Европейские рекомендации по лечению бронхиальной астмы
Новые рекомендации по лечению астмы от Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative on Asthma, GINA) в корне расходятся с годами клинической практики.
«Основная рекомендация, которую мы дали — не использовать препараты быстрого действия, короткодействующие бета-адреномиметики или КДБА — которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы», — сказала Хелен Реддел (Global Initiative on Asthma), MBBS, PhD, из Институт медицинских исследований Вулкока в Сиднее, Австралия, которая является председателем научного комитета GINA.
По соображениям безопасности, согласно карманному руководству GINA 2019 года, монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками больше не рекомендуется для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.
В рекомендациях говорится, что «GINA рекомендует всем взрослым и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, получать базисную терапию, содержащую ИГКС [ингаляционный глюкокортикостероид], чтобы снизить риск серьезных обострений и достичь контроля симптомов».
При легкой бронхиальной астме GINA рекомендует при необходимости использовать низкие дозы формотерола – длительно действующего бета-адреномиметика – а если формотерол недоступен, то каждый раз применять низкие дозы ингаляционных кортикостероидов вместе с короткодействующим бета-адреномиметиком.
Парадокс для пациентов
«Парадокс, который мы должны объяснить, заключается в том, что короткодействующий бета-адреномиметик может спасти вам жизнь, но также может и убить вас», — сказала Реддел в интервью Medscape Medical News.
До сих пор для профилактики симптомов легкой бронхиальной астмы рекомендовалось ежедневное применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов вместе с бета-адреномиметиками в случае необходимости (J Asthma Allergy. 2010;3:169-176).
Реддел объяснила, что лишь немногие пациенты с легкой формой бронхиальной астмы ежедневно соблюдают режим лечения.
«Ежедневное применение низкой дозы очень эффективно и сокращает количество госпитализаций на треть, а количество летальных исходов — вдвое», — сказала Реддел, выступая перед полным залом здесь, на Международном конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) 2019 года. Тем не менее, «степень соблюдения схемы лечения составляет всего около 25-35%, а в Австралии этот показатель намного ниже».
Пациенты предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики, сказала она. «Они думают: «Я контролирую свою болезнь» — но мы знаем, что это увеличивает риск смерти».
«Эти изменения не являются скоропалительными», — заверила она аудиторию, объяснив, что в их основе лежит долгая история предупреждений, как указано в резюме изменений (Eur Respir J. 2019;53:1901046).
Создание новых рекомендаций
Два предыдущих доклада вызвали тревогу, что монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками может принести больше вреда, чем пользы, после эпидемий бронхиальной астмы на фоне применения изопреналина и фенотерола в 1970-х и 1980-х годах.
Исследование 1994 года показало, что риск смерти от бронхиальной астмы резко возрастает, когда пациент использует 1,4 баллончика (каждый из которых содержит 20000 мкг) ингаляционного бета-адреномиметика в месяц (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149[3 Pt 1]:604-610).
А исследование 2001 года показало, что использование бронходилататоров через небулайзер или пероральных стероидов статистически значимо чаще приводит к смерти от бронхиальной астмы (Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:12-18). Фактически, в крови умерших пациентов концентрация сальбутамола в 2,5 раза превышала концентрацию сальбутамола в крови пациентов из контрольной группы.
В 2014 году GINA начала призывать к предосторожности, заявив, что лечение короткодействующими бета-адреномиметиками должно ограничиваться пациентами с бронхиальной астмой, у которых симптомы отмечаются не чаще двух раз в месяц, и у которых нет факторов риска обострения, но отметили, что необходимы дополнительные данные. Доктор Реддел участвовала в двух последующих исследованиях, в которых изучался этот вопрос.
В 2018 году исследование показало снижение частоты тяжелых обострений на 64% при использовании комбинации глюкокортикостероида будесонида с формотеролом по сравнению с тербуталином, короткодействующим бета-адреномиметиком (N Engl J Med. 2018;378:1865-1876).
