Европейские рекомендации по атеросклерозу

На
прошедшем в Париже европейском конгрессе кардиологов были представлены
обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского
общества атеросклероза (EAS)
по диагностике и лечению дислипидемий.

За три года, прошедших с момента публикации
предыдущей версии рекомендаций, было завершено несколько крупных и значимых
исследований, существенно повлиявших на основные позиции в новом документе, наиболее
существенно – на целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности
(ХС-ЛПНП).

Учитывая данные, накопленные в обсервационных,
рандомизированных, а также исследованиях менделевской рандомизации, в документе
была выделена отдельная глава, посвященная причинной роли ХС-ЛПНП в развитии
атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ); также обсуждаются
эффекты повышенного уровня триглицеридов, липопротеина(а) и апоB.

В разделе стратификации риска изменения
затронули основной инструмент определения риска у пациентов без АССЗ – шкалу SCORE. В ее новой версии добавлен
возраст 70 лет, а также исключено значение общего холестерина 8 ммоль/л, т.к.
только его наличие уже относит пациента к группе высокого риска.
Подчеркивается, что Россия входит в список стран, для которых даже специально
откалиброванная шкала SCOREможет недооценивать
риск.

К факторам, модифицирующим оценку
риска по шкале SCORE,
добавлена неалкогольная жировая болезнь печени.

Были усилены позиции визуализирующих
методик в оценке риска. Так, определение бляшки в сонных или бедренных артериях
при ультразвуковом исследовании, а также индекс коронарного кальция
предлагается рассматривать как модификатор риска у пациентов с низким и
промежуточным риском (класс IIa).
Примечательно, что позиция, касающаяся визуализации бляшек, в рекомендациях по
ведению пациентов с хроническим коронарным синдромом, представленных на этом же
конгрессе, получила класс IIb.

По сравнению с предыдущими
рекомендациями, к признакам, классифицирующим пациента в ту или иную категорию
риска, добавились:

— в случае очень высокого риска – рано
начавшийся сахарный диабет (СД) 1 типа, продолжающийся более 20 лет и семейная
гиперхолестеринемия с хотя бы одним большим фактором риска;

— в случае высокого риска – семейная
гиперхолестеринемия в отсутствие других больших факторов риска, уточнено
положение относительно наличия СД: в категорию высокого риска теперь попадают
пациенты с СД, но без поражения органов-мишеней, а также с СД, продолжительностью,
равной или более 10 лет, и другим дополнительным фактором риска;

— в случае промежуточного риска –
СД (у пациентов до 35 лет – для 1-го типа и до 50 лет – для 2-го) и
продолжительность СД менее 10 лет.

Учитывая данные об атерогенном потенциале
липопротеина(а), добавилась позиция, рекомендующая его измерение хотя бы 1 раз
в жизни для любого взрослого человека, а его значения, превышающие 430 ммоль/л,
эквивалентны по риску наличию гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии
(класс IIa).

Если раньше (2016 г.) оценка апоВ
была была рекомендована в качестве альтернативного маркера риска
преимущественно пациентам с высоким уровнем триглицеридов (класс IIa), то в новой версии документа
(2019 г.) апоВ рекомендуется определять с целью оценки риска не только у
пациентов с гипертриглицеридемией, но и при наличии СД, ожирения или
метаболического синдрома, а также при низком уровне ХС-ЛПНП (класс I).

В лечении дислипидемий наиболее
значимым изменением стало уменьшение целевых уровней ХС-ЛПНП для всех категорий
риска, за исключением низкого (сохранилось значение < 3 ммоль/л). Так, при
промежуточном риске целевой уровень ХС-ЛПНП снизился с < 3 до < 2.6 ммоль/л,
при высоком – с < 2.6 до < 1.8 ммоль/л, при очень высокого с < 1.8 до
< 1.4 ммоль/л. С одной стороны, подобные изменения являются закономерным
следствием ранее опубликованных рандомизированных исследований (FOURIER, ODYSSEYOUTCOMES) и мета-анализов, подтвердивших
концепцию «чем ниже, тем лучше», с другой, значение 1.4 ммоль/л, учитывая
низкую вероятность его достижения только при терапии статинами, представляется
не до конца обоснованным. В указанных рандомизированных исследованиях
дополнительная липидснижающая терапия назначалась при недостижении целевого
уровня ХС-ЛПНП (на тот момент < 1.8 ммоль/л), тогда как концепция снижения
ХС-ЛПНП < 1.4 ммоль/л специально не тестировалась. В этой связи логично
вспомнить выпущенные в прошлом году рекомендации ACC/AHAпо лечению дислипидемий, где
назначение дополнительной липидснижающей терапии рекомендовано пациентам очень
высокого риска только в случае вторичной профилактики при недостижении целевого
(< 1.8 ммоль/л) уровня ХС-ЛПНП на максимально переносимой дозе статина, что
полностью соответствует дизайну упомянутых исследований.

