Дневник сестринского наблюдения заполненный образец по бронхиту у взрослых

Дневник сестринского наблюдения

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное образовательное учреждение среднего

Профессионального образования Московской области

«Наро – Фоминское медицинское училище»

Сестринская история болезни

(учебная)

по дисциплине: «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи».

по специальности 060109 «Сестринское дело»

Базовый уровень

Пациент (Ф.И.О.): Степанцов Михаил Александрович

Возраст: 20 лет

Сестринский диагноз:

Повышенная температура тела ,головная боль, кашель с мокротой

Работа студента:

Курса 31 группы 1 бригады

Капраловой Марии Владимировны

Преподаватель:

Пистюльга Ирина Викторовна.

Наро-Фоминск

Год.

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения :Госпиталь(г.Наро-Фоминск МО) структурное подразделение ФГУ «1586 ОВКГ ЗВО-МОРФ»

Дата поступления 23.11.11

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Степанцов Михаил Александрович
2. Как обращаться к пациенту: по имени
3. Дата рождения 22.03.91
4. Пол мужской
5. Домашний адрес. Телефон Вологодская область,г.Вологда, п.Молочное д 5 кв 28
6. Семейное положение не женат
7. Члены семьи или близкие лица, нуждающиеся в Вашей помощи
8. С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Мать: Елена Анатольевна
9. Профессия слесарь
10. Социальное положение военнослужащий

Образование среднее специальное

II. Причина поступления в стационар со слов пациента

(жалобы, проблемы)

Врачебный диагноз: очаговая пневмония с локализацией

Сестринский диагноз: головная боль, повышенная температура тела ,кашель с мокротой

III. История настоящего заболевания

Сколько времени болеет 4 дня

Что провоцирует ухудшение переохлаждение

Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты,

физические факторы и т.д.) лекарственный препарат

Как отразилась болезнь на образе жизни больного госпитализирован на стационарное лечение

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников)

IV. История жизни

1. Жилищные условия (дом, квартира. Общежитие, комната в коммунальной квартире, наличие удобств, этаж) : удовл.

1. Загрязнение окружающей среды (близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей) отсутствуют
2. Условия труда и производственные вредности : удовл.
3. Характер питания (регулярность, разнообразие, вкусовые привычки) 3 раза в день

1. Сон (время засыпания и пробуждения, дневной сон, нарушения засыпания и пробуждения) в норме (8часов)
2. Физическая активность (занятия спортом, физическая работа, прогулки и т.д.) нет
3. Увлечения, хобби, привычный досуг :
4. Перенесенные заболевания ОРВИ ,ветряная оспа

Впечатления от общения с медработниками положительное

1. Иммунизация (прививки Факторы риска для здоровья: по плану части

Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления) сигареты

1. Принимаемые лекарственные препараты (доза, частота приема):

Назначенные врачом пинициллин ,бронмексин ,бензилпенициллин

V. Физическое состояние

1. Основные физические показатели:

Температура тела 37,3

Частота, глубина и ритм дыхания 18

Пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение) 76

На левой руке 110/ 70 мм рт. ст.

На правой руке 110/ 70 _мм рт. ст.

2. Кожа и видимые слизистые оболочки:

Окраска: не изменена

Патологические изменения (сыпь, пролежни, повреждения, следы от инъекций, варикозное расширение вен) локализация_______________________________________

Рубцы, локализация нет

Развитие подкожно-жирового слоя : удовлетворительное

3. Нервная система:

Речь не нарушена

Координация не изменена

Головные боли (характер, локализация) головная боль в затылочной области при повышенном АД

4. Органы чувств:

Слух не нарушен

Вкус не изменен

5. Система органов дыхания:

Кашель продуктивный (с отделением мокроты) влажный с отделением мокроты

Цвет (белая, прозрачная, желтая, зеленая, коричневая, красная, с прожилками крови) темно-зеленая

Количество (такое же как обычно, увеличенный объем, уменьшенный объем) как обычно

Изменение цвета (становится прозрачнее, прогрессивно темнеет)

Консистенция (пенистая, вязкая, густая, водянистая, жидкая)

Запах (отсутствует, неприятный)

Наличие крови (иногда, рано утром, постоянно)

Характер (инспираторная, экспираторная, смешанная)