Другое исследование 2018 года показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом в случае необходимости не уступало поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с тяжелыми обострениями (N Engl J Med. 2018;378:1877-1887)
С тех пор еще несколько исследований показали, что использование комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и формотерола при необходимости эффективно облегчает симптомы. «В апреле мы опубликовали рекомендации с данными от 7000 пациентов, — сказала Реддел в интервью Medscape Medical News. — И теперь у нас есть данные почти от 10000 пациентов».
«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов».
Недавнее исследование из Новой Зеландии, которое показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом при необходимости лучше, чем поддерживающая терапия низкими дозами будесонида плюс применение ингалятора для облегчения симптомов в случае необходимости (Lancet. 2019;394:919-928), предоставляет нам данные, подтверждающие новые рекомендации.
Это исследование будет представлено на конгрессе одним из исследователей, Кристиной Багготт (Christina Baggott), MBChB, из Новозеландского Института медицинских исследований в Веллингтоне.
«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов», — сказала она.
«Мы уже ознакомились с результатами исследований SYGMA1 [NCT02149199] и SYGMA2 [NCT02224157]», — сказала она в интервью Medscape Medical News. Тем не менее, «мы были удивлены, что мы получили статистически значимые результаты — просто значимые — демонстрирующие превосходство» комбинации будесонида с формотеролом при необходимости.
Клиницисты должны сесть и обсудить со своими пациентами оптимальную схему лечения, пояснила она. «Каковы ваши приоритеты? Что вы предпочитаете?» Вы любите принимать лекарства каждый день, или в основном действуете, когда у вас появляются симптомы?
Предложены дополнительные меры предосторожности
«Использование длительно действующего бета-адреномиметика без ИГКС при бронхиальной астме несомненно опасно», — сказал Себастьян Джонстон (Sebastian Johnston), MBBS, PhD, из Королевского колледжа Лондона, который представил данные о препаратах.
И данные «указывают, что чрезмерное использование короткодействующего бета-адреномиметика без ИГКС также явно небезопасно. Я подозреваю, что это убивает людей с бронхиальной астмой», добавил он.
Но Джонстон сказал, что, по его мнению, меры предосторожности GINA должны пойти еще дальше, чтобы у пациентов не было возможности самостоятельно принимать короткодействующий бета-адреномиметик.
«По соображениям безопасности бета-адреномиметики должны быть запрещены и заменены комбинированной терапией бета-адреномиметиком-ИГКС в одном ингаляторе, чтобы пациенты не могли принимать бета-адреномиметик без одновременного получения стероида», — сказал он.
Однако он признал, что эта идея может вызвать разногласия.
Реддел сообщает о финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma и Boehringer Ingelheim. Джонстон сообщает об отсутствии значимых финансовых отношений. Багготт сообщает о получении платы за обучение от компанийAstraZeneca и Boehringer.
Международный конгресс Европейского респираторного общества (ERS) 2019 года. Представлено 30 сентября 2019 года.
Бронхиальная астма – патология, характеризуемая воспалением в дыхательных путях. Оно затрудняет дыхание, вызывает удушающие приступы и требует эффективного лечения. Клинические рекомендации бронхиальной астмы у детей и взрослых помогает выбрать врач правильную схему лечения. Пациентам, столкнувшимся с диагнозом, полезно узнать, что представляют собой клинические рекомендации Gina.
Программа Gina, направленная на борьбу с заболеванием
Gina – группа специалистов, более двадцати лет занимающихся вопросами диагностирования и лечения бронхиальной астмы. Перевод аббревиатуры звучит так: «Глобальная инициатива по бронхиальной астме». Организацией введен всемирный день борьбы с астмой, чтобы обратить внимание общественности на проблему.
Определение
Gina определяет бронхиальную астму, как разнотипную патологию, характеризуемую хроническим воспалением дыхательных путей. Воспалительный процесс провоцирует не только инфекция, а длинный перечь раздражающих факторов. Под их воздействием возникает бронхиальный спазм. Бронхи отекают, в них скапливается слизь. Скопление слизи в бронхах сужает просвет, в результате чего, у пациента возникают проблемы с дыханием и приступ удушья, опасный летальным исходом.
