировки диагноза
- Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение, контролируемая, период ремиссии.
- Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая.
- Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение, неконтролируемая.
- Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение.
- Бронхиальная астма, неатопическая форма, легкое персистирующее течение, контролируемая, период ремиссии.
Лечение
Известно, что бронхиальную астму невозможно полностью излечить даже на современном этапе развития медицины. Однако есть способы обеспечить больному высокое качество жизни и максимально снизить риски. Терапия БА направлена на достижение контроля над болезнью.
Эта цель включает в себя несколько важнейших аспектов:
- наблюдение за симптоматикой;
- коррекция факторов риска;
- обеспечение физической активности на хорошем уровне;
- снижение риска обострений и побочных эффектов от лечения;
- профилактика формирования бронхообструкции.
Комплексный подход к терапии включает в себя следующие составляющие:
- прием лекарственных препаратов;
- коррекция факторов риска;
- обучение пациента (информирование о болезни, техника ингаляций, режим, регулярный мониторинг и обследование);
- исключение триггеров;
- специфическая иммунотерапия;
- немедикаментозные методики.
Каждый из этих элементов очень важен для достижения успеха в лечении бронхиальной астмы.
Немедикаментозное лечение
Основным методом немедикаментозной терапии является ограничение аллергенов внутри помещений – пыли, шерсти домашних питомцев, тараканов, плесневых грибов и др. Именно они считаются основными триггерами.
Доказано, что ограничение их воздействия на организм пациента способно оказывать воздействие на снижение активности болезни.
Однако все эти мероприятия должны быть строго индивидуальными, поскольку они эффективны только в случае тщательного предварительного обследования на аллергии.
Обычно полное устранение аллергенов невозможно, в то время как некоторые ограничительные мероприятия связаны с расходами и неудобствами, а эффект от этого зачастую очень условен.
Нужно минимизировать пребывание на улице в период цветения причинно-значимых растений. Также астматикам необходимо ограничить контакт с табачным дымом.
✔ Лечение обострений астмы, скачайте таблицу в Системе Консилиум.
Скачать таблицу
Медикаментозная терапия
Основная задача медикаментозного лечения астмы – контроль над заболеванием при использовании наименьшего возможного количества лекарственных препаратов.
В зависимости от действия и цели назначения выделяют две большие группы препаратов для лечения астмы:
- средства для быстрого купирования симптомов;
- средства долгосрочного контроля над симптомами астмы.
Как быстро купировать симптомы
Препараты для оказания скорой помощи при приступе БА купируют симптомы через несколько минут путем бронходилатации.
К ним относятся:
- Коротко действующие бета-2-агонисты (КДБА).
- Антихолинергические средства.
- Аминофиллин.
- Короткодействующие бета-2-адреномиметики.
Ингаляционные КДБА (сальбутамол) допустимы к использованию для детей любого возраста. Однако данные препараты показаны к применению «по требованию).
Частое или длительное их применение – повод пересмотреть базисное противовоспалительное лечение. Регулярное использование КДБА может привести к тяжелым и опасным для жизни обострениям.
КДБА быстро и эффективно воздействуют на гладкую мускулатуру дыхательных путей, обладая при этом наиболее благоприятным профилем безопасности. Возможны побочные эффекты – дозозависимый тремор и тахикардия.
Антихолинергики менее эффективны, поэтому показаны в качестве препаратов 2 линии.
Аминофиллин не рекомендован к использованию при бронхиальной астме в связи с доказанной небезопасностью для пациентов – он повышает риск развития побочных эффектов от использования глюкокортикоидов, минералокортикоидов, анестетиков, ксантинов, препаратов, воздействующих на ЦНС и бета-адреномиметиков.
Препараты от аллергии, эритромицин, миксилетин и бета-адреноблокаторы усиливают действие аминофиллина.
Применение пероральных КДБА у детей с БА не рекомендуется.
Что применять для долгосрочного контроля над астмой
Благодаря противовоспалительной активности, ингаляционные глюкокортикостероиды проявляют наибольший эффект, а потому показаны в качестве лекарственных препаратов первой линии для контроля над БА любой степени тяжести в виде монотерапии или в сочетании с другими средствами.
Пациентам, получающим лечение впервые, показана монотерапия небольшими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов.