Укреплена позиция статинов при
терапии гипертриглицеридемии с целью снижения риска сердечно-соудистых событий
у пациентов высокого риска. Так, если раньше их назначение имело класс IIb, то в новых рекомендациях при
уровне триглицеридов > 2.3 ммоль/л – получило класс I. Нашли отражение в новых
рекомендациях и относительно неожиданные позитивные результаты исследования REDUCE-IT. Теперь у пациентов высокого
риска, получающих статины и имеющих уровень триглицеридов в диапазоне 1.5-5.6
ммоль/л, рекомендовано добавление к терапии этил-эйкозапентаеновой кислоты в
дозе 4 г/сутки (класс II a). Фибраты
для лечения гипертриглицеридемии не показаны (IIb).

Усилена позиция стартовой
низкодозовой терапии статинами у пожилых пациентов с нарушением функции почек
(с IIaдо Iкласса), однако подчеркивается, что
при первичной профилактике после 75 лет, липидснижающая терапия может быть
рассмотрена только в случае высокого риска и выше (класс IIb).

Учитывая выполненные недавно
исследования (JUPITER,
CANTOS, CIRT), в рекомендациях добавлена
секция, посвященная воспалению как терапевтической цели для снижения риска АССЗ,
однако конкретные рекомендации пока обозначены не были.

Подводя итог вышесказанному, ключевым
в новых рекомендациях является акцент на выделении пациентов очень высокого
риска и назначении агрессивной липидснижающей терапии этой подгруппе больных –
подчеркивается, что абсолютное снижение сердечно-сосудистого риска зависит от
величины исходного риска и интенсивности снижения ХС-ЛПНП.

Источники:

1.     
MachF, BaigentC, CatapanoA, KoskinasK, CasulaM, BadimonL, etal. EurHeartJ. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. [Epub ahead
of print].

2.     
Grundy S, Stone N, Bailey A, Beam C, Birtcher K,
Blumenthal R, et al. Circulation. 2019;139(25)e1082-e1143.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

• АГ – артериальная гипертензия
• АЛТ – аланинаминотрансфераза
• ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
• ВГН – верхняя граница нормы
• ДГК – докозагексаеновая кислота
• ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
• ИБС – ишемическая болезнь сердца
• КТ – компьютерная томография
• КФК – креатинфосфокиназа
• ЛВП – липопротеиды высокой плотности
• ЛНП – липопротеиды низкой плотности
• ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности
• ЛП(a) – липопротеид (a)
• ЛПП – липопротеиды промежуточной плотности
• МКБ – Международная классификация болезней
• ОКС – острый коронарный синдром
• ОХС – общий холестерин
• ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты
• РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
• рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
• САД – систолическое артериальное давление
• СГХС – семейная гиперхолестеринемия
• СД – сахарный диабет
• ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
• ССР – сердечно-сосудистый риск
• ТГ – триглицериды
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ХБП – хроническая болезнь почек
• ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
• ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
• ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
• ЭПК – эйкозапентаеновая кислота
• ANGPTL3 – ангиопоэтин-подобный белок 3
• Аро А1 – аполипопротеид A1
• АроВ – аполипопротеид В
• EAS – Европейское общество атеросклероза (European Atherosclerosis Society)
• EMA – Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency)
• ESC – Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology)
• HbA1c – гликозилированный гемоглобин
• PCSK9 – пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9
• SCORE – шкала системной оценки коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation)

1. ПРЕДИСЛОВИЕ

Данные рекомендации представляют основанную на доказательствах официальную позицию Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества атеросклероза (EAS). Документ разработан на основе тщательного изучения научных и клинических данных, имеющихся на момент его публикации, и преследует целью содействие информированному общению медицинского работника с пациентом на темы сердечно-сосудистого риска (ССР), пользы принятия и поддержания здорового образа жизни, а также пользы ранней модификации липид-ассоциированного ССР. Тем не менее решение о тактике ведения должно быть принято медицинским работником с учетом состояния здоровья конкретного пациента.

Экспертами проведена критическая оценка диагностических и лечебных процедур, включая оценку соотношения «риск–польза». Классы рекомендаций и уровни доказанности различных стратегий ведения были взвешены и классифицированы в соответствии с известными градациями (табл. 1, 2).

