Доказательная медицина при бронхите

Специалистами Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence − NICE) в пределах рекомендаций по стратегии лечения, рационального выбора антибактериальных препаратов и оценки состояния пациентов с острым бронхитом, ведущим симптомом которого является кашель, проанализировали доказательную базу применения рецептурных и безрецептурных препаратов и рекомендаций по лечению при указанном состоянии.

Об эффективности медикаментозных средств первой помощи для лечения острого бронхита, читайте в статье на estet-portal.com.

Эффективность медикаментозного лечения кашля при остром бронхите

Опираясь на проанализированы данные, специалисты признали, что применение нестероидных противовоспалительных средств (напроксен, ибупрофен) не способствует облегчению проявлений кашля, поэтому эти препараты не рекомендуются к применению в терапии при остром бронхите. Однако парацетамол и ибупрофен часто используют в лечении пациентов с любым ассоциированным болевым синдромом и при лихорадке.

Читайте нас в Instagram!

Применение экспекторантов оправдано в случае продуктивного кашля при остром бронхите. На основе проведенной оценки выявлены определенные данные о том, что применение гвайфенезина уменьшает проявления кашля у взрослых и подростков с острым бронхитом или инфекциями верхних дыхательных путей без одновременной активации развития побочных эффектов.

Также, специалисты подтвердили, что препараты, содержащие в своем составе гвайфенезин, могут назначаться в лечении при остром кашле лицам старше 12 лет.

Средства на основе гвайфенезина и ипекакуаны не могут применяться для детей до 6 лет.

Чем опасен инфекционный мононуклеоз

Противокашлевые средства в лечении острого бронхита

Анализируя фактические результаты исследований, выявлено, что доказательные данные о применении декстрометорфана противоречивы. Отдельные результаты свидетельствовали о том, что однократный прием препарата в высоких дозах взрослыми с кашлем при остром бронхите способствовал облегчению симптоматики.

В то же время существуют противоположные доказательства неэффективности наряду с ростом частоты развития побочных эффектов от применения этого средства (преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта и головокружение). Поэтому назначение противокашлевых средств должно быть строго индивидуальным и зависеть от переносимости препарата пациентом и его эффективности.

Грипозная пневмония: влияют ли кортикостероиды на летальность

Однако, нужно помнить, что для назначения противокашлевых средств существуют строгие показания: острые и хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся сухим непродуктивным кашлем; раздражающий влажный кашель, который нарушает общее состояние и сон больного; послеоперационный период, для устранения кашлевого синдрома после полостных операций.

Препараты от кашля, содержащие в своем составе кодеин, не могут применяться у детей младше 12 лет и не рекомендуются к назначению лицам моложе 18 лет, которые имеют расстройства дыхания.

Особенности назначения бронходилататоров в лечении кашля при остром бронхите

На основе фактических данных эксперты согласились с тем, что бронхолитические средства, такие как пероральный или ингаляционный сальбутамол, не улучшают динамики явных симптомов, вызывая развитие побочных эффектов, в частности тремора, при назначении их в терапии при остром кашле.

В то же время в отдельных случаях у лиц с основным заболеванием дыхательных путей (бронхиальная астма) при остром бронхите назначения этих средств необходимо. Поэтому бронходилататоры не следует назначать в лечении при остром кашле лицам без подтвержденного основного заболевания дыхательных путей, в частности бронхиальной астмы.

Увеличение шейных лимфатических узлов: ставим диагноз правильно

Кортикостероиды при остром бронхите

Проанализированы данные о назначении ингаляционных кортикостероидов были неоднозначными. Отдельные результаты свидетельствовали о том, что применение этих средств способствовало уменьшению проявлений острого и подострого кашля (особенно у тех пациентов, которые не курят).

В то же время, кортикостероиды имеют системное (минералокортикоидный и глюкокортикоидный) влияние. Поэтому специалисты согласились с тем, что с учетом потенциальных рисков и преимуществ пероральные или ингаляционные кортикостероиды не следует предлагать пациентам (взрослым или детям) с острым кашлем, включая острый бронхит.

Прокальцитонин: новый курс антибиотикотерапии

Антибактериальная терапия при остром бронхите вирусной этиологии

Не выявлено никаких доказательств необходимости назначения антибиотиков при остром кашле, связанном с инфекцией верхних дыхательных путей, которая обычно является вирусной инфекцией.

На основе проведенного анализа признано, что острый кашель, связанный с инфекцией верхних дыхательных путей или острым бронхитом, обычно является самоограничивающимся процессом. Чаще всего этиологическим фактором является вирусная инфекция, и назначение антибиотиков нецелесообразно.