Классификация
Симптоматика заболевания зависит от возрастной категории пациента, наследственности, образа жизни и индивидуальных особенностях организма. Gina разработала собственную классификацию пациентов с астмой:
- Аллергическая форма – проявляется в детском возрасте, мальчики заболевают ей раньше. Аллергическая реакция связана с наследственным фактором;
- Неаллергическая форма не связана с аллергией.
- Астма с поздним началом – возникает чаще у женщин в возрасте, мужчины заболевают реже. Аллергические симптомы отсутствуют;
- Астма с фиксированным нарушением бронхиальной проходимости – возникает через несколько лет после постановки диагноза. Длительное воспаление в бронхах развивает в них необратимые изменения;
- Заболевание, возникающая в результате ожирения.
Программа уделяет внимание детям, беременным женщинам, пожилым людям, пациентам с ожирением, и курильщикам. Отдельная группа больных – пациенты, у которых заболевание связано с профессией. Если человек контактирует с химическими веществами, вызывающими аллергию, рекомендуется сменить работу.
Причины развития, провоцирующие факторы
Концепция Gina подразумевает что бронхиальная астма возникает на фоне генетической предрасположенности и влиянии факторов внешней среды. Обострение болезни могут взывать:
Факторы, влияющие на развитие симптомов заболевания:
На течение бронхиальной астмы влияет период беременности. Иногда симптомы отступают, иногда – возникает обострение. Необходимо продолжать лечение, назначенное лечащим врачом, чтобы снизить риск для жизни матери и малыша.
Документ Gina проводит связь между астмой и менструальным циклом. У двадцати процентов женщин перед началом цикла происходит усиление симптомов. Обычно, это женщины, находящиеся в зрелом возрасте, страдающих от лишнего веса и проблем с циклом. У женщин этой категории есть риск развития аспириновой астмы.
Верификация диагноза
Диагностика начинается с беседы врача с пациентом, осмотра и назначения обследования. GINA приводит характерные симптомы при бронхиальной астме:
- Проявление свистов, хрипов
- Ощущение тяжести в грудной клетке
- Проявление одышки, удушья и кашля
Симптомы проявляются в комплексе, усиливаются ночью и после пробуждения, провоцируются раздражающими факторами. Симптоматика проходит после приема лекарств, иногда не проявляется в течение нескольких месяцев. Симптомы и показатели спирометрии отличают астму от других патологий. Спирометрия оценивает силу и скорость вдоха.
Пациент делает максимально глубокий вдох и резко выдыхает. Так оценивается фиксированная жизненная емкость легких и показатели объема форсированного выдоха. В не запущенной фазе заболевания бронхи часто сужаются и расширяются. Объем фиксированного выдоха измеряется при каждом обследовании. Изменчивость показателей измеряют при помощи пробы с бронхолитиком – препаратом, расширяющим бронхи. Также оцениваются показатели пиковой скорости выдоха пикфлоуметром – прибором, оценивающим степень сужения бронхов.
Диагностика бронхиальной астмы у детей затруднительна. Хрипы и кашель проявляются на фоне вирусных инфекций. Если симптоматика проявляется во время смеха, плача, сна или игр – это говорит о возникновении бронхиальной астмы.
Лечение, согласно программе
Бронхиальная астма не вылечивается окончательно. Рекомендации от GINA по лечению патологии продлевают жизнь пациента и повышают ее качество. Лечащий врач назначает медикаменты, разрабатывает стратегию базисной терапии и корректирует образ жизни человека, страдающего астмой, объясняя, как действовать в различных обстоятельствах.
