Фармакология препараты для лечения анемий
Анемия
-снижение числа эритроцитов,
-гематокрита (отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы)
-и/или уровня гемоглобина крови
Насыщение гемоглобином отдельных эритроцитов бывает:
нормальным — нормохромная анемия
сниженным — гипохромная анемия = железодефицитная
увеличенным — гиперхромная анемия = мегалобластическая
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЙ
Препараты железа — основные средства для лечения гипохромных анемий.
Железо
-входит в состав гемоглобина, миоглобина, ферментов,
-обратимо связывает кислород и участвует в ряде окислительно-восстановительных реакций,
-играет важную роль в процессах кроветворения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Препараты железа закисного (Fe2+) для приема внутрь короткого действия
Железа закисного сульфат
Железа глюконат
Железа фумарат
Ферроплекс (железа сульфат, аскорбиновая кислота)
Актиферрин (железа сульфат, глюкоза, фруктоза)
Препараты железа закисного (Fe2+) для приема внутрь длительного действия
Ферроградумет (железа сульфат на синтетическом носителе)
Тардиферон (железа сульфат, аскорбиновая кислота, мукопротеоза)
Препараты железа закисного (Fe3+) для внутримышечного введения
Ферковен (железа сахарат, кобальта глюконат, раствор углеводов)
Феррум лек (трехосновное железо в виде комплекса с мальтозой)
Препараты железа закисного (Fe3+) для внутривенного введения
Феррум лек (железа сахарат,
Аскорбиновая кислота стабилизирует ион Fe++ за счет своих восстанавливающих свойств, что способствует всасыванию.
Мукопротеоза — мукополисахарид, полученный из слизистой кишечника — обеспечивает лучшую переносимость со стороны ЖКТ и биодоступность.
Ферроградумет :
Активное вещество — железа сульфат на полимерном губкообразном носителе (градумете). Высвобождение железа происходит в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тонкого кишечника. Препарат принимается по 1 таблетке 1 раз в день за час до еды
Железодефицитные анемии возникают при
-недостаточном поступлении (наиболее часто,
-потере железа вследствие хронических кровотечений,
-недостаточном всасывания железа,
-повышенной потребности в желзее во время роста
Клинические симптомы дефицита железа
развиваются медленно и часто незаметны:
-физическое и умственное истощение,
-головокружение,
-парестезии,
-глоссит,
-изменение слизистой оболочки рта.
У детей
-замедление роста и развития,
-бледность кожных покровов,
-слабость, головокружения, обмороки.
Лечение препаратами железа
При поступлении достаточного количества железа анемия устраняется обычно через 2 месяца, однако восполнение депо железа в тканях продолжается 6 месяцев и более.
Внутрь — в основном.
Соединения 2-валентного железа (так как они лучше всасываются).
Абсорбированное 3-валентное железо в клетках слизистой переводится в 2-валентное.
Представления о том, что соляная кислота способствует переходу 2-валентного железа в 3-валентное, не нашли подтверждения.
Парентерально только в крайнем случае — при нарушении его всасывания.
Железо хорошо вступает в реакции.
Нельзя вводить вместе с другими лекарственными веществами.
Парентерально рекомендуются соединения 3-валентного железа.
Ни при каких обстоятельствах растворы железа для инъекций
нельзя набирать в один шприц с другими лекарственными средствами.
Побочные эффекты
Внутримышечное введение при правильной дозировке может вызвать
-воспаление на месте инъекции,
-региональную лимфаденопатию,
-окраску кожи (длительностью до 2 лет.
Внутривенное введение вызывает
-повреждение стенки сосуда,
-тромбофлебит,
-боли в мышцах и суставах,
-гипотензию,
-бронхоспазм,
-анафилактический шок.
Главная опасность при парентеральном введении состоит в циркуляции свободного железа
(из-за резкого превышения связывающей способности трансферрина,
что может привести к летальному исходу.
При приеме внутрь
-тошнота, рвота, кишечная колика (у 50% пациентов).
При приеме соединений трехвалентного железа эти расстройства выражены сильнее,
чем при применении двухвалентного.
-необратимое потемнение эмали зубов
(для предупреждения препараты железа выпускаются в капсулах или таблетках в оболочке).
-ряд пищевых веществ и лекарств препятствуют всасыванию железа, образуя нерастворимые
комплексы (препараты кальция, фосфаты, фитиновая кислота, тетрациклин).