Поэтому, основываясь на отсутствии доказательств, комитет принял решение о том, что антибиотики не следует назначать взрослым и детям с острым кашлем, вызванным инфекцией верхних дыхательных путей.

К сожалению, даже в условиях огромных достижений высокоразвитой медицины, на сегодняшний день, настоящей, укоренившейся проблемой являются заболевания легких. Плачевное состояние экологии и всепоглощающий наркотик «табакокурение» не улучшают сложившуюся ситуацию. И это мягко говоря: есть основания предполагать, что именно эти усугубляющие факторы способствуют развитию осложнений, и даже влияют на показатели летальности [6].

Хронический бронхит: алгоритм ведения пациента

Данные American Thoracic Society говорят о том, что с 1982 г количество хронических заболеваний легких выросло более, чем на 40%, и цифры продолжают стремительно расти [1]. Одним из отягощающих факторов является поздняя диагностика патологии органов дыхательной системы (около 75% всех случаев) [2].

С каждым днем медицина стремительно отдаляется от ранее сложившися стереотипов лечения множества патологий. Одним из таких заболеваний является бронхит. Медикаментозное лечение бронхита сегодня существенно отличается от тех подходов, которые были актуальны еще несколько лет назад. Причем, представление о лечении бронхита было ложным не только у пациентов, но и у врачей.

Несложно оценить данные статистики, говорящие о том, что при бронхите антибиотики еще недавно назначались в 75-90% случаев. Если их не назначил доктор, многие пациенты покупали препараты самостоятельно, ранее имея опыт применения антибиотиков при затяжном кашле, либо послушно выполняя рекомендации «грамотных специалистов-фармацевтов», которые нередко берут на себя функцию врача, безо всяких обследований и осмотра. В конкретном случае, не помешал бы подход зарубежной медицины: отпускать данную группу препаратов только по рецепту лечащего врача.

Рассматривая аспект бесконтрольного, безграмотного назначения антибактериальных препаратов, затрагивается проблема не только сомнительной эффективности лечения, но и безопасности больного.

Кратко остановимся на этиологии и симптоматике бронхита

Антибактериальная терапия не показана при остром бронхите. Многолетние, масштабные исследования подтвердили тот факт, что острый бронхит, в подавляющем большинстве имеет вирусную природу. Наиболее распространенными возбудителями являются вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус. Коклюш и паракоклюш – более редкие этиоварианты острого бронхита. Множество других вирусов чаще поражают участок верхних дыхательных путей. Около 4% охватывают специфические бактериальные агенты.

К симптомам острого бронхита относятся:

• кашель;
• интоксикация (в основном, повышение температуры до субфебрильных показателей);
• катаральные явления;
• боль в горле;
• признаки астении, снижение трудоспособности.

Важным моментом в диагностике является дифференциация острого бронхита с пневмонией. В случае последней, помимо локальной физической симптоматики (определяющейся перкуторно и аускультативно), обычно наблюдается фебрильная лихорадка, выраженный озноб, локальная боль в грудной клетке, более выраженный кашель с отхождением мокроты. Рентгенодиагностика и показатели клинического анализа крови становятся определяющими исследованиями для постановки корректного диагноза.

Этиологическая диагностика является, скажем, не столь доступной для наших пациентов, ввиду технических сложностей, дороговизны вирусологических исследований. Виду приведенных ранее данных можно сказать, что диагностика потенциального этиологического возбудителя не является определяющей в тактике ведения пациентов с острым бронхитом.

Общие подходы в лечении бронхитов и других заболеваний органов дыхания

Лечение бронхита зависит от множества показателей: формы, тяжести течения, индивидуальной переносимости больным тех или иных препаратов, наличия сопутствующей патологии и т.д.

В остром периоде преимущественно назначаются препараты, оказывающие влияние на кашель, жаропонижающие средства, местные антисептики, при необходимости (крайне редко именно в остром периоде) – антибиотики. В случае обструктивного компонента подключаются бронхолитики, антигистаминные и др. Если говорить о хронической патологии респираторных органов, лечение нацелено на профилактику обострений и максимальное замедление прогрессирования заболевания.

Лечение по праву можно назвать патогенетическим: борьба с воспалением, бронхообструкцией, мукоцилиарным дисбалансом. При наличии показаний – борьба с явлениями дыхательной недостаточности, легочной гипертензии.

Лечение заболеваний органов дыхания: с чего начать пациенту?

Какой бы качественной не была терапия в момент острого периода, неблагоприятные условия не заставят долго ждать, провоцируя обострение. В первую очередь больной должен осознать значимость его личного отношения к собственному здоровью.

