Фармакотерапия бронхиальной астмы с позиции доказательной медицины

Основные принципы доказательной медицины

В своей практической деятельности врачу приходится руководствоваться общепринятыми знаниями, собственным опытом, мнением экспертов, консультантов или коллег, стереотипами, подчас прочно укоренившимися в медицинской среде, а также данными, полученными в ходе экспериментальных исследований. Выбор между различными источниками информации при принятии решения иногда может представлять известные психологические трудности, однако большинство специалистов предпочитают использовать в своей работе наиболее достоверный с научной точки зрения материал, который в последние годы широко внедряется в практику, как система доказательной медицины [1].

Под понятием доказательная медицина (ДМ) подразумевается добросовестное, явное и разумное использование наиболее хорошо доказанных положений систематических клинических исследований при принятии решений относительно лечения больных в каждом индивидуальном случае, причем считать доказанным какое-либо положение, касающееся вопросов клинической практики, можно лишь в том случае, если это положение было объектом научного эксперимента или обработки достаточно большого числа наблюдений [2]. В настоящее время далеко не все аспекты диагностики и лечения больных бронхиальной астмой (БА) можно считать изученными с достаточной степенью достоверности. Так, одни рекомендации базируются на данных крупномасштабных многоцентровых исследований, проведенных в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice), другие опираются на исследования небольших недостаточно репрезентативных групп больных или на отдельные клинические случаи. Для решения этой проблемы необходимо:

Далеко не все аспекты диагностики и лечения бронхиальной астмы можно считать изученными с достаточной степенью достоверности.

1. Четко различать степень достоверности исследования. Этого можно достичь, применяя рейтинговую систему достоверности исследований.

2. Обобщать данные большого числа отдельных наблюдений посредством мета-анализа.

3. Использовать в практической деятельности международные или национальные консенсусы и рекомендательные документы, созданные с привлечением ведущих специалистов. Так, Отчет группы экспертов Национального института сердца легких и крови (США) представляет собою анализ более 5000 англоязычных работ, посвященных проблемам БА, вышедших в печати в период с 1991 до середины 1995 г. [3].

4. Наконец, существует международная система планирования научных исследований, определяющая приоритетные экспериментальные направления. Например, ряд разделов GINA [4] посвящен тематике будущих исследований.

Благодаря работе, проводимой специалистами многих стран, и возросшему авторитету ДМ в последние годы стало возможным создание руководств (Guidelines) по клинической практике, т.е. систематически разработанных документов, предназначенных для того, чтобы помочь практикующему врачу, юристу и пациенту в принятии решений по определенным клиническим обстоятельствам. Примером подобных работ в области терапии БА является целый ряд созданных в последние 10 лет национальных и международных руководств – International Consensus Report, 1992 [5]; The British Guidelines on Asthma Management, 1995 [6]; GINA, русская версия, 1996 [4]; Guidelines for the emergency management of asthma in adults, 1996 [7]; EPR-2, 1997; Стандарты диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких, 1999 [8]. Появление подобных документов в целом способствовало формированию единых представлений о тактике диагностики и лечения БА врачами различных специальностей. Однако рекомендации, построенные по принципу консенсуса, имеют свои специфические недостатки. В качестве примера можно привести существующие между отдельными документами 2–5 кратные различия в рекомендуемых дозах лекарственных средств (ЛС), недостаточный учет региональных различий в структуре и тяжести заболеваемости, общем уровне системы медицинской помощи, запросах и привычках больных. Исследования, проведенные в Великобритании, продемонстрировали, что врачи общей практики далеко не всегда применяют национальные рекомендации в своей работе [9], более того, создание четких систем рекомендаций вызывает критику со стороны специалистов, полагающих, что применение последних ограничивает свободу их клинического мышления. Таким образом, отношение практических врачей к методам ДМ и эффективность применения руководств по клинической практике сами по себе уже стали предметом научных исследований во многих странах Запада [10]. Преодоление этих недостатков, скорее всего, вопрос времени и накопления достаточного количества наблюдений.

Поэтому важнейшим механизмом, позволяющим практическому специалисту ориентироваться в огромном количестве экспериментальных и клинических данных, стала предложенная несколько лет назад рейтинговая система оценки научных исследований [2]. Система подразделяет как исследования, так и вытекающие из них выводы на несколько групп.

Категорий доказательности исследования может быть несколько (от 3 до 5–7), их обозначают латинскими цифрами, чем меньше цифра, тем большую достоверность имеют данные исследования. Применительно к проблеме БА обычно выделяют 3 категории доказательности исследования:

• Категория I – к ней относятся хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, контролируемые исследования, данные мета-анализа или систематических обозрений.

• К категории II относятся когортные исследования и исследования типа случай-контроль.

• К категории III принято относить неконтролируемые исследования и консенсусы специалистов.