Передозировка
При хронической передозировке
-гемосидероз (отложение в тканях),
-с последующим гемохроматозом
(гиперпигментация кожи, отеки, асцит. сахарный диабет).
Острые отравления
у взрослых при приеме внутрь наблюдают редко
у маленьких детей они часты.
Прием более 2 г смертелен.
При приеме меньше 1 г в течение от одного до нескольких часов развивается
-геморрагический гастроэнтерит,
-некроз с кровавой рвотой, кровавым поносом, сосудистым шоком.
Смерть может наступить через 12-48 часов после приема.
После отравления часто остаются острые рубцы в области желудка и
значительные повреждения печени.
Лечение включает
-вызывание рвоты,
-прим молока и яиц для образования железобелкового комплекса.
-промывание желудка 1% раствором NaHCOз
для образования трудно растворимого карбоната железа.
В дальнейшем дают дефероксамин.
Выделяется
Исключительно с отторгающимся эпителием (ногти, волосы).
В очень малом количестве с мочой, желчью и потом
Суточная доза
у взрослых — 100-200 мг железа (II).
Более высокие дозы с точки зрения гемопоэза бессмысленны и
только усиливают побочные эффекты.
Применение
Единственное показание — лечение или профилактика железодефицитных анемий.
Железо в организме
может храниться в двух формах:
-в составе белков ферритина и гемосидерина.
Ферритин — водорастворимый комплекс (состоит из центрального кристалла гидроксида двухвалентного железа, покрытого белковой «скорлупой» из апоферритина).
Гемосидерин — твердое вещество (состоит из агрегатов кристаллов двухвалентного железа, которые не имеют апоферритинового покрытия). Ферритин и гемосидерин хранятся в макрофагах печени, селезенки и костного мозга. Ферритин присутствует также в слизистой кишечника и в плазме. Так как существует равновесие между концентрациями ферритина в плазме крови и в депо, определение содержания ферритина в плазме можно использовать для оценки общего количества железа в депо организма.
Железо накапливается
-после приема внутрь преимущественно в костном мозге,
-после инъекций — в печени
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРХРОМНЫХ АНЕМИЙ
Витамин В12продуцируется микрофлорой кишечника.
Средняя суточная потребность 2-5 мкг.
Молекула витамина В12 состоит из хромофорной и нуклеотидной частей.
Хромофорная часть: порфирин с 4 восстановленными пиррольными кольцами и атомом кобальта, связанным
-с цианогруппой (цианокобаламин)
-с гидроксилом (оксикобаламин)
-с метилом (метилкобаламин)
-с дезоксиаденозилом (дезоксиаденозилкобаламин)
Витамин В 12 и фолиевая кислота необходимы для биосинтеза ДНК.
Их дефицит приводит к аномальному созреванию и функционированию образующихся клеток.
Основное проявление недостатка витамина В 12 и фолиевой кислоты — тяжелая анемия
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
Кислота фолиевая
Кислота фолиевая с цианкобаламином
Всасывание фолиевой кислоты ухудшается при
нарушении процесса восстанавления фолиевой кислоты в в тетрагидрофолиевую кислоту
в клетках слизистой кишечника
под действием фермента редуктазы фолиевой кислоты
Фолиевая кислота в форме тетрагидрофолиевой кислоты выполняет важнейшую роль в процессах
-физиологической и репаративной регенерации,
-в синтезе белков, оснований нуклеиновых кислот и макроэргов,
что особенно заметно на быстропролиферирующих тканях.
Фолиевая кислота самостоятельно не обладает метаболической активностью, а
восстанавливается в тетрагидрофолиевую кислоту, которая ответственна за все биохимические реакции в организме, связанные с переносом С 1 атома.
Поэтому при дефиците фолиевой кислоты в первую очередь страдает
клеточное деление и созревание клеток кроветворной системы и развивается
-макроцитарная анемия,
-лейкопения,
-нарушаются регенерация слизистой желудка и кишечника.
Дефицит фолиевой кислоты является причиной мегалобластной анемии
(морфологически не отличается от пернициозной, однако отсутствуют повреждения в кишечном тракте и видимые неврологические нарушения).
Во время беременности может приводить к уродствам плода.
Причины дефицита фолиевой кислоты
-нерациональное питание (отсутствие в диете овощей, яиц, мяса) в отличие от дефицита В 12,
-в старческом возрасте,
-при алкоголизме.