Клинический эффект, по большей части, достигается за счет использования низких и средних доз препаратов, поэтому в случае их неэффективности необходимо пересмотреть технику проведения ингаляции, уточнить диагноз и оценить приверженность пациента (или его родителей) лечению и выполнению врачебных рекомендаций.
После того, как контроль над БА достигнут, доза постепенно снимается до минимальной эффективной. Оптимальная поддерживающая доза рассчитывается индивидуально для каждого больного.
Препаратами второго выбора после ИГКС являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Кроме того, их в ряде случаев назначают в качестве дополнительного средства на последующих этапах лечения.
Они облегчают симптоматику и улучшают функцию легких, а также предупреждают развитие обострений БА у пациентов начиная с 2 лет (в том числе спровоцированные ОРВИ).
Кроме того, АЛТР – хорошая профилактика бронхоспазма, вызванного чрезмерной физической нагрузкой. Они особенно эффективны у лиц, имеющий сопутствующий аллергический ринит.
Обычно ИГКС назначают в комплексе с длительно действующими агонистами бета-2-адренорецепторов. К препаратам данной группы относятся, например, салметерол и формотерол, оказывающие длительный бронхорасширяющий эффект.
Клинические рекомендации по бронхиальной астме у детей описывают сочетание ИГКС+ДДБА, которые показывают гораздо большую эффективность, чем монотерапия стероидами даже в высоких дозировках.
Однако данное сочетание не назначается пациентам младше 5 лет в связи с недостаточной доказательной базой эффективности этой комбинации у маленьких детей.
В базисном лечении астмы у детей не рекомендованы кромоны – их эффективность не доказана, не смотря на высокий уровень безопасности.
Теофиллин – производное ксантина пролонгированного действия. Препарат расширяет бронхи, оказывает легкий противовоспалительный эффект. Однако у детей он не рекомендован в связи с высоким риском развития тяжелых побочных эффектов.
Теофиллин показан только взрослым пациентам и только в случае, когда другие варианты базисной терапии недоступны.
Омализумаб (моноклональные антитела к иммуноглобулину Е) рекомендован больным с персистирующей астмой, плохо поддающейся лечению другими препаратами.
Данное средство незначительно снимает симптомы и сокращает количество обострений, улучшает функцию легких и повышает качество жизни пациента. Доза рассчитывается на основе исходного уровня IgE и веса больного.
✔ Ингаляционные устройства в лечении бронхиальной астмы, полезная таблица в Системе Консилиум.
Скачать таблицу
Стратегии фармакотерапии при астме (вне обострения)
Особенности лечения астмы обусловлены возрастными особенностями больных. Всегда нужно иметь в виду, что у детей возможен слабый ответ на проводимую терапию, а подростки не всегда могут выполнять все рекомендации.
Пациентам независимо от возраста, тяжести состояния и уровня контроля должны быть доступны лекарства для быстрого снятия симптомов.
Однако частое их применение говорит об отсутствии контроля и необходимости перехода на следующую ступень базисной терапии.
Существует 5 ступеней базисной терапии БА. Каждая из них соответствует числу препаратов или уровню дозы ИГКС.
Терапия подбирается путем ступенчатого подхода основываясь на уровень контроля. При этом необходимо разделять текущее состояние и риск развития обострения.
Если ингаляции, купирование симптомов сопутствующих заболеваний, соблюдение профилактических мероприятий не приносит эффекта в течение 1-3 месяцев, рассматривается вариант перехода на следующую ступень лечения. Если же контроль достигнут и сохраняется в течение 3 месяцев, можно перейти на предыдущую ступень.
Иммунотерапия
Аллерген-специфическая иммунотерапия призвана выработать устойчивую клиническую толерантность у больных с различными аллергиями.
Данный вид лечения облегчает астматические симптомы, снижает гиперреактивность дыхательных путей и потребность в средствах базисной терапии.
Данный метод предпочтительнее лекарственной терапии у больных с легкой и среднетяжелой астмой, так как эффект сохраняется и после прекращения АСИТ.
Кроме того, она предотвращает переход аллергического ринита в БА. Подбор препаратов для АСИТ и определение способа их введения осуществляются аллергологом-иммунологом индивидуально.
✔ Оценка контроля бронхиальной астмы у взрослых, подростков и детей, в Системе Консилиум.
Открыть таблицу полностью
Как лечить обострение астмы
К сожалению, БА в случае обострения способна привести пациента к смерти несмотря на все принятые меры.