Следование рекомендациям дает возможность родить здоровых детей, возвратится на работу, заниматься профессиональным спортом. Лечение бронхиальной астмы по GINA предполагает использование трех типов препаратов:
- Ингаляционных негормональных средств, снимающих астматический приступ и предотвращающих удушье. Они способствуют быстрому расширению бронхов и восстановлению дыхания
- Глюкокортикостероидов – гормональных препаратов, подавляющих воспаление, безопасны, не провоцируют осложнения
- Дополнительных препаратов, когда заболевание протекает тяжело
Медикаментозное лечение состоит из ступеней. Высота ступени зависит от тяжести болезни, чем она тяжелее, тем больше количество медикаментов и дозировка.
Когда заболевание находится в легкой фазе прием медикаментов нужен для купирования приступа удушья. Большинство медикаментов выпускается в форме аэрозолей. Врач обязан объяснить пациенту как пользоваться ингаляторами и правила дозировки. Если применение лекарства неэффективно, выполняется корректировка базисной терапии.
От чего зависит эффективность лечения
Лечение астмы предполагает следующие меры, помимо медикаментозной терапии:
- Отказ от активной и пассивной форм курения
- Занятия спортом и дыхательной гимнастикой
- Устранение контакта с провоцирующими факторами
- Осторожность при приеме медицинских препаратов, способных вызвать ухудшение самочувствия ( у некоторых пациентов наблюдается непереносимость обезболивающих средств на основе аспирина)
- Переход на здоровое, гипоаллергенное питание, включение в рацион овощей и фруктов
- Коррекция веса
- Постановку прививок от гриппа, если заболевание перешло в тяжелую или среднетяжелую фазу
- Проведение бронхиальной термопластики. Длительное течение астмы происходит гипертрофия бронхов. Бронхиальная термопластика ликвидирует часть слоя мышц, увеличивая бронхиальный просвет. Процедура уменьшает частоту приемов и дозировку препаратов. Проводится за границей.
- Контролирование эмоционального состояния
- Проведение аллерген-специфической иммунотерапии – введение микродозы аллергена, с постепенным увеличением дозировки. Таким образом снижается чувствительность к аллергену, но процедура подходит не всем пациентам
На осмотре врач должен оценить контроль симптомов, через вопросы о здоровье за последний месяц, а именно:
- Проявлялись ли симптомы чаще двух раз за неделю
- Проявляются ли симптомы в ночное время
- О применении лекарств для купирования приступа чаще, чем два раза за неделю
- Отражается ли заболевание на физической активности
С помощью задаваемых вопросов проводится оценка влияния симптомов на жизнь пациента.
Особенности заболевания у детей
В каждом возрасте симптомы бронхиальной астмы проявляются по-разному. Базисная терапия при бронхиальной астме учитывает возрастную категорию. Признаки бронхиальной астмы у детей разных возрастных категорий:
- Груднички до года много чихают, из носа текут прозрачные выделения. Врачебный осмотр выявляет отек миндалин. Возникают проблемы, связанные с работой желудочно-кишечного тракта. Во время дыхания слышны хрипы, малыш капризный, раздражительный, мало спит
- У ребенка младше пяти лет, наблюдается учащенное дыхание, сухой кашель во сне или во время игр. Двигательная активность сопровождается неприятными ощущениями в области грудной клетки
- Бронхиальная астма у детей с пяти до двенадцати лет сопровождается сухим кашлем после физической нагрузки, высыпаниями на коже и насморком
- В возрасте после двенадцати лет диагноз бронхиальной астмы уже подтвержден и известен раздражающий фактор. Реакция на аллерген вызывает сильный кашель в ночное время и затрудненным дыханием. Дыхание проходит с проявлением свистящих хрипов и удушающими приступами
При проявлении первых симптомов заболевания, обратитесь к педиатру. Отличительный признак при бронхиальной астме – отсутствие повышенной температуры. Быстрое выявление патологии помогает подобрать эффективную базисную терапию и продлить ремиссию.