Испытывает ли пациент одышку в положении лежа не испытывает

В дыхании участвует вспомогательная мускулатура нет

Характер (колющая, ноющая, давящая)_________________________________________

Продолжительность (постоянная, периодическая)________________________________

Факторы усиления боли (глубокое дыхание, положение на больном боку, здоровом боку)______

Глубина дыхания (поверхностное, глубокое)

Наличие трахеостомы или дренажа отсутствует

Последнее рентгенологическое обследование

6. Система органов кровообращения

7. Пищеварительная система

Аппетит не нарушен

Состояние зубов и протезов санирован

Тошнота при повышенном АД

Гиперсаливация, жажда иногда при лихорадке

Глотание не затруднено

Наличие стомы нет

Характер стула оформлен

8. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (частота) свободное, безболезненное

9. Эндокринная система:

Репродуктивная система (половая) вторичные половые признаки по мужскому типу

Заболевания предстательной железы нет

10. Костно-мышечная система Без патологий

11. Психологическое состояние:

Эмоциональное состояние стабильное

Дневник сестринского наблюдения

Использованные источники: lektsii.org

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

Дневник сестринского наблюдения заполненный образец по бронхиту у взрослых

Работа в приемном отделении

Присутствие на утренней планерке отделения.

Проводил влажную уборку санпропускника и смотровых комнат.

Произвел санитарную обработку 5 больных (указать ФИО больных и номер истории болезни).

Транспортировал на каталке 6 больных в кардиологическое и терапевтическое отделения.

Измерял артериальное давление и производил подсчет пульса 10 больным.

Заполнение дневника, проверка дневника старшей медицинской сестрой отделения.

Студент ___________ Иванов И.И.

Старшая медсестра ___________ Петрова П.П.

Работа в терапевтическом отделении

Присутствие на утренней планерке отделения.

Проводил влажную уборку с применением 0,1% раствора «Хлормикс» 5 палат, коридора, процедурного кабинета.

Производил смену нательного белья 1 больному, постельного белья 7 больным.

Транспортировал на кресле – каталке 3 больных в рентгенологический кабинет, 2 больных на УЗИ внутренних органов.

Производил кормление 1 тяжелобольного.

Измерял АД 5 больным, температуру тела 4 больным.

Оформление дневника, проверка дневника старшей медицинской сестрой.

Использованные источники: studfiles.net

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

Открытая медицинская библиотека

Статьи и лекции по медицине ✚ Библиотека студента-медика ✚ Болезни и способы их лечения.

Категории

Заболевания СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Ф.И.О. больного АРТИМЕНКО ВАЛЕНТИНА АЛЕКСАНДРОВНА

Возраст 67 Дата и время поступления 25.10.2013г 12 40 Осмотр на педикулез, туберкулез, скабиес (ДА, нет)

Диагноз врачебный САХАРНЫЙ ДИАБЕД 1 ТИПА

Использованные источники: medic.oplib.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

Сестринская карта наблюдения за пациентом №1

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 6

Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич

Пол м Возраст (полных лет) 67

Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14

Место работы инвалид 3 группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,

Вид транспортировки: может идти

Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34

Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал

Врачебный диагноз Стенокардия

Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробное полноценное

4. Вредные привычки

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов бледность

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

Отеки Нет локализации

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 18 мин.

Характер мокроты при ее наличии:

Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный

Артериальное давление на периферических артериях: 170/100

левая рука 170/100 правая рука 173/100

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты Нет

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2

5. Двигательная активность

Применяются приспособления при ходьбе: Да

Какие именно приспособления используются: трость

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да

Длительность ночного сна 7

Длительность дневного сна 2

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования 36,5

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Имеется ли риск падения: Нет

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке

11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней

Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений

Лист дополнительных исследований 1

Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара

Комплекс упражнений при стенокардии

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2—3 раза. Выдох удлиненный.

Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.

Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 2—3 раза. Темп медленный.

Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2—3 раза класть ногу на колено другой ноги — выдох, возвращение в исходное положение — вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2—3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки — вдох, возвращение в исходное положение — выдох. Темп медленный.

После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2—3 глубоких вдоха и выдоха.

Дальнейшие упражнения — в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание — выдох, .возвращение в исходное положение — вдох. Повторить 3— 4 раза. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны — вдох. Руки опустить — выдох, 2—3 раза, темп медленный.

Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2—3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2—3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2—3 раза.

Последующие упражнения производятся сидя на стуле.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны — вдох. Возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны — вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2—3 раза.