Практические рекомендации по диагностике и лечению БА опираются как на данные исследований, так и на экстраполяции этих данных. С учетом этого обстоятельства рекомендации подразделяются на 3–5 уровней, которые принято обозначать латинскими буквами – A, B, C, D, E. Для рекомендаций по лечению БА в большинстве стран Западной Европы и Канаде выделяют 3 уровня доказательности – A, B, C [11]. Рекомендации уровня А базируются на результатах исследований, относимых к I категории доказательности и, следовательно, отличаются наиболее высоким уровнем достоверности. Достоверность рекомендаций уровня В также довольно высока – при их формулировании используются материалы исследований II категории или экстраполяции исследований I категории доказательности. Рекомендации уровня С строятся на основании неконтролируемых исследований и консенсусов специалистов (III категории доказательности) или содержат экстраполяции рекомендаций I и II категории.

Целью настоящего обзора является попытка анализа основных рекомендаций по ведению больных БА в соответствии с рейтинговой системой ДМ. При формулировке отдельных положений указывается уровень их доказательности (латинские буквы) и/или тип клинических исследований, на которых они базируются (римские цифры). При присвоении отдельным рекомендациям того или иного рейтингового уровня в основном использовалось мнение экспертов North of England evidence based guidelines development project (Великобритания) [11] и British Thoracic Society [2, 6] и авторов Guidelines for the emergency management of asthma in adults (Канада) [7].

Выбор препаратов при стабильном течении БА

БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей [4] и, следовательно, требует постоянной повседневной терапии. Основной целью лечения (уровень С) является устранение любых ограничений в повседневной деятельности пациента и обеспечение минимальной выраженности симптомов БА [11]. Осуществление этой цели возможно лишь в том случае, если лечебные мероприятия эффективно противодействуют реализации триггерных механизмов, приводящих к возникновению бронхообструкции (физическая нагрузка, вдыхание холодного воздуха и т.д.). При этом желательно, чтобы потребность больного в использовании бронхолитических средств и нежелательные эффекты от проводимой терапии оставались на минимальном уровне. Критерием эффективности базисной терапии БА является поддержание пиковой скорости выдоха (ПСВ) на уровне его индивидуального лучшего показателя (ИЛП) и отсутствие суточных колебаний пиковой скорости выдоха (<15%).

Препараты, которые используются для лечения БА, принято подразделять на 2 группы: лечебные, т.е. обладающие противовоспалительным эффектом (глюкокортикостероиды – ГКС, стабилизаторы тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов), и симптоматические, обладающие в основном быстрой бронхолитической активностью (b2-агонисты, холинолитики, ксантины). В таблице 1 в соответствии с рейтинговой системой представлены рекомендации по назначению препаратов с противовоспалительной активностью при стабильном течении БА. Особое место в этом ряду занимают b2-агонисты длительного действия (сальметерол), которые не обладают противовоспалительным действием, но применяются для постоянного планового приема у больных БА, так как при этом удается уменьшить потребность в ГКС.

Бронхолитики применяются как для купирования отдельных симптомов при хроническом течении БА или профилактики астмы физического усилия, так и для купирования тяжелого бронхоспазма при обострениях БА. Предпочтение отдается ингаляционным формам препаратов, так как при этом в известной мере можно избежать системного действия бронхолитиков и связанных с ним нежелательных эффектов. Рекомендации по применению препаратов этой группы приведены в табл. 2.

Выбор препаратов при нестабильном течении и обострении БА

Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных b2-агонистах (уровень С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (уровень А). Причины нестабильного течения БА могут быть различными, поэтому существует много направлений профилактики. Следует ограничить контакт больного с аллергенами (например, клещ домашней пыли, домашние животные и пыльца растений) в тех случаях, когда это возможно (уровень А). Образовательные программы могут улучшить знания и положительно изменить поведение больных (I) (уровень А). Больные БА, продолжающие курить, должны знать о необходимости прекращения курения, следует также избегать пассивного курения (уровень С). В последние годы большое внимание уделяется вопросу соблюдения больными БА рекомендаций врача, что является принципиально важным моментом в процессе лечения. В тех случаях, когда не удается достигнуть достаточного контроля за течением болезни и предполагается увеличить объем медикаментозной терапии, в первую очередь следует оценить, насколько точно больной выполнял указания врача (уровень С).

Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных b2-агонистах (уровень С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (уровень А). Причины нестабильного течения БА могут быть различными, поэтому существует много направлений профилактики. Следует ограничить контакт больного с аллергенами (например, клещ домашней пыли, домашние животные и пыльца растений) в тех случаях, когда это возможно (уровень А). Образовательные программы могут улучшить знания и положительно изменить поведение больных (I) (уровень А). Больные БА, продолжающие курить, должны знать о необходимости прекращения курения, следует также избегать пассивного курения (уровень С). В последние годы большое внимание уделяется вопросу соблюдения больными БА рекомендаций врача, что является принципиально важным моментом в процессе лечения. В тех случаях, когда не удается достигнуть достаточного контроля за течением болезни и предполагается увеличить объем медикаментозной терапии, в первую очередь следует оценить, насколько точно больной выполнял указания врача (уровень С).