Первым и важнейшим шагом для курящего пациента является отказ от курения. Для этого должна быть достаточно сильная мотивация и грамотное информирование больного. Он должен помнить о том, что одномоментный отказ от курения гораздо более эффективен, нежели постепенное уменьшение количества выкуренных в день сигарет. Для начала, вполне вероятно, ему будут важны поддержка, повторные мотивационные беседы, а возможно, леденцы и жвачки, способствующие снижению никотиновой зависимости.

Исключение чрезмерных физических нагрузок, взамен на умеренные, дозированные, также важное условие успешной терапии. Физические и психоэмоциональные стрессы могут усугублять патологию, провоцировать развитие одышки, следовательно дыхательной недостаточности.

Фармакотерапия бронхитов. Как выбрать препарат?

При заболеваниях легких на первое место выступает риск обструкции. Потому, всегда должна рассматриваться вероятность назначения бронхолитиков. Бронхолитические препараты показаны при бронхитах с элементом обструкции (по факту, но не профилактически). Не всегда достаточно назначить сироп с бронхолитиком – возможно придется применить ингаляции (дозированные аэрозоли с использованием небулайзера).

B2-агонисты являются наиболее востребованными бронхолитиками на сегодняшний день. Из их недостатков – относительно короткая продолжительность действия (в среднем 5 часов) и нередко развивающиеся побочные эффекты: тахикардия, тахипноэ, гипокалиемия и др.(особенно речь идет о самых маленьких и напротив, пожилых пациентах).

При хронических бронхитах (и обязательно при хронической обструктивной болезни легких), нередко применяются антихолинэргические препараты (ипратропиума бромид, тиотропиума бромид). Они оказывают более мягкое действие (меньше побочных явлений, в виде гипоксемии, тахикардии, гипокалиемии и др.), но продолжительное действие (до 8-ми часов). Относятся к препаратам первой линии для лечения указанных патологий. Это связанно с необходимостью понизить тонус блуждающего нерва, расширить крупные бронхи. Также, средства влияют на снижение секреторной активности бронхиальных желез, уменьшая количество слизи (при том, что ее вязкость не меняется).

Из вышеописанных недостатков и преимуществ двух веществ видно, что суммарное действие данных препаратов могло бы дать гораздо более выраженный и продолжительный эффект без высокого риска развития побочных эффектов. Потому, на фармацевтическом рынке появились комбинированные препараты: b2-агонисты + антихолинергические препараты.

Антибактериальные препараты назначаются в случае наличия признаков бактериальной инфекции, с учетом наиболее типичных возбудителей (преимущественно показаны макролиды и цефалоспорины 2 поколения). Оптимальным является назначение антибиотиков уже после получения культуральных исследований мокроты. Исключением является тяжелое течение с явными симптомами бактериального поражения.

Во многих случаях, своевременное обращение к врачу предупреждает развитие обструкции, тогда, наиболее зловредным симптомов бронхита является кашель. Именно поэтому, основой лечения являются лекарственные средства, облегчающие кашель. Выбирая наиболее подходящий, стоит обратить внимание на основные требования:

• доступная стоимость;
• удобство в дозировании и частоте приема;
• высокий уровень эффективности;
• высокий уровень безопасности.

Обычно, показано назначение препаратов, обладающих следующими эффектами:

• муколитический;
• противовоспалитеьный
• бронхолитический;
• антисептический;
• секретомоторный.

Мукорегулирующие средства важны, так как продуктивность кашля нередко «упирается» в вязкую, «застывшую» мокроту, с которой достаточно сложно справиться. Не смотря на многолетние дискуссии о том, что муколитики не оказывают определяющего эффекта и не являются основой лечения бронхитов, к ним возвращаются большинство специалистов, практически в каждом случае данной патологии.

Нарушение мукоцилиарного клиренса является обязательным компонентом хронического бронхита. Потому, применение амброксола, ацетилцистеина и фитотерапевтических средств является залогом успешного лечения бронхита. Они способны улучшать реологические свойства мокроты, стимулировать регенерацию слизистой оболочки, стимулировать отхождение слизи.