Определение обострения астмы можно сформулировать так – острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, вызванного обструкцией дыхательных путей. Обострения могут быть различными по тяжести – от легких до крайне тяжелых и несущих угрозу для жизни.
Лечение обострений может проходить:
- в домашних условиях;
- амбулаторно;
- бригадой СМП;
- в условиях профильного отделения или ОРИТ.
Бронхиальная астма: клиническая рекомендация
Клинические рекомендации по астматическому статусу и появление новых современных лекарственных средств позволило существенно сократить число вызовов СМП на тяжелые приступы и смертность от БА в целом.
Бронхиальная астма – заболевание сугубо клиническое. Диагноз устанавливается на основе жалоб больного и данных его анамнеза, а также клинико-функционального обследования с оценкой обратимости обструкции бронхов и специфических аллергологических тестов в сочетании с исключением других патологий дыхательных путей.
Клинические рекомендации по бронхиальной астме описывают методы диагностики для пациентов разных возрастов, а также дополнительные методики подтверждения диагноза, а также содержат перечень критериев для определения степени тяжести патологии.
Основной принцип лечения БА – ступенчатый подход с увеличением объема мероприятий при отсутствии контроля и наличия факторов риска обострения, и снижением объема терапии при достижении контроля и отсутствии факторов риска. Это зависит от степени выраженности симптомов заболевания.
Клинические рекомендации по бронхиальной астме 2019 года, помимо прочего, включают в себя:
- Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам.
- Алгоритмы ведения больного.
- Профилактические мероприятия.
- Рекомендации по рациону питания.
- Дополнительные сведения.
Реабилитация
Больным астмой показано:
- санаторно-курортное лечение в учреждениях соответствующего профиля;
- вне обострений – регулярные умеренные физические нагрузки под контролем врача ЛФК;
- физиотерапия (при достижении контроля над заболеванием на фоне применения базисного лечения).
Астма у детей: особенности
При лечении астмы у ребенка стоит учитывать его индивидуальные особенности, а также предпочтения — его или его родителей.
Основываясь на объеме лечения, оценивается и степень тяжести астмы. Этот критерий способен изменяться, поэтому в дальнейшем необходима его постоянная переоценка.
Лечение астмы у ребенка и взрослого – это непрерывный циклический процесс, который включает в себя:
- оценку общего состояния больного;
- пересмотр терапии;
- постоянный контроль ответа на лечение.
Определение степени контроля над болезнью включает в себя:
- контроль симптомов за последние 28 дней;
- определение факторов риска, определение показателей ФВД.
Контроль терапии состоит из:
- проверки техники ингаляции, определение степени приверженности терапии;
- контроля побочных явлений;
- оценки индивидуального плана лечения;
- определение отношения пациента и его родителей к болезни, формулирование целей лечения.
Очень важно исключить сопутствующую патологию, которая может стать причиной обострения и снижать качество жизни больного:
- Риносинусит.
- Рефлюкс-эзофагит.
- Избыточная масса тела.
- Обструктивное апноэ сна.
- Депрессивные состояния.
- Тревожные расстройства.
Повторная оценка состояния больного проводится через 1-2 месяца после начала лечения, а в дальнейшем – каждые 3 месяца.
На каждом из этапов возможно как усиление, так и уменьшение объема терапии. Детей с бронхиальной астмой наблюдает педиатр и аллерголог-иммунолог, возможны консультации других узких специалистов.
Календарь аллергика, скачайте в журнале «Заместитель главного врача»
Скачать календарь
Профилактика
Эффективных программ профилактики БА на сегодняшний день не разработано. В качестве триггеров упоминаются инфекции, пищевые пыльцевые аллергены, стрессы и табачный дым.
Не доказана эффективность таких профилактических мероприятий, как диета с исключением аллергенов или прием витамина Д в период беременности. Также находятся на стадии изучения препараты, мобилизующие механизмы иммунитета для первичной профилактики БА.
Профилактика обострений астмы включает в себя:
- прием медикаментов;
- коррекцию факторов риска;
- обучение пациента;
- исключение триггеров;
- специфическую иммунную терапию;
- нелекарственные методы;
- своевременную вакцинацию по принципам, рекомендованным для детей-аллергиков.
Единственным фактором окружающей среды, на который можно оказать влияние извне, является ограничение контакта с сигаретным дымом в период вынашивания ребенка и новорожденности.
Смотреть список литературы
Материал проверен экспертами Актион Медицина