-при лечении некоторыми противосудорожными средствами (дифенин, фенобарбитал),
изониазидом, при пользовании гормональными контрацептивными препаратами.
Метаболизм и утилизация витамина В 12 и фолиевой кислоты тесно связаны друг с другом. Есть дефицит только фолиевой кислоты или витамина В12 и фолиевой кислоты
нельзя заключить на основании картины периферической крови.
Из-за угрожающих осложнений начинают терапию обоими витаминами.
Поступление только фолиевой кислоты не устраняет тяжелых неврологических нарушений, которые наступают в результате дефицита витамина В 12.
Применение фолиевой кислоты:
Энтерально в течение 3-4 недель.
Парентерально целесообразно только при синдроме недостаточного всасывания.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВИТАМИН В 12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
(ПЕРНИЦИОЗНОЙ)
Суть патологии
состоит в нарушении нуклеинового обмена эритроидных клеток,
в результате чего в кровь поступают незрелые формы с высоким содержанием железа (гиперхромные мегалоциты),
но с резко сниженной способностью к переносу кислорода.
Цианкобаламин
Гидроксикобаламин
В 12 — дефицитная анемия развивается при нарушении всасывания витамина.
Париетальные клетки слизистой желудка секретируют особый гликопротеид,
который специфически связывает поступивший с пищей витамин В 12 в комплекс,
процесс происходит в желудке и 12-перстной кишке.
Затем комплекс проходит почти через весь кишечник и всасывается
в дистальном отделе слепой кишки с помощью специфического транспортного механизма.
Дефицит витамина может быть обусловлен и повреждением транспортного механизма (инвазия широким лентецом, хронический воспалительный процесс в толстом кишечнике).
При недостатке витамина В 12 развивается следующая патология (три А):
АНЕМИЯ — гиперхромная,
так как нарушен процесс созревания эритроцитов, гемолиз эритроцитов.
АТАКСИЯ — неврологические расстройства,
так как нарушен синтез миелиновых оболочек (комбинированные расстройства двигательного тракта спинного мозга и психических функций).
Цианкобаламин контролирует в клетках:
—превращение метилмалоновой кислоты в янтарную
Нарушение этой реакции ведет к образованию и встраиванию аномальных жирных кислот в
мембраны клеток с повреждением их функции и процесса формирования миелиновых оболочек
нервных волокон, в первую очередь в ЦНС.
—гомоцистеина в метионин (сопряжено с фолиевой кислотой)
Нарушение этой реакции сопровождается накоплением гомоцистеина и выведением
фолиевой кислоты из его оборота в биохимических реакциях синтеза ДНК.
В последнее время с нарушением обезвреживания гомоцистеина связывают первичные
повреждения эндотелия сосудов,
которые сопровождаются последующим отложением холестерина и Са++ с формированием
склеротических бляшек.
Неврологические нарушения более тяжелые, чем гематологические.
АХИЛИЯ — снижение секреции желудком соляной кислоты.
Эти проявления сопровождаются дегенерацией эпителия (в области ротовой полости и желудочно- кишечного тракта).
Так как дефицит витамина В 12 в основном связан с нарушением его всасывания, для лечения необходимо парентеральное введение препаратов.
Парентеральное введение витамина В 12 уже в течение нескольких дней приводит к нормализации числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови.
Быстро исчезают изменения эпителия в ЖКТ, за исключением атрофии слизистой оболочки желудка и ахилии.
Восстановление неврологических нарушений длится годами, причем некоторые из них уже необратимы.
Глава 25. АНЕМИИ
Кровь — внутренняя среда организма с многообразными функциями, состоящая из форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазмы, в состав которой входят электролиты, белки, ферменты и некоторые другие вещества. К важнейшим функциям крови можно отнести следующие:
— кровь — универсальная транспортная среда, с помощью которой в организме происходит перемещение газов, питательных веществ, факторов защиты организма и передача информации между отдельными клетками и органами;
— благодаря крови поддерживается единство внутренней среды организма в самых различных аспектах — поддержание температуры, осмотического и онкотического давления, кислотно-щелочного равновесия и химического состава.