Пациенты, у которых величины ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с) и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от ИЛП или должных величин (в среднем ПСВ<200 л/мин и ОФВ1<1,6 л), нуждаются в госпитализации в стационар (уровень А). Пациенты, у которых величины ОФВ1 и ПСВ составляют от 40 до 60% от ИЛП (ПСВ<100 л/мин и ОФВ1<1,0 л), являются вероятными кандидатами для госпитализации (уровень С).

Крайне актуальным вопросом является назначение при обострениях БА системных ГКС (табл. 3). Британское торакальное общество выработало ряд критериев для назначения пероральных ГКС при БА (уровень С):

• ухудшение состояния и усиление симптомов “день ото дня”;

• падение ПСВ ниже 60% от ИЛП;

• нарушение сна из-за симптомов БА;

• постоянное наличие симптомов астмы в утренние часы (до полудня);

• уменьшение ответа на ингаляционные бронхолитические средства;

• появление и увеличение потребности в ингаляциях бронхолитических средств.

В том случае, если продолжительность лечения пероральными ГКС не превышала 2 нед, отменять их прием следует одномоментно (уровень С).

Средства доставки лекарственных средств

В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять аэрозольный дозированный ингалятор (применяется со спейсером или без), порошковые ингаляторы (турбухалер, дискхалер, циклохалер и т.д.) и небулайзер. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (уровень С). Согласно этому алгоритму, первоначально больным БА следует назначать ЛС в виде дозированных аэрозольных ингаляторов. Если при употреблении дозированных ингаляторов у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (>0,75 л). Если же и при использовании дозированного ингалятора со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора наиболее дешевой модели или автоматического аэрозольного ингалятора (“легкое дыхание”). Данные исследований, посвященных различным формам доставки лекарственных средств, приведены в табл. 4.

Контроль эффективности проводимого лечения

Наиболее удобными и информативными средствами контроля за эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) (уровень А) и определение потребности в бронхолитиках (уровень А). Другие симптомы, часто очень важные с диагностической точки зрения, имеют меньшую ценность при оценке адекватности проводимой терапии.

Наиболее удобными и информативными средствами контроля за эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) () и определение потребности в бронхолитиках (). Другие симптомы, часто очень важные с диагностической точки зрения, имеют меньшую ценность при оценке адекватности проводимой терапии.

В табл. 5 представлены сведения о способах объективизации состояния больных с БА и мониторинга эффективности лечения.

Заключение

Доказательная медицина охватывает довольно широкий круг проблем, связанных с лечением БА, что позволяет практическому врачу по-новому оценить свою деятельность и, возможно, пересмотреть некоторые ее аспекты. Вместе с тем многие важные вопросы пока еще не нашли отражения в материалах высокодостоверных научных исследований, служащих базой для развития ДМ. В последнем случае приходится опираться на материалы ведущих руководств и национальных стандартов (протоколов) по лечению больных с неспецифическими заболеваниями легких [8].

Литература:

1. Доказательная медицина. Клиническая фармакология, 1999; 6: 3–9.

2. Eccles M., Clapp Z., Grimshaw J., Adams P.C., Higgins B., Purves I., Russell I. North of England evidence based guidelines development project: methods of guidelines development. BMJ, 1996; 312: 760–2.

3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report — 2. NIH publication № 97-4051A. Перевод под ред. проф. А.Н. Цой. М., Грантъ, 1998; 50.

4. Бронхиальная астма, глобальная стратегия. Основные направления лечения и профилактики астмы. Всемирная организация здравоохранения, Национальный институт сердце, легкие и кровь. Март 1993. Пульмонология. 1996; Прилож. 165.

5. International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH publication N 92-30-91. Eur. Respir. J. 1992; 5: 601–41.

6. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement. Thorax, 1997; 52 (suppl I): 1–21.

7. Beveridge R.C., Grunfeld A.F., Hodder R.V., Verbeek P.R. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. Can. Med. Association J. 1996; 155: 25–37.

8. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина. М., Грантъ, 1999; 40.

9. Neville R.G., Hoskins G., Smith B., Clark R.A. How general practitioners manage acute asthma attack. Thorax, 1997; 52: 153–6.

10. McColl A., Smith H., White P., Field J., General practitioners’ perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ, 1998; 316: 361–5.

11. North of England evidence based guidelines development project: summary version of methods of evidence based guideline for the primary care management of asthma in adults. BMJ, 1996; 312: 762–6.

Доказательная медицина охватывает довольно широкий круг проблем, связанных с лечением БА, что позволяет практическому врачу по-новому оценить свою деятельность и, возможно, пересмотреть некоторые ее аспекты. Вместе с тем многие важные вопросы пока еще не нашли отражения в материалах высокодостоверных научных исследований, служащих базой для развития ДМ. В последнем случае приходится опираться на материалы ведущих руководств и национальных стандартов (протоколов) по лечению больных с неспецифическими заболеваниями легких [8].