Рекомендации к детской диагностике
Детская диагностика подразумевает ряд клинических рекомендаций:
- Проведение беседы с родителями. Врач собирает информацию о здоровье ребенка, переносимых заболеваниях, медикаментах, прививках. Он интересуется симптомами, частотой приступов, обстоятельств, при которых они возникают, наследственности
- Взятие кожных проб – они направлены на выявление провоцирующего фактора. В зоне предплечья наносятся несколько царапин. Ранки обрабатываются с помощью препаратов, с определенным аллергеном. Результаты проявляются через двадцать минут. При положительном результате – образуется волдырь. При отрицательном – изменения не происходит, не подходит детям до трех лет
- Взятие иммуноферментного анализа – исследуется венозная кровь пациента на наличие антител, которые вырабатывает организм, для противостояния воздействию раздражителей. Анализ проводится для всех возрастных категорий
- Для детей с пяти лет проводится спирометрия – исследование функции внешнего дыхания. Его проводят спирометром – прибором, замеряющим показатели скорости и объема выдыхаемого воздуха. Прослеживает работу дыхательной системы и отклонения
Бронхиальная астма у детей требует проведение лабораторных анализов хотя бы раз в два года. Необходимость обусловлена увеличением количества раздражающих факторов, вызывающих удушающие приступы. Для подтверждения результатов диагностики назначаются тесты, среди них бронходилатационный тест. Измерения показателей проводятся в расслабленном состоянии бронхов. Бронхопроввокационный тест проводят после занятий пациента на беговой дорожке или велосипеде.
Детское лечение
Клинические рекомендации по лечению астмы для детей облегчают состояние и повышают качество жизни, но не избавляют от нее. Родителям нужно следить за развитием патологии и проявлением симптомов для своевременного купирования удушающих приступов и исключения риска перехода болезни на следующую стадию. Лечение проходит комплексно, включает медикаментозные препараты, терапевтические и профилактические меры.
Клинические рекомендации для ребенка, страдающего астмой говорят о необходимости:
- Применения бронхолитиков, гормональных препаратов, ингаляций и таблеток
- Укрепления иммунной системы витаминами и поливитаминами
- Устранения контакта с раздражающими факторами
- Консультации врача о протекании астмы, правилах базисной терапии, особенностями ухода за ребенком
Во время обострения и тяжелого протекания заболевания малышу может потребоваться госпитализация.
Образ жизни ребенка-астматика
Рекомендации врачей относительно образа жизни ребенка — астматика предполагают:
- Отказ от чрезмерных физических нагрузок. Рекомендуется записать ребенка на плавание, оно укрепит мышцы, научит правильно дышать
- Ограничение прогулок на воздухе весной в период цветения
- Корректировку питания с исключением продуктов-аллергенов
- Проведение регулярных врачебных осмотров
- Отказ от средств народной медицины и самолечения
- Регулярный прием медикаментов
Профилактические меры
GINA разработала комплекс профилактических мер для беременных женщин, и кормящих мам. Во периоды беременности и первых нескольких месяцев жизни малыша, есть временной промежуток, когда влияние внешней среды может спровоцировать появление заболевания. Профилактические меры рекомендуют:
- Не прибегать без необходимости к процедуре кесарева сечения
- Отказаться от привычки курить сигареты во время беременности и лактации
- Кормить малыша грудным молоком
- Не лечить ребенка до года антибиотиками широкого спектра действия
- Не заводить питомцев, если в семье есть родственники, болеющие аллергией
- Поддерживать спокойную обстановку в доме
Профилактика астмы для всех пациентов предполагает:
- Отказ от курения
- Исключение контакта с аллергенами, химическими соединениями, выхлопными газами, растительной пыльцой, шерстью
- Проведение своевременной вакцинации против гриппа и лечение простудных заболеваний в начальной фазе
- Регулярную физическую нагрузку, длительные прогулки на воздухе
- Отказ от фаст-фуда и алкоголя
- Правильный подбор медикаментов
Бронхиальная астма – патология, не вылечивающаяся до конца. Выполнение рекомендаций предотвращают приступы, смягчают симптоматику. Рекомендации программы Gina носят общий характер, терапия назначается лечащим врачом.