Основные клеточные элементы крови (табл. 25-1):
— эритроцит — не содержащая ядра клетка красной крови, имеет форму двояковогнутого диска и содержит гемоглобин; основная функция — перенос молекулярного кислорода; при уменьшении в организме количества гемоглобина или эритроцитов происходит нарушение транспорта кислорода и тканевого дыхания; это состояние получило название анемии;
— лейкоциты; основная функция лейкоцитов — защитная (фагоцитарная), осуществляется главным образом гранулоцитами;
— тромбоциты — кровяные пластинки, имеющие размер 2-4 мкм; основная функция тромбоцитов — участие в гемостазе1; уменьшение их количества ниже 80-109/л способствует кровоточивости, увеличение выше 800409/л создает угрозу развития тромбозов.
Таблица 25-1. Форменные элементы крови
* Нормальная концентрация гемоглобина для женщин — 120-160 г/л, для мужчин — 140-180 г/л.
25.1. АНЕМИИ
Анемии (малокровие) — синдром, объединяющий целый ряд заболеваний, характеризующихся снижением количества эритроцитов и /или концентрации гемоглобина в единице объема крови и приводящих к нарушению транспорта кислорода в организме.
Этиология и патогенез
Причинами анемии могут быть следующие патологические состояния.
• Кровопотеря — острая и хроническая (приводит к потере форменных элементов крови и постгеморрагической анемии).
• Усиленное разрушение эритроцитов (гемолиз) в организме (вызывает развитие гемолитических анемий).
• Нарушение процесса эритропоэза:
— связанное с недостатком железа (железодефицитная анемия);
— связанное с дефицитом в организме витамина В12 (В12-дефицит-ная анемия или мегалобластная анемия) или недостатком фолиевой кислоты (фолиеводефицитная анемия);
— связанное с угнетением деятельности костного мозга (апласти-ческие анемии).
Наиболее распространены железодефицитная и В12-дефицитная анемии.
Железодефицитная анемия. Железо — необходимый компонент гемоглобина. Его недостаток в организме приводит к снижению концентрации гемоглобина в эритроцитах и развитию анемии (общее количество эритроцитов при этом часто не изменяется).
Общее содержание железа в организме ограничено примерно 4-5 г. Около 2/3 железа в организме находится в эритроцитах в составе гемоглобина, запасы железа имеются в печени, мышцах и костном мозге. Около 30 мг железа постоянно циркулирует в плазме, где оно частично связано с белками-переносчиками1.
Средняя суточная потребность человека в железе составляет 15 мг для женщин и 10 мг для мужчин. Из этого количества из пищи реально всасывается в кровь только 1-1,5 мг, примерно столько же железа организм ежедневно теряет с калом, мочой и потом. Всасывание железа зависит от того, в каком виде оно поступает в организм. Лучше всасывается железо, содержащееся в пище в форме гема (мясо и рыба), при этом из мясных продуктов (содержащих железо в составе ферритина) железо усваивается лучше, чем из рыбы или печени, содержащей железо в виде гемосидерина. Из растительной пищи, богатой железом, оно практически не усваивается, так как в растениях этот элемент содержится в ионизированном виде. Напротив, в виде солей железо усваивается организмом в 15-20 раз интенсивнее. Кислотность желудочного сока не влияет на всасывание железа. Единственный широко распространенный компонент пищи, улучшающий всасывание железа, — аскорбиновая кислота.
Существует несколько основных механизмов, приводящих к дефициту железа в организме и как следствие к анемии.
• Кровопотеря. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии становится хроническая кровопотеря при обильных менструациях. Другими причинами кровопотери могут быть кровотечения из эрозий и язв верхних отделов ЖКТ, расширенных геморроидальных вен, а также кровотечения при хронических заболеваниях матки (эндометриоз, миома).
• Недостаточное поступление железа с пищей или нарушение его всасывания отмечается у больных, перенесших гастрэктомию2,
1 Основным железосвязывающим белком плазмы считают трансферин. В норме он связан с железом только на 1/3, по степени насыщения трансферина железом оценивают величину общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
2 Гастрэктомия — хирургическая операция (удаление желудка).
и при синдроме мальабсорбции1. Дефицит железа часто возникает у вегетарианцев. • Повышенная потребность организма в железе, которая отмечается при беременности и лактации. Потребность организма в железе повышается и при хронических инфекционных заболеваниях и опухолях, а также в период усиленного роста (в нашей стране дефицит железа отмечается примерно у 1/3 детей).
Мегалобластная анемия
В12-дефицитную и фолиеводефицитную анемию относят к мега-лобластным. Для этих анемий характерны изменения морфологии клеток костного мозга и эритроцитов при нарушения синтеза ДНК.