На сегодняшний день, достаточно хорошие результаты показывают средства растительного происхождения, которые оказывают секретолитическое и бронхолитическое действие. Не смотря на то, что лекарственные свойства растений изучены достаточно хорошо за многовековую историю их применения, современная фитотерапия имеет ряд недостатков, ограничивающих ее применение в эпоху доказательной медицины. Так, лекарственные растения одного вида отличаются значительным  биохимическим полиморфизмом. Известно, что содержание некоторых биологически активных веществ может колебаться в 1,5-4 раза даже у растений с одной территории произрастания. Не меньшее значение на биохимический состав конечного экстракта играет и технологии его получения, значительно отличающиеся у разных производителей.  Эти 2 фактора препятствуют созданию экстрактов, стандартизованных по содержанию биологически активных веществ, обусловливающих лекарственную ценность растений.  Концепция фитониринга, разработанного компанией Бионорика СЕ, позволяет, по-большей части, решить данные 2 проблемы современной фитотерапии. На первом этапе создания фитопрепаратов, она предусматривает идентификацию биологически активных веществ в составе лекарственного растения, которые обусловливают его лекарственные свойства. Далее, следует поиск в дикой природе и окультуривание «идеального подвида (сорта)» лекарственного растений, отличающегося рекордным содержанием и постоянством биологически активных веществ. Все производственные методы от сушки сырья и до получения экстракта адаптированы к наиболее полному и щадящему извлечению данных фитосубстанций. Завершающий этап фитониринга – формивание доказательной базы, предусматривающий проведение рандомизированных, двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.

Ярким примером фитониринга является препарат Бронхипрет. Его активными субстанциями являются специальные экстракты травы тимьяна и листьев плюща (для сиропа и капель) или экстракта травы тимьяна и корня первоцвета (для таблеток). Данная комбинация обеспечивает воздействие на ключевые патологические процессы, лежащие в основе бронхита: обеспечивается эффективное разжижение вязкого секрета и облегчается его откашливание, устраняется бронхоспазм, что приводит к уменьшению отдышки. Имеет значение противовоспалительное и противовирусное действие растительных компонентов данной комбинации экстрактов. Высокая клиническая эффективность Бронхипрета была доказана в ходе рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемго исследования (Кеммерих и соавт.), проведенного в Германии. Его результаты показали значительно большую эффективность исследуемого препарат по сравнению с плацебо.  Прием бронхипрета обеспечивал уменьшение симптоматики простого острого бронхита у большинства пациентов через 4 дня приема в такой же степени, как в группе плацебо на 10-й день. Благодаря исчерпывающей доказательной базе препарат Бронхипрет рекомендован немецкой ассоциацией пульмонологов и врачей семейной медицины как средство для лечения простудного кашля и бронхита (высокая степень рекомендаций).

Рациональный подход к выбору препарата обеспечивает достижение быстрого положительного эффекта, минимизируя риск развития нежелательных эффектов.

Литература:

1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. – Am J Respir Crit Care Med, 1995; 152: S77-S120.
2. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B., Paoletti P., Gibson J., Howard P., Yernault J.C., Decramer M., Higenbottam T., Postma D.S., Rees J. on behalf of the Task Force. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS). – Eur Respir J, 1995; 8: 1398-1420.
3. Management of chronic obstructive pulmonary disease. Edited by D.S.Postma and N.M.Siafakas. – European Respiratory Monograph, 1998, 7.
4. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – М.; ЗАО “Издательство БИНОМ”, 1998.
5. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. – М., 1999.
6. Peto R., Lopez A.D., Boreham J., Thun M., Heath C.Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. – Lancet, 1992; 339: 1268-1278.
7. Standardization of lung function tests. Report Working Party. European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. – Eur Respir J, 1993; 6; Suppl.16: 1-121.
8. Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airflow obstruction. – Amer J Respir Crit Care Med, 1994; 150; 2: 551-554.
9. Roberts C.M., Bugler J.R., Melchor R. et al. Value of pulseoxymetry for long-term oxygen therapy requirement. – Eur Respir J, 1993; 6: 559-562.
10. Lehtonen J., Sutinen S., Ikaheimo M., Paakko P. Electrocardiographic criteria for the diagnosis of right ventricular hypertrophy verified at autopsy. – Ibid., 1988; Vol.93: 839-842.
11. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. – Ibid., 1997; 5 suppl.: 1-28.
12. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and Management of pneumonia and other respiratory infections. First Edition. – Professional Communications, 1999.
13. Lindsay G., Scorer H.J., Carnegie C.M. Safety and efficacy of temafloxacin versus ciprofloxacin in lower respiratory tract infections: a randomized, double-blind trial. – J Antimicrob Chemother, 1992; 30: 89-100.
14. Кокосов А.Н. Определение и классификация хронического бронхита. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – М.; ЗАО “Издательство БИНОМ”, 1998.
15. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М. Болезни легких курящего человека. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. – М.; ЗАО “Издательство БИНОМ”, 1998.