2. ВВЕДЕНИЕ

Предыдущие рекомендации ESC/EAS по диагностике и лечению дислипидемий были опубликованы в августе 2016 г. Появление за последние несколько лет значительного количества фактических данных потребовало их обновления.

Новые факты подтвердили, что ключевым событием, инициирующим процесс атерогенеза, является накопление в артериальной стенке липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и других проатерогенных липопротеидов, содержащих аполипопротеид В (АроВ). В нескольких недавних плацебо-контролируемых клинических исследованиях было показано, что добавление к терапии статинами эзетимиба или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) обеспечивает значительное уменьшение ССР, что напрямую связано со снижением уровня холестерина ЛНП (ХС ЛНП). Также в клинических исследованиях доказано, что чем ниже достигнутые значения ХС ЛНП, тем меньше риск сердечно-сосудистых событий, без нижнего предела для значений ХС ЛНП (так называемый эффект J-кривой). Изучение клинической безопасности этих очень низких значений ХС ЛНП дало обнадеживающие результаты, однако необходим мониторинг состояния пациентов в течение более длительного периода времени.

Вместе с тем повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) не снижает ССР.

Многочисленные рандомизированные исследования продемонстрировали определяющую роль ЛНП и других липопротеидов, содержащих ApoB, в формировании атеросклеротических бляшек и связанных с ними сердечно-сосудистых событий. Таким образом, больше не существует «гипотезы» о влиянии ХС ЛНП, а есть четко установленные факты, свидетельствующие, что повышенные значения ХС ЛНП обусловливают развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а снижение уровня ХС ЛНП и других липопротеидов, содержащих ApoB, в максимально возможной степени снижает риск сердечно-сосудистых событий.

В соответствии с этими данными членами рабочей группы ESC/EAS предложены новые целевые уровни ХС ЛНП, а также пересмотрена стратификация риска ССЗ, что особенно актуально для пациентов высокого и очень высокого риска.

В настоящих рекомендациях ESC/EAS вн…

Что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС) и атеросклероз, к сожалению, знают многие. Лечение этих заболеваний подбирается индивидуально врачом – кардиологом, и в наше время сводится не только к употреблению лекарственных средств, но и включает в себя соблюдение определенной диеты, ежедневную дозированную физическую нагрузку, по показаниям – хирургическое лечение.

Диетические рекомендации больным ИБС и атеросклерозом разработаны Европейским обществом по изучению атеросклероза, они универсальны, и нацелены на снижение уровня холестерина крови, что ведет к замедлению прогрессирования атеросклероза.

«Рекомендуемые» продукты являются продуктами с низким количеством жиров и/или большим количеством волокон пектина.

Продукты, перечисленные в разделе «ограниченный прием», содержат полиненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных жиров. Если Ваша диета будет содержать небольшое количество жиров, эти продукты допустимы ограничено. Например: «красное» мясо (ограниченный прием) — т.е. не чаще трех раз в неделю, сыры средней жирности и рыбные пасты — один раз в неделю, или домашнее печенье, бисквиты, кондитерские изделия, приготовленные с использованием пригодных (содержащих полиненасыщенные жиры) маргарин или масла — дважды в неделю, или жареный картофель (печеный) приготовленный на соответствующем масле 1 раз в две недели.

Продукты, перечисленные в разделе «не рекомендуется», содержат большое количество насыщенных жиров и должны быть исключены из питания настолько, насколько это возможно.

1. ЖИРЫ:

Рекомендуется: ограничить прием всех жиров.

Ограниченный прием: масло и маргарин, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты в большом количестве. Масло: подсолнечное, кукурузное, шафрановое, соевое, оливковое, хлопковое.

Не рекомендуется: масло и жир, получаемые во время жаренья мяса и мясных продуктов, свиное сало, кокосовое масло. Маргарины без отметки о высоком содержании ненасыщенных жиров. Перетопленное или растительное масло неизвестного происхождения. Гидрогенизированные масла и маргарины.

2. МЯСО:

Рекомендуется: курица, индейка, телятина, кролик, дичь (дикие утки, куропатки, зайчатина).

Ограниченный прием: постная говядина, бекон, ветчина, фарш из постной говядины, печень и почки.

Не рекомендуется: мясо с видимым жиром, грудинка и ребра барана, свинина (мясо с области живота), бекон с прослойками жира, колбасы, сосиски, салями, паштет, яичница с мясом, утка, гусь, мясные пасты, кожа домашней птицы.

3. МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ, ЯЙЦА:

Рекомендуется: снятое молоко, низко жировые сыры (например, прессованный творог), сыр из снятого молока, из свернувшегося молока. Кефир с низким содержанием жира. Яичный белок.

Ограниченный прием: полуснятое молоко, сыры средней жирности (эдемский, камамбер). Плавленные, пастообразные сыры. 1-3 яйца в неделю. Полужирные сыры.

Не рекомендуется: Неснятое молоко, сгущенное и концентрированное молоко, сливки, взбитые сливки. Жирные сыры: Чеддер, чеширский и т.п. Сливочные сыры. Жирный кефир.

4. РЫБА:

Рекомендуется: вся «белая» рыба (треска, ходок, камбала). Жирная рыба (сельдь, макрель, сардины, тунец, лососевые — кета, горбуша, семга).

Ограниченный прием: рыба, приготовленная на пригодном масле. Моллюски. Морские ракообразные.

Не рекомендуется: икра рыб.

5. ФРУКТЫ/ОВОЩИ:

Рекомендуется: все свежие и замороженные овощи, горох, фасоль, оливки. Сушеные бобовые: горох, фасоль, чечевица. Картофель варенный (очищенный или «в мундире»(съедая кожуру когда это возможно). Свежие фрукты, несладкие консервированные фрукты, грецкие орехи, каштан.

Ограниченный прием: жареный, тушеный картофель приготовленный на пригодном масле. Фрукты в сиропе. Засахаренные фрукты. Миндаль. Лесной орех.

Не рекомендуется: жареный, тушеный картофель (если он приготовлен на непригодном масле). Картофельные чипсы, хрустящий картофель.

6. ЗЛАКИ:

Рекомендуется: мука грубого помола (непросеянная), хлеб из нее, немолотые (цельные) злаки, овсяная, пшеничная мука. Овсяная каша. Неполированный рис и рисовая паста. Сухари, приготовленные в духовом шкафу. Овсяное печенье. Бездрожжевой хлеб.

Ограниченный прием: белая мука, белый хлеб, сладкие каши на завтрак, полированный (белый) рис и паста из него. Обыкновенный полусладкий бисквит. Бисквит, приготовленный на воде.

Не рекомендуется: пирожные. Бисквиты с острым сыром. Кондитерские изделия (печенье, пирожные) купленные в магазине.

7. ВЫПЕЧКА:

Рекомендуется: низкожировые пудинги: желе, шербет, пудинги из снятого молока, низкожировые приправы (пюре).

Ограниченный прием: пирожные, кондитерские изделия, бисквиты и приправы, приготовленные на пригодном масле или маргарине. Домашние закуски на ненасыщенных жирах.

Не рекомендуется: Пирожные, пудинги, бисквиты на насыщенных жирах. Клецки, пудинги на нутряном жире. Приправы на сливках и сливочном масле. Все купленные в магазине пудинги и приправы. Закуски, приготовленные на «кипящем» масле (жареные гарниры). Молочное мороженое.

8. НАПИТКИ:

Рекомендуется: чай, кофе, минеральная вода, несладкие напитки, фруктовые соки без сахара. «Чистые» супы. Домашние овощные супы. Низкоалкогольное пиво.

Ограниченный прием: сладкие напитки, малосолодовые напитки, жидкий шоколад с низким содержанием жира (редко). Пакетные супы, мясные супы. Алкоголь.

Не рекомендуется: ирландский кофе (кофе со сливками и алкоголем), богатые жиром солодовые напитки, шоколад, сливочные супы.

9. КОНСЕРВЫ, СЛАДОСТИ:

Рекомендуется: «Чистые» маринады. Сладости без сахара: таблетки сахарина или жидкие сладости на аспартаме.

Ограниченный прием: сладкие маринады и приправы (из фруктов, перца), которые подают к холодному мясу (кэрри). Мармелады. Мед. Сиропы. Марципаны. Арахисовое масло. Лимонный творог. Горячие сладости. Пастила, мятные лепешки, сахар, сорбитол, глюкоза, фруктоза.

Не рекомендуется: шоколадные кремы, начинка для пирога на животных жирах. Ириски. Помадки. Крем полученный взбиванием масла и сахара. Шоколад.

10. ОСТАЛЬНОЕ:

Рекомендуется: травы, специи, горчица, перец, уксус. Низкожировые приправы: лимон, йогурт.

Ограниченный прием: мясные и рыбные пасты, низкокалорийные сливки и майонез. Бутылочные соусы. Французские приправы. Соевый соус.

Не рекомендуется: обычные салатные сливки, майонез, сливки или содержащие сливочный сыр приправы.

Соблюдайте рекомендации и будьте здоровы!