В 90% случаев мегалобластная анемия вызвана дефицитом фолие-вой кислоты или витамина В12. Другой причиной считают прием ЛС (чаще всего противоопухолевых или иммунодепрессивных), влияющих на синтез ДНК.
Витамин В12 содержится в мясе и других белковых продуктах животного происхождения (печени, почках, яичном желтке, рыбе, молочных продуктах), а также в бобовых растениях, где он синтезируется микроорганизмами. Для всасывания витамина В12 (в концевом отделе подвздошной кишки) необходимо присутствие гастро-мукопротеина (внутреннего фактора Кастла), выделяемого клетками слизистой оболочки желудка. При некоторых состояниях (резекции желудка, атрофическом гастрите2, опухоли желудка, хроническом алкоголизме) уменьшается продукция фактора Кастла и всасывание витамина В12 резко уменьшается.
Запасов витамина В12 в организме нет.
Фолиевая кислота, недостаток которой также может вызывать мегалобластную анемию, всасывается в двенадцатиперстной и подвздошной кишке, ее запасов в организме хватает на 4 мес. Алкоголь нарушает метаболизм фолиевой кислоты и ее всасывание. Противосудорожные препараты, оральные контрацептивы способны снизить всасывание фолатов, антиметаболиты (метотрексат) или антимикробные препараты (триметоприм/сульфаметоксазол) нарушают их метаболизм. Потребность в фолиевой кислоте возрастает во время беременности и лактации.
Эпидемиология
Наиболее распространена железодефицитная анемия. По данным ВОЗ, этим заболеванием страдает более 800 млн жителей планеты. Среди больных преобладают женщины, заболеваемость которых в 2-8 раз выше, чем у мужчин. Другие виды анемии встречаются значительно реже.
Симптомокомплекс анемии
Симптомы анемии можно условно разделить на две группы:
— симптомы, связанные с недостаточностью гемоглобина и сниженным уровнем поступления кислорода к органам и тканям; эти симптомы общие для анемии любого происхождения и объединены под названием анемического1 синдрома; его выраженность зависит от тяжести анемии;
— симптомы, связанные с особенностями течения той или иной формы анемии.
Анемический синдром. Жалобы больных сводятся к слабости, быстрой утомляемости, головокружению, шуму в ушах, одышке и сердцебиению, особенно при физической нагрузке. Характерна бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечаются тахикардия, болевые ощущения в области сердца. При тяжелой степени анемии возможно развитие недостаточности кровообращения.
У больных анемией также можно встретить целый ряд других симптомов (табл. 25-2).
Таблица 25-2. Симптомы анемии
Окончание табл. 25-2
Обозначения: (-) — нет, (+) — имеется, (t) — увеличен, (4) — уменьшен, N — норма.
Диагноз и методы обследования
Заподозрить у больного анемию можно на основании соответствующих жалоб. Окончательное суждение о наличии анемии можно сделать по результатам клинического анализа крови. Общепринятые критерии анемии — снижение концентрации гемоглобина менее 120 г/л (гематокрит — менее 36%) у женщин и менее 140 г/л (гемато-крит — менее 42%) у мужчин. Дополнительную информацию о диагнозе дает исследование морфологии эритроцитов (см. табл. 20-2). Дополнительную информацию о заболевании показывают результаты пункции костного мозга, исследования концентрации в плазме железа, витамина В12 и билирубина. Особую важность представляет поиск возможных источников кровотечения и /или злокачественных новообразований, которые часто вызывают анемию. Чаще всего у одного и того же больного анемия может быть вызвана несколькими причинами, например сочетанная железо- и В12-дефицитная анемия.
Клинико-фармакологические подходы к лечению
анемии
Принципы лечения железодефицитной анемии
• Лечение не следует начинать до установления диагноза.
• Для лечения железодефицитной анемии применяют препараты железа, диета с высоким содержанием железа при этом заболевании не обеспечивает желаемого эффекта.
• Лечение должно быть длительным (месяцы) и продолжаться даже после нормализации концентрации гемоглобина (в течение 2-3 мес). Это обусловлено тем, что одной из целей лечения является восполнение запасов железа в организме.
• Терапевтическая доза железа составляет 100-120 мг железа в сутки.
• Предпочтение при выборе препаратов отдают ЛС для приема внутрь.
• ЛС для парентерального применения назначают при заболеваниях, приводящих к нарушению всасывания железа и при необходимости срочного устранения анемии (например, подготовка больного к хирургической операции или родам).