3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 11

Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович

Пол ж Возраст (полных лет) 68

Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а

Место работы, инвалид 3группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;

Вид транспортировки: на каталке,

Рост 170 Вес 80 ИМТ 27

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,

Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь

Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробный, не полноценный

4. Вредные привычки

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов физиологический

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 16 мин.

Характер мокроты при ее наличии:

Характеристики пульса наполнен

Артериальное давление на периферических артериях:

левая рука 160/70 правая рука 160/70

Аппетит: не изменен,

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты: Нет

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2

5. Двигательная активность

Применяются приспособления при ходьбе: Нет

Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)

Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет

Длительность ночного сна 8

Длительность дневного сна 1

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Имеется ли риск падения: Нет

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль

11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович

Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.

Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке

Использованные источники: lektsia.com

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего

Профессионального образования (среднее специальное учебное заведение)

«ЧЕЛЯБИНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

(учебная) стационарного больного

Переведен в отделение………………………………… проведено койко-дней…………. ……. Виды транспортировки (на каталке, на кровати, может идти)…………………………………….

Побочное действие лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)…….

2. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до 1 мес- дней)…………….

3. Постоянное место жительства (написать адрес, указав для приезжих область, населенный пункт, родственников, телефон)……………………………………………………………………..

4. Место работы, должность (для учащихся – место работы)………………………………………

6. Направлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет) через……..часов после начала

заболевания, госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть).

1 Этап. Сбор данных.

1.1 Субъективное и объективное обследование.

Жалобы пациента в настоящее время ……………………………………………………………

1. Условия в которых рос и развивался (бытовые)………………………………………………….

2. Условия труда, проф. вредность, окружающая среда……………………………………………

3. Перенесенные заболевания, травмы, операции…………………………………………………..

4. Семейное положение……………………………

5. Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, кол-во беременностей, абортов, менопауза с какого возраста)………………….

6. Аллергологический анамнез:

7. Особенности питания (что предпочитает, число приемов пищи)…………………….

8. Курит (со скольки лет, сколько раз в день)……………………………………………………….

9. Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно)………………………………..

10.Духовный статус, образ жизни (культура, развлечение, отдых, мораль)………………………

11.Социальный статус (уровень жизни)……………………………………………………………..

12.Наследственность: наличие у кровных родственников заболеваний (диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, заболевание желудка, печени, почек, ожирение, анемия, аллергия, рак) – нужное подчеркнуть.

Объективное обследование.

(по органам и системам)

— Сознание (ясное, спутанное, отсутствует)

— Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

— Состояние кожи и слизистых:

— цвет (гиперемия, бледные, цианотичные, желтушность)…………………………………………………

— дефекты (пролежни, язвы, раны, швы и т.д.)………………………………………………………………

— повязки (бинтовые, гипсовые и др., их состояние)………………………………………………………..

— катетеры, дренажи (состояние кожи, повязки вокруг них)……………………………………………….

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

— деформация скелета (да, нет), суставов (да, нет)………………………………………………………….

— дыхание (глубокое, поверхностное), ритмичное (да, нет)……………………………………………….

— пульс (симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение)……………………………..

— АД на двух руках: правая…………………левая…………………….

— аускультация сердца: тоны………………..аритмия (да, нет)

— аппетит (не изменен, понижен, повышен, отсутствует)…………………………………………………

— глотание (нормальное, не затруднено, затруднено, нарушено)…………………………………………

— язык (чистый; обложен – характер налета; влажный, сухой)……………………………………………

— рвота (да, нет); характер рвотных масс…………………………………………………………………….

— живот (обычной формы – да, нет; увеличен в объеме, метеоризм)…………………………………….

— болезненность живота при пальпации – да, нет; локализация болезненности………………………….

— стул (оформлен, запор, диарея, недержание, примеси -слизь, гной, кровь)…………………………….

— мочеиспускание – свободное, затруднено, болезненное, учащенное……………………………………

— цвет мочи – обычный, изменен (цвет «мясных помоев», «пива»)……………………………………….

— сон (нормальный, беспокойный, бессонница); длительность………………………..ч.

— тремор (да, нет), нарушение походки (да, нет)……………………………………………………………

— парезы и параличи (да, нет), локализация………………………………………………………………….

Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).

Планирование ухода, выполнение, оценка.

Заполнение листа динамического наблюдения за пациентом.

При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.

Использованные источники: megalektsii.ru