Принципы лечения В12-дефицитной анемии
• Лечение нельзя начинать до установления диагноза. Даже однократное введение витамина В12 вызывает исчезновение мегалобластов из периферической крови, что значительно затрудняет диагностику.
• Для лечения этого заболевания применяют инъекции циано-кобаламина по 400-500 мкг первые 7 сут ежедневно, затем 1 раз в 5-7 сут или гидроксокобаламина по 500 мкг в сутки. Основной курс лечения продолжается 4-6 нед, после чего лечение продолжают еще 6-8 нед для восполнения запасов витамина В12 (при этом цианокобаламин вводят 1 раз в неделю).
• После завершения лечения (если причина анемии не устранена) большинство больных нуждается в проведении профилактических курсов по 15-20 инъекций в год.
• Введение фолиевой кислоты (вместо витамина В12) больным с дефицитом витамина В12 противопоказано — это может резко ухудшить неврологический статус.
• Больным с В12-дефицитной анемией часто необходимы препараты железа внутрь, у 1/3 таких больных одновременно имеется дефицит железа, и часто это состояние — причина неэффективности лечения.
Лечение фолиеводефицитной анемии проводят в основном так же, как и лечение В12-дефицитной анемии (лечебный курс и поддерживающая терапия), при этом суточная доза фолиевой кислоты составляет 15 мг (по 5 мг на 3 приема).
Контроль эффективности проводимого лечения заключается в оценке симптомов заболевания (при успешном лечении симптомы быстро исчезают, например, больные с В12-дефицитной анемией отмечают улучшение самочувствия уже через несколько дней лечения), но основным показателем эффективности считают восстановление нормальной концентрации гемоглобина в крови. Реакцию на лечение при приеме препаратов железа внутрь считают удовлетворительной, если концентрация гемоглобина повышается на 1% в сутки (метод Сали) и на 10% (15 г/л) в течение 3 нед.
При лечении В12-дефицитной анемии на 5-8-е сутки лечения отмечается резкое увеличение количества ретикулоцитов в крови, что свидетельствует о правильном диагнозе и эффективности лечения.
Дополнительную оценку эффективности лечения железодефицит-ных анемий проводят, основываясь на концентрации железа в крови и величине общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
Контроль безопасности проводимого лечения. Лечение витамином В12 и фолиевой кислотой, как правило, не требует оценки безопасности. При приеме препаратов железа следует помнить о частых аллергических реакциях при парентеральном назначении этих ЛС и опасности их передозировки (чаще у детей). Для профилактики этого осложнения можно использовать повторные исследования общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
25.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА
Фармакокинетика. Пища и антацидные вещества существенно снижают всасывание железа. Назначение препаратов пролонгированного действия и препаратов для растворения в кишечнике требует дальнейшего исследования. Это обусловлено тем, что железо всасывается преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки.
Фармакодинамика. Препараты этой группы (табл. 25-3) применяют для лечения железодефицитной анемии и ее профилактики у лиц с повышенной потребностью в железе (дети, беременные, доноры,
Таблица 25-3. Характеристика препаратов железа
Обозначения:
(1) — 1 капсула содержит железа сульфат, фолиевой кислоты — 500 мкг, цианокоба-ламина — 300 мкг;
(2) — препарат продленного действия, в желудке растворяется только незначительная часть железа, основная часть высвобождается в кишечнике;
(3) — 1 капсула содержит железа сульфат, фолиевой кислоты — 5 мг, цианокобала-мина — 10 мкг;
(4) — 1 драже содержит сульфат железа и 30 мг аскорбиновой кислоты;
(5) — 1 капсула содержит железа сульфат, 50 мг аскорбиновой кислоты, 2 мг рибофлавина, 2 мг тиамина, 1 мг пиридоксина и 2,5 мг пантотеновой кислоты;
(6) — лекарственная форма с медленным высвобождением препарата, также содержит 60 мг аскорбиновой кислоты;
(7) — 1 капсула содержит железа фумарат, 30 мкг цианокобаламина, 20 мг фолиевой кислоты, 75 мг аскорбиновой кислоты, тиамина и рибофлавина — по 3,5 мг, 15 мг никотинамида, 2 мг пиридоксина, 5 мг кальция пантотената.
лица, перенесшие гастрэктомию, женщины с обильными менструациями). Эффекты этих ЛС связаны с восполнением дефицита железа и увеличением синтеза гемоглобина. Механизмы восстановления концентрации гемоглобина не зависят от путей введения железа. Эффект препаратов железа, при приеме в терапевтических дозах, начинает проявляться спустя несколько недель лечения и становится максимальным через 2-3 мес.
НЛР. На фоне приема препаратов железа приблизительно у 25% больных возникают желудочно-кишечные нарушения — запор, спазмы кишечника, диарея, тошнота. Побочные действия можно уменьшить, назначая эти ЛС в начале лечения 1 раз в сутки во время еды. При использовании микстур железо может образовывать комплексы с сульфидными ионами в полости рта, в результате чего чернеют зубы. Этого можно избежать, если пить микстуру через соломинку. Лечение препаратами железа сопровождается окрашиванием кала в черный цвет, что не имеет клинического значения, но может затруднить постановку диагноза желудочно-кишечного кровотечения1. НЛР при парентеральном введении железа заключаются в местной болезненности, коричневом окрашивании тканей в месте инъекции, головной боли, головокружении, боли в спине, лихорадке, артралгии, тошноте, рвоте, крапивнице, бронхоспазме. Крайне редко развиваются анафилактические реакции.
Взаимодействие препаратов железа с другими ЛС. Железо образует с тетрациклинами плохо всасывающиеся хелатные соединения, из-за этого препараты железа нарушают всасывание тетрациклинов (их следует назначать с интервалом не менее 2 ч до или после препаратов железа). Антацидные средства, содержащие соли алюминия, магния и кальция, ухудшают всасывание железа. Алкоголь в высоких дозах и при длительном употреблении увеличивает вероятность интоксикации препаратами железа. Хлорамфеникол ослабляет терапевтическое действие препаратов железа. Аскорбиновая кислота при одновременном приеме с препаратами, содержащими Fe2+, препятствуют его окислению в Fe3+ и увеличивают всасывание. Препараты железа не рекомендуют запивать чаем — при взаимодействии с танином образуются плохо всасывающиеся соединения. Хлеб, молоко и молочные продукты, яйца, овощи, богатые оксалатами, снижают всасывание препаратов железа.
Острое отравление железом у взрослых встречается редко, но у детей доза сульфата железа более 1 г может оказаться токсичной. Употребление больших количеств железа сопровождается сильным раздражением ЖКТ с кровавой рвотой, диареей, шоком, метаболическим ацидозом, комой.
Для парентерального введения применяют железа гидроксид дек-стран (имферон*3), который представляет собой стабильный комплекс гидроксида железа и низкомолекулярного железа и содержит 50 мг элементарного железа в 1 мл раствора.
Взрослому человеку с железодефицитной анемией необходимо 1-2 г заместительного железа.
Кроме железа гидроксида декстрана, для парентерального введения предназначены следующие препараты: феррум Лек*, феррле-цит*®, ферковен*, фербитол* и фетофер*3.
25.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ ВИТАМИНА В12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
Существуют два препарата витамина В12 — цианокобаламин и гидроксокобаламин.
Цианокобаламин
Применение цианокобаламина противопоказано при гиперчувствительности к препарату, гиперкоагуляции (в том числе при тромбозах), эритроцитозах, эритемии. С осторожностью и в меньших дозах препарат назначают при стенокардии. Аллергические реакции встречаются редко.
Цианокобаламин нельзя вводить в одном шприце с растворами витаминов В1 и В6 (ион кобальта способствует их разрушению).
Курсовое лечение витамином В12 обычно приходится проводить пожизненно, если не удается скорректировать патофизиологические механизмы, приведшие к его дефициту.
Гидроксокобаламин — препарат лучше связывается с белками плазмы и меньше выделяется с мочой. Благодаря этому при лечении гидроксокобаламином возможно применение меньших доз и введение с большими интервалами.
Фолиевую кислоту применяют для лечения мегалобластных анемий, обусловленных ее дефицитом. Назначение фолиевой кислоты необходимо при фолиеводефицитной анемии алиментарного проис-
хождения, при возросшей потребности в фолатах во время беременности, хронических инфекционных заболеваниях, гемолитических анемиях, снижении всасывания фолиевой кислоты, алкоголизме.
Совместное применение с анальгетиками, противосудорожны-ми препаратами, антацидами, сульфаниламидами, антибиотиками, цитостатиками снижает эффект лечения. НЛР при применении фолиевой кислоты очень редки.
